Trattamento della BPCO: LAMA- LAMA/LABA …...Trattamento della BPCO: LAMA-LAMA/LABA-ICS/LABA quando...

Trattamento della BPCO: LAMA-LAMA/LABA-ICS/LABA quando e perchè

U.O. MEDICINA INTERNA

OSPEDALE UMBERTO I ENNA

AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA

DOTT. G. IRACI

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.

DEFINIZIONE DI BPCO

Distruzione degli attacchi alveolari

Essudato infiammatorio nel lume

Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare

Infiltrazione di cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)

BRONCHITE

Distruzione delle pareti alveolari

Perdita di ritorno elastico

Distruzione del letto capillare

Cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)

ENFISEMA

La BPCO è caratterizzata: progressiva riduzione dei flussiespiratori con allungamento del tempo di svuotamento delpolmone.

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Fenotipi di malattia

La bronchite cronica è definita come la presenza di

tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due

anni consecutivi.

L’enfisema polmonare è definito come un anomalo

allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo

terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti,

in assenza di evidenti segni di fibrosi.

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

La conseguenza funzionale di queste anomalie è la limitazione

al flusso espiratorio

Flusso

Volume

Normale

GINA 2015

PEF

CVF

FEV1

CONDIZIONI NECESSARIE ALLA REALIZZAZIONE DI UN FLUSSO

Pervietà delle vie aeree

Gradiente pressorio

Pressione elastica

Resistenza delle vie aeree

FLUSSO NORMALE

Pressione elastica


FLUSSO RIDOTTO

RESISTENZE AUMENTATE

Maggior resistenza al flusso

Pressione elastica


FLUSSO RIDOTTO

PRESSIONE ELASTICA DIMINUITA

Riduzione del ritorno elastico

Meccanismi di sviluppo dell’ostruzione bronchiale nella BPCO

Limitazione al flusso aereo

FISIOPATOLOGIA

Flusso =Pressione di ritorno elastico

Resistenze

Riduzione della pressione

di ritorno elasticoAumento delle resistenze

Limitazione al Flusso Aereo

Aumentano le resistenze delle vie aeree

Si riducono i flussi espiratori

Una certa quota di Volume corrente rimarrà intrappolato

Si sommerà con i Volumi correnti successivi

Conseguenze dell’ostruzione al flusso

Conseguenze dell’ostruzione al flusso

Diventa inevitabile e progressivo l’”intrappolamento” di una certa quantità di aria

È la temuta iperinflazione cioè aumento oltre i limiti della norma dei volumi polmonari in particolare della capacità

funzionale residua

Muco

Eccesso di muco

Infiammazione

Collassamentodei bronchioli

Air trapping


Si sommerà con i Volume correnti successivi

Aumenterà la CFR

Aumento dei volumi polmonari


Si sommerà con i Volume correnti successivi

Aumenterà la CFR

Aumento dei volumi polmonari

Comparsa di PEEP intrinseca

Maggior resistenza al flusso

Riduzione del ritorno elastico

Comparsa di PEEP intrinseca

Limitazione al Flusso Aereo

A cause delle alte resistenze al flusso espiratorio, al diminuito ritorno elastico, e alla riduzione del tempo espiratorio l'inspirazione può avere inizio ad un volume in cui il sistema respiratorio ha una pressione di ritorno elastico positiva conosciuta come auto pressione di fine espirazione (auto-PEEP) o come PEEP intrinseca (PEEPi)

Limitazione del flusso espiratorio

(elevata costante del tempo espiratorio)

Intrappolamento dell’aria di fine espirazione

(iperdistensione dinamica)

PEEP intrinseca

(presenza di una certa pressione positiva di fine espirazione)

FLUSSO LIMITAZIONE ESPIRATORIA

Aumento air-trapping

Peggioramento tolleranza esercizio

Peggioramento della dispnea

Peggioramento della qualità della vita

Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO:

Considerare le seguenti caratteristiche della malattia:

❖ tipo e gravità dei sintomi in atto

❖grado di alterazione spirometrica

❖frequenza delle riacutizzazioni

❖presenza di comorbilità

Scopi della valutazione di gravità della BPCO

I sintomi della BPCO

Tosse cronica

Catarro o espettorato cronici

Dispnea

Questi sintomi possono presentarsi con diversa intensitànell’arco della giornata

La BPCO si manifesta con i seguenti sintomi:

