Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le...

Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Respiratorie: short therapy

Le riacutizzazioni della BPCOLe riacutizzazioni della BPCO

Giorgio SantelliGiorgio SantelliU.O. di Pneumologia – Ospedale Ca’ FoncelloU.O. di Pneumologia – Ospedale Ca’ Foncello

ULSS 9 TrevisoULSS 9 Treviso

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapiasintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi Peggioramento dei sintomi

tossetosse

dispneadispnea

variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettoratovariazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessoriCriteri accessori

variazione es. obiettivo polmonarevariazione es. obiettivo polmonare

febbrefebbre

edemi decliviedemi declivi

RiacutizzazioniDefinizione (GOLD)

Peggioramento improvviso da un giorno all’altro Peggioramento improvviso da un giorno all’altro della sintomatologia (tosse, maggiore espettora-della sintomatologia (tosse, maggiore espettora-zione, più o meno purulenta, dispnea)zione, più o meno purulenta, dispnea) sufficiente a sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico.giustificare un cambiamento terapeutico.

Definizione di riacutizzazione di BPCODefinizione di riacutizzazione di BPCO

Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946

Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. nella storia della BPCO.

La loro frequenza aumenta con la gravità La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.dell’ostruzione bronchiale.

Frequenti riacutizzazioni possono comportare Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.ed un aumento della mortalità.

Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.sono riferibili alle riacutizzazioni.

Riacutizzazioni

Impatto delle infezioni delle basse vie Impatto delle infezioni delle basse vie respiratorie sul declino annuale respiratorie sul declino annuale del FEV1 (ml/anno)del FEV1 (ml/anno)

0

10

20

30

40

50

60

70

0-0.24 0.25-0.49 0.50-0.99 1.00-1.49 >1.50

Ex fumatori

Fumatori intermittenti

Fumatori

Kanner RE et al. AJRCCM 2001

Variazione percentualeVariazione percentualedel FEV1 in 4 annidel FEV1 in 4 anni

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

0 1 2 3 4

Infrequente

Frequente

Anni

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-852

Sutherland et al, New Engl J Med 2004

Asse di progressione

Asintomatico

Funzione resp.

normale

Funzione resp.

ridotta

100

50

20

Gravi

Lievi

Sin

tom

i

FEV

1 (%

teori

co)

Fisiopatologia della BPCOFisiopatologia della BPCO

Alterazioni strutturaliAlterazioni strutturalivie aeree-parenchimavie aeree-parenchima

ColonizzazioneColonizzazionebattericabatterica

RiacutizzazioniRiacutizzazioniOstruzione bronchialeOstruzione bronchialeInsufflazioneInsufflazione

DispneaDispneaLimitazione sforzoLimitazione sforzo

Peggioramento QOL Peggioramento QOL

Riacutizzazioni Riacutizzazioni

Sono più frequentiSono più frequenti- quando è presente colonizzazione battericaquando è presente colonizzazione batterica- nei pazienti con maggiore infiammazione nei pazienti con maggiore infiammazione

bronchiale in fase di stabilitàbronchiale in fase di stabilità

Sono più graviSono più gravi- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchialenei pazienti con rilevante ostruzione bronchialenei pazienti con frequenti riacutizzazioni nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Outcome delle AECBMortalità

Seneff MG, et al. JAMA. 1995;274:852-1857; Connors et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Oct;154(4 Pt 1):959-67. Murata GM, et al. Ann Emerg Med. 1991 Feb;20(2):125-9; Adams SG, et al. Chest. 2000;117:1345-1352

Mortalità ospedaliera 24%

Mortalità ospedaliera 11-49%Pazienti Pazienti ospedalizzatiospedalizzati

Pazienti in UTIPazienti in UTI

Kaplan-Meier survival curves by severity of exacerbations in patients with COPD:Kaplan-Meier survival curves by severity of exacerbations in patients with COPD: (1) no acute exacerbations of COPD; (1) no acute exacerbations of COPD; (2) patients with acute exacerbations of COPD requiring emergency service visits without admission; (2) patients with acute exacerbations of COPD requiring emergency service visits without admission; (3) patients with acute exacerbations of COPD requiring one hospital admission; (3) patients with acute exacerbations of COPD requiring one hospital admission; (4) patients with readmissions.(4) patients with readmissions.

