SINCOPE ED ATIVITA’ LAVORATIVA: DIAGNOSI E GESTIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

Franca Barbic

Medicina Generale, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); Neuroscience Research Association, Milano

Tigullio Cardiologia 2012 Santa Margherita Ligure 16-18 Febbraio

“Dichiaro di non aver legami di tipo economico o professionale con industrie o organizzazioni per i quali può configurarsi un conflitto di interesse riguardante l’argomento discusso in questa presentazione.”

Key points

• 1 La sincope durante il lavoro può provocare danni gravi al lavoratore e a terzi: la dimensione del problema

• 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso

• 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

3,2%: uno o più incidenti negli ultimi 12 mesi (6,9 milioni di persone) Gli incidenti alla guida durante il lavoro 9,6% del totale 5580 lavoratori deceduti nel 2007, trend in diminuzione

> 40% > 70%

Dall’analisi di alcune inchieste giudiziarie in casi di infortunio mortale o grave da caduta dall’alto:

…”improvvisamente ho/ha perso l’equilibrio e…”

la carenza di adeguati sistemi di sicurezza si pone come tema centrale in edilizia ma da sola non spiega tutto

Perché i soggetti cadono dall’alto?

Soteriades et al.; NEJM 2002

Qual è la prognosi del paziente con sincope vasovagale che svolge un’attività a rischio per la sicurezza?

Settore costruzioni

Lavoro in quota su funi

Attività in cucina

La sincope rappresenta il 3% degli accessi in Pronto Soccorso (PS). Il 50% circa dei soggetti che afferiscono al PS per sincope sono in età lavorativa (18-65 anni). Si può stimare che, su un PS medio da 50-60000 accessi/anno, gli accessi per sincope di soggetti in età lavorativa (18-65 anni) siano circa 800-900 ogni anno. Circa l’80% di tali pazienti viene dimesso.

Key points

• 1 La sincope come possibile causa di infortuni: la dimensione del problema • 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso

• 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

Indicatore sintetico di rischio (RI) nel lavoratore con sincope

DANNO ATTESO AMBITO LAVORATIVO

RISCHIO RECIDIVA ETA’ LAVORATIVA

X

PR P x D Studio prospettico STePS Dati metanalisi

Stima soggettiva metodo semiquantitativo

Costantino et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:276-283.

4 centri coinvolti

prospettico

arruolamento di 6 mesi

follow-up a 10 giorni, 6 mesi ed 1 anno

670 pazienti arruolati

Studio STePS N =670

Soggetti in età lavorativa (18-65 anni)

N= 348 (52%)

STePS

Follow-up a 5 anni N= 237

♀ 134 (56.5%)

♂ 103 (43.5%)

Ricoverati 39 (16.5%)

Dimessi 198 (83.5%)

Caratteristiche della popolazione 237 soggetti

Età ± DS 18 - 44 anni n (%) 45 - 65 anni n (%)

43 ± 14 121 (51.1) 116 (48.9)

Sesso n (%) Donne Uomini

134 (56.5) 103 (43.5)

Caratteristiche della sincope n (%) Supino/Seduto In ortostatismo Durante sforzo

54 (22.8) 179 (75.5)

4 (1.7) Trauma n (%) 52 (21.9)

ECG alterato n (%) 40 (16.9)

Assenza di prodromi n (%) 51 (21.5)

Nessuna patologia associata n (%) 148 (62.4)

Almeno 1 patologia associata n (%) Ipertensione Cardiopatia di base Diabete mellito Anemia cronica Patologie neurolog. BPCO Neoplasia Vasculopatia cerebr. Aritmie ventricolari Scompenso cardiaco

89 (37.6) 50 (21.1) 25 (10.5) 17 (7.2) 14 (5.9) 12 (5.1) 6 (2.5) 6 (2.5) 3 (1.3) 3 (1.3) 2 (0.8)

Primo episodio n (%) 103 (43.5)

Recidiva di sincope in età lavorativa (18-65 anni)

60

70

80

90

100

1 annon=203

5 annin=176

4 annin=183

3 annin=192

2 annin=197

tempo

% p

azie

nti l

iber

a da

reci

dive

6 mesi

11,4%

Indicatore sintetico di rischio (RI) nel lavoratore con sincope

DANNO ATTESO AMBITO LAVORATIVO

RISCHIO RECIDIVA ETA’ LAVORATIVA

X

PR P x D Studio prospettico STePS Dati metanalisi

Stima soggettiva metodo semiquantitativo

Time Expos.

