MEDICO DI MEDICINA GENERALE E

PATOLOGIE RESPIRATORIE

Patologia influenzale quali le complicanze ed i pazienti a rischio

Dott. G. Santelli Dott. G. Santelli

U.O.C. Pneumologia Ospedale Regionale “Ca’ Foncello”U.O.C. Pneumologia Ospedale Regionale “Ca’ Foncello”

U.L.S.S. n° 9 - TREVISOU.L.S.S. n° 9 - TREVISO

Pordenone 10-11 Febbraio 2006

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E

CLINICI DELL’INFLUENZA

Giorgio Santelli

VIRUS INFLUENZALI

UMANI

TIPI:

•VIRUS A

•VIRUS B

•VIRUS C

• Virus di tipo A: circolano nell’uomo e in altre specie animali. Suddivisi in sottotipi in base alle proteine HA (15 sottotipi) e NA (9 sottotipi). Possibili antigenic drift - antigenic shift

• Virus di tipo B: presenti solo nell’uomo, non esistono sottotipi. Possibile antigenic drift

• Virus di tipo C: presenti solo nell’uomo, non esistono sottotipi (infezione asintomatica o simile al raffreddore)

I VIRUS INFLUENZALI

H15

H14

H13

H12

H11

H10

H9

H8

H7

H6

H5

H4

H3

H2

H1

N9

N8

N7

N6

N5

N4

N3

N2

N1

Sottotipi antigenici dell’ emagglutinina (H) e della neuraminidasi (N)

Drift: variazioni limitate, puntiformi negli antigeni di superficie HA ed NA, con creazione di ceppi simili a quelli in circolazione nella epidemia precedente

Epidemie limitate, grazie alla presenza di anticorpi vs virus antigenicamente simili in una parte della popolazione

5-15% della popolazione colpita

Drift degli antigeni di superficie

Shift: variazioni estese negli antigeni di superficie HA ed NA; si crea una NUOVA emoagglutinina e/o una NUOVA neuraminidasi antigenicamente distinte da quelle in circolazione nella epidemia precedente

Nuovo virus

PANDEMIA (3 negli ultimi 100 anni)

Shift degli antigeni di superficie

H1 N1 1918 - 19 SPAGNOLA

H2 N2 1957 - 58 ASIATICA

H3 N2 1968 - 69 HONG KONG

PANDEME INFLUENZALI DEL 20° SECOLO

VACCINO TRIVALENTE 2005-2006

•A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1)

•A/California/7/2004 (H3N2)

•B/Shanghai/361/2002

Ipotesi del riassortimento genetico nell’influenza A

(Shift antigenico)

Mixing vessels. Incrocio dei ceppi con possibile emergenza di variante trasmissibile all’uomo

15

Sorveglianza Virologica - Rete OMS

• Componenti– 5 Centri Collaboratori OMS– 112 Laboratori Nazionali Influenza in 83 Nazioni, e vari

altri laboratori

• Obiettivo– Raccomandare due volte l’anno la composizione del

vaccino antinfluenzale per la stagione successiva. – Meccanismo di allerta globale per identificare

l’emergenza di virus con potenziale pandemico

• Operatività– 175.000 campioni– 2.000 virus per caratterizzazione antigenica e molecolare

NETWORK GLOBALE INFLUENZA OMS

EPIDEMIOLOGIA DELL’INFLUENZA IN USA

• Colpisce il 5-20% della popolazione

• Circa 200.000 persone sono ricoverate per complicazioni

• E’ responsabile della morte di 36.000 persone all’anno

11%

28%55%

6%

(> 80 anni)

(70-79 anni)

(60-69 anni)(0-59 anni)

MORTALITA’ ASSOCIATA ALL’INFLUENZA

Sprenger 1992

Pulmonary Complications of Influenza

• Primary Influenza Viral Pneumonia

• Secondary Bacterial Pneumonia

• Other clinical pattern of Pneumonia

• Pulmonary Complications in Immunosuppressed Patients

Others Pulmonary Complications of Influenza

• Croup

• Exacerbation of Chronic Pulmonary Disease

Nonpulmonary Complications of Influenza

• Myositis

• Cardiac complications

• Toxic shock syndrome

• Central Nervous Complications

• Reye’s Syndrome

Specie batterica Periodo epidemico*

%

Periodo interepidemico

%

Pneumococcus 48 62

Staphylococcus 19 6

Haemophilus influenzae

11 8

*Epidemia 1968-1969

EZIOLOGIA DELLA POLMONITE BATTERICA IN PERIODO INTRA ED INTEREPIDEMICO

Schwarzmann SW Arch Intern Med 1971

Mandell et al. 2000

Mandell et al. 2000

Dobbiamo preoccuparci dei casi di influenza aviaria?