J. J. Soler-Cataluña et al. Thorax 2005J. J. Soler-Cataluña et al. Thorax 2005

Severe acute exacerbations and mortalitySevere acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseasein patients with chronic obstructive pulmonary disease

Sopravvivenzaassociata a AECB grave

0

20

40

60

80

100

0 100 300 350

Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959

Giorni

Sop

ravviv

en

za (

%)

Numero di diagnosi ospedalieraNumero di diagnosi ospedaliera 121.833121.833

Giornate degenza: R. O.Giornate degenza: R. O. 1.242.6971.242.697

Durata media degenza: giorniDurata media degenza: giorni 10.210.2

Costo medio/ospedalizzazione annuo: Costo medio/ospedalizzazione annuo: euro 2615euro 2615singola riacutizzazionesingola riacutizzazione

Costi totali di ospedalizzazione/anno:Costi totali di ospedalizzazione/anno: euro euro 318.641.910318.641.910espressi come remunerazione teoricaespressi come remunerazione teorica

Impatto sanitario ed economico Impatto sanitario ed economico delle riacutizzazioni di BPCO delle riacutizzazioni di BPCO

Ministero della Salute: SDO 2001Ministero della Salute: SDO 2001

COSTI DELLE AECBCOSTI DELLE AECB

• In generale solo una minima parte della spesa In generale solo una minima parte della spesa sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve o moderata.o moderata.

• La malattia grave e molto grave, di competenza La malattia grave e molto grave, di competenza prevalentemente specialistica, spiega prevalentemente specialistica, spiega l’elevatissimo consumo di risorse sanitarie. l’elevatissimo consumo di risorse sanitarie.

• Poiché la bronchite cronica è responsabile Poiché la bronchite cronica è responsabile dell’85% dei casi di BPCO, un a rilevante dell’85% dei casi di BPCO, un a rilevante porzione della spesa sanitaria pro capite per porzione della spesa sanitaria pro capite per questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, indipendentemente dalla gravità della malattia di indipendentemente dalla gravità della malattia di base. base.

Distribuzione dei costi di AECBDistribuzione dei costi di AECB

• Visita medica Visita medica 5%5%

• Farmaci iniziali Farmaci iniziali 14%14%

• Farmaci aggiunti Farmaci aggiunti 18%18%

• Fallimento Fallimento 63%63%

Prognosi delle AECBPrognosi delle AECB

• Le riacutizzazioni bronchiali sono la Le riacutizzazioni bronchiali sono la prima causa di prima causa di morte per BPCO.morte per BPCO.

• L’ospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il L’ospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il 60% dei 60% dei costi.costi.

• La La mortalitàmortalità per i pazienti ospedalizzati è di circa il per i pazienti ospedalizzati è di circa il 10%.10%.• Il Il 30%30% dei pazienti ospedalizzati presenta dei pazienti ospedalizzati presenta recidivarecidiva nei 3 nei 3

mesi successivi.mesi successivi.• I pazienti vanno incontro ad una media di I pazienti vanno incontro ad una media di due due

riacutizzazioni per annoriacutizzazioni per anno. I pazienti con maggior numero . I pazienti con maggior numero di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della funzionalità respiratoria.funzionalità respiratoria.

Per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, Per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che da solo possa funzionale o morfologico che da solo possa assumere il carattere di “gold standard”.assumere il carattere di “gold standard”.

Definizione di riacutizzazione di BPCODefinizione di riacutizzazione di BPCO

Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946

La febbre non è un parametro affidabile:La febbre non è un parametro affidabile:pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C.pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C.

Rx toraceRx torace non aiuta a diagnosticare una riacutizzazionenon aiuta a diagnosticare una riacutizzazione

La misurazione del FEVLa misurazione del FEV11 è inutile in fase di riacutizzazione. è inutile in fase di riacutizzazione. Rappresenta invece il “gold standard” in fase stabileRappresenta invece il “gold standard” in fase stabile

Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato:Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato:da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o

escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti)escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti)

Parametri ed esami durante le Parametri ed esami durante le riacutizzazioni di BPCOriacutizzazioni di BPCO

Can Respir J 2003; 10 (suppl.B): 3B-32BCan Respir J 2003; 10 (suppl.B): 3B-32B

2 dei 3 sintomi maggiori2 dei 3 sintomi maggiori 1 sintomo maggiore1 sintomo maggiore+ 1 sintomo minore+ 1 sintomo minore

•peggioramento dispneapeggioramento dispnea•purulenza escreatopurulenza escreato•aumento quantità escreatoaumento quantità escreato

•wheezewheeze•tossetosse•faringodiniafaringodinia•congestione nasale congestione nasale

BPCO: diagnosi clinica di riacutizzazione BPCO: diagnosi clinica di riacutizzazione

Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: 932-936Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: 932-936

Presenza per almeno 2 giorni consecutivi Presenza per almeno 2 giorni consecutivi

Eziologia delle AECBEziologia delle AECB

InfezioneBatterica

ViraleAllergia

InquinamentoBiossido di zolfoPolveri industriali

MeteorologiaInverno

Stagione piovosa

AECB

Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.