%

Job features facilitating syncope

Worker Other people

32 Tasks at risk for safety ISPESL Normativa Letteratura

ISCO 08 International

Standard Classification of

Occupations

Extimation of expected damage

potentially induced by

syncope for every task

Single task

duration within 8 hours

Long- time orthostatism Warm environment Changes of posture Changes of temperature Protective equipment

0-1 1-1,5 0-100 0-100

1 guida autoveicoli solo conducente 2 guida autoveicoli/bus + passeggeri 3 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) con sistemi di sicurezza

presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..) 4 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) senza sistemi di sicurezza

presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..) 5 guida mezzi trasporto merci e materiali ferrovia/navigazione/aerea/aree portuali con

sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici ) 6 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada/ferrovia/navigazione/aerea/aree

portuali senza sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici) 7 guida mezzi trasporto merci e materiali cantiere edile 8 guida mezzi trasporto merci e materiali in area lavoro 9 guida mezzi pronto soccorso/ambulanze/emergenza 10 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada 11 attività controllo circolazione aeroportuale 12 attività controllo circolazione ferroviaria 13 controllori volo/ attività controllo navigazione/responsabili fari 14 controllo impianti/attrezzature per movimentazione materiali 15 lavoro rischio caduta dall'alto /in scavi/in acque profonde/in vasche 16 controllo impianti rischio chimico/ esplosione/incendio/gas tossici/generatori vapore

17 manipolazione materiali rischio esplosione/incendio 18 movimentazione materiali tossici/rischio sversamento/ustioni chimiche 19

20

movimentazione materiali alte temperature rischio sversamento/contatto/ustione

lavori in prossimità superfici incandescenti/fiamme libere/ustione

21 manipolazione sostanze tossiche ciclo aperto/rischio intossicazione 22 utilizzo attrezzi taglienti/lame/rischio cesoiamento 23 lavori in prossimità organi in movimento rischio trascinamento 24 lavori su quadri o attrezzature in tensione/rischio elettrocuzione 25 lavori manutenzione/pulizia spazi confinati 26 operatore sanitario con compiti di chirurgia con rischio operatore/paziente 27 operatore sanitario con compiti di diagnostica invasiva con rischio per

operatore/paziente 28 lavori che prevedono utilizzo armi da fuoco /vigilanza 29 attività impiegatizia/amministrativa 30 operaio addetto produzione in assenza rischio trascinamento, cesoiamento, ustione,

elettrocuzione, esplosione intossicazione e lontano da macchine in movimento 31 operatori sanitari in area preventiva, medica non invasiva 32 altri compiti non a rischio per il lavoratore o per i terzi

185 medici hanno stimato, sulla base della loro esperienza, il danno atteso per il lavoratore e per terzi per 32 compiti lavorativi predefiniti utilizzando una scala semiquantitativa

Metodi

No damageNo probability

Very severe damageor deathMaximal probability/ certainty

10 cm

Visual Analogue Scale (VAS)

How severe might be the maximal damage D induced by sincope in the worker ? According to your opinion, please place a vertical mark on the line below to indicate the severity of the consequences should the workerfaint during his/her job task

What is the probability P for maximal damage to occur should the worker faint? According to your opinion, please place a vertical mark on the line below to indicate the likelihood of the maximal damage to occur shouldthe worker faint during his/her job task

Il Danno atteso (DxP) per lavoratore e per terzi è espresso come mediana, 1° e 3°quartile per 8 compiti lavorativi considerati.

