Matarazzo patrizia trattamento con gh nella sindrome di noonan pro e contro-torino gennaio 2011-14à...

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14° CONVEGNO PATOLOGIA IMMUNE E MALATTIE ORFANE 2010 Torino, 20-22 gennaio 2011 Trattamento con GH nella sindrome di Noonan: pro e contro Patrizia Matarazzo (Torino) SCDU Endocrinologia-Diabetologia Ospedale Infantile Regina Margherita

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14° CONVEGNO

PATOLOGIA IMMUNE E MALATTIE ORFANE 2010Torino, 20-22 gennaio 2011

Trattamento con GH nella sindrome di Noonan: pro e contro

Patrizia Matarazzo (Torino)

SCDU Endocrinologia-DiabetologiaOspedale Infantile Regina Margherita

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La Sindrome di Noonan

Bassa staturaAspetto tipico del volto

Sordità

Problemi visivi

Cardiopatia congenita: stenosi valvolare polmonare, cardiomiopatia ipertrofica

ETEROGENEITA’ CLINICA

Cardiopatia congenita: stenosi valvolare polmonare, cardiomiopatia ipertrofica

Deformità toracica. Linfedema. Ipertermia maligna.

Diatesi emorragica; splenomegalia.

Criptorchidismo

Disabilità nell’apprendimento; ipotonia poi iperattività; difficoltà nell’alimentarsi da lattanti

Incidenza: 1:1000-2500 nati vivi

Eredità autosomica dominante, ma sporadica nel 60% dei casi

da Romano A: Pediatrics 2010

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La Sindrome di Noonan

PTPN11 gene mutations sul braccio lungo del cromosoma 12 (circa 50% dei casi)

K-ras/MAPK mutations (1-3%)

SOS1 mutations (10%)

RAF1 mutations (3-17%) 20-25% dei casi

ETEROGENEITA’ GENETICA

MEK1 mutations

La diagnosi di NS è solo clinica in molti casi!

Fenotipo faciale tipico + almeno 2 degli altri segni

MAPK = mitogen-activated protein kinase

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La Sindrome di Noonan

Ritardo mentale lieve: 1/3 dei soggetti

Disturbi del comportamento

Disturbi dell’attenzione/iperattività

ETEROGENEITA’ NEGLI ASPETTI INTELLETTIVI,

PSICOLOGICI E SOCIALI

Problemi di competenza sociale e di comunicazione

Problemi di percezione emotiva di sé e degli altri e di verbalizzazione dei sentimenti “no words for feelings” (alexitimia)

Ridotta vita sociale ma qualità di vita “soddisfacente”

Disturbi psichiatrici rari (case reports) in genere in soggetti con ritardo mentale

Verhoeven W. Am J Med Genet Part A 2008; 146A: 191- 196

Wingbermuhle E. Horm Res 2009; 72 (Suppl 2): 15-23

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La Sindrome di Noonan

LA CRESCITA SPONTANEAAlla nascita, peso e altezza normaliDurante l’infanzia, ritardo di età ossea di circa 2 anniPossibile ritardo puberale (più frequente nei maschi)Statura definitiva : 145-162.5 cm nei maschi e 135-151 cm nelle femmine, i più alti si collocano a -2 sds rispetto alla popolazione generale

MASCHIFEMMINE

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La Sindrome di Noonan

PROBLEMATICA DEL TRATTAMENTO CON

ORMONE DELLA CRESCITA

•Patogenesi della bassa statura

in termini di velocità di crescita•Risultati del trattamento in termini di statura definitiva

sugli aspetti metabolici

•Rischi del trattamento GH e cuoreGH e tumori

FDA

• La normativa attuale: EMEA

AIFA

problematiche di salute del bambino/a

• Chi trattare con GH e perché aspetto psicologico del bambino/a

motivazione della famiglia

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La Sindrome di Noonan

PATOGENESI DELLA BASSA STATURA

Disfunzione dell’asse GH-IGF: GHD classico (raro); neurosecretory dysfunction; IGF ridotte (specie nelle NS PTPN11 pos.)