Satellite Envisat NOx su Europa

Satellite Envisat: Nox Italia 2004

2005 Inquinamento atmosferico e salute

•Studi APHEA II(EU 29), MISA (Italia) MMMAC (USA)

•Per ogni variazione di 10 mcg su 40 mcg basali Pm10

•Effetti a breve -medio termine

-Mortalità gen +1-2%

-Mortalità respiratoria +3,4%

-Mortalità cardiovascolare +1,4%

-Ricoveri respiratori +1.5-2%

-Ricoveri per mal cardiov +0.6-1%

~ 40 - 50%~ 40 - 50%BatteriBatteri

VirusVirus ~ 40 - 50%~ 40 - 50%

AtipiciAtipici ~ 5 - 10%~ 5 - 10% scompenso cardiaco, scompenso cardiaco, aritmie, aritmie, embolia polmonare, embolia polmonare, inadeguato inadeguato apporto Oapporto O22, pneumotorace, , pneumotorace, farmaci farmaci ((sedativi, diuretici sedativi, diuretici ) ) polmonite polmonite

InfezioniInfezioni: 60-80% : 60-80% Altre causeAltre cause: 20-40%: 20-40%

Riacutizzazioni di BPCO: Riacutizzazioni di BPCO: il ruolo delle infezioniil ruolo delle infezioni

Sethi S. Chest. 2000; 117: 380 S–385 SSethi S. Chest. 2000; 117: 380 S–385 S

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale

VIRUS RESPONSABILI DI AECBVIRUS RESPONSABILI DI AECB

- RinovirusRinovirus

- Virus influenzaeVirus influenzae

- Virus parainfluenzaeVirus parainfluenzae

- Corinovirus Corinovirus

- AdenovirusAdenovirus

- Virus sinciziale respiratorioVirus sinciziale respiratorio

How viral infections cause exacerbation of airway diseases How viral infections cause exacerbation of airway diseases

P. Mallia et al. Chest 2006P. Mallia et al. Chest 2006

EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA

Ball. Chest 1995; 108:43S–52S.

Altri batteri(17%)

H. influenzae(47%)

M. catarrhalis(17%)

S. pneumoniae(19%)

AECB : Patogeni in causa nelle AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionalidiverse classi funzionali

FEV1 100%

Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8.

Stadio I

Stadio II

Stadio III

FEV1 50%

FEV1 35%

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus speciesStaphylococcus aureus

EnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

Haemophilus parainfluenzae

G. Santelli

© Jim Sullivan

Streptococcus pneumoniae

• Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena

• Principale patogeno respiratorio

causa di :– polmonite contratta in comunità

(50% dei casi)– sinusite acuta (>30% dei casi)– AECB (20% dei casi)

• Presenta una crescente resistenza agli antibiotici -lattamici ed ai macrolidi

Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

(1993–1997)MIC 0.12 mg / L

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione mondiale dello S.pneumoniae penicillino-resistente

Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

MIC 0.12 mg / L

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997)

7%

Resistenza alla penicillina (%)nel Streptococcus pneumoniae

11%

3%

Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente a livello mondiale (1993–1997)

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N. p.

Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26a Definito come eritromicino-resistente

23.9%

36.6%

25.0%

Resistenza alla eritromicina (%)nel Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995)

Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14

% isolati resistenti

Spagna

Francia

Italia

Portogallo

Ungheria

Slovacchia

Germania

Paesi bassi

Irlanda

UK

0 20 40 60

Sparfloxacino-resistente(MIC >1 mg/L)

Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L)

Haemophilus influenzae

• Bacillo gram-negativo• Importante patogeno del tratto

respiratorio– principale patogeno dell’AECB e della

sinusite– presente in 15% dei casi di polmonite

contratta in comunità

• Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite

• Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici -lattamici

Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

<10%

10–20%

20–30%

30–40%

>40%

N.p.

