363

Nota: l’erisipela può essere la causa di un successivo linfedema. Peraltro, l’erisipela èla complicanza più frequente nei pazienti con linfedema.

DiagnosiClinica, laboratorio (leucocitosi, VES aumentata, anti-DNAsiB = titolo ADB aumenta-to nel 90% dei casi), ricerca della porta d’ingresso.

TerapiaPenicillina oppure eritromicina (per 2 settimane), posizione a riposo e raffreddamentolocale, terapia sintomatica del dolore e della febbre.

LINFEDEMA

Definizione: tumefazione dei tessuti sottocutanei con stasi linfatica da deficit della capacitàdi trasporto dei vasi linfatici (da ostruzione, distruzione, ipoplasia).

Eziologia— linfedema primario (il 10% dei casi è ereditario): alterazione dello sviluppo dei va-

si linfatici. Circa 85% dei casi interessa soggetti di sesso femminile. Picco d’etàd’esordio: 17 anni

— linfedema secondario (la maggioranza dei casi) da: tumori, interventi chirurgici,traumi, infiammazione, irradiazione.

Nota: ogni caso di linfedema che compaia dopo i 18 anni d’età deve far pensare allapossibilità di un linfoma maligno.

ClinicaQuattro stadi nel decorso:— stadio 0: periodo di latenza; ridotta capacità di trasporto dei vasi linfatici, senza tu-

mefazione— I stadio: tumefazione morbida (segno della fovea) senza alterazioni strutturali del

tessuto = fase reversibile— II stadio: inizio di fibrosi cutanea (non è possibile indurre il segno della fovea, l’e-

dema può essere ancora riassorbito e la fibrosi, con un trattamento intensivo, tal-volta regredire)

— III stadio: elefantiasi linfostatica = fase irreversibile. Cute fortemente ispessita dallafibrosi e grossolanamente ruvida.

Diagnosi— clinica:

• nel linfedema della gamba, a differenza di quanto accade nell’edema venoso, ècoinvolto anche l’alluce, che assume un aspetto squadrato

• solcature trasversali profonde alla cute dell’alluce• la superficie dorsale dell’alluce è spesso simil-verrucosa (papillomatosis cutis)• segno di Stemmer positivo = non è possibile sollevare le solcature cutanee del-

l’alluce— diagnostica per immagini:

• linfografia indiretta con mezzo di contrasto idrosolubile• scintigrafia linfatica.

Terapia1. Conservativa: suo obiettivo è riportare la situazione in stadio 0; ciò può però avve-

nire solo in I stadio;— tenere sollevate le estremità

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— terapia fisica di drenaggio della stasi: è articolata in 3 fasi: 1ª fase: drenaggiodella stasi; 2ª fase: ottimizzazione del risultato; 3ª fase: mantenimento. Si avva-le di:• igiene della cute• linfodrenaggio manuale• terapia compressiva• terapia motoria anti-stasi

— solamente a completa risoluzione dell’edema, calze compressive.Controindicazioni alla terapia fisica di drenaggio: infiammazione acuta, scompensocardiaco, linfoma maligno.Controindicazione alla terapia compressiva: arteriopatia obliterante periferica conPA malleolare < 80 mmHg.

2. Chirurgica, in caso di fallimento della terapia conservativa: metodi di resezione e/odi derivazione, trapianto di vasi linfatici autologhi.

TUMORI DEI VASI LINFATICI

Primitivi: linfoangioma benignomolto raramente, linfoangiosarcoma maligno

Secondari: linfangite carcinomatosa, in vari tipi di carcinoma.

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PNEUMOLOGIA

Epidemiologia: circa il 10% della popolazione dei Paesi industrializzati muore per una ma-lattia polmonare. Le 3 cause più frequenti sono: carcinoma bronchiale, polmonite ebroncopneumopatia cronica ostruttiva. Il 30% delle malattie professionali riconosciute ècostituito da malattie polmonari. La frequenza aumenterà nei prossimi anni.

Diagnostica polmonare— anamnesi ed esami clinici— esami di laboratorio: chimica clinica, sierologia— esami funzionali, emogasanalisi— diagnostica per immagini:

• radiografia: proiezione postero-anteriore e laterale, eventualmente obliqua• ecografia (tecnica sensibile per i versamenti pleurici)• tomografia computerizzata (TC), TC spirale con immagine tridimensionale e

broncoscopia virtuale, TC ad alta definizione (HR-CT)• RMN, EBT• broncografia• scintigrafia perfusoria e ventilatoria• angiografia

— esami microbiologici— diagnostica per allergie: dosaggio IgE totali, IgE specifiche (RAST), cutireazioni,

test di provocazione— procedimenti endoscopico/bioptici:

• broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, batteriologia, citologia e biopsia• toracentesi e biopsia della pleura• toracoscopia• pneumocentesi transtoracica e biopsia• mediastinoscopia

— toracotomia— inoltre esami diagnostici del cuore destro (ecocardiografia, cateterismo cardiaco de-

stro, ecc.).

Le affezioni polmonari sono caratterizzate da:1. sintomi generali:

inappetenzafebbresudorazioni notturneaumento della VESleucocitosidisprotidemia

2. 4 sintomi polmonari specifici:tosse senza espettorato = tosse non produttivatosse con espettorazione = tosse produttivadispneadolore toracico.

Esame obiettivo: gli addensamenti polmonari sono indicati dalla presenza di:• respiro bronchiale

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• broncofonia positiva• rantoli crepitanti• fremito vocale tattile aumentato.Questi 4 segni sono la conseguenza patologica di fenomeni in se stessi fisiologici e deltutto normali.Il respiro bronchiale è fisiologico in prossimità dell’albero tracheo-bronchiale. In casodi infiltrazione polmonare invece tale reperto è percepibile anche nelle zone toracicheperiferiche a livello della parete toracica.Lo stesso dicasi per la trasmissione delle basse frequenze del fremito vocale, normal-mente smorzate dal tessuto alveolare contenente aria (analogamente alla broncofoniacon toni alti).Tutti i rantoli hanno dei toni acuti, che generalmente vengono smorzati dal tessuto pol-monare contenente aria; quando il tessuto polmonare è addensato tali toni acuti rag-giungono la parete toracica: rantoli crepitanti.Note1) Questi rumori «patologici» sono apprezzabili solamente alla parete toracica, non in-

vece in prossimità dello sterno. Il passaggio da murmure vescicolare a respiro bron-chiale (con direzione centripeta) è graduale.I reperti bilaterali, fino a prova contraria, sono per lo più normali; reperti monola-terali, sono, fino a prova contraria, patologici.

2) Vi sono focolai profondi e per lo più di dimensioni non rilevanti che non sono ri-levabili con la percussione, la palpazione e neanche con l’auscultazione (la cui effi-cienza è entro 5 cm di profondità).Questa circostanza ha portato al concetto della «polmonite centrale». La polmonitecentrale interessa il parenchima così in prossimità dell’ilo, da non essere rilevatadalle normali metodiche di esame obiettivo.Una diagnosi è possibile soltanto con l’esame radiologico.

3) La diminuzione del respiro bronchiale depone per la presenza di infiltrazione + ver-samento o ispessimento pleurico (non è possibile differenziare con l’auscultazione).Qualora il versamento pleurico superi i 2-3 cm di spessore, il respiro bronchialesparisce.

4) Un soffio bronchiale dolce si manifesta al limite superiore di un versamento pleuri-co per la compressione atelettasica del tessuto polmonare circostante e non è indicedi un addensamento parenchimale.

5) Per l’indicazione di sede di un reperto obiettivo polmonare ci si dovrebbe riferire aisingoli lobi polmonari e non si dovrebbe parlare di «campo superiore, medio o in-feriore». Tali denominazioni appartengono alla nomenclatura radiologica delle im-magini a proiezione sagittale, dove i singoli lobi polmonari si sovrappongono sullalastra radiografica, escludendo in tale modo la possibilità di ottenere sicure delimi-tazioni lobari.

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destro sinistro

polmoni inproiezione laterale: ventrale

Polmone destro:10 segmenti polmonari lobari:3 superiori, 2 medi, 5 inferioriPolmone sinistro:9 segmenti polmonari lobari:3 superiori, 6 inferiori(segmenti 4 e 5 = lingula,segmento 7 assente)

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DISTURBI DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

In relazione alle 3 componenti funzionali polmonari(ventilazione, diffusione, perfusione) si distinguono:1. disturbi della ventilazione2. disturbi della diffusione3. disturbi della perfusione.Queste funzioni devono esplicarsi nella stessa misurain tutte le zone del polmone e devono correlarsi reci-procamente; se ciò non avviene si hanno disturbi del-la distribuzione (4).Le alterazioni dei centri respiratori portano a disturbidella regolazione respiratoria.

DISTURBI DELLA VENTILAZIONE

I disturbi della ventilazione determinano un aumento dell’attività respiratoria, accusato dalpaziente sotto forma di dispnea.

Le cause di dispnea possono essere:• faringo-tracheale: edema della glottide, stenosi tracheale• pleuro-polmonare: affezioni polmonari, pneumotorace, versamento pleurico, ecc.• affezioni del torace/diaframma: deformazioni toraciche, fratture delle coste, affezioni

muscolari, elevazione o paresi del diaframma• cardiache: insufficienza cardiaca sinistra con stasi o edema polmonare, embolia pol-

monare• centrali: encefalite, ed altri disturbi del SNC• aumento del fabbisogno di O2: sforzo fisico, febbre• ridotto rapporto di O2 (soggiorno a grandi altezze, anemia)• psicogene (sindrome da iperventilazione).Indicazioni diagnostiche nella dispnea acutastridore: • inspiratorio: stenosi tracheale, edema della glottide

• espiratorio: asma bronchialesilenzio respiratorio unilaterale: + ottusità: atelettasia o cospicuo versamento pleuricosilenzio respiratorio unilaterale: + iperfonesi: pneumotoraceottusità basale + mancanza del fremito vocale tattile: versamento pleurico, sopraeleva-

zione del diaframmarantoli umidi: • rantoli crepitanti + febbre: polmonite

• senza rantoli crepitanti: insufficienza cardiaca sinistra, edema polmo-nare.

Iperventilazione: parestesie, tetania: sindrome da iperventilazione.Reperto polmonare normale: pensare ad embolia polmonare oppure a «fluid lung» (ri-conoscibile solamente alla radiografia del torace).

Classificazione dei disturbi ventilatori

1. Sindrome ostruttivaDefinizione: ostruzione = restringimento o dislocazione delle vie respiratorie.

(1)

(4)

(2)

(3)

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368

Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari è una sindrome ostruttiva (un fu-matore su due oltre i 40 anni di età).a) Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche), dalla bocca/naso si-

no al laringe.Sintomo tipico: dispnea inspiratoria; stridore inspiratorio = rumore sibilante nel-la inspirazione.Eziologia: caduta all’indietro della lingua, edema della glottide/laringe, epiglot-tite, pseudo-croup, aspirazione, neoplasie, sindrome ostruttiva in caso di apneada sonno, paresi del nervo ricorrente, ecc.

b) Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche), dal laringe ai bron-chioli terminali.Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato.Patogenesi:— ostruzione endobronchiale, ad es. da

• spasmo muscolare, edema della mucosa asma bronchiale• aumento/alterazione delle secrezioni }bronchiali, stasi del muco bronchite cronica ostruttiva

— ostruzione esobronchiale, ad es. da collasso espiratorio dei bronchioli in se-guito a instabilità della parete in caso di enfisema.

Eziologia:— malattie della trachea: neoplasia, restringimenti e stenosi cicatriziali, aspira-

zione, struma, ecc.— malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica

ostruttiva, enfisema polmonare ostruttivo— asma bronchiale— altre malattie polmonari, nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo può

sorgere quale complicanza.

2. Sindrome restrittivaRiduzione dei volumi polmonari, conseguente a diminuita compliance del sistematoraco-diaframmatico-polmonare.Eziologia: • restrizione intrapolmonare: ad es. resezione polmonare, fibrosi pol-

monare, stasi polmonare• restrizione pleurica: ad es. cotenna pleurica, versamento pleurico• restrizione toracica: ad es. cifoscoliosi, elevazione del diaframma, di-

sturbi neuromuscolari della muscolatura respiratoria• restrizione extratoracica: ad es. obesità.

3. Sindrome mista restrittiva + ostruttiva

Prove di funzionalità polmonareLe prove di funzionalità polmonare comprendono la misurazione della ventilazione, diffusionee perfusione, completate dall’emogasanalisi. Mentre la misurazione della ventilazione è possi-bile, nella diagnostica di routine, con apparecchiature di basso costo, la misurazione della dif-fusione e della perfusione viene eseguita solamente in strutture pneumologiche specialistiche.Le prove di funzionalità polmonare devono poter dare una risposta specialmente ai se-guenti 5 quesiti:1. vi è un disturbo della ventilazione polmonare clinicamente rilevante?2. se sì, il disturbo di ventilazione è ostruttivo o restrittivo?3. l’ostruzione è reversibile?4. come reagiscono alla terapia i valori della funzionalità polmonare?5. quale è la riserva respiratoria?

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L’esame della funzionalità polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione pol-monare, ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite, tuber-colosi, carcinoma bronchiale.

Metodiche di misurazione e parametri della funzionalità polmonareI. Spirometria

Il sistema classico per la valutazione della ventilazione polmonare è la spirometria.Può essere eseguita:1. con sistema chiuso con spirometro a campana;2. con sistema aperto con tubo per la respirazione (pneumotacografo) e integrazione

elettronica della velocità del flusso.Tale esame permette di determinare i seguenti parametri funzionali:a. grandezze statiche (come capacità vitale) eb. grandezze dinamiche (come capacità in 1 secondo).

Misurazione dei volumi polmonari dinamici in condizioni normali (a destra) e in casodi ostruzione delle vie respiratorie (a sinistra).

(Legenda: VC = volume corrente; FEV1 = VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secon-do; CV = capacità vitale = VC + ERV + IRV; IRV = volume di riserva inspiratorio; ERV = vo-lume di riserva espiratorio; RV = volume residuo; TLC = capacità polmonare totale = CV +RV; volumen pulmonum auctum = volume residuo aumentato in caso di ostruzione reversibi-le; RV non può essere valutato mediante la spirometria, ma con pletismografia corporea).

a. Capacità vitale (CV)È il volume massimo mobilizzabile, misurato durante una inspirazione lenta, dopouna espirazione massima lenta; è la somma del volume corrente, del volume di ri-serva inspiratorio e del volume di riserva espiratorio. La CV forzata durante unaespirazione veloce è sempre inferiore rispetto alla CV inspiratoria lenta. I valoriteorici dipendono dal sesso, dalla struttura corporea, dall’età del paziente, e posso-no essere rilevati da tabelle specifiche (ad es. valori teorici della Comunità Euro-pea) contenute nei software dei moderni spirografi. I valori teorici si riferiscono al-le caratteristiche fisiche del soggetto (caratteristiche corporee BTPS = Body Tem-perature, Pressure, Saturated).Interpretazione di una capacità vitale diminuita:I disturbi di tipo restrittivo sono caratterizzati dalla diminuzione della CV. Tuttavia,anche patologie di tipo ostruttivo possono determinare una riduzione della CV, con-seguente all’aumento del volume residuo. Per un’interpretazione esatta sono neces-sari ulteriori esami. Si parla di riduzione della riserva volumetrica di ventilazione.

IRV

CV VC

ERV

Test di broncolisi

Volumen pulmonum auctum

FEV1 FEV1

VC

RV RV

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b. Volume espiratorio massimo in 1 secondoÈ il volume d’aria espirata il più velocemente possibile, al primo secondo dopo unainspirazione lenta forzata: volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS) =forced expiratory volume in 1 sec. (FEV 1). Vengono valutati il valore assoluto ri-levato e il valore relativo riferito alla CV (= indice di Tiffeneau).Interpretazione di un VEMS diminuito:Si parla di restrizione della riserva di ventilazione.Cause: • ostruzione endobronchiale e esobronchiale;

• riduzione della forza di retrazione polmonare, debolezza della muscolatu-ra dell’apparato respiratorio.

Nota: il valore relativo a un secondo (relativo alla CV del probando) può essere uti-lizzato per determinare il grado di ostruzione soltanto fino a quando la CV rimaneentro l’ambito normale, e cioè solo in caso di ostruzione leggera. Aumentando il gra-do di ostruzione, diminuisce anche la CV, ed il rapporto VEMS/CV potrebbe dive-nire «pseudonormale». In tali casi tuttavia il valore assoluto del VEMS è diminuito.Di conseguenza oltre al valore relativo occorre considerare sempre anche quelloassoluto.I valori del VEMS dipendono dal grado di collaborazione del paziente e ciò rap-presenta un problema per una corretta valutazione. Il valore normale del VEMS re-lativo è ≥ 75% (nei soggetti anziani ≥ 70%).

La CV ed il VEMS sono i due parametri più importanti ottenibili con l’esame spiro-metrico. La curva dello spirogramma può fornire ulteriori informazioni: un collassoespiratorio dei bronchioli viene rilevato nello spirogramma da una deflessione pre-espi-ratoria con successivo decorso dell’onda più piatto: è il fenomeno «check valve», con-seguente ad instabilità parietale, ad es. in caso di enfisema.Con il termine «air-trapping» viene definito lo spostamento allo spirogramma della po-sizione media del respiro verso l’inspirazione. Tale fenomeno è determinato dal collas-so espiratorio dei bronchioli, con conseguente impossibilità di espirare l’aria intrappo-lata negli alveoli dopo una profonda inspirazione � volume residuo aumentato.

Diagramma flusso-volumeDalla curva espiratoria flusso-volume si possono derivare i seguenti parametri che so-no ridotti nelle sindromi ostruttive:— PEF = peak expiratory flow = picco di flusso espiratorio, in l/sec. oppure l/min. I

valori di riferimento dipendono dal sesso, età, taglia corporea (� tabelle). I misu-ratori di picco di flusso si sono rivelatiutili nell’automisurazione del PEF nelcorso della giornata.

— MEF25, 50, 75 = maximal expiratory flowal 25, 50, 75% della capacità vitale for-zata. I MEF25, 50 devono essere indipen-denti dalla forza d’espirazione. Una ri-duzione isolata del MEF25 è indicativadi ostruzione periferica delle piccole vierespiratorie: è un reperto tipico nei fu-matori.

L’illustrazione mostra un diagramma flusso-volume normale e un altro diagramma incaso di ostruzione, con deflessione pre-espi-ratoria da vie respiratorie instabili (➚ ).

Flusso (l/s)

12

8

4

0

0 1 2 3 4 5 6 Volume(l)

Vol

ume

di f

luss

oes

pira

torio

PEF

MEF50% FVC

MEF25% FVC

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II. Misurazione delle resistenze delle vie respiratorieÈ utile a dimostrazione o esclusione di una ostruzione endobronchiale.La resistenza è condizionata principalmente dall’ostruzione nelle grandi vie respirato-rie. Le ostruzioni delle piccole vie respiratorie possono essere indagate da altre tecni-che diagnostiche (ad es. compliance dinamica; vedi più avanti).Metodiche:a) metodo di oscillazione e metodo di interruzioneb) metodo in cabina: pletismografia corporea.L’unità di misura della resistenza (in kPa) è la differenza di pressione endobronchialenecessaria per determinare a livello della bocca (a naso chiuso) un flusso respiratoriodi 1 l di aria al secondo: kPa/l/s. Limite superiore normale della resistenza totale: 0,35kPa/l/s. Le resistenze delle vie respiratorie rilevate con i metodi citati non sono diret-tamente confrontabili, ma possono essere correlate in caso di ostruzione di grado leg-gero o medio. In caso di ostruzione di più grave entità deve essere impiegata la pleti-smografia corpore, unica a dare valori certi.Le resistenze bronchiali hanno un ritmo circadiano. I valori massimi della resistenza sihanno nel primo pomeriggio e nelle prime ore del mattino (alle 5) (i soggetti asmaticihanno spesso attacchi di asma al mattino presto) � obiettivazione tramite automisura-zione del PEF.

Interpretazione di una diminuzione del VEMS con valutazione delle resistenze:a) VEMS diminuito e resistenze aumentate = ostruzione endobronchiale (ad es. asma

bronchiale).b) VEMS diminuito, ma resistenze normali:

due possibilità: diminuita capacità di retrazione di polmone/torace e/o debolezzadella muscolatura respiratoria dell’espirazione oppure instabilità parietale delle vieaeree che collabiscono con l’espirazione forzata = ostruzione esobronchiale funzio-nale in caso di enfisema.

Test di broncolisiOstruzioni reversibili (broncospasmo) possono essere distinte dalle ostruzioni respira-torie irreversibili (ad es. in caso di enfisema) mediante determinazione di VEMS e re-sistenze respiratorie prima e dopo circa 10 minuti dall’inalazione di broncospasmoliti-ci (β2-simpaticomimetici). In caso di ostruzione reversibile, il test di broncolisi è con-siderato positivo quando il VEMS migliora di almeno il 15% e di almeno 200 ml. Incaso di dubbio andrebbe somministrato inoltre per una settimana un glucocorticoidesotto forma di spray. Talvolta il disturbo ostruttivo della ventilazione migliora con que-sto metodo.

Curva resistenza/volumeCon il tacografo è possibile osservare le variazioni delle resistenze respiratorie, relati-vamente al ciclo respiratorio. Nella respirazione normale, durante l’inspirazione e l’e-spirazione, il soggetto sano mostra solo variazioni minime delle resistenze respiratorie,riconoscibili da una curva a decorso pressoché orizzonta-le. I soggetti giovani, con resistenza espiratoria normale,possono espirare il 90% circa della loro capacità vitale,mentre i pazienti di 70 anni soltanto il 65%.In caso di ostruzione crescente, si riduce progressivamen-te la quota di capacità vitale che può essere impiegatasenza aumento della resistenza o del lavoro respiratorio.

R

Ostruzione

NormaleV

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Dalla curva resistenza/volume è possibile valutare direttamente in quale misura il pa-ziente può ancora impiegare la capacità vitale per la ventilazione, senza avere un au-mento critico delle resistenze e del lavoro respiratorio. Inoltre si può riconoscere se ilpaziente collabora in modo ottimale all’esecuzione della spirometria (aumento teleespi-ratorio e caduta teleinspiratoria della resistenza respiratoria).

III. Parametri di misurazione della pletismografia corporea1. Resistenze: la pletismografia corporea consente di rappresentare graficamente la

curva flusso-pressione.In base alla legge di Ohm, in cui R = V/A, è possibile calcolare “R”, la resisten-za, misurando i paramentri:— “V” = pressione alveolare (la misurazione viene eseguita in una cabina chiusa,

nella quale il paziente respira).— “A” = velocità di flusso, o flow.Riportando i valori della misurazione su un grafico, si ottiene una curva che gene-ralmente interseca il punto zero e che, con l’aumento dell’ostruzione, ha decorso piùpiatto. Qualora vi sia una differenza fra l’inspirazione e l’espirazione la curva nonpassa più per il punto zero, indicazione questa di aria intrappolata nelle vie aeree.

∆ Ppl = pressione pletismograficaa = diagramma flusso-pressione normaleb = curva respiratoria in caso di ostruzione omogeneac = ostruzione disomogenea delle vie respiratorie, con passaggio del punto 0 a

pressioni differentid = andamento a forma di clava della curva di resistenza in caso di marcata ostru-

zione e perdita delle forze elastiche di ritorno, collasso espiratorio delle vie re-spiratorie.

2. Volume di aria intratoracicoÈ il volume intratoracico alla fine di una espirazione normale. Il volume di gas in-tratoracico corrisponde alla capacità funzionale residua misurata con la spirometria= volume di riserva espiratorio + volume residuo.Valori aumentati si trovano spesso in caso di disturbi ostruttivi della ventilazione esempre in caso di enfisema.

IV. Misurazione delle distensibilità del sistema toraco-polmonare, tramite la determina-zione della compliance statica (C).Serve per quantificare la rigidità dei tessuti. Viene misurata come alterazione volume-trica dei polmoni per unità di differenza di pressione transpolmonare (misurazione del-la pressione nell’esofago all’inizio ed al termine di un’inspirazione):C = ∆V / ∆ p (valori normali: 0,03-0,05 l/kPa)

Inspirazione V• (ml/sec)

Espirazione

∆ Ppl

a b c d

1000

500

0

500

1000

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Nota: la valutazione della compliance statica si basa sulla misurazione delle variazionidi pressione e volume eseguita in apnea, perché in caso di resistenze al flusso aumen-tate (queste non devono essere misurate con la compliance statica) i polmoni impiega-no un tempo maggiore a dilatarsi.

Quando la compliance non viene determinata durante l’apnea, bensì in fase «dinami-ca» (il paziente respira con una frequenza stabilita con un metronomo), si ottiene lacompliance dinamica, mediante la quale è possibile valutare l’aumento delle resistenzenelle piccole vie aeree. Una diminuzione della compliance dinamica all’aumentare del-la frequenza respiratoria viene considerata un indice sensibile di ostruzione delle vierespiratorie periferiche.Contemporaneamente alla compliance dinamica è possibile misurare anche il lavoro re-spiratorio (pressione × volume).

Riassunto

Restrizione Ostruzione

Capacità vitale � (�)

VEMS normale �

Volume residuo,capacità polmonare totale, � �volume di aria intratoracico

Resistenze normale �

Compliance statica � normale

Le sindromi ostruttive possono determinare nel tempo un aumento del contenuto diaria nei polmoni (enfisema ostruttivo) e possono comportare in breve tempo ipossia eipercapnia (= ritenzione di CO2). Al contrario, la sindrome restrittiva determina solotardivamente delle alterazioni dei gas nel sangue. Pertanto, la sindrome ostruttiva haconseguenze più gravi e determina disturbi più precoci, rispetto alla sindrome restrit-tiva!

Test di provocazione• Test aspecifico con metacolina per la diagnosi di iperreattività bronchiale• Test inalatori specifici per l’identificazione di allergeni (vedi cap. Asma bronchiale).

Ergospirometria (CPX = cardiopulmonary exercise testing)Metodo per la determinazione quantitativa della prestazione fisica. Misura, con tecnicanon invasiva, tramite l’analisi respiratoria, il consumo massimale di ossigeno (VO2

max) all’aumentare dell’attività muscolare e il consumo di ossigeno alla soglia anaero-bia (VO2 AT). Il VO2 max si correla linearmente alla gittata cardiaca massimale, se-condo il principio di Fick, e rappresenta il «gold standard» della misurazione della pre-stazione fisica. Alla soglia anaerobia, quando il guadagno energetico aumenta per me-tabolismo anaerobio con produzione di lattato, l’eliminazione di CO2 è maggiore del-l’assunzione di O2: quoziente respiratorio (RQ) = VCO2/VO2 > 1. Il VO2 max dipendedalla collaborazione e volontà del paziente, mentre il VO2 AT è da queste indipenden-te: è pertanto utile nelle valutazioni peritali.

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DISTURBI DELLA DIFFUSIONE

Eziologia• fibrosi polmonare con alterazioni della membrana alveolo-capillare = epitelio alveo-

lare (pneumociti di tipo I e II), membrana basale, interstizio, endotelio capillare• rarefazione degli alveoli (enfisema)• edema polmonare• polmonite• embolie polmonari recidivanti• riduzione del tempo di contatto tra sangue e alveoli.Poiché la capacità di diffusione della CO2 è 20 volte maggiore di quella dell’O2, le al-terazioni della diffusione determinano soltanto ipossiemia senza ipercapnia.Capacità di diffusione: è il volume di gas che, in condizioni standard di temperatura epressione e con una differenza unitaria di pressione alveolo capillare, diffonde nell’u-nità di tempo dagli alveoli polmonari nel sangue capillare (unità: ml/min/kPa).Coefficiente di transfer: capacità di diffusione riferita al volume polmonare.Per motivi metodologici non si determina la capacità di diffusione per O2, bensì per CO(DLCO). I fumatori hanno un valore ridotto di DLCO per l’aumentato contenuto di CO-Hb nel sangue.

Valori normali ≥ 75% del valore teorico

Riduzione lieve 74-60% del valore teorico

Riduzione media 59-50% del valore teorico

Riduzione grave < 50% del valore teorico

Un parametro sensibile per valutare i disturbi della diffusione è anche la riduzione del-la pO2 arteriosa sotto sforzo ergometrico.

DISTURBI DELLA PERFUSIONE

Patogenesi1. Alterazioni dell’afflusso arterioso:

ad es. embolie polmonari2. Alterazioni del letto capillare:

a) riduzione del letto capillare da malattie polmonari distruttiveb) riflesso alveolo-capillare (Euler-Liljestrand):

l’ipoventilazione alveolare comporta la costrizione delle piccole arterie polmo-nari nell’area polmonare sottoventilata � deviazione ematica in aree ventilate +ipertensione polmonare

3. Alterazioni del deflusso venoso:ad es. nell’insufficienza cardiaca sinistra o nella stenosi mitralica

Diagnostica specialistica: scintigrafia perfusoria del polmone (con albumina marcata con99mTc), angiografia digitale per sottrazione di immagine, angiografia polmonare.

DISTURBI DELLA DISTRIBUZIONE

1. Disturbi della ventilazione (regioni polmonari diversamente ossigenate)— particolarmente in caso di sindrome ostruttiva

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2. Disturbi del rapporto ventilazione/perfusione(generalmente la ventilazione alveolare a riposo è pari a 4 l di aria/min., e la perfu-sione a 5 l di sangue/min.: il rapporto è quindi 4/5 = 0,8)— in caso di shunt gli alveoli sono normalmente irrorati, ma non sufficientemente

ossigenati (V/P < 0,8)— in caso di regioni polmonari non vascolarizzate gli alveoli sono ossigenati, ma

non irrorati (V/P > 0,8).

Diagnostica specialistica: scintigrafia ventilatoria (133Xe) e scintigrafia perfusoria (99mTc)del polmone. Respirando ossigeno è possibile distinguere uno shunt funzionale da unoshunt anatomico (ad es. nei vizi cardiaci con shunt destro � sinistro): solo nello shuntfunzionale è possibile migliorare in modo netto la saturazione arteriosa di O2.

Emogasanalisi (EGA)I compiti principali dei polmoni sono:1. ossigenazione del sangue2. eliminazione della CO2 con conseguente regolazione dell’equilibrio acido-base.I parametri di misurazione che valutano il grado dell’efficacia respiratoria sono:— pO2 arteriosa e saturazione arteriosa di O2: conside-

rando la forma a S della curva di saturazione di O2, èevidente che, per livelli elevati di saturazione, a pic-cole variazioni di saturazione corrispondono grandivariazioni di pO2; pertanto, a questi livelli, la deter-minazione di pO2 è più precisa. Al contrario, per va-lori di pO2 nettamente ridotti, la saturazione di O2 èil parametro più sensibile.Metodo: prelievo di sangue capillare dal lobo dell’o-recchio iperemizzato, elettrodi di platino; misurazione della saturazione di O2 conossimetro digitale.I valori di pO2 diminuiscono fisiologicamente con l’aumentare dell’età:• valori normali di pO2 arteriosa: 72-107 mmHg (secondo l’età)• valori normali di saturazione di O2: ≥ 94%.

— pCO2 arteriosa: valori normali indipendenti dall’età:• maschi: 35-46 mmHg• femmine: 32-43 mmHg.

— pH: valore normale 7,37-7,45 (per i bicarbonati standard e altri dettagli vedi cap. E-quilibrio acido-base). Per distinguere un’alterazione manifesta da una latente in ca-so di insufficienza respiratoria, l’emogasanalisi è utile sia in condizioni di riposo siasotto sforzo.

Determinazione del CO nell’aria espirataValori di riferimento: non fumatori < 5 ppm; fumatori: i valori di CO aumentano (sinoa 50 ppm) proporzionalmente al consumo di sigarette.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Definizione: diminuzione dell’efficacia della respirazione per cause polmonari o extrapol-monari, in modo tale da determinare alterazioni significative dei gas nel sangue.

Saturazione O2 dell’Hb (%)

100

50

50 100 pO2 (mmHg)

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Si distinguono 2 forme di insufficienza respiratoria:1. insufficienza parziale: con ipossiemia � 3 gruppi di cause:

— alterazioni della distribuzione-ventilazione-perfusione (sono le più frequenti)— alterazioni della diffusione— shunt artero-venosi

2. insufficienza globale: con ipossiemia + ipercapnia (ritenzione di CO2), con acidosirespiratoria; la causa è l’ipoventilazione alveolare da alterazioni della regolazionerespiratoria o da deficit dei muscoli respiratori.

Eziologia— Cause polmonari: affezioni polmonari di varia genesi— Cause extrapolmonari:

• alterazioni del SNC: apoplessia, intossicazioni, traumi cranio-cerebrali• alterazioni del midollo spinale: poliomielite, danni traumatici• alterazioni neuromuscolari: miastenia grave, tetano, botulismo, intossicazioni (ini-

bitori della colinesterasi, curaro, ecc.)• affezioni della parete toracica o della pleura: fratture delle coste, pneumotorace

ipertensivo, importante versamento pleurico• ostruzione delle vie aeree superiori: edema della glottide, spasmo laringeo, aspi-

razione di corpi estranei• cause cardiache: edema polmonare.

PatogenesiLe affezioni polmonari comportano in primo luogo una insufficienza respiratoria par-ziale (ipossiemia). Fin tanto che la ventilazione può essere aumentata sufficientemente,la tensione di CO2 rimane normale oppure diminuisce a causa dell’iperventilazione.In caso di insufficienza ventilatoria (dovuta ad affaticamente della muscolatura respira-toria od a cause extrapolmonari; vedi sopra) si riscontra sempre una insufficienza re-spiratoria globale (ipossiemia e ipercapnia).

I P O V E N T I L A Z I O N E A L V E O L A R E

costrizione dei vasi polmonari ipossiemia ipercapnia(riflesso di Euler-Liljestrand)

cuore polmonare poliglobulia

distruzione deivasi polmonari ipertensione polmonare aumento acidosi respiratoria(enfisema) dell’eritropoietina aumentata pressione

del liquor con cefalea

Clinica— Insufficienza respiratoria acuta (ad es. ostruzione delle vie aeree superiori): dispnea

assai grave, cianosi, sensazione di morte imminente, disturbi della coscienza.— Insufficienza respiratoria cronica (malattie polmonari in stadio avanzato):

• in caso di insufficienza respiratoria parziale, sintomi dell’ipossiemia: dispnea, cia-nosi, agitazione motoria, confusione mentale, disturbi della coscienza, tachicardia,

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evtl. disturbi del ritmo. In caso di ipossiemia protratta: poliglobulia, unghie a ve-trino d’orologio, dita a bacchetta di tamburo

• in caso di insufficienza respiratoria globale, anche sintomi dell’ipercapnia: cefa-lea, vertigini, sudorazione, ecc.

Diagnosi

Emogasanalisi (EGA) arteriosa:• insufficienza respiratoria parziale: pO2 �• insufficienza respiratoria globale: pO2 � e pCO2 �• insufficienza respiratoria latente: le alterazioni emogasanalitiche compaiono solo sot-

to sforzo fisico• insufficienza respiratoria manifesta: le alterazioni emogasanalitiche sono presenti già

a riposo.

EGA in corso di somministrazione di O2:• la somministrazione di O2 migliora la cianosi (ipossiemia) causata da malattie polmo-

nari, mentre non migliora significativamente la cianosi (ipossiemia) causata da vizicon shunt destro � sinistro

• l’apporto di O2 in corso di insufficienza respiratoria globale va eseguito solo constretto controllo dell’EGA.

EGA prima e dopo sforzo ergometrico dosato:Nella insufficienza respiratoria parziale secondaria a disturbi della distribuzione - ven-tilazione - perfusione si osserva un aumento della pO2 arteriosa sotto sforzo.