Insensibilità al GH : la mutazione PTPN11/SHP-2 causa modesta resistenza al GH attraverso un difetto di segnale post-recettoriale (in vitro)

Problemi associati: cardiopatia, ipotiroidismo in tiroidite autoimmune, alterazioni del timing puberale (pubertà tarda)

Parziale displasia scheletrica: tronco sproporzionato rispetto agli arti, scoliosi, cifosi, sinostosi radio-ulnare

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

Limiti degli studi:

Studi osservazionali o case reports

Non studi randomizzati caso-controllo

I controlli sono i vecchi pazienti non trattati con GHI controlli sono i vecchi pazienti non trattati con GH

Eterogeneità delle casistiche (medico che fa diagnosi, quadro clinico più o meno evidente, età alla diagnosi, età all’inizio del trattamento)

Dose di GH impiegata e durata del trattamento

Interpretazione dei risultati non uniforme (SDS HV, SDS H, ∆SDS H, curve di crescita della popolazione generale o curve specifiche per la NS).

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

Romano A. Noonan Syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics 2010; Vol. 126 N°4, 746-759; Oct 2010

Ross J . Factors influencing the one- and two-year growth r esponse in children treated with growth hormone: an alysis from an observational study. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:494656. Epub 20 10 Oct 12.

Binder G Response to growth hormone in short children with N oonan syndrome: correlation to genotype..Horm Res. 2009 Dec;72 Suppl 2:52-6. Epub 2009 Dec 2 2.

Dahlgren J . GH therapy in Noonan syndrome: Review of final he ight data. Dahlgren J . GH therapy in Noonan syndrome: Review of final he ight data. Horm Res. 2009 Dec;72 Suppl 2:46-8. Epub 2009 Dec 2 2

Ranke MB . Noonan syndrome: growth to growth hormone - the ex perience of observational studies.Horm Res. 2009 Dec;72 Suppl 2:36-40. Epub 2009 Dec 22

Savage MO Abnormal growth in noonan syndrome: the challenge o f optimal therapy.Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Jun;6 Suppl 4:523-8

Romano AA Growth response, near-adult height, and patterns of growth and puberty in patients with noonan syndrome treated with growth hormone. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jul;94(7):2338-44. Ep ub 2009 Apr 28.

Castinetti F Noonan's syndrome and growth hormone treatment Ann Endocrinol (Paris). 2008 Sep;69 Suppl 1:S2-5

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

Padidela R Abnormal growth in noonan syndrome: genetic and end ocrine features and optimal treatment.Horm Res. 2008;70(3):129-36. Epub 2008 Jul 29

Noordam C Long-term GH treatment improves adult height in chi ldren with Noonan syndrome with and without mutations in protein tyrosine phosphatase, non-rece ptor-type 11.

Eur J Endocrinol. 2008 Sep;159(3):203-8. Epub 2008 Jun 18.

Raaijmakers R Response to growth hormone treatment and final heig ht in Noonan syndrome in a large cohort of patients in the KIGS database.

J Pediatr Endocrinol Metab. 2008 Mar;21(3):267-73

Walton -Betancourth S Excellent growth response to growth hormone therapy in a child with PTPN11 -negative Noonan Walton -Betancourth S Excellent growth response to growth hormone therapy in a child with PTPN11 -negative Noonan syndrome and features of growth hormone resistance. J Endocrinol Invest. 2007 May;30(5):439-41

Osio D Improved final height with long-term growth hormone treatment in Noonan syndrome. Acta Paediatr. 2005 Sep;94(9):1232-7 .

Binder G PTPN11 mutations are associated with mild growth ho rmone resistance in individuals with Noonan

syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5377-81. Ep ub 2005 Jun 28 .

Ferreira LV PTPN11 (protein tyrosine phosphatase, nonreceptor t ype 11) mutations and response to growth hormone therapy in children with Noonan syndrome.

J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5156-60. Ep ub 2005 Jun 14.

Brown DC Growth hormone therapy in Noonan's syndrome: non-ca rdiomyopathic congenital heart disease does not adversely affect growth improvement.

J Pediatr Endocrinol Metab. 2002 Jun;15(6):851-2

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

Noordam K The relationship between clinical severity of Noona n's syndrome and growth, growth hormone (GH) secretion and response to GH treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002 Feb;15(2):175-80

Noordam C Bone mineral density and body composition in Noonan 's syndrome: effects of growth hormone treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002 Jan;15(1):81-7

.Noordam C Growth hormone treatment in children with Noonan's syndrome: four year results of a partly controlled .Noordam C Growth hormone treatment in children with Noonan's syndrome: four year results of a partly controlled trial. Acta Paediatr. 2001 Aug;90(8):889-94

MacFarlane CE Growth hormone therapy and growth in children with Noonan's syndrome: results of 3 years' follow-up.J Clin Endocrinol Metab. 2001 May;86(5):1953-6.