Diffusione dell’H. influenzae -lattamasi-positivo in Europa

Moraxella catarrhalis

• Cocco diploide gram-negativo• Sempre più frequentemente

riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie

• Causa di 17% dei casi di AECB0–8% dei casi di sinusite acuta1% dei casi di polmonite contratta in comunità

• >90% dei ceppi produce -lattamasi

• Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi

1998 84.5%

1999 87.0%

Produzione di ß-lattamasinella Moraxella catarrhalis

Come stabilire la gravità di una Come stabilire la gravità di una riacutizzazione BPCOriacutizzazione BPCO

1.1. Storia ClinicaStoria Clinica

2.2. Segni fisiciSegni fisici

3.3. Procedure diagnosticheProcedure diagnostiche

1 - storia clinica1 - storia clinica

• Co-morbidità:Co-morbidità:– insuff. cardiaca congestiziainsuff. cardiaca congestizia– cardiopatia ischemica cronicacardiopatia ischemica cronica– diabete mellitodiabete mellito– insuff. renale cronicainsuff. renale cronica– insuff. epatica cronicainsuff. epatica cronica

• Frequenza delle riacutizzazioniFrequenza delle riacutizzazioni• Severità della BPCOSeverità della BPCO

2 - segni fisici2 - segni fisici

• Condizioni emodinamicheCondizioni emodinamiche

• Confusione mentaleConfusione mentale

• Uso dei muscoli accessori e tachipneaUso dei muscoli accessori e tachipnea

• Persistenza dei sintomi dopo l’inizio della Persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapiaterapia

3 - procedure diagnostiche3 - procedure diagnostiche

• Saturazione emoglobinicaSaturazione emoglobinica

• Emogasanalisi arteriosaEmogasanalisi arteriosa

• Radiografia del toraceRadiografia del torace

• Esami del sangueEsami del sangue

• ECGECG

• Esame dell’espettoratoEsame dell’espettorato

Liv. 1 Liv. 2 Liv. 3

Co-morbidità + +++ +++

Frequenza delle riacutizzazioni + +++ +++

Severità della BPCO Lieve/moderata

Moderata/Severa

Severa

Condizioni emodinamiche Stabili Stabili Stabili/Instabili

Uso dei mm accessori e tachipnea No ++ +++

Persistenza sintomi dopo inizio terapia No ++ +++

Saturazione emoglobinica Sì Sì Sì

Emogasanalisi arteriosa No Sì Sì

Radiografia del torace No Sì Sì

Esami del sangue No Sì Sì

Esame dell’espettorato No Sì Sì

ECG No Sì Sì

Dove trattare la BPCO riacutizzataDove trattare la BPCO riacutizzata

Livello di gravità Luogo per le cure

Livello 1 Domicilio

Livello 2 Ospedale (corsia)

Livello 3 Ospedale (Cure Semi-intensive o Rianimazione)

Livello I -Livello I - trattamento domiciliaretrattamento domiciliare

• Educazione del pazienteEducazione del paziente

• BroncodilatatoriBroncodilatatori

• CorticosteroidiCorticosteroidi

• AntibioticiAntibiotici

Livello I - trattamento domiciliareLivello I - trattamento domiciliare

• BroncodilatatoriBroncodilatatori– Beta agonisti a breve durata d’azione e/o Beta agonisti a breve durata d’azione e/o

ipratropio con spaziatore o per aerosol al ipratropio con spaziatore o per aerosol al bisognobisogno

– Considerare l’uso del beta long acting se il Considerare l’uso del beta long acting se il paziente non ne usa alcunopaziente non ne usa alcuno


• CorticosteroidiCorticosteroidi– Prednisone 30-40 mg die per os per 10-14 Prednisone 30-40 mg die per os per 10-14

giornigiorni– Considera l’uso di un corticosteroide per via Considera l’uso di un corticosteroide per via

inalatoriainalatoria


• AntibioticiAntibiotici– Possono essere iniziati nei pazienti con Possono essere iniziati nei pazienti con

caratteristiche dell’espettorato alteratecaratteristiche dell’espettorato alterate– La scelta dovrebbe essere basata sui pattern La scelta dovrebbe essere basata sui pattern

di resistenza localidi resistenza locali

Linee guida: raccomandazioni sulla Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCOriacutizzazioni della BPCO

CTS – “…gli antibiotici dovrebbero CTS – “…gli antibiotici dovrebbero essere impiegati solo nei pazienti essere impiegati solo nei pazienti con riacutizzazioni purulente”con riacutizzazioni purulente”