Terapia1. Causale: trattamento della malattia di fondo2. Sintomatica:

— in caso di insufficienza respiratoria acuta e arresto respiratorio: broncoaspirazio-ne + respirazione artificiale

— in caso di insufficienza respiratoria cronica: evtl. ossigenoterapia a lungo termi-ne (vedi cap. Cuore polmonare)Indicazioni alla ossigenoterapiaa) Insufficienza respiratoria parziale: paziente cianotico, con ipossiemia, ma

pCO2, normale: l’O2 può essere somministrato senza alcun pericolo.b) Insufficienza respiratoria globale: lo stimolo alla respirazione rappresentato

dalla ipossiemia è ancora efficace, mentre lo stimolo rappresentato dallaipercapnia (pCO2 > 60 mmHg) si è già esaurito. Per questo motivo è ri-schioso somministrare O2 in questi pazienti, in quanto si elimina l’unico sti-molo alla respirazione!In tali casi occorre somministrare O2 sotto stretto controllo dell’emogasana-lisi e, in caso di peggioramento dell’ipercapnia, far ricorso alla ventilazionemeccanica. In tal modo si rimuove la CO2 e può riprendere lo stimolo allarespirazione.

— trapianto di polmoneProcedure:• trapianto di un singolo polmone, ad es. in caso di fibrosi polmonare• trapianto bilaterale, ad es. in caso di enfisema polmonare, mucoviscidosi• trapianto cuore-polmoni: in caso di danno irreversibile di cuore + polmoni, ad

es. in caso di grave ipertensione polmonare.Indicazione: insufficienza respiratoria terminale da varie causeControindicazioni: vedi cap. Trapianto di cuore.

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Successivo trattamento immunosoppressivo con cortisone, ciclosporina A, aza-tioprina.Complicanze: infezioni (infezione virale più importante: CMV), rigetto acuto deltrapianto, rigetto cronico del trapianto sotto forma di bronchiolite obliterante(30-50% a 5 anni), alterazioni a carico dell’anastomosi bronchiale (deiscenzadella sutura, stenosi cicatriziale), effetti collaterali da immunosoppressori.Risultati: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 70%.

Intossicazione da eroina

DiagnosiPaziente giovane, privo di coscienza, con disturbi respiratori e miosi, tracce di iniezio-ni alle braccia o in altre parti del corpo, siringa nelle vicinanze, anamnesi ambientale,informazioni dai conoscenti.

Diagnosi differenzialeAvvelenamento da alchilfosfati: miosi, ipersalivazione, edema polmonare (� trattamen-to immediato con atropina ad alte dosi; respirazione artificiale solo mediante pallone diAmbu o respiratore, ma mai con tecnica bocca-bocca o bocca-naso � pericolo di av-velenamento del soccorritore! Ulteriore trattamento in terapia intensiva).

TerapiaIl soccorritore deve proteggersi dall’infezione da HIV.Evtl. assistenza respiratoria + naloxone, un antagonista della morfina: inizialmente 1-2fiale = 0,4-0,8 mg e.v. (effetti collaterali: nausea, vomito, scatenamento della sindromed’astinenza da oppiacei). Se l’iniezione è praticata in tempo � ripresa immediata delrespiro. È possibile rilevare all’ossimetro digitale l’aumento della saturazione di O2.Poiché l’effetto del naloxone dura solamente 30-45 minuti, il paziente deve essere te-nuto in osservazione (ospedalizzazione); va poi inviato a un centro per tossicodipen-denti, per disintossicazione + disassuefazione.

ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

SinonimoPolmone da shock.

DefinizioneInsufficienza respiratoria acuta in paziente senza precedenti affezioni polmonari, dadanni polmonari di differente genesi.

EpidemiologiaIncidenza: mancano dati globali: 5-50/100.000/anno.

Eziologia1. Danni polmonari diretti causati da:

— aspirazione del contenuto gastrico— aspirazione di acqua dolce/salata (pre-annegamento)— inalazione di gas tossici (ad es. NO2, fumi di combustione)— inalazione di ossigeno iperbarico— intossicazione da paraquat, narcotici, ecc.— ARDS parapneumonica, da polmonite (ventilazione forzata): danno aggiuntivo,

che va al di là dell’entità della polmonite in se stessa.

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2. Danni polmonari indiretti causati da:— sepsi— politrauma ed embolia grassosa (causa frequente), ustioni— shock, trasfusione massiva— trasfusione massiva— coagulopatia da consumo, ecc.— pancreatite acuta.

Patogenesi: 3 stadi1. fase essudativa con aumentata permeabilità capillare ed edema polmonare intersti-

ziale2. distruzione di pneumociti di tipo II � conseguente minore formazione del fattore

surfattante (= sostanza tensioattiva) � ingresso di liquidi negli alveoli (edema pol-monare alveolare), formazione di membrane ialine, microatelettasie, formazione dishunt intrapolmonari � ipossia

3. fase proliferativa con formazione di fibrosi polmonare e proliferazione endotelialedei capillari alveolari � peggioramento della perfusione e della diffusione; stadioirreversibile.

Clinica: 3 stadi1. ipossiemia ed iperventilazione con alcalosi respiratoria2. aumento della dispnea, inizio di alterazioni radiologiche del polmone (addensamen-

ti bilaterali a macchie, a striscie)3. insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia), acidosi respiratoria, in-

gravescenti alterazioni radiologiche del polmone (opacità bilaterali).

RadiologiaControllo dell’evoluzione. Opacità diffuse e bilaterali (diagnosi differenziale: polmoni-te, spesso monolaterale).

EcografiaEsclusione di una insufficienza cardiaca sinistra (quale eventuale causa di edema pol-monare cardiogeno).

Funzionalità polmonare: compliance e capacità di diffusione (fattore di transfer) diminui-scono precocemente. All’EGA, inizialmente solo ipossiemia, poi anche ipercapnia.

Diagnosi differenziale• insufficienza cardiaca sinistra con edema polmonare (pressione d’incuneamento capil-

lare polmonare aumentata; nell’ARDS abitualmente normale, < 18 mmHg)• polmonite (opacità polmonare solitamente monolaterale)• «fluid lung» in caso di insufficienza renale (creatinina aumentata)• embolia polmonare (flebotrombosi, sovraccarico del cuore destro, scintigrafia perfu-

soria polmonare).

DiagnosiTre elementi diagnostici:• presenza di un fattore scatenante• ipossiemia arteriosa refrattaria al trattamento• radiologia: opacità diffuse bilaterali senza evidenze di edema polmonare cardiogeno

(ecografia; pressione d’incuneamento < 18 mmHg).

Terapia1. Causale: eliminazione della causa scatenante (es. shock circolatorio).

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2. Sintomatica:— ventilazione assistita a pressione limitata con pressione positiva tele-espiratoria

(PEEP) e plateau inspiratorio («inflation hold») + decubito ventrale intermitten-te quale prevenzione dell’atelettasia delle regioni dorsali.Indicazione: ipossia nonostante la somministrazione di O2 con sondino nasale.Complicanze: l’uso protratto comporta un ulteriore rischio di danno polmonareda aumento della pressione ventilatoria (barotrauma) e da concentrazione tossi-ca di O2 nell’aria della ventilazione assistita

— procedure di scambio gassoso extra-corporeo («extra-corporeal lung assist» =ECLA):• rimozione extracorporea della CO2: il polmone viene vicariato parzialmente

da un ossigenatore a membrana (ECMO) che, posto in serie al by-pass veno-venoso, rimuove la CO2. L’apporto di O2 avviene attraverso un catetere posi-zionato, attraverso il tubo della ventilazione meccanica, prima della carenatracheale. Il paziente non viene quindi ventilato artificialmente, ma il polmoneviene espanso sotto PEEP, per 4 volte al minuto, per miscelare nel sistemabronchiale l’ossigeno insufflato

• ossigenatore intravascolare (IVOX): in fase di studio clinico; l’ossigenazionedel sangue e l’allontanamento della CO2 avvengono tramite uno scambiatoredi gas con membrana a fibre cave posto in vena cava

— in fase di studio clinico: somministrazione trans-bronchiale di surfattante— trattamento delle complicanze: ad es. antibiotici in caso di infezione batterica— ultima ratio: trapianto di polmone.

PrognosiDipende dal superamento della malattia di base e dalla terapia prococe dell’ARDS. L’e-ventuale dato anamnestico di abuso di acoolici o di malattie extrapolmonari preesisten-ti peggiora la prognosi. Mortalità: 25-60%. La mortalità precoce è influenzata dallecomplicanze e dalla malattia di base, la mortalità tardiva dalla sepsi, dall’insufficienzamulti-organo e dalla fibrosi polmonare progressiva.

SINDROME DELL’APNEA DA SONNO (SAS)

DefinizioneEpisodi di apnea notturna di durata ≥ 10 secondi. Indice dell’apnea da sonno (= respi-ratory disturbance index = RDI) è il numero delle fasi di apnea in 1 ora di sonno. L’in-dice è patologico se ≥ 10 fasi di apnea/h. Non si contano le fasi di apnea durante l’ad-dormentamento, che si hanno anche nel soggetto sano. L’indice RDI si correla con l’in-dice di desaturazione di O2 (= ODI = numero di episodi di desaturazione di O2 in 1 oradi sonno), valutato mediante pulsossimetria.

Epidemiologia4% degli uomini e 2% delle donne sopra i 40 anni; l’80% dei pazienti con SAS è insovrappeso; frequenza in aumento dopo i 40 anni.

Eziologia1. Forma ostruttiva (90%): collasso delle vie aeree superiori (oro-/rinofaringe) dovuto

a diminuzione del tono della muscolatura faringea nel sonno. Si conservano invecel’attività della muscolatura respiratoria e quindi i movimenti respiratori.Fattori favorenti sono affezioni della regione oro/rinofaringea, ad es. iperplasia ton-sillare, polipi nasali, deviazioni del setto nasale, macroglossia, retrognazia, ecc.

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2. Forma non ostruttiva (< 10%):— apnea centrale e ipoventilazione alveolare primitiva: a causa della minore sti-

molabilità dei chemiorecettori si hanno disturbi intermittenti dell’innervazionedella muscolatura respiratoria. Sono assenti del tutto i movimenti respiratori to-racici ed addominali

— ipoventilazione alveolare secondaria, da malattie polmonari croniche, insuffi-cienza cardiaca avanzata, malattie neuromuscolari e scheletriche.

PatogenesiCollasso delle vie aeree superiori � apnea � bradicardia e pO2 diminuita/pCO2 au-mentata � maggiore lavoro respiratorio � reazione da risveglio � apertura delle vieaeree superiori con russare rumoroso e iperventilazione reattiva, con tachicardia.Effetti clinici• frequenti risvegli comportano interruzioni recidivanti del sonno (frammentazione del

sonno) e privazione cronica di sonno � sonnolenza diurna con riduzione delle capa-cità e aumento del rischio di incidenti

• ipossia ed ipercapnia notturne recidivanti• ipertensione reattiva arteriosa e polmonare + tachicardia• disturbi notturni del ritmo cardiaco.

Clinica della SAS ostruttiva— 2 sintomi obbligatori:

• russare rumoroso e irregolare con fasi di arresto respiratorio (notizie dai fami-gliari)

• aumentata stanchezza diurna con tendenza all’addormentamento nelle attività mo-notone (ad es. guidare l’automobile)

— altri sintomi:• diminuzione delle capacità intellettive (disturbi della concentrazione e della me-

moria)• alterazioni della personalità (tendenza a depressione)• cefalee mattutine, secchezza mattutina delle fauci• disturbi della potenza.

Complicanze— alterazioni notturne del ritmo cardiaco indotte da ipossia, talvolta di tipo bradicardi-

co. Tipica è un’aritmia sinusale associata all’apnea: durante l’apnea � bradicardia;con il risveglio � tachicardia

— frequente comparsa o peggioramento di una ipertensione arteriosa preesistente(spesso senza calo pressorio notturno nel monitoraggio delle 24 ore); sino al 50%dei pazienti con SAS è affetto da ipertensione arteriosa

— peggioramento di una insufficienza cardiaca preesistente— insufficienza respiratoria globale, ipertensione polmonare, cuore polmonare, poliglo-

bulia— aumentato rischio di infarto e ictus— rischio di incidenti aumentato sino a 7 volte per la comparsa di colpi di sonno.

Diagnosi differenziale1. russare in assenza di SAS (50% degli uomini sopra i 50 anni)2. desiderio di dormire da altra causa: carenza di sonno, alcune malattie cerebrali, ma-

lattia del sonno (tripanosomiasi)3. narcolessia: 4 sintomi principali:

— attacchi imperativi di sonno (addormentamento diurno di breve durata, improv-viso, incontrollato, inevitabile)

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— cataplessia (perdita improvvisa e breve del tono muscolare, evtl. con caduta aterra senza perdita di coscienza, spesso scatenata da eventi emotivi)

— allucinazioni al momento dell’addormentamento o del risveglio— paralisi al passaggio dal sonno al risveglio.Epidemiologia: idiopatica e sintomatica nelle affezioni cerebrali; diagnosi: in labo-ratorio del sonno, con test multipli di latenza del sonno: i narcolettici si addormen-tano subito dopo 2-5 minuti e cadono subito in un sonno REM.

Diagnosi— anamnesi (russare con interruzioni respiratorie recidivanti); questionario standard— clinica + reperto ORL— registrazione polisonnografica di diversi parametri: flusso e rumori respiratori, fre-

quenza cardiaca, pulsossimetria, ecc. La registrazione può essere effettuata ambula-toriamente o in un laboratorio specializzato.

Terapia1) Conservativa: dopo ogni trattamento se ne deve obiettivare il risultato:

— trattamento di fattori di rischio preesistenti (obesità, deviazione del setto nasa-le, ipertrofia delle tonsille); una riduzione di peso del 20% riduce l’indice diapnea del 50%; igiene del sonno: evitare pasti pesanti e attività faticose primadel sonno, ritmo regolare del sonno, adeguati periodi di sonno, decubito lateraledurante il sonno: evitare alcool, fumo di sigaretta e farmaci che aumentano l’a-pnea (sedativi, sonniferi, betabloccanti)

— il trattamento farmacologico (ad es. con teofillina) a lungo termine è inefficace— nei casi gravi di SAS ostruttiva la terapia di scelta è la respirazione, tramite ma-

schera nasale, con pressione positiva continua nelle vie respiratorie (nCPAP =nasal continuous positive airway pressure), tramite la quale si evita il collassodelle vie respiratorie superiori (terapia da iniziare in ospedale). Più del 90% deipazienti che necessitano di questa terapia ne trae giovamento con valori presso-ri abbastanza bassi (sino a 12 cm H2O). Meno del 10% necessita invece di pres-sioni maggiori, che richiedono la BIPAP (bilevel positive airway pressure) conpressioni inspiratorie di 12-16 com H2O e pressioni ispiratorie pari alla metà.

2) Chirurgica: poiché la nCPAP è efficace in oltre il 90% dei pazienti, l’indicazionechirurgica viene posta solo raramente.Indicazione: SAS potenzialmente mortale + fallimento della terapia con nCPAP.Metodi:— in caso di ostruzione nasale (ad es. deviazione del setto): correzione chirurgica— in caso di ostruzione a livello del palato molle: eventuale plastica peduncolo-pa-

latino-faringea; tasso di successo a breve termine: 50%; a lungo termine: infe-riore o persino dubbio.

PrognosiIndice di apnea < 20/h: non esiste un elevato rischio di mortalità;indice di apnea > 20/h: sopravvivenza a 8 anni dei non trattati: 40% (incidenti, infartomiocardico, accidente vascolare cerebrale).La terapia con nCPAP elimina questo alto tasso di mortalità.

SINDROME DA IPERVENTILAZIONE

Epidemiologia: è presente nel 5-10% degli adulti, soprattutto nella 2ª-3ª decade di vita;F > M; prevalentemente da cause psicogene.

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Eziologia1. psicogena: paura, eccitazione, stress, panico, aggressione, depressione, ecc.2. non psicogena (da causa somatica): malattie polmonari, ipossia, acidosi metabolica,

deficit di calcio e magnesio, febbre alta, coma epatico, intossicazione da salicilato,trauma cranio-cerebrale, encefalite, ecc.

Clinica— attacco acuto di iperventilazione: iperventilazione con sintomi di tetania normocal-

cemica (parestesia, «mano da ostetrico»)— iperventilazione cronica

• sintomi neuromuscolari: parestesie (sensazione di formiche sulla cute, prurito),iperestesie acrali, evtl. anche periorali; tremore

• sintomi cerebrali: astenia, disturbi della concentrazione, deficit di memoria, stor-dimento, cefalea, vertigine (non rotatoria o posturale), disturbi visivi

• sintomi neurovegetativi: sudorazione, mani e piedi freddi, pollachiuria• sintomi cardiovascolari: dolori toracici, tachicardia• sintomi respiratori: respiro sospiroso, sbadigli, tossettina, respiro irregolare, di-

spnea, sensazione di non poter completare l’inspirazione• sintomi psichici: nervosismo, eccitazione, paura, pianto, depressione, disturbi del

sonno• sintomi gastroenterici: aerofagia con meteorismo, flatulenza.

Diagnosi differenziale• esclusione di cause somatiche dell’iperventilazione• cardiopatia ischemica, asma bronchiale.

Diagnosi• anamnesi + clinica• induzione dei sintomi con l’iperventilazione per 3 minuti• emogasanalisi: alcalosi respiratoria � pCO2 e bicarbonati diminuiti, pH normale o

aumentato.

Terapia dell’iperventilazione psicogena• chiarimenti + tranquillizzazione del paziente• in caso di tetania da iperventilazione: evtl. breve respirazione in un sacchetto (arric-

chimento in CO2 dell’aria respiratoria)• educazione a una corretta respirazione (esercitare la respirazione diaframmatica), trai-

ning autogeno, yoga, evtl. terapia psicosomatica.

EMORRAGIA POLMONARE

Definizione— emoftoe = massivo espettorato ematico (schiumoso) rosso chiaro— emottisi = lieve emorragia frammista all’espettorato.

Eziologia— espettorato ematico— emorragia della regione rino-faringea, esofagea, gastrica— TBC polmonare— carcinoma bronchiale— infarto polmonare— bronchiectasie, ascesso polmonare

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— bronchite o polmonite emorragica— trauma toracico/bronchiale— cause più rare come diatesi emorragica, malattia di Osler, sindrome di Goodpastu-

re, infestazione parassitaria polmonare (anamnesi positiva per permanenza in zonetropicali)

Nota: nei fumatori maschi > 45 anni il carcinoma bronchiale costituisce la causa piùfrequente.

Diagnosi— anamnesi + clinica— esclusione di emorragie da naso, orofaringe, tratto gastrointestinale superiore— laboratorio (crasi ematica, tempo di Quick, piastrine, gruppo sanguigno, emogas-

analisi)— radiografia del torace e broncoscopia.

Terapia— misure generali

• decubito semiortopnoico con lobo polmonare sanguinante rivolto verso il basso,ossigenazione mediante sonda nasale

• sedazione prudente (non sopprimere il riflesso della tosse)• ripristino volemico, tenersi pronti a trasfusione, digiuno

— tentativo di emostasi broncoscopica: lavaggio con soluzione ghiacciata di NaCl al-lo 0,9%, evtl. emostasi con fibrina

— se l’emorragia dovesse persistere, consultare il chirurgo toracico, eventualmente in-tubazione endotracheale e proteggere il polmone controlaterale dall’aspirazione disangue mediante tubo a lume doppio, respirazione assistita con pressione tele-espi-ratoria aumentata.

MALATTIE DEI BRONCHI

BRONCHIECTASIE

DefinizioneDilatazioni irreversibili dei bronchi, sacciformi o cilindriche, con ostruzione bronchiale.

LocalizzazioneBilaterali nel 50% dei casi, prevalentemente basali nei lobi inferiori.

EpidemiologiaIncidenza: 10/100.000/anno.

Eziologiaa) congenite, ad es. in caso di discinesia ciliare, fibrosi cistica, sindrome da immuno-

deficienza (ad es. deficit di IgA)b) acquisite: da infezioni broncopolmonari cronico-recidivanti, bronchite cronica

ostruttiva, stenosi bronchiali (corpi estranei, neoplasie), tubercolosi polmonare, ecc.

ClinicaEspettorazione molto abbondante, soprattutto al mattino e dopo cambiamento di postu-

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ra. Tosse produttiva: escreato a 3 strati (schiuma, muco, pus), maleodorante dolciastro.Auscultazione: rantoli umidi.

Complicanze— disturbi ventilatori ostruttivi— emorragia polmonare (specialmente in caso di formazione di shunt sinistro-destro

fra vasi polmonari e bronchiali)— infezioni broncopolmonari recidivanti— ascesso polmonare— micosi profonde (particolarmente dopo lunga terapia con antibiotici)— focolai batterici-metastatici (ad es. ascesso cerebrale)— amiloidosi, insufficienza respiratoria (unghie a vetrino di orologio, dita a bacchetta

di tamburo), cuore polmonare— nei bambini, ritardo d’accrescimento.

Diagnosi— anamnesi + clinica— radiografia del torace in 2 proiezioni— coltura dell’escreato con antibiogramma— la TC ad alta definizione consente un’ottima visualizzazione delle bronchiectasie,

tanto da rendere superflua la broncografia— eventuale broncoscopia— esclusione di una sindrome da immunodeficienza, della mucoviscidosi, della disci-

nesia ciliare (evtl. biopsia della mucosa nasale).

Terapia1. Chirurgica: è la terapia di scelta in caso di bronchiectasie localizzate monolaterali

(segmentotomia o lobectomia).2. Conservativa:

— «toilette bronchiale»: espettorazione al mattino in decubito genupettorale (posi-zione di Quincke), ginnastica respiratoria, massaggio vibratorio, terapia inalato-ria

— eventuale terapia con broncodilatatori (vedi cap. Bronchite cronica)— terapia mirata con antibiotici in base all’antibiogramma— immunizzazione attiva contro l’influenza e gli pneumococchi.

ATELETTASIA

DefinizioneTessuto polmonare non ventilato in assenza di alterazioni infiammatorie.

Eziologia1. Atelettasia da riassorbimento: è la conseguenza di un’occlusione bronchiale da car-

cinoma, corpo estraneo, tappo di muco2. Atelettasia da compressione: è la conseguenza di una compressione estrinseca sul

tessuto polmonare; si presenta generalmente sotto forma di atelettasia lamellare ba-sale: da versamento pleurico, da respirazione diaframmatica ridotta, da sopraeleva-zione del diaframma, post-chirurgica dopo interventi addominali, ma anche dopoembolia polmonare (diagnosi differenziale!).

Diagnosi differenzialePolmonite (anamnesi, clinica, radiologia).

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Diagnosi— anamnesi + esame obiettivo: ipoventilazione, respiro bronchiale, broncofonia, evtl.

aumento del fremito vocale— radiografia del torace in 2 proiezioni: opacità localizzata oppure atelettasia basale

lamellare o a stria; nelle atelettasie di maggiori dimensioni manca il broncogrammaaereo

— TC— broncoscopia con evtl. biopsia.

Terapia1. terapia causale: ad es. rimozione del corpo estraneo, aspirazione del tappo di mu-

co, rimozione di una stenosi neoplastica, ecc.2. evtl. trattamento antibiotico di un’infezione batterica secondaria.

BRONCHITE ACUTA

Eziologia— virus (90%): nei bambini sono più comunemente in causa il virus respiratorio sinci-

ziale (RSV), gli Adeno-, i Coxsachie- e gli ECHO-virus; negli adulti sono più co-muni Rhinovirus, Coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali

— micoplasma e clamidia— altri batteri sono in causa soprattutto nei pazienti con pneumopatia preesistente, nei

pazienti ospedalizzati o in caso di infezione batterica secondaria: pneumococchi,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus; in caso diinfezione nosocomiale, anche batteri Gram-negativi

— nel corso di altre malattie infettive (pertosse, morbillo, brucellosi, tifo)— miceti (ad es. bronchite da candida)— sostanze irritanti (gas, polvere).

Anatomia patologica: esistono forme catarrali, fibrinoso-purulente, emorragico-necrotiz-zanti ed ulcerose. La tracheite che si manifesta durante una sindrome influenzale è di ti-po pseudomembranoso-necrotizzante. Nelle infezioni virali (come il morbillo) talvolta siha una bronchite «a cellule giganti».

Clinica della sindrome da raffreddamento («common cold»)• sintomi della bronchite acuta: tosse, dolore retrosternale nel tossire; febbre, emicra-

nia, evtl. artromialgie diffuse; espettorazione scarsa e densa (espettorazione purulentain caso di grave infezione batterica).Auscultazione: eventuali rantoli secchi; in caso di infiltrato peribronchiale: rantoli fi-ni crepitanti.Laboratorio: in caso di bronchite virale non complicata: leucociti normali o diminui-ti, PCR solitamente normale

• rinorrea, starnuti, faringodinia, fastidio alla deglutizione• mialgie e artralgie sono tipiche delle forme virali.

Complicanze della bronchite virale• broncopolmonite• infezione batterica secondaria (Haemophilus influenzae, pneumococco, stafilococco):

PCR aumentata, leucocitosi• peggioramento di una preesistente insufficienza cardiaca o respiratoria• comparsa di iperreattività bronchiale con tosse stizzosa ed evtl. bronchite spastica

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• raramente, bronchiolite (interessamento dei bronchioli con diametro < 1 mm) a pro-gnosi grave, con rischio di un’occlusione dei bronchioli = bronchiolite obliteranteEpidemiologia: soprattutto nei lattanti da infezione da RSV.Clinica: iperpiressia, tachipnea, dispnea, ecc.Nota: bronchiolite tossica anche dopo inalazione di gas irritante (ad es. fosgene).

Terapia1. Bronchite virale:

— espettoranti• secretolitici: produzione di un secreto a minore viscosità: es. bromexina o

ambroxol• mucolitici: fluidificano il secreto bronchiale depolimerizzandolo mediante la

rottura di ponti disolfurici, ad es. N-acetilcisteina— sedativi della tosse: solo in presenza di tosse insistente che impedisce il sonno

notturno, ad es. codeinaEffetti collaterali e controindicazioni: depressione respiratoria, stipsi, farmacodi-pendenza.Nota: non associare espettoranti con antitussigeni, perché il riflesso della tosse èimportante per una buona espettorazione! In caso di sindrome da raffreddamen-to non vi è accordo sull’utilità degli espettoranti. Per facilitare la fluidificazionedei secreti è soprattutto importante bere molto.

— indicazioni al trattamento antibiotico: preesistente affezione polmonare, pazien-te ospedalizzato, sospetto di sovrainfezione batterica (PCR aumentata), pericolodi broncopolmonite (in particolare nei soggetti anziani o immunodepressi)

— antibiotici utilizzabili: macrolidi (ad es. claritromicina), cefalosporine, aminope-nicilline + inibitore della β-lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanicooppure ampicillina + sulbactam); farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluoro-chinoloni (vedi cap. Polmonite)

— impacchi sul petto, togliere indumenti sudati— in caso di tosse stizzosa persistente da iperreattività bronchiale, terapia tempora-

nea con glucocorticoidi per via inalatoria (vedi cap. Asma bronchiale)— in caso di bronchite spastica terapia con broncodilatatori— in caso di infezioni virali pericolose per la vita e di immunodeficienza evtl.

somministrazione di immunoglobuline e.v.2. Bronchiolite: antibiotici, steroidi, aerosolterapia e lavaggio bronchiale (con bronco-

scopia).3. Intossicazione da gas irritanti: anche con modeste manifestazioni da irritanti il pa-

ziente va ricoverato e tenuto sotto osservazione per 24 h, in quando dopo un inter-vallo libero da sintomi si può verificare un edema polmonare. Somministrazione ascopo preventivo di corticosteroidi sotto forma di spray: ad es. desametasone, ini-zialmente 5 spruzzi ogni 10 min.; evtl. aggiungere corticosteroidi e.v.

4. Infezioni da miceti: vedi cap. Micosi polmonari.

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AFFEZIONI POLMONARI CRONICHE OSTRUTTIVE

SinonimiCOLD = chronic obstructive lung diseaseCOPD = chronic obstructive pulmonary diseaseBPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Definizione: bronchite cronica ostruttiva e/o enfisema polmonare ostruttivo.

EpidemiologiaÈ l’affezione respiratoria più frequente, e la causa più frequente di cuore polmonare edi insufficienza respiratoria.Statistiche comparative sulla mortalità dimostrano che l’Inghilterra con il Galles, laScozia e l’Irlanda del Nord ne detiene il primato.La morbilità da bronchite aumenta a partire dal 20° anno di vita fino all’età avanzata.Il 50% dei soggetti fumatori, dopo i 40 anni ha una bronchite cronica.

BRONCHITE CRONICA

Definizione dell’OMS: si parla di bronchite cronica quando un paziente presenta tosse pro-duttiva per almeno 3 mesi per 2 anni consecutivi.

Epidemiologia: malattia polmonare cronica più frequente; sino al 10% della popolazionenei Paesi industrializzati. M:F = 3:1.

Eziologia: è multifattoriale:1. fattori esogeni:

— fumo di sigarette! Il 90% dei bronchitici cronici è fumatore o ex-fumatore. Il50% dei fumatori oltre i 40 anni è affetto da bronchite cronica

— inquinamento atmosferico (ad es. SO2, polveri): ambiente di lavoro/ambienteesterno, condizioni climatiche (freddo-umido), miniera. Dopo una dose cumula-tiva di polveri pari a 100 [(mg/m3) × anno], raddoppia il rischio di ammalarsi diBPCO o enfisema (malattia professionale dei minatori delle miniere di carbone)

— le infezioni broncopolmonari recidivanti portano all’aggravamento della BPCO2. fattori endogeni: sindromi da deficit di anticorpi (ad es. deficit di IgA), deficit di

α1-antitripsina, discinesia ciliare primitiva, e altre cause ereditarie.

Anatomia patologicaInizialmente paralisi ciliare, con insufficienza muco-ciliare, successivamente distruzionedell’epitelio ciliare, aumento abnorme della secrezione della mucosa bronchiale partico-larmente a carico dei bronchi di maggior calibro; ghiandole della mucosa ipertrofiche,metaplasia piatta dell’epitelio bronchiale, infiltrazione linfo-plasmacellulare; dopo l’i-pertrofia iniziale si instaura un’atrofia della mucosa bronchiale; la parete dei bronchi di-viene più sottile e si affloscia. Durante l’espirazione forzata si ha così un collasso bron-chiale, con conseguente ostruzione esobronchiale e disturbo della distribuzione dellaventilazione.

ClinicaEvoluzione in 3 stadi:1. bronchite cronica non ostruttiva = bronchite cronica semplice + espettorazione (re-

versibile). Espettorazione mattutina che assume un aspetto purulento in caso di in-fezione batterica (in presenza di grandi quantità di escreato pensare alla possibilità

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di bronchiectasie). Se l’escreato ha odore fetido, pensare a un focolaio broncopneu-monico oppure a un ascesso polmonare

2. bronchite cronica ostruttiva (COB) con dispnea da sforzo e diminuzione del rendi-mento

3. complicanze tardive: enfisema ostruttivo, insufficienza respiratoria, cuore polmonare.I disturbi sono più accentuati in autunno e in inverno.Ogni infezione delle vie respiratorie costituisce un grosso rischio per il paziente, inquanto la ridotta funzione polmonare può essere rapidamente compromessa fino alla in-sorgenza di insufficienza respiratoria critica.

Auscultazione: rumori secchi e/o umidi (a seconda della quantità dell’escreato, della com-ponente spastica e dell’infiltrazione infiammatoria).

Coltura dell’escreato + antibiogrammaModalità di prelievo del campione: profonda espettorazione al mattino, dopo scrupolo-sa pulizia della bocca con acqua; un prelievo di secreto endobronchiale è più attendibi-le (aspirazione cieca o durante broncoscopia). Il materiale deve essere esaminato velo-cemente, oppure inviato al laboratorio in contenitore refrigerato. I germi più frequente-mente in causa nelle riacutizzazioni sono:— batteri: solitamente Haemophilus influenzae, spesso associato a pneumococchi; più

raramente altri batteri (ad es. Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, ecc.). Incasi gravi avanzati, si osserva una variazione dello spettro dei patogeni (enterobat-teri, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, ecc.)

— virus (ad es. Rhinovirus, virus influenzale A e B, ecc.)— micoplasmaNota: virus e micoplasmi hanno un ruolo favorente la sovrainfezione batterica.

LaboratorioEsclusione di una sindrome da deficit di anticorpi (dosaggio delle immunoglobuline), diun deficit di α1-antitripsina.

Radiologia: è normale in caso di bronchite non complicata; piccoli addensamenti marezza-ti depongono per un’infiltrazione infiammatoria.

BroncoscopiaCon batteriologia, citologia e istologia (biopsia).

Funzionalità polmonare— Bronchite cronica non ostruttiva: solitamente valori ancora normali; per escludere

un’iperreattività bronchiale è consigliabile un test di provocazione con metacolina.— Bronchite cronica ostruttiva: documentazione di un disturbo ventilatorio ostruttivo.

Stadi della BPCO sec. l’European Respiratory Society (in base al VEMS % del-l’atteso):

bronchite cronica non ostruttiva↓ fumo

bronchite cronica ostruttiva ← infezioni recidivantifattori endogeni

↓enfisema polmonare ostruttivo

ipertensione polmonare insufficienza respiratoria+ cuore polmonare

↓ ↓

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• lieve > 70%• media 50-69%• grave < 50%Nei fumatori si osserva una precoce riduzione del MEF25.Un’ostruzione reversibile si riconosce col test di broncolisi: miglioramento delVEMS e delle resistenze respiratorie dopo inalazione di un simpaticomimetico β2-stimolante.

— In caso di enfisema polmonare complicato: volume di gas intratoracico aumentato.— Determinazione del CO nell’aria espirata nei fumatori: i non fumatori hanno valori

< 5 ppm; i fumatori possono raggiungere 50 ppm e oltre a seconda del consumo disigarette.

Emogasanalisi arteriosaIn caso di insufficienza respiratoria parziale: pO2 diminuita.In caso di insufficienza respiratoria globale: pO2 diminuita e pCO2 aumentata.Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare un’eventuale peg-gioramento della saturazione di O2, oppure il miglioramento secondario alla terapia.

ComplicanzeBroncopolmonite, bronchite purulenta, ascesso polmonare, bronchiectasie secondarie,complicanze dello stadio 3 (vedi Clinica).

Diagnosi differenziale1. Bronchite secondaria ad altre affezioni:

— carcinoma bronchiale.Nota: la bronchite cronica è una diagnosi di esclusione! Ciò significa che oc-corre sempre accertare che sotto una stessa sintomatologia con tosse ed espetto-razione non si nasconda un’affezione completamente diversa. Questo vale inparticolare per il carcinoma bronchiale, nel quale la bronchite cronica costituisceuna delle diagnosi errate più frequenti. Non è pertanto consigliabile porre alcu-na diagnosi senza prima aver eseguito una radiografia del torace; in caso di dia-gnosi incerta, praticare una broncoscopia.

— tubercolosi (documentazione colturale del patogeno)— bronchiectasie (escreato a 3 strati, TC, broncografia)— sindrome sino-bronchiale = sinusite cronica quale causa di bronchiti recidivanti

� ORL, radiografia dei seni paranasali— corpi estranei nel sistema bronchiale � broncoscopia

2. Asma bronchiale (nella crisi di tosse, «il bronchitico tossisce all’esterno, l’asmaticoall’interno!»).

DiagnosiAnamnesi (fumo di sigaretta!) + clinica (tosse cronica produttiva).

TerapiaSequenziale e a lungo termine!— eliminare le noxae patogene (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri)— eliminare i focolai d’infezione (sinusite cronica)— in caso di esacerbazione acuta, somministrare antibiotici ad ampio spettro, dopo

aver eseguito il prelievo dell’escreato o del secreto bronchiale per la diagnosticabatteriologica. Alternative: macrolidi (ad es. claritromicina), aminopenicilline + ini-bitore della β-lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanico oppure ampicillina+ sulbactam), cefalosporine; farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluorochinoloni(vedi cap. Polmonite)

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— terapia a 3 stadi della bronchite ostruttiva:1. inalazione di β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione secondo necessità,

eventualmente associati a parasimpaticolitici (= anticolinergici)2. aggiunta di preparati teofillinici retard, evtl. β2-mimetici a lunga durata d’azione3. ulteriore tentativo terapeutico con glucocorticosteroidi orali (ad es. prednisolone

20 mg/die per 2 settimane):• in caso di miglioramento (aumento del VEMS ≥ 15%): ridurre la dose e infi-

ne passare agli steroidi per via inalatoria• in caso di mancato miglioramento: sospendere gli steroidi.