Kirk JM Short stature in Noonan syndrome: response to growt h hormone therapy.Arch Dis Child. 2001 May;84(5):440-3.

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STUDIES ON GH THERAPY IN NS RISULTATI A BREVE TERMINE

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Prepubertal gain in height SDS in all patients with Noonan syndrome according to Noonan reference values. Results are expressed as

RISULTATI A BREVE TERMINE

La Sindrome di Noonan

values. Results are expressed as mean+SEM for the number of patients in parentheses. * p50.001 compared with height at start of GH treatment

Osio D. Acta Paed 2005; 94: 1232-37

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RISULTATI A MEDIO E LUNGO TERMINE

La Sindrome di Noonan

429 NS

85 trattati con GH per 3 anni

38 stature adulte definitive (19 M, 19 F)

Short stature in Noonan Syndrome: Results of growth hormone treatment in KIGS. Barto J Otten, Kees Noo rdam.In Growth Hormone therapy in Pediatrics-20 years of KIGS, Ranke MB, Price DA, Reiter EO eds; pp 347-355

HV 4.8 (t 0’) 7.3 (t 1) 5.9 (t 2)

HSDS t0 t1 t2 t3

PRADER -3.6 -3.1 -2.8 -2.4

NOONAN -1.2 -0.6 -0.3 -0.2

HSDS t0 NAH

PRADER -3.5 -2.4

NOONAN -1.1 0.0

KIGS (Pfizer Endocrine Care)

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La Sindrome di Noonan

Factors Influencing the One- and Two-Year Growth Res ponse in Children Treated with Growth Hormone: Anal ysis from an Observational Study. Judith Ross,1* Peter A. Lee,2 Robert Gut,3 and John Germak3

Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 494656

Children with short stature associated with Noonan syndrome (NS): 79 pazienti (58 M, 21 F)

Age, yr 9.6 ± 3.76

HSDS −2.7 ± 0.70

IGF-I SDS −2.8 ± 1.27

RISULTATI A BREVE TERMINE

IGF-I SDS −2.8 ± 1.27

Bone age, yrs 8.0 ± 3.75

Baseline GH dose, mg/kg/wks

0.33

Peak GH, ng/mL 10.8 ± 9.13

Baseline HSDS (males) −2.6 ± 0.69

Baseline HSDS (female) −2.9 ± 0.69 ANSWER Program Registry (Novo)

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La Sindrome di Noonan

Factors Influencing the One- and Two-Year Growth Res ponse in Children Treated with Growth Hormone: Anal ysis from an Observational Study. Judith Ross,1* Peter A. Lee,2 Robert Gut,3 and John Germak3

Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 494656

Children with short stature associated with Noonan syndrome (NS): 79 pazienti (58 M, 21 F)

Risultati di 2 anni di trattamento con GH nella NS:

RISULTATI A BREVE TERMINE

Risultati di 2 anni di trattamento con GH nella NS:

-non differenze tra M e F

-∆HSDS significativamente maggiore nei pazienti più g iovani a inizio terapia

-∆HSDS a 1 anno: 0.4 sds

-∆HSDS alla fine dei 2 anni: 0.6 sds

ANSWER Program Registry (Novo)

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La Sindrome di Noonan

Municchi 1995

4 (4) 13.5 (–0.6) 0.19 for 1 y, then 0.31

3.5 (0.48) NA

Reference Patients, n Baseline Baseline GH dose Duration Delta Height Height

(n, Females) Age, y SDS mg/kg/wk Therapy, y SDS Gain

Near Final Hight

Pediatrics 2010; Vol. 126 N°4, 746-759; Oct 2010Noonan Syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines.

Romano A, Allanson J, Dahlgren J, Gelb B, Hall B, Pierpont , Roberts A, Robinson W, Takemoto C, Noonan J.

