SINCOPE

Definizione:

La sincope è un’improvvisa e transitoria perdita di coscienza, ad esordio rapido, di breve durata, e a risoluzione spontanea, completa e rapida, associata a perdita del tono posturale.

La sincope è causata da un brusco e breve decremento del flusso ematico cerebrale

Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincopevita andrà incontro a uno o più episodi di sincope..

FISIOPATOLOGIA

ipotensione

Riduzione gittata cardiacaInappropriata vasodilatazione

Caso Clinico n° 1 Il Sig. A.L., di anni 35, viene ricoverato per un episodio di

perdita di coscienza con caduta al suolo, e trauma facciale

con ferita lacero-contusa al volto.

Caratteri sincope. In posizione ortostatica, preceduta da

malessere generale con sensazione di nausea e sudorazione,

di breve durata , a risoluzione spontanea senza reliquati.

Anamnesi familiare: assenza di patologie significative.

Anamnesi remota: Altri episodi di perdita di coscienza.

Esame obiettivo neurologico e cardiovascolare:normale

PA 130/80 Clino/ortostatismo, arto dx/sn.

ECG nella norma. Viene eseguito il

Tilt Test positivo per sincope neuromediata.

Caso Clinico n° 2 Il Sig. A.V., di anni 75, viene ricoverato per perdita di

coscienza con caduta al suolo e lieve contusione al volto.

Caratteri sincope In posizione assisa, di breve durata, con

ripresa totale e senza reliquati.

Anamnesi familiare:nessuna patologia rilevante.

Anamnesi remota: Ipertensione ,in trattamento con diuretici

ed ace-inibitori. All’età di 50 anni IMA.

Esame obiettivo neurologico: normale;Cuore: toni cardiaci

parafonici

PA 140/90 ( clino/ortostatismo e l’arto dx/sn).

ECG BAV I° grado. Viene eseguito

ECG :BAV III°

Prevalence:

La sincope è una patologia frequente ed invalidanteLa sincope è una patologia frequente ed invalidante

Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso Approssimativamente il 5-20 % degli adulti nel corso della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.della vita andrà incontro a uno o più episodi di sincope.

Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati (>75 Incidenza annua negli anziani istituzionalizzati (>75 y/o) è del 6% come primo episodio e del 23% nelle y/o) è del 6% come primo episodio e del 23% nelle sincopi recidivanti.sincopi recidivanti.

(JAMA 1992; 268:2553-60)(JAMA 1992; 268:2553-60)

Is it syncope?

Distinguiamo laDistinguiamo la sincope da: sincope da: Capogiri, presincope, and vertigini non si Capogiri, presincope, and vertigini non si

accompagnano a perdita di coscienza o del tono accompagnano a perdita di coscienza o del tono posturaleposturale

Vertigini sono associate a senso di movimento ed è Vertigini sono associate a senso di movimento ed è presente nistagmopresente nistagmo

““Drop attack” : improvvisa debolezza degli arti Drop attack” : improvvisa debolezza degli arti inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di inferiori con caduta al suolo ma senza perdita di coscienza. coscienza.

Distinguishing syncope from seizure

Una perdita of coscienza scatenata dal dolore, Una perdita of coscienza scatenata dal dolore, esercizio,minzione, defecazione, or eventi stressanti è esercizio,minzione, defecazione, or eventi stressanti è normalmente tipico della sincopenormalmente tipico della sincope

Sudorazione or nausea prima o durante l’ episodio si Sudorazione or nausea prima o durante l’ episodio si accompagna alla sincope; l’ aura è typica dell’epilessiaaccompagna alla sincope; l’ aura è typica dell’epilessia

Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o Movimenti ritmici cioè. Contrazioni cloniche o miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la sincope miocloniche, suggeriscono epilessia, (anche se la sincope può causere movimenti)può causere movimenti)

Disorientamento dopo l’evento, cefalea, lento ritorno alla Disorientamento dopo l’evento, cefalea, lento ritorno alla coscienza, ed una prolungata perdita di coscienza coscienza, ed una prolungata perdita di coscienza suggeriscono l’epilessiasuggeriscono l’epilessia

Percorso diagnostico

- - Causa di sincope Causa di sincope

- Prognosi- Prognosi

Cause di Sincope NEUROMEDIATE: vasovagale, del seno carotideo, situazionali

ORTOSTATICHE: Insufficienza sistema nervoso autonomo,

deplezione volume

. CARDIACHE: aritmie e patologie strutturali

(infarto,valvulopatie, dissezione aortica)