— mucolitici in caso di secreto denso, bere molto, aerosol-terapia (vedi Terapia dell’a-sma bronchiale)

— terapia inalatoria con soluzione di NaCl 0,9%; in caso di bronchite spastica, som-ministrazione di β2-simpaticomimetici (ad es. salbutamolo)

— massaggio a percussione per stimolare l’espettorazione— ginnastica respiratoria— immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali— trattamento delle complicanze tardive (vedi capp. Enfisema polmonare e Cuore pol-

monare).

PrognosiLa bronchite cronica non ostruttiva è spesso ancora reversibile dopo la rimozione dellenoxae (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri); la prognosi peggiora con la com-parsa dei disturbi ventilatori ostruttivi, che riducono la spettanza di vita.

PrevenzioneRinunciare al fumo di sigaretta, non esporsi alle polveri (ad es. in miniera).

ENFISEMA POLMONARE

Definizione (OMS)Dilatazione irreversibile degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale,conseguente a distruzione della loro parete.

EpidemiologiaIn base ai reperti autoptici ospedalieri, l’enfisema polmonare rappresenta la causa dimorte principale nel 10% dei casi.

Anatomia patologica1. Enfisema primario atrofico («normale» enfisema legato all’età)2. Enfisema secondario:

— enfisema centrolobulare (centroacinare), come complicanza della BPCO.— enfisema panlobulare (panacinare) in caso di deficit congenito di inibitori delle

α1-proteasi— enfisema cicatriziale (iperdilatazione del tessuto polmonare in corrispondenza di

regioni polmonari fibrotiche).— enfisema vicariante (per iperespansione del polmone residuo dopo resezio-

ne polmonare, nonché in caso di gravi deformazioni del torace, come nella sco-liosi).

Eziologia e patogenesiConcetto proteasi/antiproteasiAnche in condizioni normali nel polmone avviene la liberazione di proteasi (particolar-

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mente elastasi) dai granulociti neutrofili. Queste proteasi vengono neutralizzate dagliinibitori delle proteasi. In presenza di una prevalenza delle proteasi avviene la digestio-ne del polmone e pertanto la formazione di enfisema.

Cause dell’aumentata attività delle proteasi granulocitarie:infezioni broncopolmonari, polmoniti, bronchite cronica, asma bronchiale.Cause della diminuita attività degli inibitori di proteasi:il gene dell’inibitore delle α1-proteasi è localizzato sul cromosoma 14. La maggior par-te degli individui è omozigote per l’allele M (PIMM).

1. Deficit congenito degli inibitori di α1-proteasi (= deficit di α1-antitripsina):a) forma grave omozigote (fenotipo PIZZ o PISS):

forte diminuzione dell’α1-antitripsina (< 50 mg/dl), con sviluppo di enfisema giàdurante l’infanzia o nella prima giovinezza, talvolta anche di cirrosi epatica.Frequenza della forma grave di deficit di α1-antitripsina: 1-2% di tutti i pazien-ti affetti da enfisema polmonare, ovvero 1:10.000 della popolazione.Nota: il deficit grave di α1-antitripsina è riconoscibile già nell’elettroforesi delsiero dalla netta riduzione delle α1-globuline.

b) forma lieve eterozigote (fenotipo PIMZ o PIMS):livelli di α1-antitripsina moderatamente abbassati (50-250 mg/dl). Si consideracome valore soglia per la comparsa di malattia la concentrazione sierica di 80mg/dl (immunodiffusione radiale). Decisive per la formazione dell’enfisemapolmonare sono le noxae scatenanti (infezioni, fumo, polveri). Se mancano que-ste noxae i soggetti possono raggiungere un’età di vita normale. In presenza dinoxae per via inalatoria (fumo, polveri) e/o di infezioni polmonari questi sog-getti muoiono 1-2 decenni prima per le conseguenze di un enfisema polmonareprecoce.

Fenotipo α1-antitripsina(mg/dl)

Soggetto sano PIMM > 250Paziente eterozigote PIMZ/PIMS 50-250Paziente omozigote PIZZ/PISS < 50

2. Deficit di α1-antitripsina acquisito:inattivazione dell’α1-antitripsina da ossidanti del fumo di sigarette (è la causapiù frequente)Mentre nel deficit congenito di α1-antitripsina è riscontrabile un enfisema pan-lobulare, nel fumatore con normale concentrazione sierica di α1-antitripsina sisviluppa un enfisema centrolobulare.

ClinicaSecondo Dornhorst, Burrows e Fletcher si riscontrano due tipi clinici di enfisema che,pur con quadri intermedi di transizione, caratterizzano però il corredo sintomatologico.1. tipo PP («pink puffer» = tipo dispnoico-cachettico):

— soggetti magri (normopeso o sottopeso)— dispnea marcata, evtl. tosse irritativa secca, ma mai cianosi— insufficienza respiratoria parziale (solo ipossiemia)

Infezioni polmonari � proteasi inibitori delleproteasi

� deficit congenito� inattivazione da fumo� di sigarette∆

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2. tipo BB («blue bloater» = soggetto bronchitico):— soggetti in sovrappeso— cianosi marcata con poliglobulia, mai dispnea— tosse ed espettorazione (generalmente bronchite cronica)— insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia) con aumentata pres-

sione del liquor e cefalea— cuore polmonare che si instaura precocemente, con insufficienza cardiaca destra.

Complicanze1. Insufficienza respiratoria

I citati disturbi della funzione polmonare portano all’aumento dello spazio mortofunzionale che non partecipa agli scambi gassosi. A partire da un livello critico, sigiunge all’insufficienza respiratoria parziale (ipossiemia) e infine a quella globale(ipossiemia + ipercapnia).

2. Ipertensione polmonare e cuore polmonare, causati da:a) costrizione arteriolare da ipossia in settori polmonari ventilati al minimo = ri-

flesso di Euler-Liljestrandb) distruzione dei capillari.

Ispezione• torace a botte• coste orizzontali• fosse clavicolari sporgenti• ridotta differenza tra circonferenza toracica inspiratoria ed espiratoria• movimento respiratorio paradosso delle ultime coste• «corona venosa di Sahl»: piccole vene cutanee nella regione dell’arco costale, peral-

tro osservabili anche in soggetti sani.

Percussione• basi polmonari abbassate, poco mobili• iperfonesi plessica• diminuzione o innalzamento dell’aia di ottusità cardiaca assoluta• per l’appiattimento del diaframma il margine epatico può essere palpabile molto al di

sotto dell’arco costale (diagnosi differenziale: epatomegalia).

Auscultazione• murmure vescicolare e toni cardiaci poco apprezzabili• rumori secchi diffusi.

Radiologia• iperdiafania dei campi polmonari, con rarefazione del disegno vascolare periferico• aumento del diametro toracico sagittale, appiattimento del diaframma• aumento degli spazi intercostali e orizzontalizzazione delle coste• evtl. bolle enfisematose più grandi.Nei casi di deficit di α1-antitripsina l’enfisema colpisce le aree polmonari basali.Reperti radiologici in caso di cuore polmonare:• arco polmonare prominente• dilatazione delle arterie polmonari prossimali all’ilo• contemporanea riduzione di calibro alla periferia• aumento di volume del cuore destro con riempimento della regione retrosternale in

proiezione laterale.

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TC ad alta definizioneÈ il metodo più sensibile per la dimostrazione di un enfisema polmonare.

Funzionalità polmonare1. Aumento del volume d’aria intratoracica e della capacità polmonare totale.2. Disturbi ventilatori ostruttivi

— Ostruzione esobronchiale:• diminuzione in fase espiratoria della tensione polmonare (perdita di elasticità)

con restringimento espiratorio dei bronchi � aumento espiratorio della resi-stenza respiratoria e diminuzione del volume di riserva espiratorio. Nella re-spirazione a riposo, le resistenze possono essere ancora normali; aumentano incorso di attività fisica, quando il respiro diviene più profondo; compare cosìdispnea;

• collasso espiratorio dei bronchi dovuto all’instabilità delle pareti nell’enfise-ma avanzato.

— Ostruzione endobronchiale:tumefazione della mucosa bronchiale – secrezione mucosa – broncospasmo nelquadro di asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva.

Il disturbo ventilatorio ostruttivo promuove lo sviluppo dell’enfisema attraversola sovratensione e distruzione degli alveoli. Il sacco alveolare ingrandito e af-flosciato, in caso di espirazione forzata, può occludere il bronchiolo, con collas-so espiratorio dei bronchioli prima che gli alveoli siano ventilati (air trapping).In caso di forte ostruzione e tachipnea l’espirazione può essere ritardata in mo-do tale da intersecarsi con l’inspirazione (= ventilazione parallela): inoltre, du-rante l’inspirazione, la parete toracica può ritirarsi verso l’interno (= antagoni-smo diaframma-parete toracica).

– Diminuzione del volume espiratorio massimo in un secondo = VEMS (assolu-to e relativo) (FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo).Nella curva spirometrica del VEMS compare spesso una deflessione. Ciò sispiega con l’improvviso collasso delle vie respiratorie periferiche instabili du-rante una espirazione forzata (fenomeno «check valve»). Il VEMS è il para-metro più semplice e più sensibile per valutare il decorso di un enfisemaostruttivo.Nota: fin tanto che si ha un enfisema polmonare senza rilevante ostruzioneventilatoria, la capacità di rendimento del paziente non è oltremodo compro-messa. Se VEMS è < 0,8 l, vi è di solito invalidità (sempre che il paziente ab-bia eseguito correttamente il test, cosa talvolta difficile da valutare).

Come espressione del processo di invecchiamento fisiologico del polmone, ilVEMS diminuisce all’anno dei seguenti valori medi:• non fumatori 120 ml• fumatori 140 ml• deficit grave di α1-antitripsina 120 ml• enfisema polmonare > 60 ml

– deformazione ad arco concavo della curva espiratoria flusso-volume, coneventuale deflessione da fenomeno «check valve» (vedi sopra)

– aumento delle resistenze respiratorie e forma a clava della curva di resisten-za, quale indicazione dell’instabilità delle vie respiratorie periferiche

– col test di broncolisi è possibile distinguere la quota di compromissione ven-tilatoria ostruttiva reversibile da quella irreversibile

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– la capacità di diffusione (fattore transfer) è diminuita nell’enfisema polmona-re (nell’asma bronchiale e nella bronchite cronica non complicata da enfisemaè abitualmente normale).

3. Emogasanalisi arteriosa (mmHg): 3 stadi:

Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare un peggioramentodella saturazione di O2 oppure il miglioramento secondario alla terapia (anche se la pO2

è più precisa).

Diagnosi• anamnesi (bronchite cronica? asma bronchiale? fumatore?)• clinica/funzione polmonare/quadro radiologico del torace, TC ad alta definizione• esclusione di un deficit congenito di α1-antitripsina (soprattutto in soggetti < 50 anni).Nota: la clinica e il quadro radiologico del torace non consentono una diagnosi preco-ce; questa può essere ottenuta solamente mediante TC ad alta definizione e pletismo-grafia corporea.

Terapia1. Impedire che l’enfisema progredisca:

— evitare noxae esogene (fumo di sigarette!); posti di lavoro privi di polveri— trattamento tempestivo delle infezioni broncopolmonari (vedi cap. Bronchite

cronica)

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Volume residuo Volume di gas intratoracico(% TLC) (% del teorico)

Normale 30 100

Enfisema: lieve 40-50 > 120

Enfisema: medio 51-60 > 140

Enfisema: grave > 60 > 170

VC

ERVTLC

IRV

RV

Normale

RVERV

IRVCV

RV

Enfisemaostruttivo

CV = capacità vitale

RV = volume residuo

TLC = capacità polmonare totale

VC = volume corrente

ERV = volume di riserva espiratorio

IRV = volume di riserva inspiratorio

CV

Stadio pO2 pCO2 pH

I = iperventilazione n � � alcalosi respiratoria

II = insufficienza respiratoria parziale � n n

III = insufficienza respiratoria � acidosi respiratoriaIII = globale < 50 > 45 (+ acidosi metabolica)

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— vaccinazione contro il virus dell’influenza e gli pneumococchi— trattamento sostitutivo con concentrati di α1-antitripsina in presenza di grave de-

ficit congenito di questa sostanza: il livello di α1-antitripsina deve essere > 80mg/dl (all’immunodiffusione radiale). Prospettiva futura: terapia genica somatica.

2. Trattamento sintomatico:— trattamento broncolitico dell’enfisema polmonare ostruttivo secondo lo schema

a 3 stadi (vedi cap. Bronchite cronica ostruttiva)— ginnastica respiratoria, tecnica respiratoria

l’enfisematoso deve imparare ad evitare il collasso espiratorio delle vie respira-torie respirando con le labbra leggermente chiuse («pursed lips breathing»).Senza questo accorgimento, che mantiene una pressione endobronchiale suffi-ciente per evitare il collasso delle vie respiratorie, l’enfisematoso incorrerebberapidamente, con respirazione incontrollata e libera, in crisi di dispnea. In com-mercio si trovano dispositivi manuali per aumentare le resistente respiratorie.

— terapia del cuore polmonare: (vedi capitolo relativo)— in caso di poliglobulia conclamata, salasso con prudenza— terapia dell’ipossia: poiché nel paziente enfisematoso, con insufficienza respira-

toria globale (blue bloater), l’ipossia arteriosa è il più importante stimolo respi-ratorio, la somministrazione incontrollata di O2 è assolutamente controindicata!In caso di ipossia acuta, la somministrazione di ossigeno va effettuata con pru-denza e controllando i gas ematici: se con l’apporto di O2 dovessero peggiorareipercapnia e funzione cerebrale è indicato il trattamento respiratorio:• respirazione intermittente assistita mediante un respiratore con comando di

pressione attraverso maschera nasale o boccaglio. In caso di ulteriore peggio-ramento �

• respirazione controllata con tubo endotracheale.In caso di ipossia cronica (PaO2 < 55 mm Hg) senza tendenza all’ipercapnia sipuò attuare un trattamento a lungo termine con ossigeno (vedi cap. Cuore pol-monare). L’ossigenoterapia a lungo termine può allungare la sopravvivenza deipazienti ipossiemici.Nota: i farmaci che deprimono la respirazione (come morfina, diazepam e bar-biturici) sono controindicati nei soggetti enfisematosi!

3. Intervento di riduzione del volume polmonare: la riduzione di circa il 20% del tes-suto polmonare enfisematoso porta spesso al miglioramento della funzione polmo-nare.

4. Trapianto di polmone: vedi cap. Insufficienza respiratoria.

PrognosiDipende decisamente dal tempestivo trattamento ottimale. Se il paziente non smette difumare non è possibile influenzare la progressione della malattia. Con valori di VEMS< 1 l la spettanza di vita è nettamente ridotta e vi è inabilità lavorativa. Le cause dimorte più frequenti sono l’insufficienza respiratoria e il cuore polmonare. Con l’ossige-no-terapia controllata a lungo termine si può migliorare la prognosi.

ASMA BRONCHIALE

DefinizioneL’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie. In soggetti predi-sposti, l’infiammazione conduce a crisi di «fame d’aria» secondarie a restringimentodelle vie respiratorie (ostruzione bronchiale). L’ostruzione può regredire spontaneamen-

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te o con adeguato trattamento. L’infiammazione provoca l’aumento della sensibilità del-le vie respiratorie (iperreattività bronchiale) nei confronti di numerosi stimoli.

EpidemiologiaPrevalenza: circa 5% degli adulti e sino al 10% dei bambini; la prevalenza sta aumen-tando in tutto il mondo. M:F = 2:1. Prevalenza più elevata in Scozia e Nuova Zelanda;prevalenza più bassa nell’Europa dell’Est e Asia. L’asma allergico compare solitamen-te in età infantile, quello non allergico in età media (> 40 anni).Frequenza delle singole forme di asma: il 10% dei soggetti asmatici adulti è affetto daasma estrinseco o intrinseco, l’80% da forme miste. Nei bambini ed in età giovanileprevale l’asma puramente allergico; in età superiore ai 45 anni l’asma infettivo è la for-ma più frequente.

Eziologia1. Asma allergico (asma estrinseco)

a) da sostanze allergizzanti presenti nell’ambiente (vedi più avanti)b) da sostanze allergizzanti di tipo lavorativo

2. Asma non allergico (asma intrinseco)— dopo episodi infettivi delle vie respiratorie— forma pseudoallergica (da intolleranza) da analgesici— da stimoli irritanti di natura chimica o tossica— asma/tosse in seguito a reflusso gastro-esofageo— asma da sforzo (particolarmente in bambini e giovani).

3. Forme miste: estrinseco + intrinseco.

Fattori genetici: le cosiddette affezioni atopiche (asma bronchiale, rinite allergica e neuro-dermite) si manifestano spesso a livello familiare e sono caratterizzate da una predispo-sizione, trasmessa ereditariamente come carattere autosomico dominante, a produrreelevate quantità di IgE.Quando entrambi i genitori sono affetti da tali malattie, nel 40-50% dei casi i figli pre-sentano un’affezione atopica (in caso tale affezione si verifichi solo in uno dei genito-ri, tale frequenza si dimezza). Circa 1/4 dei pazienti con rinite da pollini sviluppa, dopoun periodo > 10 anni, un asma da pollini. Il 50% della popolazione dell’isola Tristan daCunha soffre d’asma in seguito a ereditarietà famigliare. Il gene mutato CC16 variante38A sembra svolgere un ruolo significativo nella predisposizione all’asma.

PatogenesiLa predisposizione genetica e gli agenti esogeni scatenanti (allergeni, infezioni) condu-cono all’infiammazione bronchiale. Successivamente compare la iperreattività bronchia-le ed evtl. l’asma bronchiale. Si hanno pertanto 3 caratteristiche tipiche della malattia:1. infiammazione bronchiale: la reazione infiammatoria della mucosa bronchiale, sca-

tenata da allergeni o infezioni, svolge un ruolo centrale nella patogenesi dell’asma,che vede la partecipazione di mastociti, linfociti T, granulociti eosinofili e mediato-ri della flogosi

2. iperreattività bronchiale: in tutti gli asmatici è presente, all’esordio e nel decorsodella malattia, uno stato di iperreattività bronchiale aspecifica. Il test di provocazio-ne con metacolina rileva tale iperreattività nel 15% della popolazione adulta, ma so-lo il 5% soffre di asma bronchiale clinicamente evidente

3. ostruzione endobronchiale causata da:• broncospasmo• edema della mucosa e infiltrato flogistico locale• ipersecrezione di muco denso (discrinia).

— Patogenesi dell’asma allergico: il meccanismo più importante è rappresentato dalla

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reazione allergica di tipo I, mediata dalle IgE. Queste, interagendo con allergenispecifici, determinano la degranulazione dei mastociti, con liberazione di sostanzemediatrici come l’istamina, ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis),leucotrieni e bradichinina.Queste sostanze mediatrici determinano un’ostruzione endobronchiale.Accanto alla reazione asmatica immediata causata da IgE, dopo inalazione di aller-geni si può avere anche una reazione tardiva dopo 6-12 ore. Alcuni pazienti hannoambedue le forme di reazione («dual reactions»).L’insorgenza iniziale di un asma prettamente allergico è da attribuire quasi sempread un singolo allergene; nel corso degli anni però lo spettro delle cause scatenantisi amplia, per cui la prevenzione basata sull’evitare il contatto con l’allergene di-venta sempre più difficile.

— Patogenesi della reazione pseudoallergica: la reazione pseudoallergica attiva glistessi mediatori delle reazioni allergiche, distinguendosi nei seguenti punti:• le reazioni pseudoallergiche non sono specifiche per l’agente scatenante• si manifestano già durante la prima somministrazione (nessuna sensibilizzazione,

non mediate da IgE)• non sono acquisite ma determinate geneticamente.Un’intolleranza all’acido acetilsalicilico e ad altri FANS è presente nel 10% circa ditutti i pazienti con asma non allergico (solo raramente con asma allergico). Spessoesiste anche un’intolleranza ad altre sostanze, come il solfito (ad es. nel vino), la ti-ramina (formaggio), il glutammato, ecc.

Cause scatenanti un attacco acuto d’asma:— esposizione all’antigene, sostanze inalanti irritanti— infezioni respiratorie virali— farmaci scatenanti l’asma (ASA, betabloccanti, parasimpaticomimetici)— sforzo fisico (asma da sforzo)— aria fredda— terapia inadeguata.

ClinicaI sintomi asmatici possono presentare una stagionalità ricorrente (allergia stagionale aipollini), non avere stagionalità oppure essere presenti per tutto l’anno (asma perenne);— il sintomo principale è rappresentato da attacchi parossistici di dispnea, con sibili

espiratori (diagnosi differenziale: stridore inspiratorio nell’ostruzione delle vie re-spiratorie superiori!).

— tosse stizzosa, assai fastidiosa (sintomo precoce dell’iperreattività bronchiale).— durante l’attacco il paziente è dispnoico, in decubito semi-ortopnoico con interessa-

mento della muscolatura ausiliare della respirazione (espirio prolungato).— quando il paziente è molto provato, alternanza respiratoria = alternarsi della respi-

razione toracica con quella addominale.— tachicardia, evtl. polso paradosso con caduta della PA in fase inspiratoria > 10 mm

Hg.— auscultazione: ronchi, gemiti o sibili prevalentemente espiratori. In caso di bronco-

spasmo grave con iperdistensione polmonare (volumen pulmonum auctum) oppuredi enfisema conclamato non si percepisce quasi nulla («silent chest»).

— percussione: iperfonesi plessica con abbassamento del diaframma.— laboratorio: eventuale aumento nel sangue e nell’escreato degli eosinofili e della

ECP (= proteina cationica eosinofila), quale indicazione di una flogosi allergica; incaso di asma allergico aumento della IgE specifiche e totali; in caso di asma infet-tivo eventuale leucocitosi, aumento della VES e della PCR.

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— escreato: scarso, denso, vischioso (in caso di asma infettivo talvolta è di colore ver-de-giallastro).

— ECG: tachicardia sinusale, eventuali segni da sovraccarico del cuore destro: P pol-monare, deviazione assiale destra, eventuale blocco di branca destra, eventuale tipoS1, Q3 o tipo S1, S2, S3.

— radiografia del torace: polmoni iperespansi (campi polmonari iperdiafani) con ab-bassamento del diaframma, silhouette cardiaca più sottile.

— funzionalità polmonare:• VEMS diminuito. Valutazione della reversibilità dell’ostruzione bronchiale con il

test di broncolisi: aumento del VEMS di almeno il 20% dopo inalazione di un β2-agonista

• PEF e MEF50 diminuiti; la misurazione del picco di flusso è importante perchépuò essere eseguita dal paziente, anche al domicilio; gli asmatici mostrano oscil-lazioni circadiane del grado di ostruzione bronchiale, con aumento dell’ostruzionenelle prime ore del mattino

• in caso di ostruzione marcata, diminuzione della capacità vitale, con aumento delvolume residuo da «air trapping» e spostamento della posizione respiratoria me-dia verso l’inspirazione

• resistenza respiratoria aumentata; a partire da valori di resistenza di 0,45 kPa/l/sil paziente percepisce l’asma come fame d’aria.

Nota: poiché l’asma bronchiale è una malattia a crisi parossistiche, la funzionalitàpolmonare può essere normale negli intervalli intercritici. In questo caso è possibiledocumentare la iperreattività bronchiale con il test di provocazione.

— emogasanalisi arteriosa nell’attacco d’asma: 3 stadi

Complicanze• stato di male asmatico: crisi d’asma resistente ai β2-adrenergici con pericolo di vita• enfisema polmonare ostruttivo: in questo caso oltre alla già descritta ostruzione en-

dobronchiale dell’asma può verificarsi anche un’ulteriore ostruzione esobronchiale =collasso espiratorio dei bronchioli conseguente a instabilità della parete dei bron-chioli

• ipertensione polmonare e cuore polmonare• insufficienza respiratoria.

Livelli di gravità dell’asma (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

Grado Frequenza Sintomi diurni Sintomi notturni VEMS o PEF (*)(% del normale)

1. intermittente ≤ 2 volte/settimana ≤ 2 volte/mese > 80%

2. persistente, lieve75%

< 1 volta/giorno > 2 volte/mese ≥ 80%

3. persistente, medio 20% tutti i giorni > 1 volta/settimana tra 60 e 80%

4. persistente, grave 15% costanti spesso ≤ 60%

(*) VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; PEF = picco di flusso espiratorio

Stadio pO2 pCO2 pH

I = iperventilazione n � � Alcalosi respiratoria

II = insufficienza respiratoria parziale � n n

III = insufficienza respiratoria � acidosi respiratoriaIII = globale < 50 > 45 (+ acidosi metabolica)

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Diagnosi differenziale1. Con altre affezioni:

— bronchite cronica ostruttiva: anamnesi— asma cardiaco = dispnea in pazienti con insufficienza del cuore sinistro e stasi

polmonare (edema polmonare imminente): ronchi umidi, radiografia del torace:stasi polmonare

— dispnea in caso di embolie polmonari recidivantiNota: in entrambe le affezioni può verificarsi un broncospasmo riflesso; in talcaso anche una terapia antiasmatica può ottenere miglioramenti parziali dei di-sturbi, ma ciò non deve portare alla diagnosi errata di asma bronchiale!

— stridore inspiratorio in caso di ostruzione delle vie respiratorie extratoraciche(ad es. corpi estranei, edema della glottide, laringospasmo intermittente = vocalcord dysfunction)

— pneumotorace a valvola (differenza auscultatoria tra i 2 lati)— sindrome da iperventilazione— asma bronchiale in corso di sindrome da carcinoide.

2. Diagnosi differenziale asma estrinseco (allergico) - intrinseco (non allergico).

Diagnosi1. Diagnosi di iperreattività bronchiale

• valutazione del picco di flusso nell’arco di 4 settimane, con misurazioni al matti-no e alla sera:oscillazioni del valore del picco di flusso > 20%

• test di provocazione con metacolina:se un paziente sospettato di asma mostra valori normali di VEMS e di resistenzarespiratoria, è consigliabile l’esecuzione di un test di provocazione per documen-tare l’iperreattività bronchiale: dopo l’inalazione di sostanze ad effetto broncoco-strittore (ad es. metacolina), in caso di test positivo si osserva un raddoppio dellaresistenza e una caduta del VEMS di almeno il 20%.PC 20 = concentrazione della sostanza impiegata nel test che provoca una cadutadel VEMS pari ad almeno il 20%. Con la metacolina una PC 20 ≤ 8 mg/dl è in-dicativa di iperreattività bronchiale.

2. Diagnosi di asma bronchiale manifestoanamnesi + clinica + funzionalità polmonare con test di broncolisi.

3. Evtl. dimostrazione di infiammazione delle vie respiratorie (non sono indagini diroutine);• dimostrazione di granulociti eosinofili nell’escreato• evtl. broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL).

4. Individuazione degli allergenia) Anamnesi allergologica (ambiente di lavoro, tempo libero).

Asma estrinseco Asma intrinseco

Familiarità per atopia molto frequente –

Rinite e/o congiuntivite allergica molto frequente –

Ipersensibilità ai FANS – frequente

IgE sieriche specifiche e/o totali aumentate si –

Test cutanei e/o di provocazione positivi si –

Esordio della malattia prevalentemente in prevalentemente inetà infantile età adulta

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b) Eventuale assenza di sintomi in certe situazioni (ad es. in vacanza) ed eventua-le loro ricomparsa in altre (ad es. ambiente di lavoro).

c) Test cutanei: Prick-test, test intracutanei per la dimostrazione in una reazioneimmediata IgE mediata (tipo I):— screening con allergeni comuni ubiquitari:

• nel sospetto di allergia ai pollini, identificazione dei pollini principali:in caso di allergia primaverile: pollini degli alberi di nocciolo, ontano,frassino, betullain caso di allergia estiva: pollini di graminacee e cerealiin caso di allergia autunnale: pollini di artemisia, composite

• acaro della polvere, aspergillo, pelo ed epitelio di animali• allergie professionali: sono spesso allergizzanti: prodotti a base di farina,

prodotti cotti al forno, polveri di derrate alimentari anche per uso veteri-nario, allergeni vegetali, polvere di legno e di sughero, antigeni di origineanimale, isocianati, prodotti per parrucchieri, cosmetici, ecc.

— test di conferma con gli allergeni sospetti:i test cutanei vanno eseguiti nei periodi intercritici. Corticosteroidi orali, an-tiistaminici e stabilizzatori dei mastociti devono essere sospesi 1-4 settimaneprima dei test, a seconda della loro durata d’azione. La valutazione dei test(diametro del pomfo) viene eseguita dopo 10-15 minuti. Come controllo ne-gativo (0) si usa il solo solvente; come controllo positivo (+++) si usa l’i-stamina. Poiché, sebbene raramente, sono possibili reazioni anafilattiche, te-nere pronti i farmaci d’emergenza.Nota: un test cutaneo positivo non documenta ancora il significato patoge-netico dell’allergene. Solo la positività del test di provocazione con l’aller-gene sospetto è sicuramente diagnostica.

d) Diagnosi immunologica:— dosaggio delle IgE totali: nella polisensibilizzazione, il livello delle IgE to-

tali è aumentato, nella monosensibilizzazione i valori sono spesso normali;poiché sino a 1/3 dei pazienti con asma non allergico ha comunque valoriaumentati, le IgE totali non hanno grande valore diagnostico;

— valutazione delle IgE specifiche: rappresenta la dimostrazione che un aller-gene sospetto ha indotto la formazione di IgE specifiche (metodica: ad es.RAST = Radio-Allergo-Sorbent-Test, CAP System);

— test di liberazione di istamina dai granulociti basofili (non è un’indagine diroutine): gli allergeni sospetti vengono incubati in vitro con una sospensioneleucocitaria e viene misurata la liberazione di istamina.

e) Test di provocazione: nei casi dubbi, gli allergeni sospetti vengono fatti inalare(test di provocazione nasale o bronchiale a seconda di quale sia l’organo bersa-glio) per appurare se sono in grado di scatenare una reazione, seppur attenuata.In altre parole, se sono in grado di indurre un’ostruzione bronchiale misurabile.Il test non è privo di pericoli (farmaci e rianimazione pronti!) e occorre tenerepresente eventuali reazioni tardive dopo 6-8 h (tenere fino ad allora il pazientesotto controllo medico). Precedentemente sospendere per almeno 2 giorni i far-maci che possono influenzare la reattività bronchiale.

f) Diagnosi dell’asma professionale— aumento dell’ostruzione bronchiale in corso di esposizione lavorativa (con-

fronto dei picchi di flusso durante il tempo libero e durante il lavoro);— identificazione dell’allergene sospetto per mezzo di un’anamnesi lavorativa

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dettagliata (prendere contatti con il medico del luogo di lavoro), prove cuta-nee e determinazione delle IgE specifiche;

— test di provocazione positivo.

Terapiaa. Causale

È possibile solo in alcuni casi e in misura limitata• asma allergico: tentativo di riduzione del carico allergenico e iposensibilizzazio-

ne specifica (vedi sotto)• asma non allergico: evitare e trattare le infezioni respiratorie; curare eventuali si-

nusiti già presenti; trattamento del reflusso gastro-esofageo.b. Sintomatica:

Trattamento «a scaletta», su 4 livelli successivi (Deutsche Atemwegsliga, 1999)

Trattamento al bisogno Trattamento a lungo termine

1º livello β2-mimetici a breve durata d’azione nessuno

2º livello β2-mimetici a breve durata d’azione steroidi per via inalatoria a bassa dose:in alternativa nei bambini: DSCG onedocromil

3º livello β2-mimetici a breve durata d’azione steroidi per via inalatoria a dose media,β2-mimetici a lunga durata d’azione,teofillinici

4º livello β2-mimetici a breve durata d’azione come nel 3º livello, ma steroidi per viainalatoria a dosi maggiori + steroidiper via orale

Nel 2º e 3º livello è possibile anche l’aggiunta di antagonisti dei leucotrieni

Scopo del trattamento non è l’aumento sino alle dosi massime di una monoterapia,ma l’ottimizzazione della cura associando farmaci diversi. Lo schema «a scaletta» èsolo di aiuto nell’orientamento terapeutico. In caso di peggioramento acuto è neces-sario passare rapidamente ai livelli successivi; dopo un miglioramento, la riduzionedella terapia deve essere lenta e prudente.Per ottimizzare l’efficacia della cura sono necessarie l’istruzione del paziente e l’au-tomisurazione domiciliare dell’ostruzione, mediante un semplice apparecchio di mi-surazione del picco di flusso.Quale parametro di riferimento il paziente deve determinare il proprio valore mi-gliore = valore di picco di flusso più elevato in assenza di disturbi. Tutti i valorimisurati vanno riferiti al valore personale migliore � schema «a semaforo»:— verde: valori di picco di flusso pari all’80-100% del valore personale migliore:

assenza di sintomi— giallo: valori di picco di flusso tra 60 e 80% del valore personale migliore: di-

sturbi ingravescenti � urgente necessità di trattamento in base allo schema— rosso: valore di picco di flusso < 60%: trattamento farmacologico d’emergenza

e valutazione medica immediata (vi è pericolo di vita!).

Tre domande in caso d’asma «resistente agli steroidi»:1. il paziente assume regolarmente i farmaci (compliance)?2. vi sono fattori scatenanti ignoti? (allergeni, betabloccanti, intolleranza all’ASA,

ecc.)3. la diagnosi di asma bronchiale è corretta?

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A) Farmaci ad effetto antiinfiammatorio1. Glucocorticosteroidi: sono i più potenti antiinfiammatori.

Meccanismo d’azione:• antiflogistici, antiallergici, immunosoppressori;• effetto β-sensibilizzante sui bronchi: nello stato asmatico i broncodilatatori hanno

una minore efficacia a causa della minore sensibilità dei β-recettori. I corticoste-roidi ristabiliscono la sensibilità dei β-recettori.

a) Somministrazione sistemicaEffetti collaterali: la terapia sistemica cronica a dosi di prednisolone ≥ 7,5 mg/die (o equivalenti) provoca un Cushing iatrogeno: vedi cap. Glucocorticosteroidi.— Indicazioni alla terapia con steroidi per via orale:

• peggioramento dei sintomi dell’asma nonostante un dosaggio ottimale deibroncodilatatori e degli steroidi per via inalatoria

• aumento spontaneo dell’impiego dei broncodilatatori da parte del paziente• caduta del valore di picco di flusso a valori < 60% del valore individuale

migliore• attacchi notturni d’asma, nonostante un trattamento ottimale.Dosaggio: inizialmente 25-50 mg/die, a seconda della gravità; dopo miglio-ramento clinico, lenta e graduale riduzione.

— Indicazioni alla terapia con steroidi per via endovenosa:nello stato di male asmatico i corticosteroidi e.v. sono tassativi.Dosaggio: iniziare con 100-250 mg di prednisolone e.v.; se la sintomatolo-gia migliora, somministrare 50 mg ogni 4 h. In caso di miglioramento clini-co ridurre ulteriormente la dose e passare al trattamento orale. Sotto strettocontrollo clinico, riduzione graduale della dose giornaliera di 5 mg per vol-ta. Generalmente la dose giornaliera totale viene somministrata al mattino; incaso di asma notturno talvolta occorre somministrare un terzo della dosegiornaliera alla sera. In caso di necessità, si può suddividere la dose giorna-liera totale in 3 somministrazioni (ad es. ore 7-15-23). Al di sotto dei 20mg/die di prednisolone, è indicata l’aggiunta di glucocorticoidi per via ina-latoria; al di sotto dei 10 mg/die, si deve cercare di evitare la somministra-zione degli steroidi per via orale, passando a quelli per via inalatoria.

b) Somministrazione topica sotto forma di aerosol dosabileI glucocorticoidi per inalazione sono farmaci ben tollerati ed efficaci per inibirela flogosi bronchiale. Nell’asma allergico costituiscono i farmaci di base.Gli steroidi per inalazione iniziano ad agire solo dopo una settimana e non so-no pertanto adatti per il trattamento di attacchi asmatici acuti. Nell’attaccoasmatico acuto i glucocorticoidi vanno somministrati sempre per via parenterale(in associazione a broncodilatatori).Nella maggior parte dei pazienti che necessitano temporaneamente di glucocor-ticoidi orali è poi possibile sostituire gli steroidi orali con quelli per via inala-toria.