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 1

Anno Sottotipo virale Fonte Impatto

1986 H1N1 Olanda. Virus suino derivato da una sorgente aviaria

Un adulto con polmonite acuta

Regno Unito. Anatre Un adulto con congiuntivite

H7N71995

1997 H5N1 Hong Kong. Pollame18 casi umani confermati, 6 letali

1999 H9N2 Hong Kong. Quaglie 2 Casi umani, sintomi attenuati

Anno Sottotipo virale Fonte Impatto

2003 H5N1 Hong Kong Virus derivato da una sorgente aviaria

2 (3) Casi, 1 decesso

2003 Olanda, Virus aviario, >80 Congiuntiviti, 1 decesso, pochi sintomi respiratori

2003 H5N1 Guan dong, Cina, virus aviario 1 Decesso

Hong Kong, Virus aviario 1 CasoH9N22003

2004 H5N1 Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario Vari casi

H7N7

Canada, Virus aviario 2 Casi in lavoratoriH7N32004

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 2

Anno Sottotipo virale Fonte Impatto

2003 H5N1 Hong Kong Virus derivato da una sorgente aviaria

2 (3) Casi, 1 decesso

2003 Olanda, Virus aviario, >80 Congiuntiviti, 1 decesso, pochi sintomi respiratori

2003 H5N1 Guan dong, Cina, virus aviario 1 Decesso

Hong Kong, Virus aviario 1 CasoH9N22003

2004 H5N1 Viet Nam, Tailandia. Virus Aviario Vari casi

H7N7

Canada, Virus aviario 2 Casi in lavoratoriH7N32004

Casi di influenza umana attribuibili a virus dell’influenza aviaria - 2

Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO

30 January 2006

Date of onset

Cambodia China Indonesia Thailand Turkey Viet Nam Total

cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths

2003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3

2004 0 0 0 0 0 0 17 12 0 0 29 20 46 32

2005 4 4 8 5 16 11 5 2 0 0 61 19 94 41

2006 0 0 2 2 3 3 0 0 12 4 0 0 17 9

Total 4 4 10 7 19 14 22 14 12 4 93 42 160 85

Total number of cases includes number of deaths.WHO reports only laboratory-confirmed cases.

Dati OMS 06.01.2006

Influenza aviaria H5 N1

• Serbatoio: i volatili selvatici

• Trasmissione: secrezioni respiratorie -feci

• Diffusione: tipo specie specifica

• Contagio animale-uomo: “salto di specie” segnalato la prima volta ad Hong Kong nel 1997

TRASMISSIONE DELL’ INFLUENZA AVIARIA ALL’UOMO

Vaso di scambioJ. Virol. 2003

Due studi ad Hong Kong in operatori professionali a contatto con pollame infetto (293 e 1525 individui)

il 3-10% aveva anticorpi specifici

nessuno presentava sintomi clinici rilevanti

Virus aviario H5N1: efficienza della trasmissione da volatile a uomo

• Ipotizzata in alcuni cluster domestici• Contatti interpersonali intimi• Mai documentata o ipotizzata la trasmissione per via aerea• Studi sierologici mostrano l’assenza di trasmissione ad operatori sanitari esposti

Virus aviario H5N1: trasmissione da uomo a uomo

Risk of pandemic avian influenza

(H5N1)

1. Può verificarsi solo con emergenza di un ceppo in grado di trasmettersi da persona a persona.

2. Un nuovo ceppo può emergere solo dopo ricombinazione genetica nell’uomo coinfettato con un ceppo umano ed un ceppo aviario di virus influenzale.

Rischio di pandemia di influenza aviaria

Clinical Features of Avian Influenza

• Persistent fever, lymphopenia

• Severe pneumonia or ARDS– unusual presentations possible

• Exposure to sick poultry

• Exposure to affected areas or persons– Clustering may be an emergency

WBC/ALC Count Platelet Count

12,000

1,500

3,000

4,500

6,000

7,500

9,000

10,500

13,500

15,000

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

500,000

ALC WBC PlateletSurvived Died Survived Died Survived Died

..

.

......

. ..

Legend:

No ARDS

ARDS

Median value

.

.

.

..

..

.

.

.

.

.

..

.

.

Chotpitayasunondh et al. EID 2005;11:201

Lymphopenia Predicts Mortality

Chotpitayasunondh. MMWR 2004;53:100

Influenza A (H5N1) Pneumonia

Hien. NEJM 2004;350:1179

NATIONAL STRATEGY FOR PANDEMIC INFLUENZA

The White House1 NOVEMBRE 2005

George Bush

FARMACI ANTINFLUENZALI

• ADAMANTANI:

amantadina

rimantadina

• INIBITORI NEURAMINIDASI:

oseltamivir (tamiflu)

zanamivir (relenza)

DIALOGO SUI FARMACI (N. 5 / 2005)

REPLICAZIONE DEL VIRUS INFLUENZALE

PENETRAZIONE CELLULARE

(amantadani)

FUORIUSCITA DALLE CELLULE(inibitori neuraminidasi)

MECCANISMO DI AZIONEDEI FARMACI ANTIFLUENZALI

Grazie per l’attenzione