Tosse cronica può essereintermittente o persistente

Catarro o espettorato cronici, in genere i pazienti con BPCO espettorano catarro insiemecon la tosse

Dispnea è in genere evolutiva, persistente, e peggiora sotto sforzo

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

▪ Ridurre i sintomi

▪ Migliorare la tolleranza allo sforzo

▪ Migliorare la qualità della vita

▪ Prevenire l’ evoluzione della malattia

▪ Prevenire e trattare le riacutizzazioni

▪ Ridurre la mortalità

Ridurre isintomi

Ridurre il rischio

Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del trattamento

I migliorano il controllo dei sintomi e gli esiti clinici broncodilatatori

I Broncodilatatori riducono la resistenza delle vie aeree

agendo sulla broncocostrizione e riducendo

l’intrappolamento dell’aria

Rilassamento muscolatura liscia

Broncodilatatori

Riduzione

iperinsufflazione

Aumento

clearance

mucociliare

Miglioramento della funzionalità della

muscolatura respiratoria

Valutazione dei sintomi

Test di valutazione della BPCO (CAT)

Scala di valutazione della dispnea del MRC

MRC= Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test

CAT: la struttura

0-40

Punteggio CAT

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto dellaBPCO sulla vita del paziente

L’interpretazione

Breve, semplice, standardizzato e validato

Questionario modificato MRC (mMRC)

Rispondere ad una sola domanda

mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso

mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita

mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi

Valutazione “combinata” della BPCO

Ris

ch

io

(Cla

ss

ific

azio

ne

GO

LD

di

gra

vit

à d

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tru

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ron

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)

Ris

ch

io

(An

am

ne

si d

i riac

utiz

za

zio

ni)

0

CAT <10

4

3

2

1

CAT ≥10

Sintomi

(C) (D)

(A) (B)

basso rischio

sintomi lievibasso rischio

sintomi gravi

alto rischio

sintomi lievi

alto rischio

sintomi gravi

mMRC 0-1 mMRC > 2

Paziente Caratteristiche Classificazione

Spirometrica

Riacutizzazioni/

anno

mMRC CAT

ABasso rischio

Sintomi lieviGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

BBasso rischio

Sintomi graviGOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

CAlto rischio

Sintomi lieviGOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

DAlto Rischio

Sintomi graviGOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10

Nel valutare il rischio, tenere in considerazione

il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale o storia

di riacutizzazioni

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e

prevenzione della BPCO:

valutazione combinata della gravità della BPCO

Cla

ssific

azi

one

GO

LD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

Ria

cutizz

azi

one/A

nno

(A) (B)

(C) (D)

Anticolinergico o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno

Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione

Anticolinergico a lunga durata d’azione

Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione


Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione

mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10Sintomi

Trattamento farmacologico BPCO stabile PRIMA SCELTA

Cla

ssific

azi

one

GO

LD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

Ria

cutizz

azi

one/A

nno

(A) (B)

(C) (D)

Anticolinergico + beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno

Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione

LAMA + LABA

mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10Sintomi

Trattamento farmacologico BPCO stabile SECONDA SCELTA

Anticolinergico a lunga durata d’azione + beta 2 agonista a lunga durata d’azione

LAMA + inibitore PDE4

LABA + inibitore PDE4

ICS + LABA + LAMA

ICS + LABA + inibitore PDE4

LAMA + LABA

LAMA + inibit. PDE4

VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80%

Rischio basso di riacutizzazioni. Sintomi lievi: CAT ≤ 10 o mMRC 0-1

Prima scelta

Stadio I Lieve (A)

Seconda scelta Scelte alternative

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Cla

ssif

icaz

ion

e G

OLD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

(A) (B)

(C) (D)

Ria

cuti

zzaz

ion

e/A

nn

o

Anticolinergico (SAMA) o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno (SABA) Anticolinergico + beta 2

agonista a breve durata d’azione al bisogno

Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione Teofillina

VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80%

Rischio basso di riacutizzazioni. Sintomi gravi: CAT ≥10 o mMRC > 2

Prima scelta

Stadio II Moderata (B)

Seconda scelta Scelte alternative

Anticolinergico a lunga durata d’azione o

Beta 2 agonista a lunga durata d’azione

Anticolinergico a lunga durata d’azione + beta 2 agonista a lunga durata d’azione