Dosaggio (mg/die; 1 mg = 1000 µg)

2º livello 3º livello 4º livelloNorme commercialiPrincipio attivo (esempi)

Beclometasone Clenil 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 sino a 1,0 sino a 2,0

Budenoside Pulmaxan 0,255 (1 spruzzo) - 0,40 sino a 0,8 sino a 1,6

Flunisolide Nisolid 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 sino a 1,0 sino a 2,0

Fluticasone Flixotide 0,125 (1 spruzzo) - 0,25 sino a 0,5 sino a 1,0

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Budenoside, flunisolide e fluticasone sono già in forma biologicamente attiva evengono velocemente inattivati nella circolazione.Il beclometasone è un profarmaco che per avere piena efficacia deve essereidrolizzato nella posizione C21.Il mometasone furosato viene inalato come polvere; dosaggio: 0,2-0,4 mg × 1-2/die.Effetti collaterali: infezione da candida nel cavo orale, raramente raucedine. Condosi giornaliere < 1 mg, gli effetti collaterali sistemici sono improbabili. In casodi assunzione protratta ad alte dosi, aumentato rischio di cataratta ed evtl. di-sturbi dell’accrescimento nei bambini.Controindicazioni: TBC polmonare, micosi, infezioni batteriche delle vie respi-ratorie.Regole per la somministrazione per via inalatoria:• a parità di dose totale, la somministrazione in 2 volte/die è altrettanto effica-

ce dell’inalazione in 4 volte/die;• l’utilizzo di ausili per l’inalazione (spacer) migliora la distribuzione intrabron-

chiale dei farmaci;• non più del 30% della dose somministrata raggiunge le vie respiratorie, la

parte restante si deposita nell’orofaringe: a questo livello la comparsa di mi-cosi può essere largamente evitata assumendo lo spray prima dei pasti e consuccessivo lavaggio della bocca;

• la terapia con steroidi per via inalatoria non deve essere intermittente, ma co-stante a lungo termine;

• in presenza di broncospasmo, la somministrazione degli steroidi per via inala-toria deve essere preceduta da quella dei β2-simpaticomimetici, atti a indurrela broncolisi.

2. Stabilizzatori dei mastociti e antiallergici.Sono efficaci solo per la prevenzione; non sono adatti come terapia dell’attaccoacuto; sono più attivi nei bambini che negli adulti.• Disodiocromoglicato (= DSCG)

Meccanismo d’azione: inibisce il rilascio dei mediatori dai mastociti sensibilizza-ti. Poiché l’inalazione del farmaco in polvere può rappresentare uno stimolo irri-tante, si consiglia la terapia aerosol.Dosaggio: 2 spruzzi × 4 volte/die.Effetti collaterali: non sono noti effetti collaterali gravi.

• NedocromilMeccanismo d’azione: simile al disodiocromoglicato.Dosaggio: 2 spruzzi × 4 volte/die.

• ChetotifeneMeccanismo d’azione: stabilizzazione dei mastociti + effetto antiistaminico; azio-ne preventiva insufficiente.Dosaggio: a causa degli effetti collaterali sedativi, nei primi giorni somministraresoltanto 1 compressa per via orale alla sera, in seguito 1 compressa × 2 volte al dì.Effetti collaterali: sedazione, secchezza delle fauci, eventualmente vertigini; talifenomeno spesso scompaiono durante il trattamento.

B) BroncodilatatoriA livello della muscolatura bronchiale sono rappresentati quattro tipi di recettori, ma so-lamente la stimolazione dei β2-recettori determina una dilatazione della muscolaturabronchiale, mentre la stimolazione di tutti gli altri recettori (α-recettori, recettori ista-minergici, recettori colinergici) comporta una broncocostrizione.

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Lo stato funzionale della muscolatura bronchiale dipende dal rapporto cAMP/cGMP in-tracellulare (adenosinmonofosfato ciclico/guanosinmonofosfato ciclico).Tanto maggiore è il rapporto, più le fibre muscolari sono rilasciate. I farmaci β2-agoni-sti (stimolanti l’adenilciclasi) e gli xantinoderivati (inibitori della fosfodiesterasi) au-mentano tale rapporto.

1. β2-stimolanti = β2-simpaticomimetici = β2-adrenergici = β2-agonistiMeccanismo d’azione: agiscono prevalentemente sui recettori β2 della muscolaturabronchiale, tuttavia hanno anche effetti cardiaci minori, agendo sui recettori β1 delcuore.Indicazioni: i farmaci β2-stimolanti sono i broncodilatatori più potenti.• β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione: durata dell’effetto 4-6 ore.

Indicazione: terapia immediata dell’attacco d’asma.Esempi: fenoterolo, sulbutamolo, terbutalina, clenbuterolo, reproterolo, pirbuterolo.

• β2-simpaticomimetici a lunga durata d’azione: durata dell’effetto 8-12 ore.Indicazione: a partire dal 3° livello dello schema a 4 livelli: prevenzione di attac-chi asmatici notturni (in alternativa ai preparati retard di teofillinici). Non adattiper la terapia immediata dell’attacco d’asma.Nota: a partire dal 3º livello, i β2-simpaticomimetici + corticosteroidi per via ina-latoria costituiscono il trattamento di base. I β2-agonisti a lunga durata d’azionesviluppano il loro effetto ritardato dopo circa 20 minuti. Non sono pertanto indi-cati per un trattamento immediato dell’attacco asmatico. Per l’attacco acuto som-ministrare sempre β2-agonisti a breve durata d’azione.Esempi: formaterolo, salmeterolo.

Effetti collaterali: tachicardia, cardiopalmo, disturbi del ritmo ventricolare, iperten-sione, tremore, irrequietezza, disturbi del sonno, nell’ischemia coronarica scatena-mento di una crisi anginosa, evtl. ipopotassiemia in caso di alte dosi.Controindicazioni: grave ischemia coronarica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva,tachiaritmie, ipertiroidismo, ecc.Impiego: si è dimostrato molto valido l’impiego di questi farmaci come aerosol do-sato, a pronta azione (entro un minuto). Gli spacer garantiscono una distribuzioneottimale della sostanza. Apparecchi per aerosol con valvole che guidano l’inspira-zione facilitano la sincronizzazione della liberazione della dose e dell’inspirazione.La dose necessaria per la somministrazione in aerosol è solo il 10% di quella pervia orale! Sussiste tuttavia il rischio di un’impiego non controllato da parte del pa-ziente.Dosaggio: si è posto il sospetto che una terapia cronica con β2-adrenergici possaaumentare la mortalità dei pazienti asmatici. Pertanto, in caso di asma lieve, si rac-comanda l’impiego dei β2-adrenergici come sintomatici (1-2 spruzzi in caso di crisidispnoica). In caso di asma bronchiale grave instabile non è possibile rinunciare adun trattamento cronico e regolare (2 spruzzi × 3-4 volte/die) in associazione a cor-ticosteroidi per via inalatoria e altri antiasmatici.In caso di asma notturno, prendere in considerazione l’impiego di un β2-adrenergi-co a lunga durata d’azione da somministrare alla sera (in alternativa alla teofillina).Nota: se il paziente necessita di più di 10 spruzzi al giorno di un beta2-adrenergico,la situazione è minacciosa; l’intero programma terapeutico deve essere rivalutato edeventualmente portato ad un livello superiore.

2. Derivati della teofillina (Metilxantine):Meccanismo d’azione: broncospasmolisi, protezione dei mastociti, stimolazione re-spiratoria centrale e stimolo della muscolatura respiratoria, effetto inotropo e crono-

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tropo positivo sul cuore. In caso di ostruzione di grado medio, la teofillina ha un ef-fetto broncodilatore meno efficace dei β2-adrenergici. In caso di ostruzione grave, ilsuo effetto si somma a quello dei β2-adrenergici.Indicazioni: quando la monoterapia con β2-stimolanti non è sufficiente, è utile as-sociare gli xantino-derivati. Le teofilline sono particolarmente adatte per la terapia ela prevenzione degli attacchi asmatici notturni, inoltre per la terapia e.v. dell’attac-co asmatico acuto.Effetti collaterali• disturbi a livello del SNC: irrequitezza, disturbi del sonno, cefalea, tremore mu-

scolare, iperventilazione• disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, pirosi• tachicardia, evtl. extrasistolia, tachiaritmie• reazioni allergiche con l’uso e.v. di preparati a base di etilendiamina.Controindicazioni: infarto cardiaco recente, tachiaritmia, cardiomiopatia ipertroficaostruttiva, ecc.La teofillina ha un range terapeutico molto stretto, compreso fra 8-20 µg/ml (con-centrazione plasmatica); oltre i 25 µg/ml sussiste il rischio di disturbi del ritmo car-diaco (tachiaritmie) e di convulsioni.L’emivita plasmatica presenta notevoli variazioni individuali. Il 90% della teofillinasomministrata viene metabolizzata attraverso il fegato; il sistema enzimatico catabo-lico del citocromo P450 è influenzato da vari fattori � nei pazienti con età > 60anni, infezioni febbrili, epatopatie croniche, insufficienza del cuore destro (cuorepolmonare!) nonché dopo assunzione di particolari farmaci (come cimetidina, anti-biotici macrolidi, chinoloni, allopurinolo), l’emivita plasmatica del farmaco è mag-giore. In queste situazioni è opportuno ridurre la dose.Anche la caffeina ha un’azione broncodilatatrice ed aumenta sia l’efficacia che glieffetti collaterali della teofillina.Conseguenze: poiché la clearance individuale del farmaco varia da soggetto a sog-getto, ed inoltre può essere alterata dalla contemporanea assunzione di altri farma-ci, si consiglia di individualizzare sempre la dose monitorando la concentrazioneplasmatica del farmaco, specialmente in presenza di gravi attacchi asmatici concuore polmonare!Impiego:• le compresse retard vengono generalmente somministrate per via orale. Con le

preparazioni in gocce l’inizio dell’azione è rapido.Dosaggio: la dose giornaliera iniziale negli adulti è di 400-800 mg, possibilmen-te controllando la teofillinemia. La dose giornaliera totale dei farmaci retard vie-ne suddivisa in 2 somministrazioni quotidiane (1/3 al mattino e 2/3 la sera). Qua-lora gli attacchi siano solo notturni, viene somministrata un’unica dose serale

• per via endovenosaDosaggio: 200 mg lentamente (in 5 minuti) per e.v., terapia per infusione da ef-fettuarsi in ambiente ospedaliero. Se il paziente non è mai stato trattato con teo-fillinici, sino a 800 mg in 500 ml in soluzione di infusione/24 h controllando laconcentrazione plasmatica.

3. Farmaci anticolinergici• ipratropio bromuro• ossitropio bromuro.Effetti collaterali: entrambe queste sostanze, contrariamente all’atropina, sono pocoassorbite per via gastro-enterica per cui gli effetti sistemici dell’atropina (secchezza

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delle fauci e disturbi della accomodazione) sono rari e modesti. L’ossitropio bromu-ro ha una durata d’azione di circa 6 h, per cui può essere utile per prevenire gli at-tacchi notturni.Dosaggio: gli anticolinergici vengono somministrati per via inalatoria (1-2 spruzzi× 3 volte/die. Possono essere associati ai β2-stimolanti, diminuendo la dose di que-sti ultimi (es. ipratropio bromuro + fenoterolo).

C) Antagonisti dei leucotrieniSolo il 50% circa dei pazienti trae vantaggio dagli antileucotrienici. Se dopo 1-2 setti-mane non è comparso alcun effetto, se ne deve trarre la conclusione che in quel pa-ziente sono inefficaci• inibitori della 5-lipossigenasi: zileuton• antagonisti del recettore-1 cisteinil-leucotrienico: «lukasti»: zafirlukast, pranlukast,

montelukast.Indicazioni: hanno valore solo preventivo (a partire dal 2º livello); non sono utili neltrattamento dell’attacco acuto.Controindicazioni: gravidanza, allattamento, reazioni allergiche, ecc.Dosaggio: ad es. montelukast 10 mg/die per via orale, da assumere alla sera.Meccanismo d’azione: blocco dei mediatori dell’infiammazione.Effetti collaterali: cefalea, disturbi addominali, artralgie, raramente eosinofilia, sindro-me di Churg-Strauss, ecc.

D) Ulteriori misure terapeutiche— Soministrazione di antibiotici in caso di asma infettivo

Per la scelta dell’antibiotico vedi cap. Bronchite cronica. Dopo un buon trattamentodell’infezione, i β-recettori dei bronchi sono nuovamente sensibilizzati alla sommi-nistrazione di broncodilatatori!

— EspettorantiIndicazioni: secreto bronchiale denso (discrinia), stasi del muco, difficoltà allaespettorazione.Regola di base: abbondante apporto di liquidi.• Secretolitici: produzione di un secreto meno viscoso; ad es. bromexina e suo me-

tabolita ambroxolo (attenzione agli effetti collaterali: reazioni allergiche).• Mucolitici: fludificazione del secreto bronchiale tramite distruzione di ponti disol-

furo; ad es. N-acetilcisteina (attenzione agli effetti collaterali: raramente induzio-ne o accentuazione del broncospasmo, tinnito, ecc.).

Nota: poiché l’impiego per inalazione può determinare una costrizione bronchialeriflessa, si consiglia la somministrazione per via orale (o parenterale, in ospedale).L’umidificazione dell’aria facilita l’espettorazione; a questo scopo è sufficiente l’ac-qua, eventualmente con aggiunta di sale.L’impiego di enzimi proteolitici è controindicato, come anche la somministrazionedi antitussigeni quali la codeina (se non in caso di tosse notturna che disturba ilsonno).Anche il secretolitico migliore non può essere efficace se contemporaneamente nonviene somministrata una sufficiente quantità di liquidi: occorre perciò che il pa-ziente beva molto o che venga eseguita in ospedale una terapia infusionale con 2-3l/24 h.

— Educazione respiratoria: evitare la respirazione a pressione intermittente e l’iper-ventilazione, respirare con labbra socchiuse � impedimento di un collasso espira-torio dei bronchi; sfruttare la tosse per espettorare, stimolare l’espettorazione me-diante massaggio a percussione, ecc.

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— Terapia di un eventuale reflusso gastro-esofageo.— Misure psicoterapeutiche e trattamento climatico adeguato possono essere di gran-

de aiuto.

Terapia dello stato di male asmatico— In terapia intensiva: controllo della funzione cardio-circolatoria e polmonare, e del-

l’equilibrio idro-elettrolitico.— Posizione seduta.— Sedazione: il paziente deve essere calmato e tranquillizzato dal medico o dal perso-

nale infermieristico. È bene non somministrare tranquillanti (es. diazepam) per il lo-ro effetto depressivo sulla respirazione. In caso di iniziale ipercapnia e se il pazien-te non è ricoverato sono assolutamente controindicati.

— Somministrazione di ossigeno: il trattamento ospedaliero dell’attacco di asma acutoprevede la somministrazione di O2 per breve tempo tramite sonda nasale (2-4l/min.), con monitoraggio dell’emogasanalisi e dell’ossimetria digitale. La terapiacon O2 non è adatta in caso di insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + iper-capnia). Poiché l’ipossiemia è l’ultimo stimolo della respirazione, eventualmente oc-corre eseguire la terapia con respirazione assistita.

— Glucocorticosteroidi e.v.: sono irrinunciabili! A seconda delle necessità, prednisolo-ne 125-250 mg ogni 4-6 ore.

— Broncodilatatori, tenendo conto della terapia precedente:• teofillina: inizialmente 200 mg lentamente e.v., ulteriore somministrazione per in-

fusione monitorando la teofillinemia• β2-simpaticomimetici a breve durata d’azione: inizialmente 4 spruzzi.

Nota: in caso di precedente abuso, da parte del paziente, nell’impiego di β2-adre-nergici, l’ulteriore loro somministrazione non è priva di rischi (tachiaritmie, ipo-potassiemia, ecc.).La terapia parenterale con β2-adrenergici va praticata solo in pazienti giovani econ una frequenza cardiaca < 130/min.; ad es. terbutalina 0,5 mg s.c. oppure re-proterolo 1 fiala da 1 ml (= 90 µg) e.v. lentamente, ulteriore somministrazioneper infusione (dose media negli adulti: 1 ml = 90 µg/ora).

— Secretolitici + adeguata idratazione per via parenterale.— Nel sospetto di asma infettivo somministrazione di antibiotici (vedi cap. Bronchite

cronica).— Eventuale respirazione assistita, broncoaspirazione endoscopica, lavaggio bron-

chiale ed eventuale somministrazione endobronchiale di ketamina a scopo broncoli-tico (per gli effetti collaterali e le controindicazioni, vedi foglio illustrativo del far-maco).Indicazione: insufficienza respiratoria acuta con pO2 < 50 mmHg e pCO2 > 55mmHg e acidosi respiratoria. In caso di ipercapnia cronica preesistente vengono tal-volta tollerati valori più elevati di pCO2. L’esaurimento muscolare del diaframmacon movimenti inspiratori paradossi della parete addominale, nonché turbe di co-scienza subentranti sono indicazioni alla ventilazione artificiale assistita.

— Prevenzione dell’ulcera da stress (ad es. con inibitori della secrezione acida ga-strica).

Durante l’attacco d’asma, fare attenzione a:antitussigeni, betabloccanti (sono presenti anche in alcuni colliri), acido acetilsalicilico(reazione pseudo-allergica!), sedativi (depressione respiratoria!), parasimpaticomimetici(pilocarpina, carbacolo, ecc.), catetere in succlavia (aumentato pericolo di pneumotora-ce!). Se possibile, evitare la digitale o comunque monitorare la digitalemia (rischio diaritmie da ipossiemia e catecolamine).

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Nota: non sottovalutare nessun attacco d’asma e portare rapidamente il paziente inospedale (con accompagnamento medico)! Tenere in osservazione il paziente in terapiaintensiva! Nessun trattamento aggressivo troppo affrettato (in particolare, intubazione eventilazione assistita), prima di aver esperito tutti gli altri tentativi terapeutici!

Prevenzione dell’asma bronchiale1. Protezione dagli stimoli che agiscono sull’iperattività bronchiale:

— astensione dal fumo— evitare l’esposizione a eventuali allergeni— evitare aria fredda, nebbia e sostanze irritanti (polveri, ecc.)— profilassi antinfettiva— immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali— trattamento di un eventuale reflusso gastro-esofageo— evitare sforzi fisici esagerati (pericolo di asma da sforzo).

Misure preventive in caso di allergia verso gli acari:• evitare piante da appartamento, animali domestici, mobili imbottiti, tappeti ed al-

tri oggetti che attirano polvere• materassi/coperte/cuscini di fibre sintetiche con apposite coperture contro gli aca-

ri, ma che consentono la traspirazione• di notte, indossare biancheria da notte per evitare il depositarsi nel letto della de-

squamazione cutanea• umidificare poco l’aria e bassa temperatura ambiente• uso quotidiano dell’aspirapolvere con filtri adeguati, frequente cambio delle len-

zuola• verificare l’eventuale presenza di acari nella polvere (Acarex-test) ed utilizzare

eventualmente acaricidi (in schiuma e polvere).2. Circa il 50% di tutti i casi di asma infantile è evitabile con opportune misure di

prevenzione dell’atopia nei lattanti: allattamento al seno più protratto possibile, ri-nunciare agli animali domestici e all’esposizione al fumo passivo (vedi anche cap.Allergia alimentare).

3. In caso di allergia ai pollini, attenzione alle frequenti allergie crociate tra: pollinidi betulla, frutta cruda con semi (in particolare mele) e carote; più raramente: arte-misia e sedano/aromi.

4. Evitare l’impiego di farmaci che potenzialmente potrebbero determinare asma:— ASA o altri FANS in caso di reazioni pseudoallergiche— betabloccanti.

5. ImmunoterapiaDesensibilizzazione:Indicazioni: pazienti < 55 anni, durata dei disturbi non > 5 anni. Possibilmente al-lergia monovalente.Principio: la desensibilizzazione va eseguita nell’intervallo libero da asma. Sommi-nistrazione sottocutanea dell’allergene in piccole dosi che vengono gradualmenteaumentate nel corso della terapia per raggiungere una tolleranza agli allergeni re-sponsabili. Durata della desensibilizzazione: minimo 3 anni.Percentuale di successo: dipende dall’età e può arrivare sino al 70% (è più elevatanei soggetti più giovani e in caso di allergia monovalente).Effetti collaterali: leggeri sintomi locali nel punto di inoculo (5-15% dei casi),broncospasmo, raramente reazioni anafilattiche; eventuali reazioni tardive dopo 4-8h � il paziente dovrebbe rimanere almeno 30 min (meglio 2 ore) nell’ambulatoriodel medico ed essere informato sulle possibili reazioni tardive (broncospasmo) esulla automedicazione.

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Controindicazioni: infezioni, sintomi asmatici, malattie debilitanti, terapia con beta-bloccanti (fallimento della terapia con adrenalina in caso di reazione anafilattica);malattie nelle quali sia controindicato un eventuale trattamento con adrenalina (ades. cardiopatia ischemica), malattie immunitarie, gravidanza, ecc.

PrognosiAsma nei bambini: guarigione > 50% dei casi.Asma negli adulti: guarigione in circa il 20% dei casi, miglioramento in circa il 40%.Una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria può migliorare deci-samente la prognosi. La Germania è oggi tra i Paesi col più elevato tasso di mortalitàper asma bronchiale, dopo l’Inghilterra, l’Australia e la Nuova Zelanda.

POLMONITI

DefinizioneInfiammazione polmonare acuta o cronica che colpisce il parenchima alveolare e/o l’in-terstizio.

EpidemiologiaCausa di morte più frequente tra tutte le malattie infettive nei Paesi industrializzati. Lepolmoniti occupano il 3° posto nella statistica delle cause di morte nel mondo.

Principi di classificazioneA) Classificazione anatomo-patologica

— secondo la localizzazione della polmonite:• polmoniti alveolari (spesso infezioni batteriche)• polmoniti interstiziali (spesso infezioni virali)

— secondo il grado di diffusione della polmonite:• polmoniti lobari• polmoniti lobulari (a focolaio)

B) Classificazione eziologica— infezioni: virus, batteri, miceti, parassiti— noxae fisiche (radiazioni, corpi estranei endobronchiali)— noxae chimiche (gas irritanti, succo gastrico, olii)— alterazioni circolatorie (polmonite da infarto, polmonite da stasi)

C) Classificazione clinica1. in base ad eventuali altre malattie:

— polmonite primitiva: comparsa di polmonite in assenza di precedenti malat-tie cardio-polmonari

— polmonite secondaria: in seguito ad altre affezioni cardio-polmonari, ad es.:• da disturbi circolatori (polmonite da stasi in caso di insufficienza cardiaca

sinistra, polmonite da infarto dopo embolia polmonare, polmonite ipostati-ca nel paziente allettato)

• da alterazioni bronchiali (carcinoma bronchiale, stenosi bronchiale ad es.da corpi estranei, bronchiectasie)

• da aspirazione (polmonite da aspirazione)• da sovrainfezione batterica (ad es. in corso di influenza)

2. in base al decorso: acuta o cronica.

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EziologiaLe polmoniti sono provocate da agenti infettivi solitamente assunti per via aerogena. Lafrequenza dei singoli agenti eziologici dipende da:1. luogo in cui viene contratta la malattia:

— polmoniti contratte in comunità (al domicilio):a) nei neonati/lattanti:

• pneumococchi ed Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• clamidie e Pneumocystis carinii• virus respiratorio sinciziale (RSV) e micoplasmi

b) nei pazienti giovani:• pneumococchi (30-60%)• Haemophilus influenzae• Chlamydia pneumoniae (sino al 10%)• Mycoplasma pneumoniae• Legionella• virus pneumotropi: adenovirus, virus parainfluenzali, influenza A e B

(eventualmente complicata da sovrainfezione batterica, ad es. da stafilo-cocchi)

c) nei pazienti > 65 anni:• agenti eziologici come nei pazienti giovani• inoltre, anche batteri gram-negativi (ad es. Klebsiella, Enterobacter, E. coli)

— polmoniti contratte in ospedale:a) fattori favorenti:

• precedenti malattie e stato immunitario (vedi sotto)• misure di terapia intensiva (in particolare intubazione + respirazione artifi-

ciale, sondino gastrico), broncoaspirazioneb) gli agenti eziologici sono spesso microorganismi che colonizzano il paziente

già nella prima settimana di ospedalizzazione; nel 60-80% dei casi si trattadi batteri gram-negativi;• batteri gram-negativi (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pro-

teus, Serratia)• Staphylococcus aureus• anaerobi (in particolare in caso di ascesso polmonare, polmonite da aspi-

razione). Nota: in caso di polmonite da aspirazione, ascesso polmonare,empiema pleurico, espettorato maleodorante considerare sempre una possi-bile infezione da anaerobi e orientare le indagini in tal senso.

• Legionella• agenti più rari.Un problema è rappresentato dai batteri multiresistenti:– gli stafilococchi aurei resistenti alla meticillina (MRSA) sono di regola

multiresistenti anche a tutte le penicilline e cefalosporine– enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE)– pneumococchi resistenti alla penicillina (< 2% in Germania; ~ 50% in

Spagna e Ungheria; > 10% in Francia).Cause: inappropriata terapia antibiotica ad ampio spettro, scarsa igiene negliospedali, aggiunta di antibiotici glicopeptidici nei mangimi degli animali.Nota: pazienti con infezione da VRE devono essere isolati e sottoposti astrette misure igienico-sanitarie affinché l’agente eziologico non si diffondanell’ospedale.

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2. stato immunitario del paziente:nei pazienti con stato immunitario compromesso (ad es. terapia con immunosoppres-sori o citostatici, linfomi maligni, leucemie, AIDS, alcoolismo, diabete mellito, ecc.),lo spettro dei possibili agenti eziologici si amplia a comprendere una serie di agentiopportunisti (che in normali condizioni di difesa non hanno alcun ruolo patogeno):— Pneumocystis carinii— miceti— virus (ad es. Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, virus della varicella/zoo-

ster)— micobatteri atipici— agenti più rari;

3. geografia e stagionalità:ad es. picchi di frequenza delle polmoniti da virus e pneumococchi nei mesi inver-nali.

Anatomia patologica— Polmonite lobare (ad es. polmonite da pneumococco): 4 stadi:

1. congestione (1° giorno): polmone rosso scuro, ricco di sangue; auscultazione:crepitatio indux (i singoli alveoli contengono ancora aria)

2. epatizzazione rossa (2°-3° giorno): l’essudato ricco di fibrina porta ad una con-sistenza simil-epatica del polmone, che ha colore rosso-grigio

3. epatizzazione grigia (4°-8° giorno): infiltrazione di leucociti4. lisi (dopo l’8° giorno): digestione enzimatica della fibrina, diminuzione dei leu-

cociti, espettorazione di escreato purulento; auscultazione: crepitatio redux (glialveoli contengono di nuovo aria).

Il completo riassorbimento dell’essudato fibrinoso richiede circa 4 settimane. Quan-do non si instaura la lisi della fibrina, questa viene assorbita dal tessuto di granula-zione, determinandosi in tal modo un’indurazione irreversibile: «polmonite cronicacarnificante».

— Polmonite lobulare (ad es. polmonite da pneumo-, strepto- e stafilococchi):la forma più frequente è la broncopolmonite = infezione discendente di bronchi epolmoni. Inizialmente vi sono singoli focolai infiammatori alveolari, che poi posso-no confluire.

— Polmonite interstiziale acuta (causata da virus, micoplasmi, rickettsie, clamidie): 3forme:• forma settale perilobulare (= interlobulare)• forma peribronchiale (evtl. con bronchiolite obliterante)• alveolite (fibrosante)

— Polmonite interstiziale cronica: vedi cap. Fibrosi polmonare.

Clinica1. Manifestazioni in corso di polmonite lobare batterica tipica (ad es. da pneumo-

cocco):— esordio improvviso con brividi e febbre alta (continua per oltre 1 settimana, con

grave compromissione dello stato generale)— tosse, dispnea con respiro superficiale e frequente, spesso accompagnata da her-

pes labiale— dolore toracico alla respirazione da concomitante pleurite; in caso di interessa-

mento diaframmatico irradiazione del dolore all’ipocondrio destro, nei bambinipersino nell’addome inferiore (diagnosi differenziale: addome acuto, appendicite)

— escreato croceo (= rugginoso) dal 2° giorno, con molti granulociti

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— esame obiettivo: segni di infiltrazione parenchimale (soffio bronchiale, bron-cofonia, rantoli crepitanti, fremito vocale tattile aumentato)

— radiologia: opacità densa, ben delimitata, estesa (diagnosi differenziale: polmo-nite tubercolare, carcinoma bronchiale con atelectasia)

— laboratorio: inizialmente aumento della PCR, poi anche della VES; crasi emati-ca: leucocitosi, spostamento a sinistra della formula di Arneth, eosinopenia,linfopenia.

Al 7°-9° giorno di malattia, calo della febbre per crisi. In questa fase, c’è il rischiodi scompenso cardio-circolatorio, con eventuale pericolo di vita per il paziente.Dall’inizio dell’era antibiotica, questo decorso classico della polmonite lobare nonviene più osservato. Però, nonostante la rapida defervescenza da antibiotici, le alte-razioni morfologiche polmonari non vengono modificate nella loro cronologia evo-lutiva. Pertanto, anche con uno stato di benessere soggettivo, non mobilizzare trop-po precocemente il paziente, se si vogliono evitare recidive o altre complicanze.

2. Manifestazioni in corso di polmonite atipica: il quadro clinico si discosta da quellodella polmonite pneumococcica tipica. Agenti eziologici più frequenti: clamidia, mi-coplasma, legionella, virus.La distinzione tra forme tipiche e forme atipiche non è attuabile in base al quadroradiologico: da un lato, infatti, alcune polmoniti da pneumococco possono evolverein modo atipico, dall’altro alcuni agenti eziologici di polmonite atipica inducono undecorso tipico.— La polmonite atipica esordisce di solito lentamente, con cefalea, mialgie, febbre

non elevata (senza bridivi)— tosse secca irritativa, con escreato scarso o assente— discrepanza tra reperto auscultatorio assai modesto e reperto radiologico eviden-

te. Cause:a) cosiddetta «polmonite centrale», in cui la zona periferica del polmone non è

coinvolta (la percussione e l’auscultazione penetrano infatti per una profon-dità di soli 5 cm)

b) tra i singoli focolai di polmonite è sempre interposto tessuto contenente aria.Nota: un esame obiettivo negativo non esclude una polmonite atipica. Pertanto,nel dubbio, eseguire sempre una radiografia.

— Conta leucocitaria normale (oppure diminuita), evtl. linfocitosi relativa.

Complicanze— disseminazione dell’agente eziologico in caso di polmonite batterica: otite media,

meningite, ascesso cerebrale, endocardite— pleurite, versamento pleurico, empiema pleurico— polmonite recidivante, polmonite «premonitrice» (in caso di riduzione delle capacità

di difesa), ascesso polmonare (infezione da anaerobi)— mancata risoluzione dell’essudato infiammatorio � polmonite cronica— insufficienza cardiaca e circolatoria su base tossica, peggioramento di una insuffi-

cienza cardiaca preesistente— insufficienza respiratoria (pulsossimetria, emogasanalisi)— complicanze tromboemboliche (secondarie all’allettamento)— eventuale coinvolgimento «reattivo» di fegato e reni (modificazioni degli enzimi

epatici, alterazioni del sedimento urinario), insufficienza renale acuta in caso di gra-ve disidratazione.

Diagnosi differenziale1. Altre malattie causate dagli agenti eziologici delle polmoniti.

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2. Altre cause di infiltrati polmonari, ad es.:— tubercolosi polmonare (dimostrazione dell’agente eziologico)— micosi polmonare (dimostrazione dell’agente eziologico, degli antigeni e degli

anticorpi; biopsia polmonare)— carcinoma bronchiale e aspirazione di corpi estranei (broncoscopia + biopsia)— polmonite da infarto dopo embolia polmonare (scintigrafia perfusoria polmona-

re, ecc.)— sarcoidosi (linfoadenopatia ilare bilaterale, biopsia transbronchiale)— alveolite allergica estrinseca (anamnesi lavorativa, dimostrazione di anticorpi

precipitanti diretti contro l’allergene sospetto).

Diagnosi1. Dimostrazione dell’infiltrato polmonare:

— esame obiettivo +— esame radiologico del torace in 2 proiezioni:

• polmonite lobare: addensamento esteso a un lobo polmonare, con presenza dibroncogramma aereo (= visualizzazione dei bronchi areati)

• broncopolmonite: addensamento segmentario senza broncogramma aereo• polmonite interstiziale: addensamenti reticolari e marezzati.

2. Dimostrazione di una genesi infettiva della polmonite:— dimostrazione microscopica e colturale dell’agente eziologico su:

• escreato purulento (problema della contaminazione dalla flora batterica oro-fa-ringea)

• materiale ottenuto in corso di broncoscopia: ottimale è il materiale ottenutocon lavaggio broncoalveolare; l’aspirazione transtracheale e l’aspirazione en-dotracheale alla cieca presentano rilevanti problemi di contaminazione

• tessuto polmonare (la biopsia polmonare transbronchiale è solo raramente in-dicata)

• sangue, evtl. liquido pluerico.— diagnostica sierologica:

• dimostrazione degli anticorpi, limiti:a. nei pazienti immunosoppressi la ricerca degli anticorpi può fallireb. la comparsa di anticorpi necessita di almeno 1 settimana di tempo

• dimostrazione degli antigeni.Nota: la dimostrazione dell’agente eziologico ha successo in 1/3 dei casi nella pra-tica clinica corrente, in 2/3 ricorrendo all’impiego di tutte le possibili tecniche cita-te (compresa la biopsia polmonare).

POLMONITE PNEUMOCOCCICA

EpidemiologiaSi registrano nel mondo 2 milioni di morti provocati dallo pneumococco. Gli pneumo-cocchi sono in tutto il mondo gli agenti eziologici più frequenti della polmonite acqui-sita in comunità, nonché della meningite batterica negli adulti e dell’otite media. Un ri-schio elevato è presente nei soggetti anziani, nei pazienti oncologici e in caso di inde-bolimento delle difese, ad es. da AIDS, etilismo, affezioni croniche cardiache e polmo-nari (in particolare bronchite cronica), sindrome nefrosica, dopo splenectomia, anemia acellule falciformi, ecc. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione pro-filattica (in caso di splenectomia programmata, prima dell’intervento).

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Agente eziologicoStreptococcus pneumoniae; ne esistono 90 tipi, in base ai polisaccaridi della capsula.Nel 50% dei casi, gli pneumococchi albergano nella cavità orale di adulti sani, dove imeccanismi di difesa del tratto respiratorio impediscono la malattia. In caso di stress odi forte ipotermia, in seguito a diminuzione delle resistenze aspecifiche del soggetto, sicrea uno squilibrio tra micro- e macroorganismo con possibilità di contrarre la polmo-nite. Le infezioni da pneumococco sono pertanto, nella maggior parte dei casi, infezio-ni endogene.

TrasmissioneMediante goccioline di Flügge; nel 15% dei casi disseminazione per via ematogena (�evtl. meningite).

ClinicaPer le manifestazioni della polmonite batterica tipica, vedi sopra.

Diagnosi— dimostrazione dell’agente eziologico su sangue, escreato, secreto bronchiale— dimostrazione di antigeni pneumococcici su sangue, espettorato, urina.

TerapiaPenicillina G; in caso di scarsa sensibilità alla penicillina, le alternative terapeutichesono rappresentate dalle cefalosporine di 3ª generazione (ad es. cefotaxime) e dai nuo-vi fluorochinoloni (ad es. sparfloxacina). Un problema è costituito dal progressivo au-mento nel mondo dei ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina (ad es. ~ 50% inSpagna e Ungheria; 40% in Francia; sino al 15% in Germania). Verificare quindi sem-pre, tramite l’antibiogramma, la validità della terapia.

ProfilassiNei pazienti a rischio e nei soggetti di età ≥ 60 anni, immunizzazione attiva con deri-vati pneumococcici polisaccaridici da ripetere dopo 6 anni; controindicazioni: gravi in-fezioni da pneumococco (o pregressa vaccinazione nei 6 anni precedenti).

INFEZIONE DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE

EpidemiologiaMolto diffusa come rinofaringite; epiglottite nei bambini piccoli; polmonite nei bambi-ni piccoli e negli adulti con pneumopatia cronica o riduzione delle difese; 30% dellemeningiti nei bambini piccoli.