RISULTATI A LUNGO TERMINE: STATURE FINALI

1995 then 0.31

Kirk 2001 10 (4) 12 –3.1 (–0.7) 0.30 5.3 3.1 cm

Osio 2005 18 (11) 8.6 (boys), 7.7 (girls)

–2.9 (–0.3) 0.23 (n = 10), 0.46 (n

= 15) for 2 y, then dose titration b

7.5 1.7 13 cm (boys), 9.8 cm(girls)

Raaijmakers KIGS 2008

24 (NA) 10.2 (median)

–3.24 (median)

0.24 (median [range:

0.17–0.77])

7.59 (median)

0.61 (0.97) 4-5 cm.

Noordam 2008

29 (8) 11 –2.8 (0.0) 0.35 6.4 (median) 1.3 (1.3) 9.5 cm (boys), 9.0 cm (girls)

Romano 2009

65 (30) 11.6 –3.5 0.33 5.6 1.4 10.9 cm (boys) 9.2 cm (girls)

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

.Risultati:-guadagno in H varia da 0.6 a 2 sds ( = 4-13 cm) e dipende soprattutto dall’età di inizio del trattamento (più precoce il trattament o, migliori i risultati) e dall’età di inizio della pubertà (più tardiva la pub ertà, migliori i risultati)

-nessuno studio documenta una correlazione tra dose impiegata e guadagno in H definitiva

-non correlazione tra guadagno in H definitiva e pres enza della mutazione

Dahlgren J . Horm Res. 2009 Dec;72 Suppl 2:46-8. Epub 2009 Dec 22.

-non correlazione tra guadagno in H definitiva e pres enza della mutazione PTPN11

-i maschi guadagnano più delle femmine, verosimilme nte per una più lenta progressione dei caratteri puberali (che in alcuni è dovuta alla disfunzione testicolare)

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

Risultati:-discrepanza nei risultati dipende dalla diversa sel ezione dei pazienti e metodi di valutazione applicati: nel KIGS diagnosi effettua ta da Clinici Pediatri, negli altri 2 studi da Genetisti o Endocrinologi esperti nella NS; nel KIGS H inizio terapia era più compromessa che negli altri 2 studi ; compliance al trattamento migliore nello studio svedese; età all’inizio del tr attamento sembra il fattore prognostico più importante

-non segnalato peggioramento della cardiopatia

Westphal O. Horm Res. 2009 Dec;72 Suppl 2:41-5. Epub 2009 De c 22.

-non segnalato peggioramento della cardiopatia

-non segnalato peggioramento della scoliosi

-nello studio svedese, 1 paziente ha sviluppato un l infoma dopo 3 anni di trattamento con GH (peraltro reintrodotto dopo la r emissione di malattia)

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La Sindrome di Noonan

RISULTATI DEL TRATTAMENTO CON GH

ASPETTO METABOLICO

Hb1, trigliceridi, colesterolo non si modificano in 3 anni di trattamento (McFarlane 2001 )

BMD a livello corticale migliora nei 2 anni di trattamento rispetto al valore basale.Massa magra e contenuto di acqua libera corporea aumentano nei primi 3 mesi di trattamento con GH e poi poco successivamente. La % di massa grassa decresce nei primi 6 mesi (effetto lipolitico) poi ri-aumenta (Noordam 2002)

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La Sindrome di Noonan

RISCHI DEL TRATTAMENTO CON GH

GH e cuore: a breve termine, il GH ha effetto positivo sul cuor e attraverso il rilascio di ossido nitrico (NO), che mantiene normale reattività vasco lare e normali resistenze vascolari periferiche. Sul lungo termine, o per dosi elevate, il GH può in durre ispessimento della parete ventricolare o aumentata incidenza di eventi cardiaci acuti

2 studi prospettici caso-controllo (NS trattate con GH e non) NON hanno documentato differente progressione della cardiopatia tra i 2 gruppi né ma ggiore incidenza di eventi acuti

Negli studi di sorveglianza post-marketing, il KIGS negli 85 NS trattati con GH ha segnalato 7 eventi cardiaci avversi (1 cianosi, 3 aritmie, 1 angina pe ctoris, 1 severa ipertrofia VS, 1 severa cardiomiopatia necessitante il trapianto cardiaco), ritenendo peraltro “poco probabile” la

Nei soggetti con NS affetti da cardiomiopatia severa (spessore parete ventricolare > 1 cm) è SCONSIGLIATO l’impiego del GH.