100 mm

9 Guida trasporto merci su strada

18 Movim. materiali tossici rischio chimico

29 Attività d’ufficio

26 Attività sanitaria invasiva

7 Guida trasporto materiali cantiere edile

Danno atteso per lavoratore D x P

2 Guida autoveicoli bus con passeggeri

15 Rischio caduta dall’alto/ scavi

20 Lavoro prossimità superfici calde, fiamme libere

Danno atteso per terze persone D x P

9 Guida trasporto merci su strada

18 Movim. materiali tossici rischio chimico

29 Attività d’ufficio

26 Attività sanitaria invasiva

7 Guida trasporto materiali cantiere edile

2 Guida autoveicoli bus con passeggeri

15 Rischio caduta dall’alto/ scavi

20 Lavoro prossimità superfici calde, fiamme libere

Recurrence x time x facilitating x expected risk features damage

Combinando rischio di recidiva, fattori facilitanti e danno atteso possiamo costruire un indicatore di rischio con il seguente modello per ciascun compito lavorativo di cui si compone la mansione di 8 ore

Indice sintetico di rischio IR

Indicatore direttamente proporzionale a rischio di recidiva e danno atteso

RI = 0,13

time (%) x Recurrence Risk x

Features facilitating syncope

x Worker Other people +

Administrative white collar 8 hour task at low risk for safety

1 x 0,114 x 1 x 1 0,2 + *

* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

Expected damage (DxP)

RI = 11,03

x Recurrence Risk

x Features facilitating syncope

x +

Truck driver 8 hour tasks at high risk for safety

1 x 0,114 x 1 x 48,8 48,0 +

Worker Other people

*

* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

time (%)

Expected damage (DXP)

RI = 6,03

x Recurrence

Risk x Features facilitating syncope

x +

4 hour tasks at risk to fall, 2 facilitating features (long –time orthostatism/changes of posture)

2 hour driving a truck at work place

2 hour office (low risk)

0,50 x 0,114 x 1,2 x 60,8 2,4 +

0,25 x 0,114 x 1 x 36,8 25,8 +

Bricklayer

Other people Worker

0,25 x 0,114 x 1 x 1,0 0,2 + *

* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

time (%)

Expected damage (DxP)

Key points

• 1 La sincope come possibile causa di infortuni: la dimensione del problema • 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso • 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

Ganzeboom KS et al. J Cardiovasc Elechtrophysiol, 2006; 17:1172-1176

Medico di Pronto soccorso Sospetto di attività lavorativa pericolosa per lavoratore o per terzi

Unità Sincopi Completamento iter diagnostico e terapeutico, counseling e follow-up

Servizi Ospedalieri di Medicina del Lavoro Servizi Territoriali Medicina del Lavoro (ASL) Medici del Lavoro aziendali

Medico di medicina generale

Valutazione per la ripresa dell’attività lavorativa, eventuale astensione temporanea da attività ad alto rischio, eventuale cambio mansione temporaneo, interventi formativi occupazionali Prevenire incidenti ed infortuni, ridurre allontanamenti indebiti dal lavoro Riduzione costi sociali

Mansioni IR elevato (uguale o superiore a quello per attività di guida su strada; >=10)

Eziologia certa causa rimossa

Neuromediata Indeterminata

Linee Guida per guida professionale

Allontanamento per 6 mesi da attività a rischio (counseling e terapia, diagnosi eziologica)

Nessuna recidiva Recidive

Ripresa precedente attività lavorativa

Rivalutazione

Cambio mansione definitivo

Posiz. ICD

60

70

80

90

100

1 annon=203

5 annin=176

4 annin=183

3 annin=192

2 annin=197

tempo

% p

azie

nti l

iber

a da

reci

dive 3,3%

Oltre i 6 mesi senza recidiva la riduzione del rischio di recidiva per i successivi 6 mesi (circa 3%) potrebbe consentire la ripresa di attività lavorative inizialmente escluse.

6 mesi

Medicina Ambulatorio Sincopi

Ambulatorio Dimissioni Protette da Pronto Soccorso

Cardiologia Ambulatorio Aritmie

Neurologia Ambulatorio Divisionale

Reparto Medicina

Pronto Soccorso

Reparto Cardiologia

Reparto Neurologia

Medicina -Tilt Test + val. Sist. Nervoso Autonomo - MAP 24 ore - Loop Recorder esterno - Ecocardio (Card. Riab.) Cardiologia

- Holter - Test da sforzo - PM, ICD - Loop Recorder imipiantabile - ElP Lab - MAP 24 ore - Loop Recorder esterno - Ecocardio TT, TE

Neurologia - EEG - EMG

Sincope Dimissioni Protette

Medico di Continuità Assistenziale FORMAZIONE

Medico del Lavoro Strutture Ospedaliere Strutture Territoriali Medici Competenti Aziendali FORMAZIONE

UNITA’ SINCOPI OSPEDALE BOLOGNINI SERIATE