Agente eziologicoHaemophilus influenzae, un bacillo gram-negativo, capsulato, con 6 varianti antigeni-che o sierotipi (il più frequente è il tipo B).

TrasmissioneMediante goccioline di Flügge.

Incubazione2-5 giorni.

Diagnosi— dimostrazione microscopica, colturale o antigenica dell’agente eziologico (ad es. nel

secreto bronchiale, sangue, liquor)— dimostrazione sierologica degli anticorpi specifici.

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Terapia— negli adulti ad es. chinoloni— nei bambini piccoli ad es. cefotaxime.

ProfilassiImmunizzazione attiva con vaccino ottenuto dall’Haemophilus influenzae di tipo B(HIB) di tutti i bambini a partire dal 3º mese di vita (3 somministrazioni: al 3º, 5º e 18ºmese d’età).

INFEZIONE DA MICOPLASMI

EpidemiologiaMalattia tipica delle stagioni fredde; epidemie maggiori a intervalli regolari di 3-6 an-ni. Nei periodi epidemici, circa il 20% delle polmoniti acquisite in comunità è causatadal Mycoplasma pneumoniae.

Agente eziologicoMycoplasma pneumoniae = il più piccolo essere vivente senza parete cellulare fissa, ingrado di riprodursi liberamente (pleiomorfo).

Incubazione: 10-20 giorni.

ClinicaNel 10-20% dei casi clinicamente silente, nell’80% tracheobronchite, nel 5-10% pol-monite interstiziale con le manifestazioni cliniche di una polmonite atipica.

ComplicanzeSovrainfezione batterica, anemia emolitica autoimmune da agglutinine a frigore.

Diagnosi— dimostrazione dell’agente eziologico: dimostrazione di antigeni o DNA del Myco-

plasma pneumoniae nel secreto orofaringeo, escreato, secreto rinofaringeo, lavaggiobroncoalveolare

— dimostrazione degli anticorpi (poco attendibile nei pazienti immunodepressi).

TerapiaMacrolidi oppure doxiciclina per almeno 2 settimane.

LEGIONELLOSI (Obbligo di notifica)

Sinonimo: malattia dei legionari.

DefinizioneComparsa per la prima volta nel 1976, in occasione di un raduno di legionari, tenutosia Philadelphia (USA). Malattia respiratoria febbrile che può comparire epidemicamenteo sporadicamente. Nel 1999 epidemia nei Paesi Bassi con più di 20 morti.

EpidemiologiaImportante malattia infettiva da causa ambientale (via di trasmissione). Solo nel 10%dei soggetti infettati si manifestano i sintomi clinici. La legionella è l’agente eziologicopiù frequente della polmonite. Particolarmente a rischio sono i pazienti anziani, i dia-betici, i soggetti con difese diminuite e i pazienti intubati. Circa il 5% di tutte le pol-moniti trattate in ospedale è da legionella.

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Agente eziologico40 specie di legionella, di cui meno della metà è in grado di causare una legionellosi.La Legionella pneumophila, in particolare i sierotipi 1, 4 e 6, sono responsabili del90% di tutte le forme clinicamente evidenti. La legionella è presente in tutto il mondonell’acqua dolce. Con temperature < 20°C la legionella non è in grado di riprodursi,con temperature > 60°C viene uccisa.

Via di trasmissioneInalatoria da impianti idrici infettati da particelle disperse per aerosol: torri di raffredda-mento, impianti di umidificazione (ad es. condizionatori d’aria), sistemi di irrigazioneagricoli, diffusori a pioggia delle docce, impianti di riscaldamento dell’acqua, apparecchiper inalazione, strumenti odontoiatrici. Non vi è alcun pericolo di contagio interumano.

Incubazione: 2-10 giorni.

ClinicaVarianti di decorso:— decorso asintomatico (90% dei casi)— febbre di Pontiac: decorso leggero, senza polmonite; sintomi simil-influenzali— polmonite da legionella (malattia dei legionari): febbre, brividi, cefalea e mialgie,

tosse secca, polmonite atipica, spesso anche sintomi gastrointestinali con evtl. diar-rea, spesso iposodiemia (sindrome di Schwartz-Bartter), evtl. stato confusionale;complicanze: insufficienza renale acuta.

Diagnosi— considerarne sempre la possibilità, soprattutto dopo i viaggi con soggiorno in alber-

go o nelle vicinanze di impianti idrici— dimostrazione precoce dell’antigene della legionella (ad es. nell’espettorato, secreto

bronchiale, siero, urina, biopsia polmonare)— dimostrazione dell’agente eziologico (coltura, microscopia a fluorescenza)— dimostrazione del DNA della legionella— dimostrazione sierologica degli anticorpi specifici (il titolo si quadruplica entro 2

settimane) � valore solo retrospettivo.

TerapiaIl trattamento deve essere iniziato precocemente, già al solo sospetto! Trattare qualun-que polmonite da causa sconosciuta con antibiotici attivi anche sulla legionella. Si de-vono impiegare i macrolidi (la più efficace è l’azitromicina) oppure i fluorochinoloni digruppo 3 o 4 (vedi cap. Terapia delle polmoniti). Non è accertato se, nei casi gravi,l’associazione di rifampicina comporti un vantaggio. Durata della terapia: 3 settimane.

PrognosiMortalità della polmonite da legionella in paziente precedentemente sani: circa 15%; neipazienti immunodepressi o con precedenti affezioni cardiache o polmonari: sino al 70%.La febbre di Pontiac ha prognosi favorevole, non sono stati segnalati casi mortali.Le infezioni da legionella non sono seguite da immunità specifica.

ProfilassiIdentificare la via di infezione per evitare l’ulteriore contagio. Ricerca regolare della le-gionella negli impianti idrici; far scorrere a lungo l’acqua nelle docce inutilizzate datempo; non impiegare apparecchi da aerosol inutilizzati a lungo. La decontaminazionedel sistema idrico viene ottenuta tramite riscaldamento dell’acqua a 70°C oppure me-diante clorazione (2-6 ppm).

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INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE

EpidemiologiaSino al 10% di tutte le polmoniti acquisite in comunità; il 50% di tutti gli adulti è po-sitivo per anticorpi specifici.

Agente eziologicoLe clamidie sono microorganismi patogeni intracellulari obbligati, correlati ai batteri.Ne esistono 3 specie patogene per l’uomo: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci.Tutte le tre specie possono causare polmonite, ma la più frequente è la C. pneumoniae.La C. trachomatis, inoltre, provoca nei Paesi occidentali infezioni del tratto uro-genita-le trasmesse sessualmente (vedi cap. Uretrite) e nei Paesi tropicali 3 altre forme di ma-lattia: linfogranuloma venereo, congiuntivite da corpi inclusi e tracoma.

ClinicaLa maggior parte delle infezioni decorre in modo abbastanza leggero, con faringite/la-ringite; decorso grave con polmonite nelle persone anziane e/o con affezioni preceden-ti o immunodepressione.

DiagnosiDimostrazione dell’agente eziologico e dell’antigene; sierologia (aumento del titolo de-le IgG; le IgM possono essere assenti in caso di reinfezione).

TerapiaDoxiciclina o macrolidi, da somministrarsi per 2-3 settimane per il rischio di recidiva.Nota: si sospetta che l’infezione da C. pneumoniae partecipi alla patogenesi dell’arte-riosclerosi (vedi cap. Cardiopatia ischemica).

ORNITOSI (Obbligo di notifica)

SinonimiPsittacosi, malattia dei pappagalli.

Agente eziologicoChlamydia psittaci, trasmessa tramite polvere di escrementi e piume di pappagalli, co-corite e altre specie di uccelli. Sono particolarmente a rischio i soggetti che, anche permotivi lavorativi, siano a contatto con gli uccelli.

Incubazione: 1-3 settimane.

ClinicaManifestazioni simil-influenzali oppure polmonite: decorso grave, evtl. con brividi, feb-bre alta e continua per 2 settimane, cefalea, epistassi, tosse secca, polmonite atipica.

ComplicanzeSovrainfezione batterica; miocardite; raramente forme con decorso encefalitico.

DiagnosiAnamnesi (uccelli d’appartamento!), clinica, dimostrazione dell’agente eziologico o del-l’antigene, dimostrazione degli anticorpi specifici: quadruplicazione del titolo anticorpa-le entro 2 settimane.

TerapiaDoxiciclina o macrolidi per 3 settimane (in caso di terapia troppo breve, pericolo di ri-caduta). Bonificare la fonte d’infezione.

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FEBBRE Q (Obbligo di notifica)

EpidemiologiaZoonosi diffusa in tutto il mondo, il cui agente eziologico viene trasmesso tramite zec-che di pecore, manzi e altri animali domestici. L’uomo si infetta per via aerogena con lapolvere contaminata da animali da stalla infetti oppure da materiale infetto (ad es. fieno,lana). Contadini, pastori, addetti alla macellazione, veterinari e personale di assistenza alparto (in caso di animale gravido infetto) sono i soggetti maggiormente esposti.

Agente eziologico: Coxiella burneti; appartiene alle Rickettsie e si riproduce come organi-smo intracellulare obbligato.

Incubazione: 2-4 settimane.

ClinicaIl 50% delle infezioni ha un decorso asintomatico (il 30-70% dei soggetti esposti permotivi professionali presenta anticorpi specifici contro la C. burneti senza aver mai pre-sentato malattia). I casi sintomatici possono avere un decorso simil-influenzale, oppureun decorso grave, caratterizzato dalla triade:— febbre alta, evtl. con brivido— cefalea (spesso retrobulbare), evtl. artralgie/mialgie, evtl. esantema— polmonite atipica (nel 50% circa dei pazienti sintomatici), con tosse secca e dolori

toracici.

Complicanze• sintomi neurologici (ad es. disorientamento, stato confusionale)• più raramente, meningoencefalite, miocardite/pericardite• raramente (1%) infezione persistente con endocardite ed epatite cronica granulomato-

sa (da mesi ad anni dopo l’infezione)• nelle donne gravide evtl. morte intrauterina del feto, aborto, parto prematuro• sindrome da affaticamento cronico (Chronic fatigue syndrome = CFS).

Laboratorio• non vi è solitamente leucocitosi, ma solo un evidente spostamento a sinistra della for-

mula di Arneth, verso gli elementi più giovani• VES e PCR aumentate, evtl. transaminasi aumentate.

Diagnosi differenziale: altre cause di polmonite.

DiagnosiAnamnesi lavorativa, triade clinica (vedi sopra), dimostrazione degli anticorpi con qua-druplicazione del titolo anticorpale; la presenza di anticorpi IgM documenta l’infezionerecente; dimostrazione del DNA di C. burneti.

Terapia: doxiciclina per 2-3 settimane. In caso di endocardite: doxiciclina + cotrimossazo-lo o rifampicina, da protrarre per almeno 1 anno.

Profilassi— rimozione della fonte d’infezione— misure di protezione lavorativa (es. indumenti protettivi, maschere per la polvere)— evtl. immunizzazione attiva.

POLMONITE INFLUENZALE

Vedi cap. Influenza.

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INFEZIONE DA ADENOVIRUS

EpidemiologiaDiffusa in tutto il mondo; occasionali epidemie nelle unità militari.

ClinicaLo spettro di malattia va dalla rinite alla febbre faringo-congiuntivale: febbre modesta,faringite, congiuntivite con dolore agli occhi e cefalea, mialgie, adenomegalia cervi-cale.

Complicanze: nel 10% dei casi polmonite atipica.

DiagnosiIsolamento del virus, dimostrazione degli anticorpi (quadruplicazione del titolo entro 2settimane).

Terapia: sintomatica.

Nota: l’adenovirus di tipo 8 è solitamente l’agente eziologico della cherato-congiuntiviteepidemica. Nei bambini piccoli gli adenovirus possono causare enteriti.

SINDROME POLMONARE DA HANTAVIRUS

Vedi cap. Nefrologia.

POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNODEPRESSO

POLMONITI DA VIRUS PRIMARIAMENTE NON PNEUMOTROPI

— Cytomegalovirus (CMV) — Virus dell’herpes simplex (HSV)— Virus della varicella - zoster (ZSZ)

� vedi ai relativi capitoli.

POLMONITE DA PNEUMOCYSTIS CARINII (PCP)

Epidemiologia: la PCP è la manifestazione primaria più frequente dell’infezione da HIV(50% dei casi) e l’infezione opportunistica più frequente nel paziente affetto da AIDS(85% dei casi).

Agente eziologico: Pneumocystis carinii è presente in modo latente nel polmone nella mag-gioranza della popolazione. In caso di immunità cellulare compromessa si può avere unainfezione opportunistica che si presenta come polmonite interstiziale plasmacellulare.

Anatomia patologicaAlveolite con riempimento degli alveoli da colonie schiumose di PC.

Clinica: dispnea, tachipnea, tosse secca, febbre. Inizialmente sia l’auscultazione che il qua-dro radiologico del torace non sono alterati, più avanti comparsa di ispessimenti retico-lari simmetrici dell’interstizio ed eventualmente di un intorbidimento lattiginoso con ri-

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sparmio di apice e base polmonari. Gli esami di laboratorio indicano tipicamente un au-mento di LDH; nei pazienti con AIDS anche calo dei linfociti CD4 (< 200/µl).

Funzione polmonare ed emogasanalisiPrecoce diminuzione della capacità vitale, della diffusione e della pO2 arteriosa.

Decorso• lento per settimane e mesi• acutissimo

ComplicanzeARDS, recidiva (nella maggior parte dei pazienti con AIDS si hanno recidive entro 6mesi).

DiagnosiAnamnesi - clinica - isolamento dell’agente patogeno (da escreato, lavaggio broncoal-veolare e biopsia polmonare), istologia (biopsia polmonare).

Terapia: farmaco di prima scelta è il cotrimossazolo ad alta dose (sino a 7 g/die per 70 kgdi peso corporeo). Trattamento di seconda scelta: pentamidina per via infusionale. Ef-fetti collaterali: nefro-, epato e mielotossicità; attenzione a ipoglicemia e ipotensione.

Profilassi secondaria nei pazienti con AIDS guariti dalla PCP: cotrimossazolo a bassa do-se (circa 0,5 g/die proteggono da Pneumocisti + Toxoplasma); seconda scelta: pentami-dina per via inalatoria.

Profilassi primaria nei pazienti con AIDSQuando i linfociti CD4 cadono a valori < 200 µl.

TERAPIA DELLE POLMONITI

A. Misure generali— riposo eventualmente a letto in caso di febbre, e prevenzione del tromboembolismo

(calze elastiche, eparina a basso dosaggio);— secretolitici, ginnastica respiratoria, terapia inalatoria, umidificazione dell’aria;— trattamento dell’eventuale insufficienza cardiaca;— in caso di ipossia somministrazione di ossigeno per sonda nasale; in caso di insuf-

ficienza respiratoria acuta (ARDS), ventilazione assistita— sufficiente apporto di liquidi (attenzione alla disidratazione da febbre).

B. Antibiotici— terapia immediata non mirata, dopo prelievo del secreto bronchiale per l’analisi bat-

teriologica. Prelievo di sangue per emocoltura (è positiva nel 30-50% dei casi dellepolmoniti batteriche);

— terapia mirata considerando l’antibiogramma;— durata della terapia: 2-3 settimane. Se dopo qualche giorno non si ha defervescenza

febbrile e la PCR resta elevata è necessario modificare la terapia perché l’antibioti-co scelto è inefficace.

Nella scelta dell’antibiotico occorre considerare l’ambiente del paziente (polmonite con-tratta in comunità o in ospedale), le affezioni pregresse e il trattamento precedente:1. Polmoniti contratte in comunità:

— in presenza di polmonite batterica tipica (clinica, radiologia) e sospetto di infe-zione pneumococcica (numerosi cocchi gram-positivi nell’escreato): penicillinaG: 2-4 milioni U/die oppure aminopenicilline; in caso di allergia alla penicilli-

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na: macrolidi; in caso di pneumococchi penicillino-resistenti: terapia secondoantibiogramma

— nei pazienti con bronchite cronica le polmoniti sono spesso causate da pneumo-cocchi e/o Haemophilus influenzae. Qui le possibili alternative sono rappresen-tate da: macrolidi, amoxicillina, cefalosporine, fluorochinoloni di gruppo 3 o 4

— in presenza di polmonite atipica 3 alternative:• macrolidi: sono gli antibiotici di prima scelta: eritromicina o preparati più re-

centi con alta biodisponibilità: claritromicina, azitromicina, roxitromicina, ecc.Sono efficaci contro pneumococchi, la maggior parte dei ceppi di emofilo,micoplasmi, clamidie, legionelleeffetti collaterali: disturbi gastrointestinali (10%), reazioni allergiche, turbedella funzione epatica, colestasi; allungamento del Q-T con evtl. aritmie ven-tricolari, molto raramente «torsade de pointes»; raramente disturbi del gusto,olfatto e uditointerazioni: inibizione dell’attività del sistema del citocroma P450 a livello delfegato � aumento dei livelli ematici di teofillina, carbamazepina, digossina;aumento dell’azione dei dicumarolici e della diidroergotaminacontroindicazioni: presenza di Q-T lungo, assunzione contemporanea di far-maci che allungano il Q-T. Non assumere contemporaneamente astemizolo oterfenadina (pericolo di aritmie ventricolari); allattamento; allergia nota, ecc.dosaggio: eritromicina 500 mg × 3-4/die; claritromicina e azitromicina 250mg × 2/die; roxitromicina 150 mg × 2/die

• fluorochinoloni di gruppo 3 o 4: sono antibiotici di riserva.Sono efficaci su pneumococchi, Haemophilus influenzae, legionelle, micopla-smi, clamidie. Ad esempio:– moxifloxacina: 400 mg/die– levofloxacina: 500 mg/die– gatifloxacina: 400 mg/die– sparfloxacina: 400 mg al 1º giorno, poi 200 mg/die (è indicata solo in caso

di infezione da pneumococchi resistenti alla penicillina).Nota: poiché due fluorochinoloni di ultima generazione sono stati ritirati dalcommercio per la comparsa di gravi aritmie cardiache, si consiglia di consi-derare questi antibiotici solo come farmaci di riserva.

• tetracicline: ad es. doxiciclina; per il progressivo aumento della resistenza de-gli pneumococchi, questi antibiotici non sono consigliati per un trattamentoempirico non mirato di una polmonite acquisita in comunità; sono peraltro ef-ficaci contro micoplasmi, clamidie, Coxiella burneti, ecc.effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, fotodermatosi, accumulo di tetraci-clina nelle ossa e nei denti, molto raramente reazioni allergiche e alterazionidella crasi ematica (leucocitopenia, trombocitopenia)interazioni: aumento dell’azione dei dicumarolicicontroindicazioni: allergia alle tetracicline, gravidanza, allattamento, bambinifino all’età di 8 anni, insufficienza epatica e renaledosaggio: doxiciclina 100 mg × 2 al 1º giorno, poi solitamente sono suffi-cienti 100 mg/die

— in caso di polmonite grave (frequenza respiratoria > 30/min, insufficienza respi-ratoria parziale ingravescente, infiltrati polmonari flogistici bilaterali): trattamen-to immediato non mirato con macrolide + cefalosporina di 3ª generazione (cefo-taxime, ceftriaxone); eventuale correzione dopo esito dell’esame batteriologicocon antibiogramma (pensare sempre anche a un’infezione da Legionella).

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2. Polmoniti nosocomiali (contratte in ospedale): pensare sempre allo Stafilococco au-reo meticillino-resistente (MRSA)!

Consigli per l’inizio del trattamento della polmonite nosocomiale in base al quadroclinico e quindi ai più probabili agenti eziologici:

Diagnosi Agente eziologico batterico Terapia iniziale

Assenza di fattori di rischio. «agenti comuni»: cefalosporina di gruppo 2 o 3aPolmoniti di lieve/media gravità, Streptococcus pneumoniae acilaminopenicillina ± IBLindipendentemente dalla durata Klebsiella pneumoniae fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +oppure Staphylococcus aureus clindamicinaForme gravi di durata < 5 giorni Escherichia coli

Hemophilus influenzaeProteusSerratia

Polmoniti di lieve/media gravità,indipendentemente dalla durata,in caso di:

– turbe della deglutizione, rigurgiti «agenti comuni» più acilaminopenicillina ± IBLinterventi chirurgici a carico anaerobi carbapenemicodell’orofaringe, disturbi della cefalosporina di gruppo 3a +coscienza, coma clindamicina

fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +clindamicina

– interventi neurochirurgici, coma, «agenti comuni» più cefalosporina di gruppo 2 o 3a oppuretrauma cranico, insufficienza MRSA acilaminopenicillina ± IBL oppurerenale, diabete mellito fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +

clindamicinapiùglicopeptidico attivo su MRSA

– precedente trattamento antibiotico, «agenti comuni» più cefalosporina di gruppo 3b oppurepneumopatia organica di base, Pseudomonas acilaminopenicillina ± IBL oppurericovero prolungato in terapia carbapenemicointensiva più

aminoglicoside oppurefluorochinolone di gruppo 2 o 3

– alte dosi di corticosteroidi, «agenti comuni» più cefalosporina di gruppo 2 o 3a oppureemopatie sistemiche Legionella acilaminopenicillina ± IBL oppure

fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +clindamicinapiùmacrolide ± rifampicina

Presenza di fattori di rischio importanti. «agenti comuni» più cefalosporina di gruppo 3b oppurePolmonite grave di durata > 5 giorni Pseudomonas aeruginosa acilaminopenicillina ± IBL oppureoppure Acinetobacter carbapenemicodi qualunque durata e con fattori di Stenotrophomonas piùrischio concomitanti (ventilazione aminoglicoside oppureartificiale, precedente trattamento fluorochinolone di gruppo 2 o 3antibiotico, pneumopatia organicadi base)

(per le particolarità dei diversi gruppi di antibiotici vedi in Appendice);IBL = inibitori delle β-lattamasiMRSA = stafilococco aureo resistente alla meticillina

Farmaci di riserva in caso di infezione da MRSA: linezolide, associazione di qui-nupristina e dalfopristina.

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3. Polmoniti nei pazienti immunodepressi: verificare sempre l’adeguatezza della tera-pia in base alla dimostrazione dell’agente eziologico:— Pneumocystis carinii: cotrimossazolo— Cytomegalovirus: ganciclovir + immunoglobuline anti-CMV

PrognosiI seguenti fattori influenzano la prognosi in maniera sfavorevole:— età avanzata— preesistenti affezioni cardiache e/o polmonari— ridotte difese immunitarie— complicanze— polmonite nosocomiale: mortalità > 20%; è la più frequente infezione nosocomiale

a decorso mortale.La prognosi dipende inoltre dal tipo di agente eziologico e da una tempestiva terapiamirata.

Profilassi• immunizzazione attiva contro l’influenza e gli pneumococchi (vedi relativo capitolo)• polmonite nosocomiale: stretta osservazione delle regole igieniche in ambiente ospe-

daliero (raccomandazioni dei CDC), adeguata istruzione e controllo del personale.Attuazione di strette misure di controllo in caso di infezione da MRSA.

ASPIRAZIONE DI SUCCO GASTRICO

Sinonimo: sindrome di Mendelson.

Fattori favorenti: interventi chirurgici urgenti, stato di incoscienza, gravi malattie con ele-vazione del diaframma, disturbi della deglutazione, malattie dell’esofago, gravidanza,parto, ecc.

Clinica: sintomatologia dopo un periodo di latenza di 2-12 h:— broncospasmo— ipersecrezione bronchiale— evtl. spasmo della glottide con stridore inspiratorio— tachicardia, ipotensione— temperatura subfebbrile.

Complicanze: polmonite da aspirazione (nel 90% da anaerobi; inoltre anche batteri gram-negativi), sovrainfezione batterica, edema polmonare, ARDS.

Radiologia: torace: inizialmente poco riconoscibile, più avanti infiltrazioni ed evtl. atelet-tasie nel lato interessato.

Emogasanalisi: inizialmente pO2 diminuita, pCO2 dominuita; più avanti pO2 diminuita,pCO2 aumentata ed acidosi.

Terapia— aspirazione con la testa posizionata più in basso, possibilmente mirata con bronco-

scopia (niente lavaggio bronchiale)— broncolitici (β2-adrenergici, teofillina, evtl. corticosteroidi)— O2 con sonda nasale— antibiotici a largo spettro contro anaerobi e batteri gram-negativi: clindamicina +

cefalosporine parenterali— in casi gravi intubazione e respirazione con pressione tele-espiratoria positiva (PEEP).

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INFEZIONI MICOTICHE SISTEMICHE

In Europa sono 3 le micosi che presentano forme sistemiche: candidosi, aspergillosi, crip-tococcosi. Fuori dall’Europa si riscontrano altri tre tipi di micosi sistemiche (anamnesi dieventuale viaggio!): istoplasmosi, coccidioidomicosi e blastomicosi.

Epidemiologia• i miceti patogeni facoltativi (candida, aspergillo) si riscontrano nei pazienti con stato

immunitario compromesso (AIDS, leucemie, linfomi maligni, terapia protratta concorticosteroidi, citostatici, immunosoppressori, ecc.), dove provocano le cosiddette in-fezioni opportunistiche

• i miceti patogeni obbligati provocano invece malattia anche nel paziente immuno-competente (criptococcosi, blastomicosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi).

CANDIDOSI

Agente eziologico: Candida albicans (80%) ed altre 150 specie di candida.

ClinicaCandidosi (mughetto) della mucosa orale (patina biancastra asportabile) oppure dell’e-sofago (evtl. disfagia), spesse volte è la prima manifestazione dell’AIDS. Nei pazienticon ulteriori fattori di rischio (granulocitopenia, terapia protratta con antibiotici) si puòmanifestare sepsi da candida e candidosi disseminata viscerale: localizzazioni al rene, alfondo dell’occhio con focolai a fiocco di cotone, all’endocardio, polmonite da candida.

Diagnosi• isolamento dell’agente patogeno da sangue, secreto bronchiale (non escreato), urine e

tessuto polmonare (biopsia polmonare)• dimostrazione di anticorpi specifici (non completamente affidabile nei pazienti im-

munodepressi):CHA = test di emoagglutinazione della candida - valore limite = 1:160CIF = test di immunofluorescenza della candida - valore limite = 1: 80.

Sia il titolo degli anticorpi, almeno quadruplicato entro 2 settimane, sia la dimostrazio-ne di anticorpi IgM indica la presenza di una infezione in atto da candida. Non è pos-sibile fare una distinzione tra infezione mucocutanea e sistemica.Se, malgrado la bonifica della mucosa con antimicotici locali il titolo delle IgM non di-minuisce entro 4-6 settimane, ciò indica una micosi profonda delle mucose oppure unamicosi sistemica.

Terapia: antimicotici (vedi più avanti).

ASPERGILLOSI

Agente eziologico: Aspergillus fumigatus, infezione per inalazione delle spore. La riservaprincipale è rappresentata da depositi di sostanze vegetali (fieno, grano, concime). L’a-pergillo è ubiquitario, ad es. anche nella terra da fiori (non lasciare vasi e piante nellacamera di un paziente immunodepresso!).

Forme cliniche1. Aspergillosi broncopolmonare allergica: asma bronchiale, alveolite allergica estrin-

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seca. Diagnosi: eosinofilia, dimostrazione di anticorpi specifici (IgE nell’asma, IgGnell’alveolite allergica estrinseca), dimostrazione dell’aspergillo nell’escreato.

2. Aspergilloma: lesione rotondeggiante, che si forma in una caverna, con piccole fal-de d’aria. Diagnosi: radiografia + dimostrazione degli anticorpi.

3. Aspergillosi polmonare invasiva:epidemiologia: pazienti immunodepressi (AIDS, neutropenia da citostatici, trapiantidi organo). Diagnosi: biopsia polmonare con ricerca colturale e istologica.

4. Aspergillosi extrapolmonare:Cheratite, otomicosi, sinusite, endocardite (pazienti con protesi valvolare).

Diagnosi• dimostrazione di agenti patogeni o di loro antigeni nel sangue, escreato, secreto

bronchiale, materiale bioptico, evtl. liquor• dimostrazione istologica di agenti patogeni nel materiale bioptico• dimostrazione di anticorpi (non completamente affidabile nei pazienti immunodepressi).

TerapiaAntimicotici (vedi sotto); nella forma allergica: glucocorticosteroidi.

CRIPTOCOCCOSI

Agente eziologico: Cryptococcus neoformans, un saccaromicete presente nella terra e nellosterco d’uccello.

Epidemiologia: 5% dei pazienti con AIDS; negli USA è l’infezione opportunistica più fre-quente nei pazienti con AIDS.

Clinica1. affezione polmonare: polmonite2. affezione del SNC: meningite, encefalite (sempre letale in assenza di terapia).

Diagnosi• dimostrazione dell’agente patogeno nel secreto bronchiale, sangue, urina, evtl. liquor

e materiale bioptico• dimostrazione dell’antigene nel sangue e liquor.

TerapiaAntimicotici (vedi sotto).

TERAPIA DELLE MICOSI SISTEMICHE

A) Trattamento della malattia di base (ad es. AIDS), aumento delle resistenze dell’ospiteB) Terapia antimicotica

• Amfotericina BIndicazione: è il trattamento di scelta in caso di infezione micotica con pericolo di vita.Effetti collaterali della somministrazione e.v.: nefrotossicità, ipoglicemia, ipotensione,leucocitopenia, emorragie gastrointestinali (per il dosaggio vedi le indicazioni deiproduttori).

• FlucitosinaIndicazioni: criptococcosi grave, candidosi/aspergillosi cerebrale.Controindicazione: insufficienza renale.Effetti collaterali: nausea, aumento degli enzimi epatici, leuco-, trombo- pancitopenia.

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Nota: poiché la flucitosina somministrata come monoterapia conduce ad un rapidosviluppo di resistenza, essa viene consigliata solo in associazione alla amfotericina B(per il dosaggio vedi le indicazioni dei produttori).

• Fluconazolo, itraconazolo, voriconazoloIndicazioni: il fluconazolo è il farmaco di prima scelta per il trattamento della candi-diasi nei pazienti con infezione da HIV. Nei pazienti non neutropenici il fluconazoloè equivalente all’amfotericina B con minori effetti collaterali. Nei pazienti neutrope-nici è indicato per la profilassi delle infezioni da Candida.Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, disturbi del SNC, ecc.Dosaggio: in caso di candidiasi sistemica 400 mg/die di fluconazolo oppure 200mg/die di itraconazolo.

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI E FIBROSI POLMONARE

DefinizioneLe pneumopatie interstiziali sono infiammazioni a decorso cronico dell’interstizio pol-monare con interessamento delle membrane alveolo-capillari. Per l’aumento del tessutoconnettivale si ha una fibrosi polmonare. Stato terminale è il polmone «a nido d’ape»privo di funzionalità («honeycomb lung»).

Anatomia patologica3 reperti istologici:1. alveolite (= polmonite interstiziale)2. granulomatosi3. vasculite

Eziologia1) Cause conosciute (50%)

— Infezioni (ad es. Pneumocystis carinii, virus)— Noxae inalatorie:

• polveri inorganiche (pneumoconiosi)• polveri organiche (alveolite allergica estrinseca), bissinosi da inalazione di

polvere di cotone• gas, vapori, fumi, aerosol di varie sostanze pericolose, spray per capelli.

— Noxae non inalatorie, come:• farmaci (ad es. bleomicina, busulfan)• erbicidi (ad es. Paraquat)• radiazioni ionizzanti (polmonite da raggi)

— Danni polmonari da cause circolatorie, ad es.:• polmone da stasi cronica• fluid lung (in caso di insufficienza renale cronica)• polmone da shock (ARDS)

— Neoplasie (ad es. linfangiosi carcinomatosa)— Affezioni sistemiche, ad es.:

• sarcoidosi (malattia di Boeck)• artrite reumatoide• connettiviti

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• vasculiti• mucoviscidosi

2) Ad eziologia sconosciuta (50%)— Fibrosi polmonare idiopatica = IPF (interstitial pulmonary fibrosis)

Prevalenza: 6/100.000Classificazione sec. Liebow, modificata:• AIP = acute interstitial pneumonitis, tipo Hammn-Rich• UIP = usual interstitial pneumonitis, tipo Liebow• DIP = desquamative interstitial pneumonitis• RBILD = respiratory bronchiolitis interstitial lung disease• NSIP = non-specific interstitial pneumonitis• BOOP = bronchiolitis obliterans organizing pneumonia

Età media Bambini Esordio Prognosi/Tasso di Risposta aglisopravvivenza steroidi

AIP 49 rara acuto sfavorevole scarsaUIP 57 no subdolo 50% a 3 anni scarsaDIP 42 rara subdolo più favorevole di UIP buonaRBILD (*) 36 no subdolo 100% buonaNSIP 49 possibile subacuto più favorevole di UIP buonaBOOP (**) qualunque possibile acuto favorevole buona

(*) la RBILD è una bronchiolite del fumatore che regredisce smettendo di fumare(**) la BOOP può comparire anche dopo trapianto di midollo osseo o d’organo

Clinica• inizialmente dispnea da sforzo, più avanti dispnea a riposo, tachipnea• tosse secca• in caso di BOOP evtl. febbre (diagnosi errata: polmonite)• negli stati più avanzati: cianosi, dita a bacchetta di tamburo, unghie a vetrino d’oro-

logio, cuore polmonare• la respirazione nelle fibrosi polmonari è rapida e superficiale e mostra il «fenomeno

di door-stop»: in caso di inspirazione profonda compare improvvisamente un arrestodel respiro

• auscultazione: rantoli crepitanti tele-inspiratori per lo più limitati alle basi polmona-ri; nella fibrosi polmonare avanzata evtl. stridore o «sfregamento a tappo di sughero»

• nella fibrosi polmonare avanzata le basi polmonari sono piuttosto innalzate.

ComplicanzeCuore polmonare, insufficienza respiratoria.

Funzionalità polmonareNon vi è correlazione tra l’entità del reperto radiologico e la compromissione funzio-nale polmonare:• disturbo restrittivo della ventilazione con riduzione di tutti i volumi polmonari (capa-

cità vitale e capacità polmonare totale)• diminuita capacità di diffusione (DLCO)• diminuzione della pO2 arteriosa inizialmente solo sotto sforzo ergometrico, poi anche

a riposo.

Radiologia e TC ad alta definizioneNelle pneumopatie interstiziali si riscontrano i seguenti tipi di opacità:

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Diagnosi differenziale• polmoniti (dimostrazione dell’agente patogeno, terapia antibiotica risolutrice)• infezioni polmonari da opportunisti (anamnesi, dimostrazione dell’agente patogeno)• tubercolosi (dimostrazione dell’agente patogeno)• sarcoidosi (tumefazione linfonodale ilare bilaterale)• carcinoma bronco-alveolare (citologia)• alveolite allergica estrinseca (anamnesi, dimostrazione di anticorpi precipitanti)• danni polmonari da farmaci (anamnesi)• coinvolgimento polmonare in corso di connettiviti e vasculiti (dimostrazione di au-

toanticorpi, ad es. c-ANCA nella granulomatosi di Wegener), ecc.

Diagnosi• anamnesi (incl. farmaci e tipo di professione!)• clinica• radiologia: radiografia del torace in 2 proiezioni + tomografia computerizzata ad alta

definizione (HR-CT)• funzionalità polmonare• laboratorio: VES, test reumatici, precipitine IgG, diagnostica sierologica per mi-

croorganismi• diagnostica allergologica• lavaggio bronco-alveolare (BAL) con (immuno-)citologia, determinazione del rap-

porto T-helper (CD4) /T-suppressor (CD8), e ricerca di microorganismi• biopsia polmonare con istologia, ricerca di microorganismi e depositi di polveri (mi-

croanalisi radiologica).