Nei soggetti con mutazione RAF1 è preferibile non impiegarlo per rischio di cardiopatia severa evolutiva

I soggetti con NS e cardiopatia sottoposti a trattamento con GH vanno attentamente e regolarmente monitorizzati sotto il profilo clinico, ECGrafico ed ecocardiografico (ogni 6 mesi durante il trattamento, 1 volta/anno nei 3 anni successivi)

cardiomiopatia necessitante il trapianto cardiaco), ritenendo peraltro “poco probabile” la correlazione tra questi eventi e la terapia con GH.

Noordam C. Horm Res 2009; 7 (Suppl 2): 49-51

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La Sindrome di Noonan

RISCHI DEL TRATTAMENTO CON GH

I soggetti affetti da NS hanno una maggiore incidenza di leucemia mielomonocitica giovanile (JMML) che peraltro decorre con andamento più benigno (regressione spontanea) che nei soggetti

Le persone con NS sembrano esposte a maggior rischi o di neoplasie

Mutazioni germinali dei geni RAS-MAP costituiscono un pathway mitogeno iperattivo, che si traduce in un rischio aumentato di sviluppare tumori.

andamento più benigno (regressione spontanea) che nei soggetti non-Noonan (30 neonati descritti con NS e PTPN11 pos), LLA, LMA.

Altri tumori segnalati sporadicamente nella NS: Neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumori testicolari (1 carcinoma, 1 seminoma, 1 t. cellule del Sertoli), carcinoma mammario

Mortalità nella NS è dovuta alle cardiopatie comple sse (ipertrofia miocardica), alla linfopatia severa e sue complican ze, alle neoplasie

Hasle H. Horm Res 2009; 7 (Suppl 2): 8-14

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Trattamento con GH

Precedenti Neoplasie

Chemio e/o radioterapia

Sindromi genetiche o alterazioni cromosomiche

Fattori di rischio per sviluppo di tumori in

soggetti trattati con GH

Retinoblastoma,T.Wilm’s, LLA, tumori SNC

S. Fanconi, S. Down, Carney complex, NF1, Noonan

Non sussiste un rischio aggiuntivo di sviluppare una leucemia de novo in soggetti trattati con GH che non abbiano fattori di rischio predisponenti

Rischio aumentato di Ca. colo-rettale (Swerdlow and Coll. 2002), correlazione tra livelli di IGF e Ca. mammella, prostata, polmone; LH

Ciclofosfamide Clorambucil

LLA, tumori SNC

4-45 Gy LH Ca. mammella

Noonan

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LA NORMATIVA ATTUALE SUL TRATTAMENTO CON GH

The pediatric indications for recombinant human GH approved by:

•FDA (the United States Food and Drug Administration) include treatment of children with

growth failure due to GH deficiency; children with short stature associated with Noonan syndrome (NS), Turner syndrome (TS), and Prader-Willi syndrome (PWS); children with short stature born small for gestational age (SGA) who have not reached normal growth range by age 2–4 years; short stature with homeobox-containing gene deficiency; children with chronic renal insufficiency; children with idiopathic short stature (ISS) who are >2.25 standard deviations (SD) below the mean in height and who are unlikely to catch up in height . height .

•AIFA, nota 39:

Età evolutiva In soggetti con caratteristiche clinico-auxologiche in accordo con il punto I e con normale secrezione di GH (punto II), la terapia può essere effettuata solo se autorizzata dalla Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica ed al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH.

GHD, sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata deficit staturale nell’insufficienza renale cronica

soggetti prepuberi affetti dalla sindrome di Prader Willi

Small for Gestational Age con età uguale o superiore a 4 anni

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La Sindrome di Noonan

LA NORMATIVA ATTUALE SUL TRATTAMENTO CON GH

EMEA (European Medicines Agency)

Update on somatropin-containing medicinesReview of somatropin officially started (16.12.2010 )

The European Medicines Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) has started a review of the safety of somatropin-containing medicines authorised centrally or by national procedures in the European Union (EU). The CHMP will look into all available data on somatropin to reassess the benefit-risk

balance of these medicines.balance of these medicines.While this review is ongoing, the CHMP confirms that there is no immediate concern. However, prescribers are reminded to strictly follow the indications and the approved doses. The maximum recommended dose of