CEREBROVASCOLARI: furto della succlavia

Cause di SINCOPE

-Neuromediata-Neuromediata: : sincope seno-carotideosincope seno-carotideo

sincope situationale sincope situationale attaco attaco vasovagalevasovagale

Sincope Cardiaca Sincope Cardiaca cardiopatia organica /aritmiecardiopatia organica /aritmie

Ortostatica: Ortostatica: insufficienza SNAinsufficienza SNA• deplezione volumedeplezione volume•

Sincope NeurologicaSincope Neurologica Sincope IatrogenaSincope Iatrogena Sincope PsichiatricaSincope Psichiatrica

Neurally-mediated syncope(neurocardiogenic or vasovagal syncope)

• Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni del tono Conseguenza di brusche ed inappropiate variazioni del tono vascolare e della frequenza cardiaca su base riflessavascolare e della frequenza cardiaca su base riflessa

• Esempi: Esempi: o Stress emotivi Stress emotivi o sincope situazionale(e.g. in resposta a minzionesincope situazionale(e.g. in resposta a minzioneo tosse, defecazione) tosse, defecazione) o Compressione del seno carotideoCompressione del seno carotideoo Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,facciale, trigemino) Stati dolorosi (nevralgia del glossofaringelo,facciale, trigemino) o Intenso esercizio negli atleti in assenza di cardiopatiaIntenso esercizio negli atleti in assenza di cardiopatia

Neurally-mediated Syncope (patogenesi)

Il mecanismo non è noto.Il mecanismo non è noto.o Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili del CNS Stress emotivi potrebbero agire su aree sensibili del CNS o La stimolazione dei recettori vascolari della vescica, La stimolazione dei recettori vascolari della vescica,

esofago,cuore,vie respiratorie, e seno carotideo attiverebbe le vie esofago,cuore,vie respiratorie, e seno carotideo attiverebbe le vie efferenti del vago e inibirebbero il simpaticoefferenti del vago e inibirebbero il simpatico

Il risultato è un circolo vizioso di“inappropriata periferica Il risultato è un circolo vizioso di“inappropriata periferica vasodilatazione” and “relativa bradicardia” vasodilatazione” and “relativa bradicardia” progressiva progressiva ipotensione e sincope (reversibile da una posturea supina o da ipotensione e sincope (reversibile da una posturea supina o da elevazione degli arti inferiori)elevazione degli arti inferiori)

• Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina, endorfin, Fattori neuro-ormonal (serotonina, vasopressina, endorfin, catecolamine)catecolamine)

Orthostatic (Postural) Hypotension Defined as low blood pressure induced upon standing uprightDefined as low blood pressure induced upon standing upright

Criteria: a decrease in systolic BP of >20 mm Hg, or diastolic BP > 10 Criteria: a decrease in systolic BP of >20 mm Hg, or diastolic BP > 10 mm Hg, after standing for at least 2 minutesmm Hg, after standing for at least 2 minutes

Causes:Causes:o Volume depletion (e.g. acute illness, dehydration, GI bleeding, Volume depletion (e.g. acute illness, dehydration, GI bleeding,

Addison’s disease)Addison’s disease)

o Medications that alter vascular tone and HRMedications that alter vascular tone and HR

o Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in the blood vessels of the Dysfunction of the vasoconstrictive reflexes in the blood vessels of the lower extremitieslower extremities

Cardiac Syncope

Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca Cardiopatia Organica con ridotta gettata cardiaca : :

o Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g. Stenosi aortica, Ostruzione allo svuotamento del LV (e.g. Stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma cardiomiopatia ipertrofica obstruttiva, stenosi mitralica, myxoma atrio sn)atrio sn)

o Ostruzione al circolo polmonare (embolia\ipertensione Ostruzione al circolo polmonare (embolia\ipertensione polmonare)polmonare)

o Miocardio: ischemia\massivo MI con deficit pompaMiocardio: ischemia\massivo MI con deficit pompao Pericardio:tamponamento cardiacoPericardio:tamponamento cardiacoo Dissezione AorticaDissezione Aorticao