Terapia• Se eziologia conosciuta, terapia causale:

– in caso di genesi infettiva: antibiotici– in caso di noxae inalatorie: allontanamento da polveri/allergeni; in caso di RBILD:

astensione completa dal fumo• Nella fibrosi polmonare idiopatica (diagnosi per esclusione): corticosteroidi associati

Tipi di opacità Esempio

1. tipo vetro smerigliotorbidità omogenea delle zone mediane ed inferiori daambo i lati

2. nodularepiccole opacità rotondeggianti (diam.: 1,5-5 mm)

3. reticolarepiccole opacità lineari (irregolari; diam.: 1,5-5 mm)

4. reticolo-nodulareforma mista da 2+3

5. polmone a nido d’apemodifiche cistiche prevalentemente basali (diam.: 5-10mm) con largo bordo marginale, sclerosi polmonare

6. interstiziale-alveolareopacità interstiziali +opacità del focolaio confluente

alveolite estrinseca

silicosi non complicata

asbestosi precoce

stadi avanzati di tutte lepneumopatie interstiziali

stadio terminale di tutte lepneumopatie interstiziali

polmonite da Pneumocystiscarinii avanzata

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a immunosoppressori (azatioprina; nei casi resistenti: ciclofosfamide); non vi è ac-cordo sull’efficacia dell’interferone γ-1b

• Nell’insufficienza respiratoria terminale, eventualmente trapianto di polmone o dicuore-polmone.

ISTIOCITOSI X POLMONARE

Definizione: malattia rara che colpisce generalmente soggetti giovani forti fumatori; è ca-ratterizzata dalla comparsa di fibrosi polmonare interstiziale con formazione di cistipolmonari.

Eziologia: sconosciuta.

Anatomia patologica: infiammazione granulomatosa dell’interstizio polmonare; i granulo-mi sono costituiti da istiociti, eosinofili, linfociti, plasmacellule e cellule di Langerhansin posizione centrale.

Clinica: dispnea da sforzo, poi anche a riposo.

Complicanze: pneumotorace spontaneo (rottura delle cisti); insufficienza respiratoria.

Diagnosi: anamnesi, clinica, TC ad alta definizione (HR-CT), lavaggio bronco-alveolare[> 5% linfociti CD1-positivi (= istiociti)], istologia.

Terapia: astensione totale dal fumo, glucocorticosteroidi.

PNEUMOCONIOSI

DefinizioneLe pneumoconiosi sono malattie polmonari provocate da inalazione di polveri inorgani-che. Le affezioni polmonari da inalazione di polveri organiche non fanno parte dellepneumoconiosi nel senso della loro definizione originaria.

EpidemiologiaSono le malattie polmonari professionali più frequenti in grado di determinare invali-dità (soggette a obbligo di notifica)• pneumoconiosi attiva: silicosi, asbestosi, berilliosi• pneumoconiosi inerte (senza significato di malattia) dopo inalazione cronica di pol-

veri di ferro, alluminio, ecc.

SILICOSI

Sinonimo: pneumoconiosi dei minatori.

EpidemiologiaÈ la pneumoconiosi più frequente: stabilimenti metallurgici, laminatoi (terra da fonde-ria), cave di pietra, industria del vetro, della porcellana e della ceramica, sabbiere.La forma di silicosi più comune è la forma da polveri miste nei lavoratori delle minie-re di carbone e metallifere: pneumoconiosi del minatore (80% dei casi).

Anatomia patologicaSoltanto il quarzo cristallino (nonché le varianti di SiO2 cristobalite e tridimite) con di-

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mensione < 7 µm (= polvere fine) causa silicosi. Le particelle di SiO2 vengono dappri-ma fagocitate dai macrofagi alveolari; la morte di tali cellule determina poi la libera-zione di SiO2, che viene nuovamente fagocitata da altri macrofagi e induce la stimola-zione fibroblastica: nell’interstizio polmonare si formano piccoli noduli, determinatidallo sviluppo di nuovo tessuto connettivale collageno e reticolare (costituiti da istioci-ti e macrofagi che hanno inglobato le polveri, da un nucleo acellulato e da un involu-cro di fibre collagene).Le localizzazioni più frequenti sono i campi polmonari superiori, nonché i linfonodi ila-ri. La tendenza alla trazione da parte dei noduli silicotici con conseguente formazionedi enfisema perifocale è tipica. Con la confluenza dei piccoli noduli si formano nodula-rità di dimensioni maggiori, con deformazione nelle regioni polmonari.

Clinica: generalmente la silicosi lieve è asintomatica. La discrepanza fra la povertà del re-perto auscultatorio e le alterazioni osservate all’esame radiologico è spesso notevole. Ladispnea da sforzo è un sintomo precoce ed importante; nei casi avanzati si ha emissio-ne di escreato grigiastro.

Complicanze1. predisposizione alle infezioni, con comparsa di infezioni bronco-polmonari e, nel

10% dei soggetti, di una tubercolosi attiva (silico-TBC): tendenza alle recidive, te-rapia di lunga durata

2. bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, cuore polmonare3. rischio di neoplasia polmonare doppio rispetto ai soggetti non affetti da silicosi4. aumentato rischio di sclerosi sistemica progressiva.Nota: l’alterazione ventilatoria ostruttiva determina l’entità dei sintomi, il livello di in-validità e la prognosi.

Forma particolareSindrome di Caplan: associazione di silicosi (o silicoantracosi) con poliartrite cronicaprimaria.

Radiologia(Classificazione internazionale dei reperti radiologici da pneumoconiosi dell’Internatio-nal Labour Organization - ILO; per confrontare i reperti vi è a disposizione un set dilastre standard della ILO).Inizialmente si ha un rafforzamento della trama del disegno polmonare, il quale deter-mina piccole opacità di forma rotondeggiante. Tali focolai vengono classificati secondoil loro diametro approssimativo in:

p = «a capocchia di spillo»q = micronodularer = nodulare

L’estensione o la diffusione delle alterazioni radiologiche viene classificata in tre grup-pi principali in cui ognuno è suddiviso a sua volta in 3 gruppi, cosicchè si hanno in to-tale 9 gruppi: 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3. Il livello di diffusione 1/0 ha va-lore di sospetto diagnostico, 1/1 di certezza di silicosi all’esordio.Noduli di dimensioni maggiori vengono classificati in base alla loro estensione:A (0-5 cm), B (tra A e C), C (più grande del campo polmonare superiore destro).In caso di interessamento dei linfonodi ilari con calcificazione periferica si ha un aspet-to a «bulbo di cipolla».

Funzionalità polmonareSpesso non vi è alcun rapporto fra entità del reperto radiologico e compromissionedella funzionalità polmonare.

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Sebbene la silicosi, come affezione appartenente al gruppo delle fibrosi polmonari, la-sci presumere un disturbo di tipo restrittivo della ventilazione, generalmente è invececaratterizzata da disturbi di tipo ostruttivo determinati dalla presenza delle complicanze,di solito evidenti negli stadi più avanzati. Già Paracelso di Hohenheim parlava del-l’«asma del minatore». Nella prassi medico-legale, la silicosi viene riconosciuta comemalattia professionale invalidante quando sia dimostrata una sindrome respiratoriaostruttiva e un carico minimo di esposizione di almeno 100 anni-polvere (anno-polvere= mg/m3 × numero di anni), oppure un grado di diffusione di almeno 2/3, oppure lapresenza di grosse opacità.

DiagnosiAnamnesi professionale + clinica + reperti radiologici.

TerapiaTrattamento delle infezioni (antibiotici) e della broncocostrizione (broncodilatatori, ste-roidi): vedi terapia della bronchite cronica e dell’asma bronchiale.

PrognosiUn rapido sviluppo di silicosi in caso di massiccia esposizione alle polveri di quarzo èpossibile, ma solo raramente. Generalmente vi è una latenza di 10-15 anni, prima dellosviluppo di una silicosi clinicamente apprezzabile. Anche dopo cessazione dell’esposi-zione, l’affezione può continuare il suo decorso. Con adeguato trattamento delle com-plicanze (v. sopra) la prognosi può essere migliorata.

PrevenzioneTrivellazione a umido, aspirazione delle polveri, aerazione delle gallerie, uso di ma-schere antipolvere, ecc.; regolari controlli da parte del medico del lavoro.

MALATTIE PLEURO-POLMONARI PROVOCATE DALL’ASBESTO

EpidemiologiaIndustria edilizia con impiego di fibre di asbesto o cemento di asbesto, lavori di isola-mento con asbesto, industria tessile con asbesto, ecc. Il periodo di latenza tra la espo-sizione all’asbesto e la comparsa di un mesotelioma pleurico o di un carcinoma bron-chiale varia da 15 a 50 anni.

Anatomia patologicaAsbesto è un termine generico riferito a cristalli di silice in forma di fibre. Oltre il 90%di tutti gli asbesti ricavati è crisotilo (asbesto bianco); il resto comprende: crocidolite(asbesto blu), amosite (asbesto marrone), antofillite e tremolite.Le fibre di asbesto inalate, per avere azione cancerogena, devono avere una lunghezza> 5 µm e un diametro < 3 µm (L:D > 3:1).Fibre di asbesto più lunghe di 15 µm (= diametro di un macrofago alveolare) vengonoinalate ma non possono più essere espulse dall’organismo, né con la detersione muco-ciliare né con la fagocitosi dei macrofagi alveolari. Le fibre di asbesto possono scin-dersi nel tessuto polmonare in numerose fibrille longitudinali. Le fibre di asbesto depo-sitate negli alveoli presentano un pleurotropismo: migrano in direzione della pleura e siaccumulano in sede subpleurica. Tipica dell’asbestosi polmonare è la documentazioneanatomo-patologica di particelle o fibre di asbesto nel polmone.Per la valutazione del rischio tumorale ci si avvale del concetto di anno-fibra che tieneconto della concentrazione delle fibre nell’aria respiratoria e degli anni di esposizione:1 anno-fibra = 1 × 106 fibre/m3 × 1 anno. Mentre il rischio di cancro polmonare si rad-

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doppia in ca. 25 anni-fibra, il rischio di mesotelioma si raddoppia addirittura con menodi un anno-fibra. Un mesotelioma può comparire già dopo una breve esposizione all’a-sbesto, anche in assenza di segni di asbestosi.

Patogenesi1. Effetto fibrogenico (formazione di tessuto connettivo).

— asbestosi: fibrosi polmonare indotta da asbesto con alveolite fibrosante, prolife-razione dei macrofagi alveolari e attivazione dei fibroblasti.4 livelli di gravità:I. asbestosi minima: si diagnostica solo al microscopio (alterazioni polmonari

fibrosanti + corpuscoli di asbesto)II. fibrosi dei setti interalveolariIII. fibrosi confluenteIV. fibrosi polmonare avanzata, con aspetto a nido d’ape

— placche pleuriche— fibrosi pleurica diffusa.

2. Effetto cancerogeno— carcinoma bronchiale e mesotelioma (più frequentemente pleurico, raramente

peritoneale, assai raramente pericardico)— carcinoma del laringe: oltre ai fattori di rischio principali (fumo e alcool), an-

che l’esposizione all’asbesto è un fattore di rischio per il carcinoma del laringe.Mentre l’effetto fibrogenico dell’asbesto è dose-dipendente, per l’effetto cance-rogeno non esiste un valore soglia d’esposizione.

Nota: l’associazione di esposizione all’asbesto + fumo comporta un rischio di car-cinoma bronchiale che è superiore alla somma dei singoli rischi (effetto più che ad-ditivo). La latenza tra inizio dell’azione dell’asbesto e comparsa di neoplasia è di15-50 anni. Il mesotelioma è talmente raro nella popolazione non esposta all’asbe-sto che, sino a dimostrazione del contrario, qualunque mesotelioma deve essereconsiderato indotto da asbesto.

Clinica1. Asbestosi

Nei casi avanzati si presenta la seguente triade di sintomi: dispnea, sfregamenti pol-monari, fibrosi all’indagine radiologica. La classificazione radiologica è fatta in ba-se a proposte della International Labour Organization (ILO). Le alterazioni polmo-nari si trovano di preferenza nei lobi inferiori sotto forma di piccoli ispessimenti abanda o macchia che, con l’aumentare delle dimensioni, vengono denominate s, t, u.Funzione polmonare: disturbo ventilatorio restrittivo.Complicanze: il 50% dei pazienti muore per tumore (carcinoma bronchiale, mesote-lioma, carcinoma laringeo); insufficienza respiratoria e cuore polmonare.

2. Placche pleuriche, fibrosi pleurica diffusa e pleurite da asbestoLe placche pleuriche sono segni di pregressa esposizione all’asbesto, ma non hannosignificato precancerogeno.Caratteristica delle placche, che possono calcificare, è la comparsa in sede bilatera-le (pleura laterale e diaframmatica) nonché un aumento della dimensione nel corsodegli anni successivi. Le placche pleuriche non provocano sintomi.Indagine più sensibile: tomografia computerizzata.Nota: quasi tutte le asbestosi polmonari mostrano alterazioni pleuriche. In caso difibrosi polmonare senza alterazioni pleuriche (alla HR-CT) si deve pensare alla pos-sibilità di altre cause.

Macrofagocon fibra d’asbesto

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La pleurite da asbesto è la complicanza pleuro-polmonare da asbesto più frequentenei primi 20 anni dopo l’esposizione e si manifesta con piccoli versamenti pleuricirecidivanti senza altri sintomi.

3. Carcinoma bronchialeIl riconoscimento di una carcinoma bronchiale quale malattia professionale causatada asbesto richiede la dimostrazione di:— correlazione ad asbestosi (anche minima), oppure— correlazione a un’affezione pleurica causata dalla polvere di asbesto, oppure— esposizione sul luogo di lavoro ad una dose cumulativa di fibre di asbesto pari

ad almeno 25 anni fibra (per i dettagli vedi cap. Carcinoma bronchiale).4. Mesotelioma da asbesto

Più frequentemente pleurico, più raramente peritoneale, assai raramente pericardico.Clinica:— mesotelioma pleurico: dolori toracici, dispnea, tosse, versamento pleurico, ecc.— mesotelioma peritoneale: sintomi addominali aspecifici, ascite, ecc.

5. Carcinoma del laringeSintomo precoce: raucedine.

Diagnosi• anamnesi professionale + clinica + reperto radiologico/HR-CT• reperti di fibre d’amianto nel lavaggio broncoalveolare; alveolite• broncoscopia, toracoscopia, laparoscopia con biopsia/istologia in caso di sospetto tu-

more.

Terapia: delle complicanze.

Prognosi— del carcinoma bronchiale: infausta (vedi cap. Carcinoma bronchiale)— del mesotelioma: infausta (di solito non è possibile un trattamento curativo).

Prevenzione: evitare il contatto con sostanze contenenti asbesto, lotta contro le polveri. Incaso di esposizione inevitabile uso di filtri per polveri fini e prevenzione secondo le in-dicazioni della medicina del lavoro.

ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE

SinonimoPolmonite da ipersensibilità.

DefinizioneÈ un quadro che si sviluppa dopo ripetute inalazioni di antigeni organici dando luogoad una reazione immunitaria localizzata nel parenchima polmonare (alveoli, interstizio).

EziologiaPiù frequentemente esposizione professionale a determinati antigeni (� malattie pro-fessionali con obbligo di notifica), vedere tabella.

Nota: gli isocianati possono causare sia un’asma bronchiale allergica (più frequente)che una alveolite allergica estrinseca (più rara).

PatogenesiIn primo piano vi è la reazione immunitaria a localizzazione tissutale del tipo di Arthus(tipo III) con formazione di anticorpi precipitanti di classe IgG. Compaiono comunque

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anche altre reazioni immunitarie (tipo I - reazione immediata, tipo IV - reazione ritar-data). Da una infiammazione acuta degli alveoli e dell’interstizio può derivare, a lungotermine, una fibrosi polmonare.

Malattia Esposizione Antigene

1. Antigeni batterici:polmone del contadino (più frequente)polmone da umidificazionepolmone del coltivatore di funghi

2. Antigeni delle spore di micetipolmone del lavoratore del maltopolmone del lavoratore di segheria

polmone del casaropolmone del lavoratore della cartapolmone del coltivatore di fruttapolmone della vendemmia tardivapolmone del mugnaio

3. Antigeni da animali:polmone dell’ornitologo

4. Antigene vegetali:alveoliti da spore di funghi

5. Prodotti chimici:polmone del lavoratore dell’industriachimica

fieno ammuffitoaria condizionatacomposto delle colturedi funghi

orzo/malto ammuffitopolvere e segaturadi corteccia di aceroe di sugheroformaggio ammuffitopolvere di cartapolvere di fruttamuffa della vitescarti di materialeorganico

escrementi e piumedi uccelli

colture di funghicommestibili

produzionedi poliuretani,collanti e vernici

actinomicetiBacillus cereusactinomiceti

AspergillusAspergillus

PenicilliumAspergillusPenicilliumBotrytis cinereaAspergillus

antigeni di colombe,uccelli ornamentali

spore di funghi

isocianati

ClinicaTipo di decorso:1. decorso acuto: inizio acuto della malattia dopo 3-6 ore dall’esposizione all’antigene

con tosse, dispnea, febbre, talvolta brividi: diminuzione dei disturbi entro 24 ore, acondizione che non si abbia un’ulteriore esposizione agli antigeni

2. forma subacuta e cronica: inizio subdolo con tosse, dispnea ingravescente, even-tuale cianosi.

ComplicanzeFibrosi polmonare, cuore polmonare.

AuscultazioneTalvolta rantoli a piccole bolle a livello dei campi polmonari inferiori.

Radiografia del toraceNello stadio acuto e subacuto talvolta infiltrati poco appariscenti o a macchie; nello sta-dio cronico infiltrati reticolo-nodulari.

Funzionalità polmonareDisturbo restrittivo della ventilazione con diminuzione della capacità polmonare totaleo della capacità vitale, della compliance e della capacità di diffusione, ipossiemia (dasforzo).

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LaboratorioLeucocitosi, VES aumentata.Dimostrazione di anticorpi precipitanti (del tipo IgG) contro l’antigene sospetto. È datener presente che anticorpi precipitanti possono essere riscontrati anche in pazienti sa-ni asintomatici (ad es. nel 40% ca. di tutti gli allevatori di colombe!).

Lavaggio bronco-alveolareDurante l’attacco acuto numerosi granulociti neutrofili, presenti da alcune ore a qualchegiorno; nello stadio cronico linfocitosi CD8 (> 50% di tutte le cellule presenti), conrapporto T-helper/T-suppressor (CD4/CD8) < 1.0.

Test di provocazione bronchialeNon è solitamente necessario e neppure privo di rischi.

Biopsia polmonareÈ solo talvolta necessaria per la diagnosi di una forma cronica: infiltrati interstizialilinfo-plasmocitari e granulomi a cellule epiteliodi non caseificati con cellule giganti.

Diagnosi differenziale• nello stadio acuto: infezioni broncopolmonari, polmoniti «non chiare», asma bron-

chiale, febbre da vapori metallici, edema polmonare tossico; ODTS = organic dusttoxic syndrome = febbre del trebbiatore da polvere della trebbiatura in agricoltura(difficile da distinguere dal polmone del contadino)

• nello stadio cronico: fibrosi polmonare di altra genesi.

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Diagnosi differenziale Asma bronchiale allergico Alveolite allergica

Predisposizione genetica frequente diatesi allergica(= atopia) in anamnesipersonale e/o familiare

diatesi allergicanon rilevante

Localizzazione bronchioli e bronchi più piccoli(edema e muco denso)

alveoli e interstizio (infiltratocellulare e granuloma)

Esordio clinico attacco d’asma subito dopoil contatto con l’antigene

dispnea, tosse e febbre3-6 h dopo il contatto conl’antigene (nella forma acuta)

Auscultazione rantoli secchi rantoli umidi

Quadro radiologico normale, eventualeiperespansione

addensamenti reticolo-nodulari

Funzionalità polmonare sindrome ostruttiva sindrome restrittiva e disturbidella diffusione

Tipo di anticorpo IgE specifiche precipitine di classe IgG

Test di provocazionebronchiale

reazione immediata reazione ritardata(vedi sopra)

DiagnosiAnamnesi professionale + clinica (sintomi respiratori), alterazioni della funzionalitàpolmonare, modificazioni radiologiche del polmone + dimostrazione di anticorpi preci-pitanti; nei casi dubbi: lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare.

TerapiaAllontanamento della causa scatenante (evtl. cambio di lavoro): i disturbi tendono asparire. Nello stadio acuto sono indicati i corticosteroidi. Se dopo un trattamento di 3

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settimane la funzionalità polmonare non è normalizzata, proseguire con i corticosteroi-di associandoli, in caso di necessità, all’azatioprina. Una volta ottenuta la normalizza-zione della funzionalità polmonare e la scomparsa dei sintomi, lenta e progressiva ri-duzione di dosaggio sino alla sospensione.

PrognosiNello stadio acuto favorevole; nello stadio cronico la prognosi dipende dal grado dellafibrosi polmonare.

PrevenzioneMisure atte ad evitare la formazione di muffe, manutenzione accurata degli apparecchiumidificatori, eventualmente indossare maschere protettive, regolari controlli da partedel medico del lavoro.

TUMORI DEL POLMONE

CARCINOMA BRONCHIALE

EpidemiologiaCostituisce il 25% di tutti i carcinomi. Incidenza: 60/100.000/anno; M:F = 3:1 (ad ec-cezione dell’adenocarcinoma � M:F = 1:6). È la causa di morte da neoplasia più fre-quente nel sesso maschile. La massima frequenza si registra fra i 55 ed i 60 anni di età;il 5% dei pazienti è di età inferiore ai 40 anni.

Eziologia1. Cancerogeni:

— il fumo di sigaretta è responsabile dell’85% di tutti i carcinomi bronchiali (manon dell’adenocarcinoma). La durata e l’entità del consumo di sigarette determi-nano il rischio di cancro del polmone. L’associazione di fumo di sigarette conl’esposizione a cancerogeni chimici professionali potenzia il rischio di cancropolmonare (ad es. esposizione all’asbesto + fumo di sigaretta). Anche il fumopassivo condiziona un aumento di 1,3-2,0 volte del rischio di cancro del pol-mone

— altre sostanze cancerogene pneumotrope sono responsabili del 10% dei carcino-mi bronchiali; di questi, più del 90% dei casi è legato all’asbesto.Le sostanze cancerogene polmonari correlate a esposizione professionale posso-no essere suddivise in 9 gruppi:• composti di cromo: in particolare zinco-, calcio- e stronzio-cromato• composti arsenicali: triossido d’arsenico, pentossido d’arsenico, acido arsenio-

so, acido d’arsenico e suoi sali• esteri alogenati: bisclorometilestere (BCME)• diclorodietilsolfuri: iprite, gas mostarda• sostanze ionizzanti radioattive: radon e suoi derivati, uranio• polveri di quarzo• asbesto nei suoi vari tipi: crisolite, crochidolite, amosite, antofillite, actinolite,

tremolite, ecc.• metalli di nickel, nickelsolfuro e minerali sulfidrici, ossido di nickel, carbona-

to di nickel

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• idrocarburi aromatici policiclici (PAH) presenti nei gas di cokeria: benzopire-ne, dibenzoantracene, benzofluorantene, indenopirene, crisene

— cancerogeni ambientali: radon negli ambienti domestici, fumo passivo, gas discarico industriali e degli autoveicoli.

2. Altri fattori di rischio: lesioni cicatriziali o escavate del parenchima polmonare(carcinoma cicatriziale, carcinoma cavernoso).

3. Predisposizione genetica: il rischio è raddoppiato o triplicato nei figli di soggetticon carcinoma bronchiale.

PatogenesiIpotesi patogenetica sequenziale:1. esposizione a sostanze cancerogene2. alterazioni genetiche indotte dai cancerogeni } periodo di latenza di circa 30 anni

3. displasia epiteliale � carcinoma in situ

Anatomia patologicaIn base alla localizzazione si distinguono:1. carcinoma bronchiale centrale (vicino all’ilo) (70%), quasi sempre carcinomi a pic-

cole cellule e carcinomi epidermoidi2. carcinoma bronchiale periferico (25%), alla lastra del torace appare spesso come fo-

colaio rotondo.Forma particolare: tumore di Pancoast: tumore dell’apice polmonare che si diffondedalla cupola pleurica alla parete toracica

3. carcinoma bronchiale a crescita diffusa (3%), ad es. carcinoma a cellule alveolari(clinicamente: «polmonite neoplastica»).

IstologiaPoiché nel 30% circa dei casi è possibile identificare nello stesso tumore aspetti istolo-gici diversi, in letteratura sono riportate percentuali diverse dei vari tumori.1. Carcinoma a piccole cellule o microcitoma (ca. il 25%), localizzato in prevalenza

in sede centrale.Prognosi più infausta, nell’80% già metastatizzato al momento della diagnosi; iltempo di raddoppiamento di questo tumore è di circa 50 giorni (la diagnosi preco-ce è un problema!); le cellule assumono spesso un aspetto a tipo granello d’avena(«oat cell carcinoma») e possono secernere ormoni (ad es. ACTH, calcitonina ecc.)� endocrinopatie paraneoplastiche.

2. Carcinoma non a piccole cellule (75%)a) carcinoma epidermoide (ca. il 40%), localizzato in prevalenza in sede centrale;

tempo di raddoppiamento: circa 300 giornib) adenocarcinoma (ca. il 25%), spesso localizzato in sede periferica.

È la forma neoplastica più frequente nei non-fumatori; tempo di raddoppiamen-to: circa 180 giorni; il 40% di tutti i carcinomi cicatriziali sono adenocarcinomi.Forma rara: adenocarcinoma bronchiolo-alveolare.

c) carcinoma bronchiale a grandi cellule (ca. il 10%).Gradi di differenziazione:G 1 (ben differenziato), G 2 (moderatamente differenziato), G 3 (poco differenziato),G 4 (non differenziato).

Metastatizzazione• interessamento dei linfonodi regionali: compare precocemente• nel carcinoma a piccole cellule è possibile riscontrare metastasi a distanza ematoge-

ne già al momento della diagnosi.

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Localizzazioni più frequenti: fegato - cervello - surreni/reni - scheletro (particolarmen-te colonna vertebrale).

Stadiazione: Classificazione TNM (1998):Tumori primitivo (T)Tx: il tumore primitivo non è valutabile, oppure vi è dimostrazione di cellule maligne

nell’escreato o al lavaggio bronco-alveolare, ma ciò nonostante la neoplasia non èvisibile né all’indagine radiologica né all’esame broncoscopico

TIS: carcinoma in situT1: tumore con diametro massimo ≤ 3 cm, circondato da tessuto polmonare o dalla

pleura viscerale sani, senza alcuna dimostrazione broncoscopica di infiltrazioneprossimale al bronco lobare (bronco principale indenne)

T2: tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensione ed estensione:— diametro massimo > 3 cm— interessamento del bronco principale, a distanza ≥ 2 cm dalla carena— infiltrazione della pleura viscerale— associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva estesa sino all’ilo, ma non coin-

volgente l’intero polmoneT3: tumore di qualunque dimensione con infiltrazione diretta di una delle seguenti

strutture: parete toracica (incluso il sulcus superior = tumore di Pancoast), dia-framma, pleura mediastinica, pericardio; oppure tumore che coinvolge il broncoprincipale a meno di 2 cm dalla carena senza interessarla; oppure tumore associa-to ad atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone

T4: tumore di qualunque dimensione con infiltrazione di una delle seguenti strutture:mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena, oppure tu-more con versamento pleurico neoplastico; oppure con metastasi nel lobo polmo-nare sede della neoplasia.

Linfonodi regionali (N)NX: i linfonodi regionali non possono essere valutatiN0: nessuna metastasi ai linfonodi regionaliN1: metastasi nei linfonodi peribronchiali omolaterali e/o ilari omolateraliN2: metastasi nei linfonodi sottocarenali e/o mediastinici omolateraliN3: metastasi nei linfonodi mediastinici o ilari controlaterali, scalenici omo- o contro-

laterali, e/o sovraclaveari.Metastasi a distanza (M)MX: la presenza di metastasi a distanza non può essere valutataM0: nessuna metastasi a distanzaM1: metastasi a distanza (le metastasi nel polmone omolaterale, escluse quelle al lobo

polmonare primitivamente colpito, vengono comunque classificate come M1)Raggruppamento in stadi (è importante per la terapia e la prognosi):St. 0: TIS N0 M0 St. IIIa: T1 N2 M0

St. Ia: T1 N0 M0 T2 N2 M0

St. Ib: T2 N0 M0 T3 N1 M0

St. IIa: T1 N1 M0 T3 N2 M0

St. IIb: T2 N1 M0 St. IIIb: qualunque T N3 M0

T3 N0 M0 T4 qualunque N M0

St. IV: qualunque T qualunque N M1

Poiché il microcitoma dimostra già metastasi al momento della diagnosi, si usa la se-guente stadiazione semplificata:• malattia limitata (30%): limitazione del tumore ad una metà toracica con o senza in-

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teressamento del mediastino e dei linfonodi sopraclaveari della medesima parte, sen-za versamento pleurico o stasi congestizia

• malattia diffusa (70%):– I: coinvolgimento dei linfonodi ilari controlaterali– II: coinvolgimento del polmone controlaterale e ogni altro stadio.

ClinicaNello stadio precoce non si manifestano sintomi tipici. Nella maggior parte dei casi, ladiagnosi è posta tardivamente (troppo tardivamente!). Tosse, dispnea e dolore toracicosono considerati sintomi precoci aspecifici, l’emottisi per contro può essere già un sin-tomo tardivo.Nota: asma e bronchite di recente insorgenza, polmoniti recidivanti e le cosiddette ma-lattie da raffreddamento resistenti alla terapia sono suggestive per la presenza di un car-cinoma nei soggetti con più di 40 anni!Paresi del ricorrente, paralisi frenica e versamento pleurico (particolarmente quando èemorragico) sono in caso di carcinoma bronchiale sintomi tardivi e spesso segni di ino-perabilità, così come le seguenti compromissioni:

Sindrome di PancoastCarcinoma bronchiale periferico, localizzato all’apice polmonare, che infiltra la pleuraapicale e la parete toracica, interessando così il simpatico cervicale e le radici nervosecervicali:— distruzione ossea della 1a costa e del 1° corpo vertebrale toracico;— nevralgia del plesso brachiale, nevralgia intercostale;— complesso sintomatico di Horner (miosi, ptosi, apparente enoftalmo);— edema dell’arto superiore (stasi linfatica e venosa).Adenocarcinoma bronchioloalveolare (raro)— radiologia: simulazione di polmonite cronica— tosse con espettorato mucoso, filante— inoperabile a causa della diffusione.Sindrome paraneoplastica(Particolarmente in caso di carcinoma a piccole cellule, che probabilmente deriva dacellule del sistema APUD):— endocrinopatie paraneoplastiche, ad es.:

• sindrome di Cushing da produzione ectopica di ACTH• sindrome da inappropriata secrezione di ADH• ipercalcemia maligna da produzione ectopica di peptidi correlati al paratormone

(PTHrP)— neuropatie e miopatie paraneoplastiche, ad es.:

• sindrome di Lambert-Eaton, con deficit simil-miastenico della muscolatura prossi-male degli arti (difficoltà a salire le scale)

• polimiosite e dermatomiosite— tendenza alle trombosi paraneoplastiche.

Radiologia e TCTutti gli addensamenti polmonari possono celare un carcinoma polmonare.

Diagnosi differenziale di una opacità polmonare rotondeggiante isolata:— maligna: carcinoma bronchiale (40%), metastasi isolata (10%);— benigna: tubercoloma (25%), condroma, neurinoma, fibroma, altre cause rare.

In presenza di una opacità polmonare rotondeggiante i seguenti fattori fanno sospettareun carcinoma:

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— anamnesi positiva per fumo di sigaretta— età > 40 anni— assenza di calcificazione— presenza di spicule che si irradiano dall’opacità polmonare al parenchima polmona-

re circostante— aumento della dimensione rispetto a lastre precedenti.

Nota: un addensamento rotondeggiante in soggetti > 40 anni è un carcinoma fino a pro-va contraria! (possibilmente confrontare con lastre precedenti disponibili). La diagnosiva chiarita rapidamente (videotoracoscopia o toracotomia).

LaboratorioI marcatori neoplastici non sono utili a scopo diagnostico (sensibilità circa 50%). Pos-sono invece essere utili nel monitoraggio del successivo decorso— NSE = enolasi neurone-specifica: marcatore neoplastico di prima scelta del micro-

citoma;— CYFRA 21-1: marcatore neoplastico di prima scelta del carcinoma bronchiale non a

piccole cellule.

Diagnosi differenzialeTosse, dolori toracici di altra genesi.Nota: nei fumatori con età > 40 anni pensare sempre ad un carcinoma bronchiale!Ogni tosse che dura più di 4 settimane nonostante la terapia deve essere assolutamenteindagata!

Diagnosi1. Diagnosi di sede:

— radiologia toracica in due proiezioni— TC, TC ad alta definizione, TC spirale con immagini tridimensionali e bronco-

scopia virtuale— evtl. PET: è il metodo più sensibile per identificare un tumore primitivo ancora

sconosciuto (CUP = carcinoma of uknown primary)

Aspetti radiologici del tumore:a) enfisema ostruttivo - b) atelettasie con suppurazione - c) atelettasie con ectasia bronchiale- d) carcinoma bronchiale centrale (eventualmente con polmonite post-stenotica) - e) focolaiocircolare solitario - f) focolaio circolare con fusione - g) focolaio circolare necrotico (ombra ro-tonda ad anello) - h) focolaio circolare necrotico con infiltrazione nel cavo pleurico - i) focolaiocircolare necrotico con interessamento del bronco e infezione secondaria.

a

b

c

d e

fg

h

i

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— broncoscopia (con citologia e biopsia); l’identificazione broncoscopica di altera-zioni tissutali neoplastiche può essere migliorata con il LIFE (= lung imagingfluorescence endoscope)

— biopsia con ago sottile eco-guidata dei linfonodi mediastinici— video-toracoscopia e video-mediastinoscopia— toracotomia esplorativa (in caso di lesioni nodulari sospette).

2. Diagnosi di natura:— citologia: dell’escreato (screening), citologia di materiale ottenuto da broncoscopia— istologia: da broncoscopia, da toracotomia.

3. Diagnosi per escludere metastasi a distanza (ad es. ecografia del fegato, TC del-l’encefalo, scintigrafia ossea, PET, puntato sternale, ecc.).

4. Valutazione della funzionalità polmonare: indispensabile quando c’è la possibilitàdi un intervento chirurgico, che diventa inattuabile in presenza di un deficit funzio-nale polmonare (il VEMS dovrebbe risultare superiore a 2,0 l).

5. Monitoraggio assiduo nei gruppi a rischio (ad es. soggetti esposti all’asbesto): cito-logia dell’escreato, radiologia del torace, LIFE.

Terapia1. Chirurgica: dominio della chirurgia è il carcinoma bronchiale localizzato non a

piccole cellule. A scopo curativo, il procedimento di scelta è la lobectomia, evtl. labilobectomia + pulizia delle vie linfatiche di deflusso (mortalità < 5%).Poiché il microcitoma generalmente non è più localizzato al momento della diagno-si, si reseziona solo nello stadio precoce (T1/T2, N0, M0) a scopo curativo. Viene co-munque associata, dopo l’intervento, la terapia citostatica.

2. Terapia neoadiuvante: in casi selezionati, si può attuare un trattamento radio-che-mioterapico combinato per portare il paziente, mediante «down-staging», ad uno sta-dio di operabilità.

3. Radioterapia: tecnica megavoltaica, dose necessaria per distruggere il tumore 50-60Gy. Nel microcitoma, a scopo curativo, andrebbe irradiato anche il cranio qualeprevenzione al fine di evitare metastasi.Effetti collaterali:— esofagite (frequente)— una affezione polmonare interstiziale (polmonite) si riscontra regolarmente dopo

dosaggi > 40 Gy e comporta nel 5% dei casi anche una fibrosi polmonare tal-volta mortale

— mio/pericardite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno)— mielite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno).Nota: i citostatici (come bleomicina, adriamicina) riducono notevolmente la dose diradiazioni tollerabile.

4. PolichemioterapiaNel microcitoma: ad es. schema ACO (adriamicina + ciclofosfamide + vincristina)oppure CEV (carboplatino + etoposide + vincristina) oppure PE (cisplatino + eto-poside).Nel carcinoma non a piccole cellule: ad es. gemcitabina oppure polichemioterapia.Nel microcitoma in stadio di malattia limitata la chemioterapia conduce ad elevatitassi di remissione, che però è spesso di durata limitata. L’associazione con la ra-dioterapia consente un 5-10% di guarigioni definitive (questo tipo di regime tera-peutico ha però una tossicità non trascurabile!).