50 µg/kg weight/day for somatropin-containing medic ines should not be exceeded.Somatropin is a human growth hormone, manufactured using recombinant DNA technology. It is used to treat a number of conditions associated with a lack of growth hormone and short stature. This includes children who fail

to grow due to a lack of growth hormone, Turner syndrome or chronic renal insufficiency.This review was initiated further to information received from the French medicines agency on a long-term

epidemiological study in patients treated during childhood for idiopathic lack of growth hormone and idiopathic or gestational short stature with somatropin-containing medicines. The study results suggest an increased risk of

mortality with somatropin therapy compared with the general population . This study on the safety and appropriateness of growth hormone treatments is funded by the European Commission and conducted by a European consortium of paediatric endocrinologists, epidemiologists and biostatisticians, involving eight EU

countries. The study is still ongoing and further results are expected in the future.Further updates on this review will be made as appropriate

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La Sindrome di Noonan

CHI TRATTARE CON GH E PERCHE’

•Problemi medici associati: tipo di cardiopatia, scoliosi, tipo di mutazione,

predisposizione alle neoplasie:

OCCORRE VALUTARE:

•Problemi psicologici, comportamentali, intellettivi del bambino: •Problemi psicologici, comportamentali, intellettivi del bambino:

come vive la sua condizione di bassa statura, come questa interferisce

negativamente sul proprio self-esteem, sui rapporti col gruppo dei “pari”:

•Aspettative della famiglia sulla statura del figlio/a, motivazione al

trattamento, conoscenza dei limiti dei risultati, consapevolezza dei rischi:

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CONCLUSIONI 1. I PRO

•Il trattamento con ormone della crescita migliora la velocità di crescita negli anni della pre-pubertà dove il disagio psicologico è maggiore. La risposta è massimale nei primi 2 anni di trattamento. Il fattore predittivo più importante di risposta al trattamento con GH è l’età di inizio (comunque dopo i 5 anni).

•Il trattamento con ormone della crescita corregge la bassa statura adulta definitiva. Il guadagno in termini di altezza definitiva è di 4-10 cm dopo 5-7 anni di terapia a dosi farmacologiche

•Sotto il profilo metabolico il trattamento con GH non sembra aumentare il rischio di diabete né di dislipidemia.

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CONCLUSIONI 2. I CONTRO

•Guadagno in termini di altezza definitiva è di 4-10 cm dopo 5-7 anni di terapia a dosi farmacologiche

•Limiti: studi su casistiche piccole, non caso-controllo, non randomizzazione, diagnosi è spesso solo clinica (possibili errori), studi short-term

•Possibili rischi in termini di peggioramento della cardiopatia. E’ comunque controindicato nei soggetti con cardiomiopatia ipertrofica severa. Occorre una sorveglianza cardiologica (visita, ECG, Ecocardio) stretta e prolungata

•Possibili rischi in termini di sviluppo neoplasie (rischio intrinseco alla NS, rischio specifico del GH).

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CONCLUSIONI 3. COME COMPORTARSI

•In attesa di studi più controllati, nella pratica clinica occorre valutare caso per caso l’indicazione/opportunità del trattamento con GH, tenendo conto degli aspetti fisici (cardiopatia, scoliosi, problemi ematologici), genetici (tipo di mutazione, se nota), emotivi, intellettivi, sociali del bambino e della sua famiglia

•Come spesso avviene nelle malattie rare, la scelta deve essere “condivisa”, •Come spesso avviene nelle malattie rare, la scelta deve essere “condivisa”, “negoziata” tra medico, famiglia, minore e deve scaturire dal bilancio dei pro e dei contro e delle motivazioni, paure, aspettative di queste tre figure protagoniste.

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GRAZIE A VOI PER L’ATTENZIONE E GRAZIE AI MIEI COLL EGHI!

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La Sindrome di Noonan

NOSTRA CASISTICA

A.D.

H adulta 158 cm

GH dopo GHRH+Arg: picco 2.35 ng/ml

IGF: 87 ng/ml

GH

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La Sindrome di Noonan

NOSTRA CASISTICA

P.Y.

GH dopo Arginina: picco 9.9 ng/mlGH dopo Clonidina: picco 22 ng/ml

IGF: 129 ng/ml

GH+LHRH-aGH+LHRH-a

Gene PTPN11: mutazione Tyr63Cys

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La Sindrome di Noonan

NOSTRA CASISTICA

P.S.

Gene PTPN11: mutazione Tyr63Cys .

GH dopo Arginina: picco 7.7 ng/mlGH dopo Clonidina: picco 12 ng/ml

IGF: 55.2 ng/ml

GH

GH