Cardiac Syncope (cont.) AritmieAritmie Bradiaritmie:Bradiaritmie:o Blocco Atrioventricular (2Blocco Atrioventricular (2ndnd or 3 or 3rd rd grado) con crisi di Stokes grado) con crisi di Stokes

AdamsAdamso Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del seno,blocco seno-Bradicardia Sinusale, disfunzioni del nodo del seno,blocco seno-

atriale, atriale, o Malfunzionamento Pacemaker Malfunzionamento Pacemaker o Tachyarrhythmias:Tachyarrhythmias:o Episodic ventricular tachycardia with or without associated Episodic ventricular tachycardia with or without associated

bradyarrhythmiasbradyarrhythmiaso Supraventricular tachycardia without AV blockSupraventricular tachycardia without AV block

Neurologic Diseases

Cerebrovascolare: Sindrome da furto della succlaviaCerebrovascolare: Sindrome da furto della succlavia

Pseudo-sincopiPseudo-sincopi EpilessiaEpilessia Emorragia intracranicheEmorragia intracraniche TiaTia

Medications Causing Syncope

Vasodilators Vasodilators NitratesNitrates ACE inhibitorsACE inhibitors CaCa++++ Channel blockers Channel blockers HydralazineHydralazine Alpha-adrenergic blockersAlpha-adrenergic blockersPsychoactive DrugsPsychoactive Drugs PhenothiazinesPhenothiazines Tricyclic AntidepressantsTricyclic Antidepressants BarbituratesBarbiturates NarcoticsNarcoticsDiureticsDiuretics

Drugs associated w/ Torsades de Drugs associated w/ Torsades de pointespointes

QuinidineQuinidine ProcainamideProcainamide AmioderoneAmioderone SotololSotololOthersOthers DigitalisDigitalis InsulinInsulin MarijuanaMarijuana EthanolEthanol CocaineCocaine

Psychiatric disorders

Generalized anxiety disorder*Generalized anxiety disorder* Panic disorder*Panic disorder* Major depression*Major depression* Alcohol and substance abuseAlcohol and substance abuse HysteriaHysteria Conversion disordersConversion disorders

• predispose to neurally-mediated reactionpredispose to neurally-mediated reaction

Prevalenza

CauseCause Prevalenza(%)Prevalenza(%)

Sincope neuro-mediata:Sincope neuro-mediata:• sincope seno-carotideosincope seno-carotideo

Ipotensione OrtostaticaIpotensione Ortostatica• sincope situationalesincope situationale•attaco vasovagaleattaco vasovagale

11

88

55

1818

Sincope Cardiaca Sincope Cardiaca • cardiopatia organicacardiopatia organica• aritmiearitmie

44

1414

Malattie Neurologiche Malattie Neurologiche 1010

FarmaciFarmaci 33

Malattie PsichiatricheMalattie Psichiatriche 22

Indefinite (50-66% neuro-mediate, Indefinite (50-66% neuro-mediate,

10-20% psichiatriche, 5% cardiache)10-20% psichiatriche, 5% cardiache)3434

(NEJM 2000; 343:1856-62)

Prognosi

Mortalità ad 1 annoMortalità ad 1 anno Sincopi cardiogene 18-33% (RR=2.6)Sincopi cardiogene 18-33% (RR=2.6)

Non Cardiogene 0-12% (RR=1.3)Non Cardiogene 0-12% (RR=1.3)

Diagnosi delle cause di sincope: diagnostica 1° livello

Anamnesi accurata esame obiettivo ECG (diagnostico nel 5% dei casi) Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo,

funzione renale, glicemia) non sono necessari.

Guida esame clinico Età

Decubito all’esordio Prodromi Sintomi associati Circostanze Modalità di risoluzione e

stato di coscienza Patologie pregresse Farmaci/Tossici Durata perdita coscienza Anamnesi familiare

Supino/ortostaticoNausea, caldo/freddo, vertigini, sudorazioniCardiopalmo, dolor tor., cefaleaSforzo, pasti/minzione, tosse, movimenti del capo, rasatura

Rapida, graduale. Amnesia, confusione

IMA, Aritmie, Scompenso carCardiovasc:Antiaritmici, vasodilatatori. Benzodiazepine<2’ o >2’

Morte improvvisa

Guida all’esame obiettivo

PA Clino/Orto PA da Clino a Orto PA Braccio Dx/SN Obiettività cardiaca Obiettività neurologica Segni di trauma