5. Trattamenti palliativi:— terapia radiante (esterna o evtl. endoluminale con 192Iridio)

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— chemioterapia— trattamenti per via broncoscopica: laser-terapia (evtl. dopo pretrattamento con

sostanze fotosensibilizzanti = terapia fotodinamica), posizionamento di stent— difosfonati in caso di metastasi ossee— analgesici in caso di dolori neoplastici.

Monitoraggio successivoPer il monitoraggio del decorso del carcinoma a piccole cellule sono utili, con la dia-gnostica per immagini, i marcatori tumorali, se già aumentati prima dell’intervento.

PrognosiLa prognosi del carcinoma bronchiale è infausta, la percentuale di sopravvivenza a 5anni nel totale dei pazienti è del 5%. Quasi i 2/3 dei casi risultano già inoperabili almomento del ricovero! Del restante terzo una parte dei casi si dimostra inoperabile nelcorso dell’intervento. Per tale motivo la prognosi del carcinoma bronchiale coincidecon la diagnosi precoce.Fattori prognostici: • tipo istologico

• stadio del tumore (estensione)• condizioni generali del paziente, età e sesso (nella donna si ri-

scontrano più alti tassi di sopravvivenza a 5 anni)• quadro immunologico (linfopenia e test alla tubercolina negati-

vo � prognosi sfavorevole).Per il carcinoma epidermoide, i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono per:T1N0M0: ca. il 60% - T2N0M0: ca. il 40% - T1/T2 N1M0: ca. il 20%Negli altri tipi istologici i tassi di successo sono inferiori (il più infausto è il microci-toma).

PrevenzioneAstensione dal fumo e dall’esposizione professionale a sostanze cancerogene; misure diprotezione nell’ambiente di lavoro in caso di esposizione inevitabile.Nota: se tutti gli uomini smettessero di fumare, il numero dei carcinomi si ridurrebbedi 1/3 nel mondo. Non si può immaginare quanto ciò farebbe risparmiare in termini disofferenze e costi. Negli USA, grazie alla riduzione nel consumo di sigarette, diminui-sce anche l’incidenza dei tumori polmonari.

ALTRI TUMORI POLMONARI EPITELIALI

1. Adenoma bronchialePicco di maggior frequenza: 30-40 anniSpesso è localizzato nelle regioni polmonari centrali, si sviluppa lentamente all’in-terno di un bronco determinando conseguenze quali:— occlusione bronchiale, atelettasie, polmoniti recidivanti— formazione di bronchiectasie, eventuale emorragia polmonare.È possibile una degenerazione maligna.

2. CarcinoideI carcinoidi derivano dalle cellule chiare dell’epitelio bronchiale ed appartengono,come i carcinoidi del tratto gastroenterico, ai tumori APUD (vedi capitolo relativo).

3. Carcinoma adeno-cistico (cilindroma)Il quadro istologico è simile a quello dei carcinomi adeno-cistici delle ghiandole sa-livari.Metastatizzazione con infiltrazione perineurale: prognosi infausta.

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TUMORI POLMONARI MESENCHIMALI

1. benigni: i condromi (= amartomi benigni) sono i più frequentiinoltre: osteomi, lipomi, fibromi, ecc.

2. maligni: sarcomi (rari).

TUMORI POLMONARI METASTATICI (SECONDARI)

1. linfangiosi carcinomatosa da metastatizzazione per via linfatica (in particolare in ca-so di carcinoma gastrico o mammario)

2. metastasi polmonari per via ematica (in vari tipi di tumore).

DISTURBI DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE

EDEMA POLMONARE

DefinizioneTrasudazione massiva di liquido dai capillari polmonari nell’interstizio e negli alveoli.

Eziologia1) Cause cardiache (le più frequenti):

— insufficienza del cuore sinistro con aumento della pressione nella circolazionepolmonare: infarto, miocardite, crisi ipertensiva, disturbi del ritmo cardiaco, vi-zi valvolari scompensati, ecc.Nota: stenosi mitralica: la stenosi mitralica di grado lieve ha una maggiore ten-denza all’edema polmonare rispetto a quella più grave, in quanto in quest’ulti-ma si ha un ispessimento della parete dei vasi polmonari (sclerosi polmonare),che consente di tollerare pressioni fino a 40 mmHg.

2) Cause non cardiache:— diminuzione della pressione oncotica del sangue: ad es. ritenzione idrica in ca-

so di oliguria, anuria (insufficienza renale);— diminuzione della pressione alveolare:

• toracentesi troppo veloce di un grosso versamento pleurico (non superiore 1,5l/die)

• «edema polmonare delle grandi altezze»: diminuzione della pressione alveola-re + carenza di O2 con vasocostrizione polmonare (riflesso di Euler-Lilje-strand);

— aumento della permeabilità dei capillari polmonari• allergica (anafilattica)• tossica (gas velenosi, estere di alchilfosfato, aspirazione dei succhi gastrici,

intossicazione da eroina); le cause dell’edema polmonare su base tossica sonoin parte le stesse dell’ARDS da causa tossica;

— altre cause, come embolia polmonare, traumi cranici.

PatogenesiNell’edema polmonare l’insufficienza respiratoria è dovuta a:

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— diminuzione della compliance polmonare e della capacità vitale— aumento delle resistenze a livello delle vie respiratorie e delle sedi di scambio gas-

soso.

Stadi dell’edema polmonare:1. edema polmonare interstiziale2. essudazione e trasudazione di liquido sieroso negli alveoli e nei bronchioli (edema

polmonare alveolare)3. aumento progressivo della quantità di liquido alveolare con comparsa di schiuma4. asfissia.

Clinica1. Edema polmonare interstiziale:

tachipnea, murmure vescicolare accentuato, evtl. soffi bronchiali, dispnea, ortopnea,tosse (asma cardiaco).Nota: l’edema polmonare interstiziale (ad es. «fluid lung» in caso di insufficienza re-nale) è diagnosticabile solamente con l’esame radiologico (ombreggiatura simmetri-ca, a forma di farfalla della trama periilare e dei campi sottostanti) mentre con l’au-scultazione si può percepire esclusivamente un soffio bronchiale. L’edema polmonarealveolare invece è caratterizzato da rantoli umidi percepibili in casi pronunciati anchesenza stetoscopio.

2. Edema polmonare alveolare:— dispnea più grave, paura, cianosi/pallore— rantoli umidi percepibili nei casi pronunciati anche senza stetoscopio (rantoli

crepitanti sopra il petto)— escreato schiumoso

3. Pressione arteriosa variabile:• con crisi ipertensiva: aumentata• con sintomi da shock: diminuita

4. Radiologia: ombre polmonari parailari a forma di farfalla, in caso di insufficienzasinistra dilatazione cardiaca, linee B di Kerley (linee orizzontali laterobasali su am-bo i lati a livello del recesso costodiaframmatico).

Diagnosi differenziale• edema polmonare da causa cardiaca: segni di insufficienza cardiaca sinistra (clinica,

ecocardiogramma). Pressione capillare polmonare > 18 mmHg• edema polmonare da causa non cardiaca e ARDS: assenza dei segni di insufficienza

cardiaca sinistra (clinica, ecocardiogramma). Pressione capillare polmonare < 18mmHg

• polmonite (febbre, spesso interessamento polmonare monolaterale con reperti da in-filtrato all’auscultazione)

• asma bronchiale:

Edema polmonare cardiogeno Asma bronchiale

anamnesi cardiologica anamnesi polmonarecute umida cute asciuttarumori respiratori umidi rumori respiratori secchi

DiagnosiAnamnesi + clinica.

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Terapia1. Provvedimenti immediati:

— decubito ortopnoico con gambe pendenti (calo della pressione idrostatica nei va-si polmonari)

— sedazione: morfina o diazepam: 5 mg lentamente e.v., controindicato in caso didepressione respiratoria ed ipotensione; antidoto per la morfina: naloxone

— ossigeno con sonda nasale + aspirazione del secreto— diminuzione del precarico in caso di edema polmonare cardiogeno:

• nitroglicerina: sublinguale, sotto forma di spray o per infusione, cautela in ca-so di ipotensione (in questo caso evtl. nitroglicerina a bassa dose associata al-la dopamina)

• furosemide: inizialmente 20-40 mg e.v. (controindicata nella poliglobulia; inquesto caso salasso di sangue)

— corticosteroidi nell’edema polmonare allergico/tossico:dopo inalazione di gas irritanti impiego preventivo di spray di corticoidi (ini-zialmente 5 dosi ogni 10 minuti); dopo l’inalazione di gas irritanti l’edema pol-monare tossico può verificarsi improvvisamente dopo un periodo di latenza su-periore alle 12 ore! � tenere in osservazione il paziente in ospedale per alme-no 24 ore

— evtl. respirazione assistita con pressione tele-espiratoria positiva e O2 al 100%.Nota: in caso di grave edema polmonare tossico, non trattabile con terapia con-servativa, si può eseguire l’ossigenazione extracorporea del sangue.

2. Terapia causale:— diminuzione del postcarico nella crisi ipertensiva: nitroglicerina o nifedipina per

via orale (per i dettagli vedi cap. Crisi ipertensiva)— trattamento dell’insufficienza cardiaca sinistra acuta (vedi cap. Infarto del mio-

cardio)— trattamento delle aritmie— in caso di insufficienza renale e ritenzione idrica: dialisi— nell’edema polmonare delle grandi altezze: somministrazione di O2 + trasporto

ad altitudine inferiore (+ terapia sintomatica: vedi sopra).

CUORE POLMONARE

Definizione della American Thoracic Society: ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo de-stro conseguente a disturbi strutturali, funzionali o circolatori dei polmoni, con ipertensio-ne polmonare.L’aumento primitivo delle resistenze del piccolo circolo determina un sovraccarico di pres-sione nel cuore destro. (Vizi del cuore sinistro e vizi con shunt, con aumento secondariodella pressione post-capillare nel piccolo circolo non vengono considerati nell’ambito delcuore polmonare, sebbene anch’essi determinino come effetto finale un sovraccarico delcuore destro).Il ventricolo destro ha una muscolatura più debole del ventricolo sinistro e non possiede lacapacità di ipertrofizzarsi come il ventricolo sinistro.

Si distinguono:1. Cuore polmonare acuto

— prevalentemente da embolia polmonare (vedi cap. Angiologia); più raramente da at-tacco acuto d’asma bronchiale.

2. Cuore polmonare cronico (vedi).

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IPERTENSIONE POLMONARE E CUORE POLMONARE CRONICO (CPC)

Definizione— Ipertensione polmonare: aumento cronico della pressione arteriosa polmonare media

con valori > 20 mmHg a riposo e > 30 mmHg sotto sforzo— Cuore polmonare: vedi sopra— Resistenze vascolari polmonari = 80 × PAP - PC

GCdove PAP = pressione arteriosa polmonare mediadove PC = pressione polmonare capillaredove GC = gittata cardiacaValori normali: 7 ± 3 Pa•ml–1•s (vecchie unità di misura: 70 ± 30 dyn•s•cm–5 � fat-tore di conversione: 10)

Eziologia1. vasocostrizione polmonare da ipossia = meccanismo (riflesso) di Euler-Liljestrand:

l’ipoventilazione alveolare provoca una vasocostrizione con aumento della pressio-ne nel versante arterioso della circolazione polmonare. Per il riflesso di Euler-Lilje-strand si giunge al miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione a prezzo diuna più elevata pressione arteriosa polmonare. In caso di ipossia cronica il rimodel-lamento dei vasi polmonari stabilizza l’ipertensione polmonare• pneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi polmonare ed altre affezioni polmonari

croniche• sindrome dell’apnea da sonno ostruttiva

2. vasculiti e collagenopatie3. embolie polmonari recidivanti4. farmaci anoressizzanti (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina), amfetamine (in

particolare metamfetamina = «speed»)5. ipertensione polmonare primitiva: incidenza 1/100.000/anno; eziologia sconosciuta6. altre cause rare.

PatogenesiTriade patogenetica a livello dei vasi di resistenza polmonari:— vasocostrizione— trombosi— rimodellamento: modificazioni vasali caratterizzate da fibrosi intimale, proliferazio-

ne delle cellule endoteliali, obliterazione.La triade patogenetica dell’ipertensione polmonare è favorita dallo squilibrio tra i se-guenti fattori protettivi o aggressivi:— protettivi: prostaciclina, sistema NO, sistema ANP— aggressivi: trombossano, endotelina.L’ipertensione polmonare è provocata in particolare dallo squilibrio tra prostaciclina(�) e trombossano (�).

ClinicaInizialmente sintomi assai sfumati! Solo nel 20% dei casi è presente una sintomatologiacompleta:— facile affaticabilità, ridotta resistenza allo sforzo— modesta dispnea da sforzo— tachicardia sinusale, evtl. disturbi del ritmo— vertigine (evtl. sincope da sforzo fisico o tosse)— cianosi discreta

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— dolori toracici. Diagnosi differenziale: vedi cap. Cardiopatia ischemica— in caso di cuore polmonare scompensato: segni di insufficienza cardiaca destra

(stasi nelle vene del collo, edemi, stasi epatica, ecc.)

AuscultazioneAccentuazione del 2° tono sul focolaio polmonare, evtl. sdoppiamento fisso (indipen-dente dal respiro).Nella dilatazione del ventricolo destro soffio diastolico di Graham-Steell sul focolaiopolmonare (insufficienza polmonare relativa) e soffio sistolico sul focolaio tricuspidale(insufficienza tricuspidale relativa).

ECGLe modificazioni dell’ECG non sono segni precoci e mancano nel 50% dei pazienti conipertensione polmonare manifesta (molto importante è il confronto con ECG precedenti).— Criteri ad alta specificità:

• segni di ipertrofia destra: V1: R > 0,7 mV, R/S > 1V5, 6: S ≥ 0,7 mV

• indice di Sokolow per l’ipertrofia destra: RV1+ SV5 oppure V6

≥ 1,05 mV• alterazioni della ripolarizzazione ventricolare destra:

sottoslivellamento dell’S-T, T negativa in V1-3

— Criteri a limitata specificità:• P polmonare = P atriale destra (P in II ≥ 0,25 mV)• rotazione dell’asse cardiaco elettrico da indifferente a verticale sino a destra, e

anche sul piano sagittale (aspetto S1Q3 oppure S1 S2 S3)— Segni aspecifici:

blocco di branca destra, tachicardia, disturbi del ritmo.

Diagnostica per immaginiEcocardiografia color-doppler (poco affidabile in caso di enfisema, è comunque l’in-dagine più importante):• ipertrofia e dilatazione ventricolare destra• movimento sistolico paradosso del setto verso il ventricolo destro• valutazione della pressione polmonare arteriosa media: un’insufficienza tricuspidale

anche lieve consente di calcolare il gradiente pressorio trans-valvolare e quindi il va-lore di PAP. L’assenza di insufficienza tricuspidale consente di escludere, nella pra-tica, un’ipertensione polmonare significativa.

RadiografiaInizialmente fornisce dati di scarsa rilevanza, in seguito:• arco polmonare prominente• dilatazione delle arterie polmonari centrali (porzione discendente dell’a. polmonare

destra > 18 mm a livello del bronco medio)• arterie polmonari periferiche ridotte (salto di calibro, con aspetto di «ilo amputato»)• «polmone chiaro» per rarefazione della trama vascolare• ingrandimento del cuore destro con occupazione dello spazio retrosternale in proie-

zione laterale• ventricolografia radioisotopica: reperto analogo all’ecocardiogramma; consente anche

la determinazione della frazione d’eiezione• scintigrafia perfusoria e ventilatoria: una ridotta perfusione segmentaria con ventila-

zione normale indica un’embolia polmonare.Misurazione della pressione a livello del piccolo circolo e classificazione in stadi:— ipertensione polmonare

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• latente: poiché l’ecocardiografia color-doppler ha una buona sensibilità diagnosti-ca, sono limitate a pochi casi le indicazioni al cateterismo del cuore destro, chenon è privo di rischi;pressione media delle arterie polmonari (PAP)normale a riposo < 20 mmHgsotto sforzo pari a 50 W > 28 mmHg

• manifesta:PAP già aumentata a riposo > 20 mmHgCon la somministrazione di O2 e nitrati si valuta se l’ipertensione polmonare è re-versibile

— insufficienza del cuore destro• latente:

pressione media atriale destra (PMAD)a riposo < 8 mmHgsotto sforzo pari a 50 W > 9 mmHg

• conclamata:PMAD a riposo > 9 mmHg.

Terapia1. Causale

— somministrazione di anticoagulanti: eparina o dicumarolici— in caso di embolia polmonare cronica non risolta: evtl. tromboendoarteriectomia

polmonare— trattamento delle malattie polmonari croniche ostruttive (vedi capitolo relativo).

2. Sintomatica— Terapia dell’ipertensione polmonare:

• ossigeno-terapia a lungo termine (terapia domiciliare)indicazioni:– pazienti con ipossiemia cronica (Pa O2 < 55 mmHg), nonostante un tratta-

mento ottimale della malattia di base– aumento documentato dalla Pa O2 > 60 mmHg sotto somministrazione di

ossigeno– esclusione di un aumento pericoloso della CO2 sotto ossigeno-terapia– ossigeno-terapia per almeno 16 h/die; è necessaria la piena collaborazione

del paziente;l’indicazione al trattamento viene posta e il suo inizio effettuato in ospedale,poi è richiesto un controllo ambulatoriale specialistico;dosaggio: 1-2 l/min.; 16-18 h/die;risultato: riduzione della pressione polmonare e miglioramento del tempo disopravvivenza

• tentativo di ridurre la pressione polmonare con terapia farmacologica:– infusione e.v. di prostaciclina: molto costosa e con numerosi effetti collate-

rali– inalazione di analoghi della prostaciclina (iloprost): più economica, molto

efficace e con scarsi effetti collaterali– in fase di studio clinico: antagonisti del trombossano e dell’endotelina

• emodiluizione isovolemica, se Ht > 60%: salasso di 500 ml con contempora-nea somministrazione di 500 ml di soluzione salina. Non si dovrebbe riporta-re l’Ht sino a valori completamente normali.

— Terapia del cuore polmonare scompensato (vedi anche Terapia dell’insufficien-za cardiaca):

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• riposo a letto + prevenzione del tromboembolismo• diuretici, controllando il bilancio del potassio• ACE-inibitoriI glicosidi cardiaci non sono privi di pericolo e devono essere somministrati abasse dosi, in quanto nel cuore polmonare l’ipossiemia, evtl. anche l’acidosi el’ipopotassiemia riducono la tolleranza ai glicosidi.

3. Trapianto di cuore-polmoni («ultima ratio») in pazienti di età < 50-55 anni; risulta-ti: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 50%.

Prognosi. Dipende:— dal valore della pressione arteriosa polmonare media: nella forma vascolare di cuo-

re polmonare generalmente prognosi più infausta:PAP > 30 mmHg: sopravvivenza a 5 anni circa 30%PAP > 50 mmHg: sopravvivenza a 5 anni circa 10%

— dalla misura dell’ipoventilazione alveolare (con ipossiemia) e dalla gravità dell’o-struzione bronchiale: nei pazienti con enfisema tipo «blue bloater» (enfisema gravecon insufficienza respiratoria globale) il cuore polmonare si sviluppa precocementerispetto ai pazienti con enfisema tipo «pink puffer» (enfisema di discreta gravitàcon ipossiemia lieve);

— dalla capacità di compenso del cuore destro: lo scompenso cardiaco destro peggio-ra la prognosi: 2 anni dopo il primo episodio di scompenso sopravvive solo 1/3 deipazienti. Il decesso può essere improvviso, da disturbi del ritmo.

TUBERCOLOSI (Obbligo di notifica)

SinonimiTBC, malattia di Koch.

EpidemiologiaUn terzo dell’umanità è affetto da TBC.In quest’ultimo secolo si è assistito, nei paesi sviluppati, ad una significativa diminu-zione della mortalità e della morbilità causate da questa affezione.Nei paesi in via di sviluppo, la tubercolosi rappresenta ancora una delle malattie infet-tive più frequenti, con 3.000.000 di morti ogni anno (al primo posto vi è l’India). Perquesto motivo, l’OMS ha dichiarato nel 1993 uno stato globale di emergenza per laTBC. Dati di incidenza riferiti al 1999 (n° casi/100.000/anno): USA, Europa occidenta-le: 5-20; Portogallo, Paesi orientali: 50-100; Paesi poveri (Africa, Asia) > 100. M > F.Gruppi a rischio: malati di AIDS (il 30% di tutti i casi di morte in corso di AIDS èprovocato dalla TBC), tossicodipendenti, etilisti, senzatetto, denutriti, stranieri (immi-grati), detenuti, persone anziane. Sono in aumento i casi di TBC multiresistente: nelmondo circa 50 milioni.

Agente eziologicoI micobatteri tubercolari sono batteri a bastoncino, immobili (scoperti da Robert Koch).Grazie alla loro capacità di sopravvivere all’interno dei fagociti mononucleati possonosfuggire ai meccanismi umorali di difesa dell’ospite. I glicolipidi e le cere della paretecellulare condizionano, fra l’altro, l’acido-resistenza, il lento tempo di moltiplicazione ela capacità di resistere agli insulti lesivi. Il «fattore cordale» (trealosidimicolato) induce

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la formazione di granulomi che costituiscono il tentativo dell’organismo, spesso effica-ce, di delimitare il focolaio d’infezione.Esistono 3 specie di micobatteri:— Mycobacterium tuberculosis (agente eziologico più rilevante nel nostro Paese)— 2 specie molto rare: M. bovis, M. africanum.

Incubazione4-12 settimane.

InfezionePer contagio interumano attraverso goccioline di saliva. Le vie respiratorie costituisco-no praticamente la porta d’ingresso della malattia (raramente il tratto digerente)• infezione primaria: primo contatto con i micobatteri• infezione primaria tardiva: primo contatto con i micobatteri nell’età adulta. Caratte-

ristica: il decorso iniziale è uguale a quello della tubercolosi polmonare postprimaria• sovrainfezione: raramente i batteri tubercolari raggiungono dall’esterno un organismo

che reagisce già positivamente alla tubercolina• reinfezione esogena: i batteri tubercolari si insediano in un organismo già venuto a

contatto con la TBC (tubercolino-positivo), i cui agenti patogeni sono morti nel fo-colaio inattivo incapsulato. Tale organismo, al momento della reinfezione, reagiscenuovamente come tubercolino-negativo. Insorgenza: talvolta in età avanzata

• reinfezione endogena: fattori che diminuiscono la resistenza dell’organismo possonoportare a una riattivazione di patogeni sopravvissuti a livello di lesioni cicatrizialicalcificate. Nei paesi industrializzati, la maggior parte dei casi di TBC deriva proprioda reinfezione endogena.

Anatomia patologica1. Forma essudativa dell’infiammazione tubercolare:

caratteristiche: essudazione e necrosi (necrosi caseosa � in forma conclamata comepolmonite caseosa)alterazioni secondarie: rammollimento, formazione di caverne (da coinvolgimento edrenaggio bronchiale).

2. Forma produttiva dell’infiammazione tubercolare:caratteristica: tubercolo (= tessuto di granulazione, nodulare, tubercolare):— area centrale: necrosi caseosa circondata da cellule epitelioidi e cellule giganti di

Langhans— zona periferica: infiltrato linfocitario.Diagnosi differenziale: nella sarcoidosi i granulomi hanno una struttura simile, manon presentano mai l’area di necrosi centrale (caseosa).

3. Modificazioni secondarie: cicatrizzazione e calcificazioneIl primo contatto con il micobatterio produce una risposta essudativa in forma di com-plesso primario = focolaio primario + interessamento dei linfonodi dell’ilo. Nel decor-so della TBC in tutti i suoi stadi, possono comparire tutti i 3 tipi di reazione tissutale,in misura variabile.

PatogenesiL’infezione da M. tuberculosis può portare a malattia solo se la quantità e la virulenzadei micobatteri sono elevate e/o la resistenza dell’ospite è bassa:— resistenza naturale: varia da individuo a individuo, ed è geneticamente determinata— resistenza acquisita: risposta immunitaria specifica dei linfociti T (immunità cellu-

lo-mediata) verso il M. tuberculosis localizzato all’interno dei macrofagi.Le cellule T-helper producono interleuchine che attivano i macrofagi alla reazione di-

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fensiva. I linfociti T citotossici lisano i macrofagi infetti, liberando così i micobatteridalle loro nicchie intracellulari.

Fattori che riducono la resistenza, con elevato rischio di tubercolosi:— malnutrizione, stress, età avanzata— terapia a lungo termine con corticosteroidi, immunosoppressori, citostatici— diabete mellito— alcoolismo (2 aspetti rilevanti degli etilisti con tubercolosi: 1 - prognosi sfavorevo-

le; 2 - importante fonte di infezione)— tossicodipendenza (in particolare crack e cocaina)— infezione da HIV e AIDS e altre cause di immunodeficienza— morbillo, pertosse— silicosi («silico-tubercolosi»)— linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin, leucemie— dopo gastro-resezione.Nota: se il sistema immunitario è intatto, solo il 5% degli infettati si ammala di TBC;nei pazienti con AIDS il rischio di malattia è del 10% all’anno (nei pazienti con AIDScon test alla tubercolina positivo: 20% all’anno). AIDS e TBC sono due partner poten-zialmente mortali; se si aggiungono alcool, consumo di droga e povertà la prognosipeggiora ulteriormente!

Classificazione per stadi della TBC:1. tubercolosi primaria: tutte le manifestazioni della malattia nell’ambito della prima

infezione da M. tuberculosis2. tubercolosi post-primaria: tubercolosi d’organo isolata dopo una pregressa tuberco-

losi primaria: circa 85% TBC polmonare, circa 15% TBC extra-polmonare.

Attività-inattività della TBCUn processo attivo si modifica: peggiora o regredisce. La TBC guarita è inattiva (=senza modificazioni; ciò nonostante, i focolai inattivi possono contenere micobatteri vi-tali acapsulati). La distinzione tra processo inattivo e processo attivo si basa solo sul-l’osservazione nel tempo del decorso clinico e del quadro radiologico.Segni di attività tubercolare sono:— caverne con bronco di drenaggio— addensamenti non calcificati— concomitante versamento pleurico— variazione di dimensioni di un focolaio— evtl. risposta alla terapia: inattività = nessuna modificazione dopo 6 mesi di trattamento— la positività della ricerca dell’agente patogeno è una chiara prova di attività.Conseguenza: ogni TBC attiva necessita di trattamento.

TUBERCOLOSI PRIMARIA

Il primo contatto con il micobatterio produce, dopo un periodo di latenza di 5-6 settimane,il complesso primario che in genere è clinicamente muto e che, nel 50% dei casi, è l’uni-ca manifestazione della tubercolosi. In seguito tale complesso primario viene spesso dimo-strato sotto forma di opacità radiologiche con depositi calcarei. Questo primo focolaio pa-renchimale può insorgere ovunque nei polmoni. Raramente si riscontrano dei complessiprimari extrapolmonari (ad es. tonsille, tratto intestinale). Se il focolaio parenchimale va in-contro a necrosi, si crea una caverna primitiva che può coinvolgere i bronchi.In alcuni casi si verifica un insediamento in vari organi di piccoli focolai discreti provenien-

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ti dal complesso primario attraverso il circolo sanguigno: «lesioni minime». In questo stadiole lesioni sono innocue, ma la situazione può evolvere in un secondo tempo con la riattiva-zione di una TBC postprimaria d’organo. Le lesioni minime si riscontrano in tutti gli orga-ni, particolarmente nei polmoni dove giungono a interessare le regioni apicali (nello statocalcificato vengono definite focolai apicali di Simon spesso rilevabili solo con la tomografia).

Sintomi facoltativi della TBC primaria:• stato subfebbrile, tosse, sudorazioni notturne, inappetenza• eritema nodoso (per i dettagli vedi cap. Sarcoidosi)• raramente: cheratocongiuntivite flittenulare.

Complicanze della TBC primaria• TBC dei linfonodi dell’ilo• pleurite essudativa• TBC miliare• polmonite caseosa: prognosi infausta in assenza di terapia («tisi galoppante»)• sepsi di Landouzy: rara complicanza settica in caso di immunodepressione, general-

mente mortale entro pochi giorni.

Tbc dei linfonodi dell’iloLa tubercolosi primaria può coinvolgere in modo assai evidente anche i linfonodi dell’ilo(oltre a quelli tracheali e tracheobronchiali): TBC con interessamento dei linfonodi ilaricon immagine «a camino» alla radiografia.

Diagnosi differenziale— sarcoidosi (radiologia: tumefazione circoscritta bilaterale dei linfonodi ilari con

aspetto policiclico. Tubercolosi: tumefazione monolaterale dell’ilo, evtl. caverne, di-mostrazione dell’agente patogeno)

— carcinoma bronchiale, metastasi— malattia di Hodgkin, linfomi non Hodgkin.

Complicanze• diffusione ematogena o broncogena (rara)• atelettasia in seguito all’occlusione di un bronco. Se viene interessato il lobo medio

si perviene alla sindrome del lobo medio: quadro radiologico tipico: in proiezione po-stero-anteriore opacità in sede paracardiaca destra, in laterale opacità ventrale. Dia-gnosi differenziale: carcinoma bronchiale.

Pleurite essudativa

Epidemiologia: costituisce il quadro patologico più frequente che si riscontra nella tuber-colosi primaria.

Clinica: all’inizio si tratta per lo più di una pleurite «secca» accompagnata da dolori re-spiratori.All’auscultazione, durante la respirazione si percepiscono sfregamenti pleurici. Piùspesso l’esordio consiste in una infiammazione umida della pleura costale, con versa-mento pleurico: pleurite essudativa (vedi il relativo capitolo).La pleurite che accompagna la TBC polmonare post-primaria non presenta micobatterinell’essudato. Solo nella pleurite essudativa quale manifestazione della TBC primaria èpossibile, nel 20% dei casi, la dimostrazione colturale dell’agente eziologico.Nella TBC, l’esame istologico della biopsia pleurica a cielo coperto mostra la presenzadi alterazioni pleuriche con cellule epitelioidi granulomatose.

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TBC miliare

Diffusione ematogena, soprattutto nei seguenti organi: polmoni, meningi, fegato/milza, re-ni, surreni, coroide dell’occhio.Ne conseguono le seguenti forme di decorso:1. forma polmonare (90%) (radiologia: piccoli addensamenti a grano di miglio, diffusi)2. forma meningea = meningite tubercolare (25%): febbre, cefalea e rigidità nucale quali se-

gni di meningite, tubercoli miliari al fondo oculare; liquor: vedi cap. Meningite batterica3. forma tifoide: sintomatologia di tipo tifoide (talvolta anche roseole). Crasi ematica:

leucopenia!

TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA

Può comparire in caso di:1. reinfezione endogena da vecchi focolai d’organo da parte di patogeni ivi sopravvissuti

(frequente)2. reinfezione esogena oppure sovrainfezione (vedi sopra) (rara)La TBC post-primaria colpisce soprattutto il polmone, ma può manifestarsi anche in altriorgani, a partire da vecchie lesioni minime:— TBC polmonare (85% dei casi)— TBC extra-polmonare (15% dei casi; è la forma più frequente nei Paesi in via di svi-

luppo):• linfonodi periferici• tratto uro-genitale• ossa, articolazioni• raramente altri organi.

Infiltrato precoce e TBC cavitaria

A seguito della riattivazione di un vecchio focolaio apicale si verifica il cosiddetto infiltra-to precoce di Assmann, posto generalmente a livello infra e retroclaveare. La sua clinicanon è caratteristica: evtl. stato subfebbrile, inappetenza, sudorazioni notturne, tosse. Sotto-ponendo il paziente ad una terapia specifica, la prognosi dell’infiltrato precoce è fausta.Nei casi più gravi il focolaio si espande dando origine ad una caverna precoce (da nonconfondere con la caverna primaria nel quadro della tubercolosi primaria). Il paziente ri-sulta quindi aperto sia radiologicamente (caverna) che batteriologicamente (batteri tuberco-lari nell’espettorato). Se il paziente, durante i controlli radiologici eseguiti a distanza ditempo, presenta un rapido aumento della caverna inizialmente di dimensioni ridotte, sussi-ste allora la possibilità di una caverna gonfiata (occlusione del bronco di drenaggio). Inquesto caso, è tipico riscontrare la diminuzione degli agenti patogeni nell’espettorato, no-nostante la caverna sia aumentata di dimensioni. La prognosi peggiora significativamentequando la caverna primaria non guarisce e diventa cronica.La caverna cronica può cicatrizzarsi:

1. lasciando una cicatrice a forma di stella2. come focolaio caseoso incapsulato3. evolvendo come caverna aperta (evoluzione cistica della caverna – «open negative

syndrome»; «open» poiché la caverna è dimostrabile radiologicamente, «negative»perché l’esame dell’espettorato risulta batteriologicamente negativo).

Diagnosi differenziale di una immagine radiologica ad anello• caverna tubercolare

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• bolla enfisematosa• bronchiectasie• cisti polmonare• tumore in fase di colliquazione• ascesso polmonare• cisti da echinococco• sommazione della normale trama vascolare

Aspetti radiologici tipici di una caverna tubercolare• area iperdiafana• immagine ad anello• bronco di drenaggio

Complicanze della caverna tubercolare1. rischio d’infezione all’ambiente circostante2. pericolo di disseminazione endogena: evtl. tubercolosi bronchiale, polmonite caseo-

sa, TBC miliare, sepsi3. emorragia polmonare (vedi il relativo capitolo)4. pneumotorace spontaneo (vedi il relativo capitolo)5. carcinoma della parete della caverna (esame citologico dell’espettorato)6. insufficienza respiratoria e cuore polmonare7. amiloidosi.

Tubercoloma

L’efficienza dei meccanismi protettivi può condurre alla formazione di un tubercoloma,cioè di un focolaio tubercolare rotondeggiante costituito da una zona centrale caseosa cir-condata da tessuto di granulazione. Esso è asintomatico, non minaccia il paziente o l’am-biente ma è difficile da diagnosticare quale focolaio tubercolare.

Diagnosi differenziale di una opacità radiologica rotondeggiante: vedi cap. Carcinomabronchiale.

Aspetti clinici peculiari della tubercolosi in pazienti con AIDS

— test alla tubercolina falsamente negativo— localizzazione elettiva: campi polmonari inferiori e medi— solitamente non vi è formazione di caverne— particolarmente frequenti gli interessamenti linfonodale e del SNC— spesso decorso con TBC miliare— aumento di ceppi di micobatteri con multi-drug-resistance (MDR) (USA)— con calo dei linfociti T-helper a valori < 100 µl, sono particolarmente frequenti le

forme disseminate sino alla sepsi di Landouzy.

Diagnosi differenziale della TBCLa diagnosi di TBC è certa con la dimostrazione colturale dell’agente eziologico (tutta-via non è possibile escludere un’affezione secondaria). Se non è possibile dimostrarel’agente patogeno, si devono considerare tutte le malattie che entrano nella diagnosidifferenziale delle affezioni polmonari. Pensare sempre anche al carcinoma bronchiale.Al contrario, il carcinoma bronchiale è il più frequente errore diagnostico di una tuber-colosi riscontrata in sede di autopsia.

Diagnosi di TBCLa sintomatologia della tubercolosi non è caratteristica: sono frequenti le diagnosi erra-

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te. È soprattutto importante pensare alla TBC. Nel 10% dei casi, il paziente non la-menta nulla (reperto casuale).1. Anamnesi:

— anamnesi familiare: eventuali casi di malattia tra i famigliari o i contatti— anamnesi personale: pleurite, «catarro alto dei polmoni», adenopatia ilare— affezioni o fattori che riducono le resistenze (vedi sopra).

2. Clinica:— sintomi generali:

• stato subfebbrile• calo ponderale• sudorazioni notturne• indebolimento

— sintomi polmonari (solo nel 50% dei casi)• tosse• espettorazione• dispnea• dolori toracici

— laboratorio:• evtl. alterazioni flogistiche aspecifiche, ad es. VES aumentata (50% dei casi).

3. Radiologia: radiografia (postero-anteriore, laterale e, in caso di coinvolgimento del-l’apice polmonare, studio in lordosi) e radioscopia. Spesso dalla radiografia non èpossibile riconoscere i piccoli infiltrati retroclaveari, si consiglia quindi di eseguireeventualmente una TC. Se si sospetta una infezione recente, ripetere gli esami ra-diologici dopo 1-3 mesi.