GOLD – “Gli antibiotici sono efficaci GOLD – “Gli antibiotici sono efficaci solo…in presenza di peggioramento solo…in presenza di peggioramento della dispnea e della tosse … di della dispnea e della tosse … di aumento del volume aumento del volume dell’espettorato e purulenza”dell’espettorato e purulenza”

Linee guida: raccomandazioni Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCOriacutizzazioni della BPCO

ATS/ERS – “Possono essere utilizzati nei ATS/ERS – “Possono essere utilizzati nei pazienti con alterazioni delle pazienti con alterazioni delle caratteristiche dell’espettorato”caratteristiche dell’espettorato”

NICE – “Gli antibiotici dovrebbero essere NICE – “Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni della usati per trattare le riacutizzazioni della BPCO associate ad anamnesi di marcata BPCO associate ad anamnesi di marcata purulenza dell’espettorato” purulenza dell’espettorato”

ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, espettorato purulento, dispnea), espettorato purulento, dispnea), Anthonisen II con espettorato purulento, Anthonisen II con espettorato purulento, grave riacutizzazione della BPCOgrave riacutizzazione della BPCO

< 4 riacutizzazioni/anno

Assenza di comorbidità

FEV1 >50%

Come nel gruppo II

FEV1 di solito<35%

Fattori di rischio multipli

H. InfluenzaeH. sppM. CatarrhalisS. Pneumoniae

Gruppo I piùKlebsiella spp + altri Gram -Elevata resistenza ai beta-lattamici

Gruppo II piùP. Aeruginosa eEnterobacteriaceaemultiresistenti

Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B 32B

>4 riacutizzazioni/annoPatologia cardiaca

FEV1 <50%

O2 terapia domiciliare

Uso cronico di steroidi

Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti

I, Bronchite cronica con/senza fattori

di rischio (Semplice)

II, Bronchite cronica con fattori

di rischio (Complicata)

III, Bronchite cronica suppurativa

Linee guida canadesiLinee guida canadesiper la gestione delle AECBper la gestione delle AECB

< 4 riacutizzazioni/anno

Assenza di comorbidità

FEV1 >50%

Come nel gruppo II

FEV1 di solito<35%

Fattori di rischio multipli

Macrolidi 2° generazioneCefalosporine 2 ° /3 ° AmoxicillinaDoxiciclinaTrimetoprim/sulfametoxazolo

FluoroquinoloniBeta-lattamine/inibitori delle beta-lattamasi

Mirata sul patogenoCiprofloxacina

>4 riacutizzazioni/annoPatologia cardiaca

FEV1 <50%

O2 terapia domiciliare

Uso cronico di steroidi

Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti

I, Bronchite cronica con/senza fattori

di rischio (Semplice)

II, Bronchite cronica con fattori

di rischio (Complicata)

III, Bronchite cronica suppurativa

Linee guida canadesiLinee guida canadesiper la gestione delle AECBper la gestione delle AECB

Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B 32B

Algoritmo per il trattamento antibiotico Algoritmo per il trattamento antibiotico delle riacutizzazioni della BPCO in base delle riacutizzazioni della BPCO in base alla gravità della riacutizzazionealla gravità della riacutizzazione

Riacutizzazione lieve Riacutizzazione moderata Riacutizzazione grave

BPCO lieve BPCO moderata grave

Anthonisen tipo III

Anthonisen tipo I / II

nessuno

nessuno sì

Anthonisen tipo III

Anthonisen tipo I / II

nessuno sì

sì

Nel tipo II è possibile somministrare trattamento antibiotico in presenza di espettorato purulento

ERS guidelines for the management of LRTIs. ERJ 2005

Antibiotici e tassoAntibiotici e tassodi recidiva nelle AECBdi recidiva nelle AECB

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Antibiotici No antibiotici

p > 0.001

Tasso d

i re

cid

iva (

%)

Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52

Antibiotici e tassi di recidivaAntibiotici e tassi di recidiva

0

10

20

30

40

50

60

Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52

No antibiotic

i

Amoxicillin

a

Amoxicillin

a/

Clavulanico

Macrolid

i

TMP/SMX

Ciprofloxacin

a

Cefalosporin

e

Vantaggi degli antibioticiVantaggi degli antibioticinelle AECB: una meta-analisinelle AECB: una meta-analisi

–1.0 1.0–0.5 1.50 0.5

Elmes et al, 1957Berry et al, 1960

Fear and Edwards, 1962Elmes et al, 1965

Petersen et al, 1967Pines et al, 1972

Nicotra et al, 1982Anthonisen et al, 1987

Jorgensen et al, 1992Overall

Pro placebo Pro antibiotici

Dimensione dell’effettoSaint S, et al. JAMA 1995;273(12):957-60

Algoritmo per la gestione della Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilioriacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