>25 mmHg

<90 mmHg

>20 mmHg

Normale/Patologica

Normale/Segni neurologici focali

Assenti/presenti

Valutazione Iniziale suggerente la diagnosi

Perdita di coscienza a seguito di: esposizione improvvisa ed

inaspettata a suoni, odori,vista sgradevoli

Periodo prolungato in piedi, in luoghi affollati e/o caldi

Dopo esercizio fisico intenso negli altleti senza cardiopatia

Dopo minzione, tosse

postprandiale , o defecazione

Sincope vasovagale

Sincope vasovagale

Sincope vasovagale

Sincope situazionale

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

Syncope associata a dolore al viso o

alla gola (nevralgia glossofaringeo

o trigemino)

Dopo rotazione del capo o con

pressione sul seno carotideo

(colletto stretto, rasatura)

Entro secondi o minuti dall’essersi

messi in piedi

Relazione temporale con

introduzione di un nuovo farmaco

o con cambiamento di dosaggio

dello stesso

Sincope vasovagale

Sincope seno carotideo

Ipotensione ortostatica

Sincope iatrogena

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

Movimenti tonicoclonici, automatismi, morsicatura lingua

Confusione dopo l’episodio sincompale o perdita della coscienza per più di 5 minuti

Associazione con vertigini, disartria, o diplopia o altri segni focali

Con esercizio degli arti superiori

Epilessia

Epilessia

TIA, furto della succlavia

Furto della succlavia

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

Differenze sono trovate in BP tra le due braccia

Durante esercizio fisico

Furto della succlavia o dissezione aortica

Ischemia cardiaca, stenosi aortica

Initial Assessment Suggesting Diagnosis (cont.)

Paziente con storia familiare di morte improvvisa

Sincope in cardiopatico senza prodomi

Paziente con storia di malattie psichiatriche

Sincope cardiaca (QT lungo)

Sincope cardiaca

Sincope psichiatrica

Diagnosi delle cause di sincope: diagnostica 1° livello

Anamnesi accurata esame obiettivo ECG (diagnostico nel 5% dei casi) Esami ematochimici di routine (elettroliti, emocromo, funzione renale,

glicemia) non sono necessari.

Patients with Normal ECG Findings and No Heart Disease

Majority of patients without heart disease have neurally-mediated Majority of patients without heart disease have neurally-mediated syncope (includes carotid sinus syncope and psych illnesses)syncope (includes carotid sinus syncope and psych illnesses)

Tilt table testing is recommended in patients with recurrent Tilt table testing is recommended in patients with recurrent syncope or those with severe episodes (e.g. severe injury or MVA) syncope or those with severe episodes (e.g. severe injury or MVA) or high-risk occupations (e.g. pilots)or high-risk occupations (e.g. pilots)

Perform carotid sinus massage in elderly patients to rule out Perform carotid sinus massage in elderly patients to rule out carotid sinus syncope (but not in those with a carotid bruit or carotid sinus syncope (but not in those with a carotid bruit or known cerebrovascular disease) (vasodepressor > 3sec; known cerebrovascular disease) (vasodepressor > 3sec; cardioinhibitory >50 mmHg fall)cardioinhibitory >50 mmHg fall)

If syncope and other somatic complaints consider psychiatric If syncope and other somatic complaints consider psychiatric assessmentassessment

Test strumentali: Sincope Neuromediata

M. seno carotideo

TILT test

Holter pressorio

- Pazienti età >40 anni, con sincope indeterminata dopo valutazione iniziale

- episodi sincopali ricorrenti in assenza di cardiopatia

- singolo episodio sincopale in soggetti ad alto rischio per cause professionali o traumi da caduta

- Cardiopatici con sincopi non cardiache

- Anziani con sincope postprandiale

Tilt table Testing Most common response in patients with unexplained syncope is sudden Most common response in patients with unexplained syncope is sudden

hypotension, bradycardia, or bothhypotension, bradycardia, or both

Tilt tesing is believed to provoke vasovagal syncope in susceptible persons; Tilt tesing is believed to provoke vasovagal syncope in susceptible persons; symptoms, hemodynamic response, and release of catecholamines are symptoms, hemodynamic response, and release of catecholamines are similarsimilar

ACC Guidelines on methods and indications in assessing syncope with tilt ACC Guidelines on methods and indications in assessing syncope with tilt testing (JACC 1996; 28: 263-75)testing (JACC 1996; 28: 263-75)