Beta 2 agonista a breve durata d’azione e/o Anticolinergico a breve durata d’azione

Teofillina

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Cla

ssif

icaz

ion

e G

OLD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

(A) (B)

(C) (D)

Ria

cuti

zzaz

ion

e/A

nn

o

VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50%

Rischio elevato di riacutizzazioni. Sintomi lievi: CAT <10 o mMRC 0-1

Stadio III Grave C

Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative


Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione o

Beta 2 agonista a breve durata d’azione e/o Anticolinergico a breve durata d’azione

Teofillina

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Cla

ssif

icaz

ion

e G

OLD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

(A) (B)

(C) (D)

Ria

cuti

zzaz

ion

e/A

nn

o

Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + Anticolinergico a lunga durata d’azione

Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + inibitore PDE4

Anticolinergico a lunga durata d’azione + inibitore PDE4

VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30%

Rischio elevato di riacutizzazioni. Sintomi gravi: CAT ≥10 o mMRC > 2

Stadio IV Molto Grave (D)

Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative


Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione e/o

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Cla

ssif

icaz

ion

e G

OLD

1

2

3

4

0

1

≥ 2

(A) (B)

(C) (D)

Ria

cuti

zzaz

ion

e/A

nn

o

Corticosteroide inalatorio + Beta 2 agonista a lunga durata d’azione e Anticolinergico a lunga durata d’azione

Corticosteroide inalatorio + Beta 2 agonista a lunga durata d’azione e inibitore PDE4

Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + Anticolinergico a lunga durata d’azione

Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + inibitore PDE4

Carbocisteina N-acetilcisteina

Anticolinergico o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno

Teofillina

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

Evento acuto caratterizzato da un

peggioramento dei sintomi respiratori

rispetto alla variabilità quotidiana degli

stessi, che richiede una variazione del

trattamento farmacologico.

Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO.

Le riacutizzazioni di BPCO

Aumento della dispnea cioè una minore capacità di fare sforzi e/o un più facile affaticamento

Una riacutizzazione di BPCO è un incremento opeggioramento dei sintomi rispetto alle normali variazioni giornaliere:

Aumento della tosse

Aumento del catarro che può diventare purulento

Impatto sui sintomi e sulla

funzionalità respiratoria

Impatto negativo sulla qualità

della vita

Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO

Aumento dei costi

Accelerato declino della funzionalità respiratoria

Aumento della mortalità

RIACUTIZZAZIONI


➢ Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero

tracheobronchiale

➢ La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei

sintomi rispetto alla variabilità giornaliera

➢ L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire

la comparsa di riacutizzazioni successive



Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave


➢ I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i

farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni

➢ I glucocorticosteroidi sistemici e gli antibiotici possono ridurre la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità

respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), ridurre il rischio di ricaduta a breve termine, il fallimento della terapia e la durata

della degenza in ospedale.

➢ Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO



Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave


➢Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO2 < 8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)

in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria

➢Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative

➢ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente

➢Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento

➢Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico

➢Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione

➢Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una riacutizzazione



Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità


➢ Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-92%

➢ Broncodilatori: I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata

d’azione sono i farmaci di prima scelta

➢ Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in

ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.

Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo nelle riacutizzazioni di BPCO non ha effetto sul FEV1



Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche




Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici

Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:

➢ 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e della sua purulenza.

➢ Necessità di ventilazione meccanica

GOLD Revision 2011 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

➢Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la

frequenza degli atti respiratori, riduce la

severità della dispnea, le complicanze e la

durata della degenza

➢Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:Trattamento delle riacutizzazioni:Opzioni terapeutiche

Ventilazione non invasiva (NIV) in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO


➢ Significativo aggravamento dei sintomi

➢ BPCO sottostante grave

➢ Comparsa di nuovi segni e sintomi

➢ Fallimento del trattamento farmacologico iniziale

➢ Coesistenza di gravi comorbidità

➢ Storia di frequenti riacutizzazioni

➢ Età avanzata

➢ Supporto domiciliare insufficiente

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:

Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni al ricovero ospedaliero

• Un’accurata valutazione della BPCO richiede una stima

dei sintomi, della gravità dell’ostruzione bronchiale, del

rischio di riacutizzazione e delle comorbilità

• Una accurata valutazione combinata dei sintomi e del

rischio di riacutizzazione è essenziale per il corretto

trattamento farmacologico della BPCO

SINTESI

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