Eventuale antibioticoterapia

Livello II - trattamento ospedalieroLivello II - trattamento ospedaliero


• Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%)Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%)




• Broncodilatatori al bisognoBroncodilatatori al bisogno– Beta stimolanti a breve durata d’azione e/oBeta stimolanti a breve durata d’azione e/o– Ipratropio con spaziatore o per aerosolIpratropio con spaziatore o per aerosol


• Supplementazione di OSupplementazione di O22

(se SaO2 <90%)(se SaO2 <90%)


• CorticosteroidiCorticosteroidi– Se il paziente tollera, prednisone 30-40 Se il paziente tollera, prednisone 30-40

mg/die per os 10-14 giornimg/die per os 10-14 giorni– Se il paziente non tollera la via orale, Se il paziente non tollera la via orale,

l’equivalente di prednisone 30-40 mg e.v. per l’equivalente di prednisone 30-40 mg e.v. per 14 giorni14 giorni

– Considera l’uso di corticosteroidi per via Considera l’uso di corticosteroidi per via inalatoriainalatoria


Antibiotici:Antibiotici:• Possono essere iniziati nei pazienti che hanno Possono essere iniziati nei pazienti che hanno

un cambiamento nelle caratteristiche del loro un cambiamento nelle caratteristiche del loro espettoratoespettorato

• La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza localiresistenza locali

• Amoxicillina/clavunatoAmoxicillina/clavunato• Fluorchinoloni respiratoriFluorchinoloni respiratori• Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee,

considera la terapia di combinazioneconsidera la terapia di combinazione

Livello III - Livello III - Trattamento in Trattamento in Unità semi-intensiva o intensivaUnità semi-intensiva o intensiva

• Supplemento di O2Supplemento di O2

• Supporto ventilatorioSupporto ventilatorio




Valuta il pazienteEsegui EAB

Inizia O2

Assicura una pO2 > 60 mm HgAggiusta l’O2 a una SaO2 di 90%

Considera la ventilazione meccanica

SI’

Mantieni O2 così da avere SaO2 90%

Ripeti EAB entro 2 ore

NO

pH < 7.35?(con pO2 >60 mm Hg)

SI’

Non cambiare l’O2 terapia

NO

NO

C’è ipercapnia?(pCO2 >50 mm Hg)

SI’

Non cambiare l’O2 terapia

Ripeti EAB entro 2 ore

C’è ipercapnia?(pCO2 >50 mm Hg)

Mantieni O2 così da avere SaO2 90%

NO

pH < 7.35?(con pO2 >60 mm Hg)

SI’


Supporto ventilatorioSupporto ventilatorio

Controindicazionialla NPPV?

IntubareIniziare VM

Svezzamento

NPPV conmonitoraggio

Miglioramento di pH,pCO2 e stato clinico

SI’ NO

SI’ NO

Continua la NPPV

Svezzamento

IntubareIniziare VM

Trial con tubo a T

Successo fallimento

Interromperela VM

NPPV

ESACERBAZIONE DI BPCO CHE RICHIEDA SUPPORTO VENTILATORIO


BroncodilatatoriBroncodilatatori

– Beta stimolanti short acting e ipratropio 2 puff Beta stimolanti short acting e ipratropio 2 puff ogni 2-4 oreogni 2-4 ore

– Se il paziente è sotto ventilatore, considera la Se il paziente è sotto ventilatore, considera la somministrazione di beta stimolanti long-actingsomministrazione di beta stimolanti long-acting


CorticosteroidiCorticosteroidi– Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg

die per os per 10-14 giornidie per os per 10-14 giorni– Se il paziente non tollera la via per os, dose Se il paziente non tollera la via per os, dose

equivalente ev per almeno 14 giorniequivalente ev per almeno 14 giorni– Considera l’uso di corticosteroidi per via Considera l’uso di corticosteroidi per via

inalatoriainalatoria


AntibioticiAntibiotici– Scelta basata sui pattern di resistenza localeScelta basata sui pattern di resistenza locale– Amoxicillina/clavulanatoAmoxicillina/clavulanato– Fluorchinoloni respiratoriFluorchinoloni respiratori– Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee,

considerare la terapia di combinazioneconsiderare la terapia di combinazione

Grazie per Grazie per l’attenzione!l’attenzione!

Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le...

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