Commonly use provocative agents such as isoproterenol or nitroglycerinCommonly use provocative agents such as isoproterenol or nitroglycerin The specificity of positive tilt test with chemical stimulation is near 90%The specificity of positive tilt test with chemical stimulation is near 90% (PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)(PACE 1997; 20 [Pt II]:781-7)

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Massaggio Seno carotideo

Sincope Cardiaca

Criteri suggestivi: Sincope in posizione supina, senza prodromi,

con palpitazioni Sintomi e/o segni fisici e/o ECG di cardiopatia ECG con: Bradicardia FC>30, ,Blocco seno-atriale

isolat, BAV 1°o2°, Ritardo della conduzione intraventicolare

ECOCARDIOGRAMMA

Importance of Heart Disease

La presenza di una cardiopatia organica (coronaropatia, La presenza di una cardiopatia organica (coronaropatia, scompenso, valvulopatia ecc.) è il più importante fattore scompenso, valvulopatia ecc.) è il più importante fattore predittivo di rischio di morte , così come di aritmie.predittivo di rischio di morte , così come di aritmie.

I pazienti con una cardiopatia organica o un anormale I pazienti con una cardiopatia organica o un anormale ECG hanno un incrementato rischio di morte ad 1 anno.ECG hanno un incrementato rischio di morte ad 1 anno.

La sincope cardiaca è associata ad un’ incrementata La sincope cardiaca è associata ad un’ incrementata mortalità ed ad un’incrementato rischio di morte mortalità ed ad un’incrementato rischio di morte improvvisa.improvvisa.

Inoltre, qualunque sia la causa della sincope, la presenza Inoltre, qualunque sia la causa della sincope, la presenza di cardiopatia si associa con un incrementato rischio di di cardiopatia si associa con un incrementato rischio di morte.morte.

(Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)(Ann Emerg Med, 1997; 29: 459-66; Am J Med, 1996; 100: 646-55)

Esami strumentali nella sincope cardiaca

Aritmia

Ischemia

ECG dinamico secondo Holter: solo nel 4% evidenzia aritmia sintomatica per sincope e nel 15% la esclude

Studio elettrofisiologico endocavitario: fortemente raccomandato nell’anziano cardiopatico per l’elevato potere diagnostico e il basso rischio (Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic and catheter ablation procedure. Circulation 1995;92:673-691)

Test ergometrico: solo nella sincope dopo sforzo o accompagnata da dolore toracico

Patients with Structural Heart Disease or ECG Abnormalities Concern is arrhythmiaConcern is arrhythmia

24 hour ECG monitoring is recommended as well as consultation with 24 hour ECG monitoring is recommended as well as consultation with a cardiologista cardiologist

Symptoms in conjunction with arrhythmiasSymptoms in conjunction with arrhythmias arrhythmia is cause arrhythmia is cause

Symptoms without accompanying arrhythmia Symptoms without accompanying arrhythmia excludes arrhythmias excludes arrhythmias

In the remaining patients if arrhythmic syncope is still suggested by In the remaining patients if arrhythmic syncope is still suggested by symptoms then electrophysiologic testing and/or continuous-loop event symptoms then electrophysiologic testing and/or continuous-loop event monitoring is recommendedmonitoring is recommended

Electrophysiologic Studies

Tes cardiovascolari di 3° livello

Continuous–Loop Event Record:Continuous–Loop Event Record: monitoraggio ECG a lungo termine (settimane o mesi); indicato in presenza di episodi sincopali recidivanti

Test all’ATP: azione inibitorio sul nodo seno-atriale e atrioventricolare

Sincope Cerebrovascolare

Perdita di coscienza associata a stato confusionale, amnesia o a segni neurologici focali

Pregressi episodi di TIA e/o ictus cerebrali. Sospetto clinico di epilessia

Visita Neurologica

Criteri suggestivi:

Esami strumentali nella sincope Neurologica

TAC Encefalo: solo in presenza di stato confusionale postcritico o di segni neurologici focali.

EEG: solo in presenza di attività motoria suggestiva per comizialità

Eco-Doppler TSA: sincope da sospetto furto della succlavia/Soffio carotideo

Assenza di indicazioni a indagini strumentali.