4. Esame batteriologico: (da eseguire in 3 giorni, in successione).Campioni: espettorato, succo gastrico, secreto bronchiale ottenuto con broncoscopiao lavaggio broncoalveolare, urina (nel sospetto di TBC uro-genitale), sangue veno-so (in caso di AIDS)— al microscopio (arricchimento, colorazione Ziehl-Neelsen o alla fluorescina);

il reperto negativo non esclude una TBC attiva e nemmeno una TBC apertail reperto positivo tuttavia non dimostra ancora la TBC poiché possono esserefrequenti i falsi positivi da altri patogeni acido-resistenti

— colture ripetute, con antibiogramma: la coltura positiva dimostra una TBC atti-va, la coltura negativa tuttavia non la escludeMetodi:• il risultato delle colture su terreno solido richiede 3-4 settimane• il risultato del metodo BACTEC (dimostrazione della presenza di acidi grassi

micobatterici radio-marcati nel surnatante di coltura liquida) richiede 1-2 set-timane

— dimostrazione del DNA micobatterico (mediante PCR) in 2 giorni— ricostruzione della catena di contagio tramite RFLP (= restriction fragment length

polymorphism = cosiddette «impronte digitali»).5. Eventuale dimostrazione istologica di granulomi tubercolari.6. Test alla tubercolina:

È una reazione di tipo ritardato mediata da linfociti T. Il test più sensibile è l’intra-dermoreazione secondo Mendel-Mantoux. Per quanto riguarda gli esami di scree-ning di massa si utilizza il test-tine che però non consente un dosaggio preciso.Vengono utilizzate la tubercolina pura oppure il PPD-S (Purified Protein Derivate-Standard). 5 UI di PPD-S corrispondono a 10 UI di tubercolina pura.

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Il test viene eseguito iniettando intradermicamente nella superficie volare dell’a-vambraccio 0,1 ml di tubercolina alla concentrazione desiderata. Per evitare reazio-ni iperergiche si inizia con una concentrazione bassa di 10 UI.La lettura verrà effettuata dopo 72 h. Un indurimento palpabile a partire da 6 mmdi diametro è da considerarsi positivo (il semplice arrossamento cutaneo invece ènegativo). Molto sospetta per una tubercolosi attiva è una reazione intensa, con dia-metro > 15 mm e/o formazione di bolle, così come la «conversione» tubercolinica(= modificazione, entro due anni, del test alla tubercolina da negativo a positivo).Per la documentazione dei risultati del test indicare sempre diluizione e diametrodell’infiltrato. In media il test si positivizza entro 6 settimane dall’infezione conbatteri tubercolari.Il test positivo documenta l’avvenuta infezione primaria, oppure l’avvenuta vaccina-zione (per una durata di 5-10 anni); il test negativo rende improbabile la presenzadi una TBC.

Eccezioni = test falsamente negativo in corso di TBC:— infezioni recenti, entro 8 settimane— casi essudativi estremamente acuti (TBC miliare, meningite tubercolare)— immunodeficienza congenita o acquisita (AIDS)— terapia immunosoppressiva— malattia di Hodgkin e linfomi non-Hodgkin— sarcoidosi— dopo infezioni virali (morbillo, rosolia, varicella) e vaccinazioni (morbillo, roso-

lia, parotite)— soggetti anziani > 60 anni.

Iter diagnostico della tubercolosi

Infezione tubercolarepolmonareDiagnosi di sospetto:

– polmonite– tosse persistente– febbre non chiara– esposizione

ulteriorimanifestazioni della malattia

diagnosiimprobabile

escreato, striscioe coltura

epidemiologia

negativa

negativo

diagnosimeno

probabile

positiva

positivo

test alla tubercolina

radiologia

positiva

positivi

negativa

fattori di rischio

positivi

infezionesenza sintomi

chemioterapiapreventiva

diagnosiconfermata

chemioterapia

diagnosiprobabile

negativi

sì

no

diagnosiimprobabile

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Nota: poiché nel nostro Paese l’infezione tubercolare è bassa, il test alla tubercoli-na è un eccellente test di screening! La gravidanza non è una controindicazione. Lapercentuale di soggetti tubercolino-positivi in una popolazione è indicata come in-dice tubercolinico, un indicatore dell’infezione tubercolare in quella popolazione.Un’anergia può essere esclusa tramite test cutanei aggiuntivi con i cosiddetti «recallantigens».

TerapiaTutte le tubercolosi attive devono essere sottoposte a trattamento. Le TBC «aperte» (=che disseminano i micobatteri tubercolari) devono essere isolate e trattate in ambitoospedaliero. Il ricovero ospedaliero è indicato anche in caso di scarsa compliance altrattamento domiciliare.1. Trattamento generale:

— trattamento di malattie concomitanti (che diminuiscono le resistenze generalidel paziente)

— astensione dal fumo e dall’assunzione di alcoolici— terapia sintomatica:

• antitussigeni (per proteggere il paziente e l’ambiente dalla disseminazione)• trattamento di un eventuale disturbo ventilatorio ostruttivo• drenaggio di un eventuale versamento pleurico.

2. Antitubercolari: 5 sostanze di 1ª scelta (tra parentesi le dosi giornaliere per adulticon funzione renale normale)— Isoniazide (INH): (5 mg/kg).

Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, raramente epatite; polineu-ropatia, convulsioni, epilessia. Prevenzione: piridossina = vitamina B6 (40 mg/die).Controindicazioni: epatopatia, polineuropatia, epilessia.

— Rifampicina (RMP): (10 mg/kg).Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, colestasi; raramente epati-te, reazioni anafilattiche, piastrinopenia.Controindicazioni: affezioni epatiche, gravidanza.Nei soggetti con insufficienza renale viene scelta la RMP perché eliminata at-traverso il fegato. Se durante la somministrazione della RMP si verifica un au-mento delle transaminasi, si opta per la somministrazione di streptomicina.Avvertenze: l’assunzione contemporanea di RMP ed estroprogestinici diminuiscel’efficacia di questi ultimi.

— Etambutolo (EMB): (25 mg/kg inizialmente, in seguito 20 mg/kg).Effetti collaterali: raramente neurite ottica retrobulbare; eseguire periodici con-trolli oculistici. In caso di insufficienza renale modesta, ridurre la dose.Controindicazioni: insufficienza renale, disturbi visivi.

— Streptomicina (SM): (0,75-1 g/die i.m. inizialmente, in seguito 1 g × 3/settimana).La SM è l’unico farmaco antitubercolare che non passa nel liquor.Effetti collaterali: ototossicità e nefrotossicità, mantenere sotto controllo la fun-zione renale e vestibolare, esami di controllo audiometrici.Controindicazioni: affezioni renali, allergia alla streptomicina, danni acustici/ve-stibolari, gravidanza, trattamento contemporaneo con altri aminoglicosidi.

— Pirazinamide (PZA): (35 mg/kg - non superare la dose di 2,5 g/die).Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi; raramente epatite, nausea,vampate, miopatia, artralgie, iperuricermia � controlli regolari di uricemia, fun-zionalità renale e transaminasi.Controindicazioni: epatopatie, nefropatie, gotta.

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Nei ceppi selvaggi di M. tuberculosis, esiste un mutante resistente ad uno dei far-maci antitubercolari ogni 103-105 batteri (= resistenza primaria). Ciò non rappresen-ta un problema se la polichemioterapia è condotta in modo corretto. Se però la te-rapia è condotta in modo non corretto, si selezionano mutanti resistenti (= resisten-za secondaria). Per evitare che si sviluppi una resistenza secondaria o, almeno perritardarla, vengono associati diversi antitubercolari.Nella fase iniziale del trattamento si utilizza uno schema terapeutico a 4 farmaci enella successiva fase di stabilizzazione si associa quasi sempre l’isoniazide alla ri-fampicina. Il trattamento dovrebbe durare almeno 6 mesi; nei pazienti immunode-pressi (ad es. AIDS), nelle recidive o complicanze la durata totale della terapia do-vrebbe essere maggiore. In caso di TBC ossea o uro-genitale il trattamento deve es-sere protratto per 2 anni o anche più a lungo. Germi persistenti in fase replicativaquiescente sono responsabili delle recidive. Quando questi riacquistano una norma-le attività metabolica, tornano allora ad essere bersaglio della terapia, purché ade-guatamente protratta a lungo.

Terapia standard: durata della terapia 6 mesiisoniaziderifampicina 2 mesi isoniazide altri 4 mesipirazinamide rifampicinaetambutolo

In ultimo, nei casi non complicati, il paziente viene mantenuto sotto controllo per 2anni (più a lungo se sussistono fattori di rischio).Nei Paesi in via di sviluppo, buoni risultati si sono ottenuti con lo schema, sugge-rito dall’OMS, cosiddetto DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) = as-sunzione controllata dei farmaci per 6 mesi; l’impiego di preparati d’associazione(ad es. INH + RMP + PZA oppure INH + RMP) migliora la compliance; tasso diguarigione > 85%In caso di controindicazioni o resistenza agli antitubercolari citati oppure di recidi-va, si deve ricorrere ad antitubercolari meno efficaci che presentano effetti collate-rali più marcati (farmaci di seconda scelta). Negli USA e nei Paesi dell’Europaorientale si osservano, sino nel 15% dei casi, ceppi MDR (multi-drug-resistant),cioè insensibili al trattamento con INH e RMP ed evtl. altri antitubercolari.

Avvertenze:— sottoporre il paziente a regolari esami di controllo di resistenza (3 gg prima so-

spendere i tubercolostatici)— esami di controllo della funzionalità di organi che potrebbero venire danneggia-

ti, ad es. funzione epatica in caso di INH, RMP, PZA (tossicità additiva!); con-trolli oftalmologici in caso di EMB, funzionalità renale e controlli audiometriciin caso di SM

— controllare l’assunzione dei farmaci— qualora compaiano reazioni cutanee, considerare gli effetti collaterali di tipo al-

lergico.

Aspetti peculiari del trattamento di pazienti affetti da AIDS• terapia in ospedale per almeno 4 settimane• inizialmente sempre associazione di 4 farmaci (per almeno 2 mesi), poi almeno 7

mesi di associazione di INH + RMP (va protratta per almeno 4 mesi dopo nega-tivizzazione dell’esame colturale)

• non somministrare inibitori delle proteasi e inibitori non nuclosidici della tran-scrittasi inversa (NNRTI) in corso di trattamento con RMP

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• a causa delle complesse interazioni dei numerosi farmaci anti-HIV, consultaresempre un centro specialistico

• assunzione di farmaci controllata (DOT = Directly Observed Therapy)• in caso di recidiva dopo la fine della terapia, profilassi con INH, RMP oppure ri-

fabutina, da protrarsi per tutta la vita.3. Trattamento chirurgico:

Se la terapia con antitubercolari risulta inefficace (ad es. in caso di grosse caverne),talvolta si interviene chirurgicamente con tecniche di resezione.

PrognosiDipende dalle eventuali malattie concomitanti che condizionano una diminuzione delleresistenze dell’ospite e dalla precocità del trattamento antitubercolare mirato. Più del90% di tutte le infezioni decorre in modo clinicamente silente.

Profilassi1. isolamento del paziente con tubercolosi polmonare aperta � va protratto sino alla

negatività di 3 ricerche batteriologiche sull’espettorato (dopo l’inizio del trattamen-to antitubercolare)

2. misure igieniche, di disinfezione e sterilizzazione negli ambulatori e studi medici3. indagini ambientali da parte degli Uffici di sanità pubblica: ricerca della fonte di

contagio e prevenzione della diffusione dell’infezione4. chemioprofilassi con INH per 6-12 mesi

Dose: 5 mg/kg/die per gli adultiPresupposti necessari: tollerabilità alla INH, assenza di controindicazioni (epatopa-tie, gravidanza, psicosi)Indicazioni:— infezione recente con documentata conversione tubercolinica da negativa a posi-

tiva— pazienti affetti da AIDS con linfociti CD4+ < 100/µl— pazienti con difese ridotte o trattati con immunosoppressori + elevato rischio di

TBC.Data l’elevata efficacia degli antitubercolari oggi disponibili, è giustificato negli altricasi un atteggiamento di attesa e di osservazione, con regolari controlli del test alla tu-bercolina e delle indagini radiologiche.Nota: la vaccinazione attiva con M. bovis-BCG (Bacillus di Calmette-Guerin), un agen-te vivo attenuato, è di dubbia efficacia e gli effetti collaterali non sono trascurabili.

MICOBATTERIOSI ATIPICHE (Obbligo di notifica)

SinonimiMicobatteriosi non tubercolari, micobatteriosi ubiquitarie, «environmental mycobacterialdisease», MOTT (Mycobacteria other than tubercle bacilli).

EpidemiologiaMicobatteri non tubercolari (atipici) sono presenti in tutto il mondo nel terreno e nelleacque e sono solo eccezionalmente patogeni per l’uomo. In caso di immunodeficienzacellulare (25-50% di tutti i pazienti con AIDS) possono portare ad infezioni opportuni-stiche.

Agenti eziologiciClassificazione dei micobatteri atipici in base al comportamento del colore della coltura:1. M. fotocromogeno: ad es. M. kansasii, M. marinum

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2. M. scotocromogeno: M. scrofulaceum, M. ulcerans3. M. non cromogeno: ad es. M. avium ed intracellulare (MAI), con 28 sierotipi che

sono molto simili e pertanto non vengono distinti negli esami di routine4. M. in rapida crescita: ad es. M. fortuitum.Fonti di contagio: l’infezione si trasmette con la polvere, la terra, il cibo (latte, uova,carne poco cotta). Non è stato descritto il contagio da uomo a uomo. L’indebolimentodel sistema immunitario e le affezioni polmonari croniche aspecifiche favoriscono l’in-staurarsi dell’infezione.Segni di micobatteriosi atipica:— assenza di trasmissione interumana— assenza di patogenicità per la cavia— nessuna reazione alla tubercolina— resistenza primaria all’INH e altri antitubercolari.

ClinicaIn base allo stato immunitario della persona infetta e alla specie del micobatterio sipossono avere dei quadri clinici completamente differenti:1. affezioni polmonari simili alla tubercolosi da M. kansasii e M. avium/M. intracellu-

lare (MAI), spesso senza febbre e con debole o assente reazione alla tubercolina,che non rispondono agli antitubercolari

2. linfoadenite cervicale in età infantile, da M. avium/M. intracellulare e M. scrofula-ceum; quasi sempre tumefazione unilaterale dei linfonodi non dolenti, che possonofondersi e fistolizzare

3. infezioni cutanee:— M. marinum: granulomi, di preferenza alle mani, ai gomiti o ginocchia nel per-

sonale dell’industria ittica, nei nuotatori, negli addetti agli acquari— M. ulcerans: «ulcera buruli» (Australia, Africa, Centroamerica)— M. fortuitum e M. chelonae: agenti patogeni rari da infezioni di ferite nosoco-

miali e ascessi nei punti di iniezione4. infezione disseminata nei pazienti con AIDS:

generalmente da M. avium/M. intracellulare (MAI) = Mycobacterium avium-com-plex (MAC). Le infezioni da MAI disseminate compaiono solitamente solo nei casicon linfociti CD4+ < 100/µl. In molti pazienti con AIDS è possibile riscontrare giàin stadio iniziale la presenza di agenti MAI nel tratto respiratorio. Serbatoi di ger-mi sono dimostrabili nel tratto gastro-intestinale.La differenziazione tra colonizzazione e malattia necessitante di trattamento è diffi-cile: i sintomi di malattia non sono infatti sempre distinguibili da altri sintomi e in-fezioni osservabili nella malattia di base. Peraltro, la dimostrazione dell’agente pa-togeno nel sangue o in biopsie tissutali è sempre sinonimo di malattia. Nei pazien-ti con AIDS si verifica la disseminazione dell’agente patogeno in numerosi organi,ad es. fegato, milza, intestino tenue, polmoni, linfonodi, midollo osseo, ecc.Clinica: febbre, sudorazioni notturne, diarrea cronica con dolori addominali, perditadi peso.Radiologia: le alterazioni radiologiche polmonari sono più rare che nella TBC.Laboratorio: anemia da infezione cronica con aumento della ferritina; aumento del-la fosfatasi alcalina.Ecografia/TC: linfonodi mesenterici + retroperitoneali ingrossati.

Diagnosi differenziale:• nella manifestazione polmonare: tubercolosi, polmoniti di diversa eziologia, sarcoido-

si, ecc.

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• nella linfadenite: infezioni virali, linfomi, ecc.• nelle infezioni cutanee: granulomi ed infezioni cutanee di altra origine• nell’AIDS: numerose altre infezioni nosocomiali.

DiagnosiAnamnesi - clinica - dimostrazione dell’agente patogeno o del suo RNA (escreato, uri-na, sangue, feci, campioni bioptici, linfonodi asportati in caso di linfoadenite cervicale,evtl. aspirato midollare).I ceppi MAI si isolano spesso con emocoltura.In caso di infezione polmonare, radiologia/TC del torace.

Terapia1. il miglioramento dello stato immunitario influenza la guarigione molto più che la

chemioterapia2. nella linfoadenite e nelle infezioni cutanee: escissione locale3. polichemioterapia secondo antibiogramma, ad es. rifabutina + claritromicina +

etambutolo.Memo: la maggioranza degli antitubercolari è inefficace, particolarmente contro iceppi MAI!

ProfilassiNei pazienti con AIDS e linfociti T-helper < 100/µl eventuale profilassi con rifabutina.

SARCOIDOSI

SinonimoMalattia di Besnier-Boeck-Schaumann.

DefinizioneAffezione granulomatosa sistemica che si manifesta in > 90% dei casi a carico del pol-mone ma che può interessare anche tutti gli altri organi.

EpidemiologiaPrevalenza in Europa occidentale: circa 50/100.000 abitanti; incidenza: 10/100.000/anno.La maggiore incidenza si riscontra tra i neri (USA), in Svezia ed Islanda.Il picco di frequenza è compreso tra 20 e 40 anni.

Eziologia• Sconosciuta.• Predisposizione genetica (maggiore incidenza tra i componenti della stessa famiglia).

PatogenesiSono tipici i granulomi epiteliali non caseosi con cellule giganti di Langhans e vallocostituito da linfociti, monociti e fibroblasti. Il quadro istologico della sarcoidosi non ètuttavia patognomonico (diagnosi differenziale: tubercolosi; nel granuloma tubercolare èperò possibile osservare una necrosi caseosa centrale).

Fisiopatologia— Alterazioni funzionali delle cellule T (immunità cellulare):

• test alla tubercolina negativo• diminuzione della risposta alla fitoemagglutinina (PHA) in vitro

— Aumento dell’attività B-cellulare (immunità umorale): ipergammaglobulinemia (ca.50% dei casi).

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Clinica1) Sarcoidosi acuta (sindrome di Löfgren) (5% dei casi)

Vengono colpite soprattutto le giovani donne. Triade tipica:— artrite (articolazione tibiotarsica)— eritema nodoso— adenopatia ilareaccompagnati da: evtl. febbre, tosse, aumento della VES

2) Sarcoidosi cronica (95% dei casi)— esordio spesso asintomatico— spesso reperto casuale durante l’esame radiologico del torace— in seguito, evtl. tosse, dispnea da sforzo— tipica è la discrepanza tra reperti soggettivi relativamente scarsi e reperti ogget-

tivi marcati (radiografia del torace).Nel 95% dei casi si riscontrano manifestazioni polmonari.

Classificazione internazionale della sarcoidosi polmonare basate sul reperto radiologico:— stadio 0: reperto normale, eventualmente con sarcoidosi extra-polmonare isolata (rara)— I stadio: linfo-adenopatia ilare bilaterale a contorno policiclico. Stadio reversibile.

Le alterazioni non coinvolgono solamente il polmone; già dall’inizio possono esse-re colpiti anche altri organi.

— II stadio: linfoadenopatia ilare bilaterale con interessamento polmonare (con aspettoreticolo-nodulare).

— III stadio: interessamento polmonare senza linfoadenopatia.— IV stadio: fibrosi polmonare con compromissione irreversibile della funzione pol-

monare.Principali manifestazioni extrapolmonari:1. cute (circa 20%):

— forma disseminata con noduli da piccoli a grandi: papule rosso-brunastre di va-ria grandezza

— lupus pernio: infiltrato livido non rilevato a livello del naso e delle guance— sarcoidosi cicatriziale: placche giallo-brunastre in sede di cicatrici preesistenti— eritema nodoso: noduli sottocutanei rosso-brunastri generalmente alla superficie

estensoria delle gambe, molto dolenti alla pressione, quale espressione di unareazione di ipersensibilità.Le cause di eritema nodoso sono: infezione streptococcica, farmaci (ad es. con-traccettivi), sarcoidosi (sindrome di Löfgren), malattia infiammatoria intestinale(colite ulcerosa, malattia di Crohn), infezione da yersinia, gravidanza (1º trime-stre), TBC, lebbra, toxoplasmosi; quando non si trova la causa si parla di erite-ma nodoso idiopatico.

2. occhi (25%): iridociclite, uveite, depositi calcarei corneali e congiuntivali, interessa-mento delle ghiandole lacrimali

3. parotide: tumefazione parotidea + uveite + paralisi del facciale � sindrome diHeerfordt

4. ossa: osteite cistoide multipla (Jüngling): trasformazione cistica delle falangi delle dita5. sistema nervoso: paralisi del facciale, diabete insipido, meningite granulomatosa6. cuore: evtl. disturbi del ritmo; il coinvolgimento cardiaco è dimostrabile all’auto-

psia nel 30% dei casi7. altri organi: linfonodi, fegato, milza, miocardio, muscolatura scheletrica, ecc.

ComplicanzeInsufficienza respiratoria, cuore polmonare.

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Laboratorio— VES aumentata nelle forme a decorso acuto— ipergammaglobulinemia con aumento delle IgG (in oltre il 50% dei casi)— ipercalcemia ed ipercalciuria (rischio di nefrocalcinosi - 15% dei casi). Causa: au-

mento dei livelli di 1,25-(OH)2-vitamina D3

— evtl. leucopenia e linfocitopenia, evtl. eosinofilia— test alla tubercolina ed altri test cutanei di reattività cellulo-mediata negativi (nei

2/3 dei casi)— l’aumento dell’ACE (angiotensin converting enzyme) e del recettore solubile del-

l’interleuchina 2 (s-IL-2R) si riscontrano nel 60% dei casi. L’aumento dell’ACE edell’s-IL-2R non è specifico della sarcoidosi, tuttavia permette di dedurre il gradodi attività della malattia (controlli della risposta terapeutica e durante il decorso):l’ACE si normalizza se il trattamento si dimostra efficace o se la remissione avvie-ne spontaneamente.

Diagnostica per immagini— radiografia del torace, TC, TC ad alta definizione (valutazione dei linfonodi)— scintigrafia polmonare con 67gallio: il nuclide radioattivo si localizza elettivamente

nei granulomi attivi polmonari ed extra-polmonari (ghiandole lacrimali, parotide).Se la positività scintigrafica è contemporanea ad un aumento dell’ACE nel siero, ilmetodo è relativamente specifico e adatto a valutare l’attività di malattia. A causadella dose di esposizione alle radiazioni e del costo elevato, la scintigrafia con 67gal-lio non è una tecnica di routine.

Diagnosi differenziale— della sarcoidosi polmonare (che può simulare numerose malattie):

I stadio: TBC dei linfonodi dell’ilo; carcinoma bronchiale; malattia di Hod-gkin (linfopenia); leucosi

II e III stadio: pneumoconiosi; TBC miliare; ornitosi; alveolite allergica; linfangitecarcinomatosa; carcinoma alveolare

IV stadio: fibrosi polmonare di diversa eziologia.— della sarcoidosi acuta: artriti di genesi diversa.

Diagnosi differenziale Sarcoidosi Tubercolosi

Adenopatia ilare di solito bilaterale monolaterale, evtl. caverne,calcificazioni

ACE aumentato normale

Test alla tubercolina negativo in 2/3 dei casi positivo

Ricerca di micobatteri negativa positiva

Diagnosi1. dimostrazione di manifestazioni polmonari ed extrapolmonari (radiologia, TC ad al-

ta definizione)2. dimostrazione istologica di granulomi a cellule epitelioidi, non caseosi

La biopsia transbronchiale dà una percentuale di risultati positivi nettamente supe-riore (95%) rispetto alle biopsie di altri organi o ghiandole (es. fegato, linfonodiprescalenici) che danno una positività del 60-70%

3. lavaggio broncoalveolare con citologia (diagnostico nel 75% dei casi):alveolite linfocitaria con spostamento del rapporto T helper/T suppressor a favoredelle cellule T helper (rapporto CD4/CD8 normale: 2:1 � nella sarcoidosi attiva >5:1);

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l’alveolite linfocitaria ha una buona correlazione con le alterazioni polmonari inter-stiziali

4. esclusione di una genesi infettiva (diagnostica batteriologica + micologica + tuber-colare).

Ulteriori esamiECG, esami oculistici per escludere l’interessamento oculare; funzione polmonare: pre-coce diminuzione della capacità di diffusione di O2 e della compliance statica.

TerapiaIl valore della terapia con corticosteroidi è oggi in discussione. In caso di anamnesipersonale positiva per tubercolosi o di presenza di cicatrici/calcificazioni tubercolari al-l’indagine radiologica del torace, è indicata, in caso di terapia cortisonica, la contem-poranea chemioprofilassi con INH.Per la marcata tendenza alla remissione spontanea e gli effetti collaterali relativamentenotevoli di una terapia a lungo termine con corticosteroidi, si preferisce rinunciare aduna terapia nello stadio I, tenendo il paziente sotto controllo.I corticosteroidi sono indicati:— a partire dal II stadio, in caso di peggioramento della funzione polmonare— in caso di ipercalcemia ed ipercalciuria— in caso di interessamento oculare, epatico, SNC, miocardico, cutaneo— in caso di andamento aggressivo o di decorso acuto (sindrome di Löfgren).Valutazione dell’attività: osservazione clinica + laboratorio, specialmente determinazio-ne dell’ACE, lavaggio broncoalveolare e funzionalità respiratoria (la capacità di diffu-sione è un parametro sensibile).

PrognosiLa sarcoidosi acuta mostra una remissione spontanea entro alcuni mesi in oltre il 95%dei casi. La sarcoidosi cronica mostra, nel I stadio, una percentuale di remissione spon-tanea entro 1-3 anni intorno al 70%; nel II stadio la quota di remissione spontanea è in-torno al 50%; nel III stadio è < 50%. Il 20% dei pazienti mostra una diminuzione per-manente della funzionalità polmonare.Mortalità: 5% ca.

MALATTIE DELLA PLEURA

PNEUMOTORACE

DefinizioneRaccolta d’aria nello spazio pleurico:— pneumotorace chiuso: senza connessione con l’aria esterna— pneumotorace aperto: in connessione con l’aria esterna:

• attraverso un’apertura nella parete toracica• tramite collegamento col sistema bronchiale.

Epidemiologia:Incidenza: circa 9/100.000/anno. Tasso di recidiva di pneumotorace spontaneo: circa30% (in assenza di trattamento per via toracoscopica).

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Eziologia1. pneumotorace spontaneo

— idiopatico (il più frequente): colpisce soprattutto giovani uomini astenici; ad es.da rottura di una bolla d’enfisema subpleurica

— secondario: in caso di precedente malattia polmonare2. pneumotorace traumatico: traumi toracici penetranti, fratture costali, ecc.3. pneumotorace iatrogeno: dopo toracentesi, posizionamento di catetere venoso in

succlavia, ventilazione artificiale con pressione positiva, interventi toracici.

Patogenesi— pneumotorace: apertura del cavo pleurico � penetrazione di aria nel cavo pleurico

� aumento della fisiologica pressione negativa intrapleurica � collasso polmonareper effetto della forza elastica del polmone

— pneumotorace tensivo (a valvola): con l’attività respiratoria, ad ogni inspirazionegiunge nel cavo pleurico dell’aria che non può più uscire con l’espirazione � au-mento della pressione nel cavo pleurico � spostamento del mediastino verso il la-to sano con compressione del polmone sano e ostacolo al ritorno venoso � au-mento della pressione venosa centrale e riduzione della gittata cardiaca.

Clinica— dolori trafittivi nella zona toracica interessata— dispnea, evtl. tachipnea, tosse stizzosa— movimento asimmetrico del torace— in caso di pneumotorace post-traumatico o iatrogeno, evtl. enfisema sottocutaneo a

livello della ferita.

Complicanze— pneumotorace tensivo (3%; spesso post-traumatico): dispnea ingravescente, cianosi,

tachicardia, congestione venosa, insufficienza respiratoria, shock— emotorace, versamento pleurico, empiema— pneumomediastino— infezione— recidiva di pneumotorace in caso di pneumotorace spontaneo idiopatico.

Diagnosi differenzialeIn caso di pneumotorace spontaneo: pleurite, embolia polmonare, infarto miocardico,pericardite.

Diagnosi— anamnesi: evtl. pneumotorace pregresso, trauma toracico, procedure mediche inva-

sive (vedi sopra)— percussione/auscultazione: iperfonesi con riduzione del murmure vescicolare sull’e-

mitorace coinvolto (confrontare i due lati)— radiografia del torace in 2 proiezioni: dimostrazione del pneumotorace.

Nota: dopo toracentesi, posizionamento di un catetere venoso in succlavia e altreprocedure a rischio di pneumotorace, eseguire sempre un controllo radiologico deltorace per escludere un pneumotorace.

Terapiaa. Conservativa: in caso di pneumotorace mantellare di lieve entità, solo controlli ra-

diologici (riassorbimento spontaneo); l’aumento di O2 nell’aria inspirata accelera ilriassorbimento del pneumotorace.

b. Invasiva: in tutti i casi di pneumotorace di una certa entità, valutazione chirurgica:— drenaggio pleurico sotto aspirazione: toracentesi nel 2° spazio intercostale sulla

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linea medioclaveare (oppure nel 4° spazio intercostale sulla linea ascellare po-steriore), al bordo costale superiore (i vasi intercostali decorrono lungo il bordoinferiore): dopo iniziale aspirazione, proseguire con drenaggio sotto aspirazionecostante di circa 10 cm H2O; evtl. pleurodesi chimica mediante fibrina, tetraci-clina, ecc.

— trattamento toracoscopico: buoni risultati; se attuabile, è il metodo di prima scelta— in caso di pneumotorace tensivo, detensione d’urgenza con toracentesi nel 2°

spazio intercostale sulla linea medioclaveare, con cannula di grosso calibroprovvista di meccanismo a valvola � l’aria può uscire ma non venir aspirata.

Prevenzione delle recidiveNon praticare sport subacquei; in caso di viaggi aerei con cabina pressurizzata, posso-no manifestarsi problemi solo in caso di bolle di grosse dimensioni.

NEOPLASIE DELLA PLEURA

1. Tumori primitivi:mesotelioma pleurico, di cui esistono 2 forme:1. mesotelioma pleurico localizzato (raro)2. mesotelioma pleurico diffuso da esposizione all’asbesto (vedi cap. Malattie polmo-

nari provocate dall’asbesto).

2. Tumori secondari— carcinomatosi pleurica: metastasi alla pleura, provenienti da un carcinoma polmo-

nare, esofageo, mammario, gastrico o tiroideo— linfangite carcinomatosa della pleura: invasione neoplastica dei linfatici pleurici, ad

es. nel caso di carcinoma bronchiale.

PLEURITE E VERSAMENTO PLEURICO

Eziologia1. essudato maligno:

— carcinoma bronchiale— carcinoma mammario metastatizzante— linfomi maligni— altri tumori maligni più rari, ad es. mesotelioma

2. essudato infettivo:— tubercolosi— infezioni bronco-polmonari, polmoniti— iatrogeno dopo toracentesi/drenaggio pleurico

3. insufficienza cardiaca sinistra scompensata, embolia polmonare4. altre cause:

— post-traumatico— in caso di ascesso subfrenico, pancreatite ed altre affezioni addominali— nelle affezioni reumatiche: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico (LES)— sindrome post-infarto miocardico (= sindrome di Dressler) e sindrome post-car-

diotomica— trasudato da bassa pressione colloidosmotica del plasma:

• distrofia

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• sindrome nefrosica, uremia• cirrosi epatica• enteropatia essudativa

— sindrome di Meigs: il 75% di tutti i fibromi ovarici è accompagnato da ascitee/o versamento pleurico (trasudato ed essudato).

Nota: le 3 cause più frequenti di trasudato sono: insufficienza cardiaca sinistra scom-pensata, embolia polmonare e cirrosi epatica. Le 3 cause più frequenti di essudato so-no: polmonite, neoplasie, embolia polmonare. (L’embolia polmonare può provocare siatrasudato sia essudato).

Clinica: dispnea in caso di versamento cospicuo.

Ispezione: ipomobilità dell’emitorace interessato durante la respirazione, evtl. allargamentodegli spazi intercostali.

Fremito vocale tattile: abolito nei grossi versamenti.

Percussione: ottusità assoluta, delimitazione del versamento (linea di Ellis-Damoiseau).Non sono dimostrabili versamenti di entità < 300 ml.

AuscultazioneMurmure vescicolare diminuito o annullato; superiormente al versamento spesso si ri-scontra una zona nastriforme di respiro bronchiale per atelettasia da compressione.

Ecografia: tecnica più sensibile (a partire da 50 ml).

RadiologiaOpacamento omogeneo, dapprima del seno costofrenico dove la cupola diaframmaticaappare appiattita; in caso di versamento imponente si nota una delimitazione superiorelaterale ascendente. I versamenti pleurici si riconoscono in posizione eretta a partire da300 ml, in posizione laterale da 100 ml.

Laboratorio

Parametri Trasudato Essudato

Proteine totali (Pt) < 30 g/l > 30 g/l

Pt-pleura/Pt-siero < 0,5 > 0,5

Peso specifico < 1016 > 1016

Lattico deidrogenasi (LDH) < 200 U/l > 200 U/l

LDH-pleura/LDH-siero < 0,6 > 0,6

(nei tumori spesso > 1)

Nota: in singoli casi nel trasudato da stasi il contenuto proteico può essere, dopo unaterapia diuretica, leggermente al di sopra dei 30 g/l. La prova di Rivalta è un metododi screening sull’essudato non molto preciso: aggiungere una goccia di acido acetico �in presenza di un elevato contenuto proteico, precipitato con aspetto di nubecola o fu-mo di sigaretta. I rapporti Pt e LDH sono i più precisi.In caso di pancreatite, nel versamento si riscontra un aumento della α-amilasi e dellalipasi.In caso di chilotorace (causato ad esempio da un trauma), si osservano alti valori di tri-gliceridi, l’aspetto è torbido lattescente.Attenzione: un versamento pleurico ematico va considerato di natura tumorale finchénon venga dimostrato il contrario (citologia, radiologia, TC, pleuroscopia, biopsia pleu-rica).

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Diagnosi differenziale

Versamento Aderenze pleuriche

Spazio intercostale sporgente rientrante, ristretto

Fremito vocale tattile annullato nei solo diminuitogrossi versamenti

Percussione ipofonesi assoluta ipofonesi leggera, nessunalinea di Ellis-Damoiseau

Diagnosi: per chiarire la natura di un versamento pleurico:1. anamnesi, esami clinici e generali di laboratorio2. diagnostica per immagini:

— ecografia: dimostrazione di un versamento pleurico e di un mesotelioma pleurico— radiografia del torace in due proiezioni, tomografia computerizzata

3. toracentesi ed esame del liquido pleurico con valutazione di contenuto proteico,LDH, batteriologia, citologia

4. video-toracoscopia.

TerapiaA) CausaleB) Sintomatica:

• nel primo episodio di versamento: toracentesi (rubinetto a 3 vie, manualità incampo sterile, poi lastra del torace per escludere un pneumotorace)

• in caso di versamento recidivante: drenaggio• in caso di infezione batterica: antibiotici (secondo antibiogramma)• in caso di pleurite tubercolare: antitubercolari (vedi al relativo capitolo)• in caso di versamento neoplastico: pleurodesi (adesione dei foglietti pleurici) me-

diante tetraciclina, fibrina oppure polvere di talco priva di asbesto (è la più effi-cace).

PrognosiDipende dalla malattia di base.

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