Sincopi da causa definita o indefinita, in

assenza di elementi indicativi per

patologie del sistema nervoso: EEG, TAC

encefalo ed EcoDoppler TSA non devono

essere richiesti

Sincope da causa indefinita

Stratificazione del rischio cardiovascolare

Test per sincope neuromediata

Criteri indicativi di cardiopatia

Età>65 anni Storia di malattie cardiovascolari, inclusa

l’ipertensione e le cardiopatie congenite Sincope senza prodromi, in clinostatismo o

durante sforzo Esame fisico cardiaco anormale Alterazioni ECG anche non specifiche

OESIL Risk Score: fattori indipendenti di rischio (criteri indicativi di cardiopatia)

--Età>65 anniEtà>65 anni -Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione-Storia di malattie cardiovascolari, inclusa l’ipertensione -Sincope senza prodromi-Sincope senza prodromi -Alterazioni ECG anche non specifiche-Alterazioni ECG anche non specifiche

Punteggio<2 rischio di morte bassoPunteggio<2 rischio di morte basso

Punteggio>2 rischio di morte significativoPunteggio>2 rischio di morte significativo

Diagnosi di cardiopatia e stratificazione del rischio di morte

Ecocardiogramma

normale patologico

Tilt test Massaggio s. carotideo

ECG HolterSEF test

Treatment

Patients encountered during an episode should be placed in a position Patients encountered during an episode should be placed in a position that will maximize cerebral blood flowthat will maximize cerebral blood flow

Prevent aspiration by turning head to side and give nothing by mouth Prevent aspiration by turning head to side and give nothing by mouth until patient has regained consciousnessuntil patient has regained consciousness

Don’t permit patient to arise until physical weakness has passed and Don’t permit patient to arise until physical weakness has passed and patients should be observed for few minutes after risingpatients should be observed for few minutes after rising

Avoidance of circumstances that provoke event, (e.g. excitement, Avoidance of circumstances that provoke event, (e.g. excitement, fatigue, arising rapidly from bed, medications)fatigue, arising rapidly from bed, medications)

Treatment (cont.)

Treat the primary disorder in structural cardiac disease, Treat the primary disorder in structural cardiac disease, arrhythmia, or neurologic conditionsarrhythmia, or neurologic conditions

For orthostatic hypotension: volume replacement and For orthostatic hypotension: volume replacement and discontinuation of inciting drugsdiscontinuation of inciting drugs

For autonomic failure: increase salt and fluid intake, waist high For autonomic failure: increase salt and fluid intake, waist high support stockings, and drugs such as fludrocortisone and support stockings, and drugs such as fludrocortisone and midodrinemidodrine

Treatment (cont.)

In neurocardiogenic syncope (positive tilt tests) prophylaxis with beta-In neurocardiogenic syncope (positive tilt tests) prophylaxis with beta-blockers or disopyramide are used. A randomized controlled study blockers or disopyramide are used. A randomized controlled study showed benefit of atenolol after 1 month showed benefit of atenolol after 1 month

(Am Heart J 1995; 130: 1250-3)(Am Heart J 1995; 130: 1250-3)

Permanent pacemakers in those with recurrent symptoms and Permanent pacemakers in those with recurrent symptoms and bradycardia on tilt table test resulted in 85% reduction in recurrent bradycardia on tilt table test resulted in 85% reduction in recurrent syncopesyncope

(JACC 1999; 99: 1452-7) (JACC 1999; 99: 1452-7)

Paroxetine was found in a randomized, blinded, placebo-controlled Paroxetine was found in a randomized, blinded, placebo-controlled study to improve symptoms in patients with vasovagal syncope study to improve symptoms in patients with vasovagal syncope unresponsive to traditional medicationsunresponsive to traditional medications

(JACC 1999; 33:1227-30)(JACC 1999; 33:1227-30)

Conclusion

Syncope is a symptom not a disease, thus evaluation focuses on Syncope is a symptom not a disease, thus evaluation focuses on physiologic states that may cause the loss of consciousness-there physiologic states that may cause the loss of consciousness-there is no gold standard test is no gold standard test

In evaluating syncope utilizing directed history taking and In evaluating syncope utilizing directed history taking and physical exams and directed diagnostic testing will lead to the physical exams and directed diagnostic testing will lead to the diagnosis in the majority of patients diagnosis in the majority of patients

Treatment focuses on improving patient quality of life and Treatment focuses on improving patient quality of life and decreasing hospital admissions decreasing hospital admissions