COPD 急性期慢性期の薬物治療

徳之島徳洲会病院 初期研修医 二年次 田中 仁悟

〜GOLD 2017 を踏まえて〜

症例 ADL自立 82歳男性

主訴 呼吸困難

現病歴 来院日前日から呼吸困難と咳嗽が出現して いた。来院日になり発熱を認め呼吸困難と なり当院に救急搬送。

既往歴 慢性呼吸不全(%VC 51 %, %FEV1 72%) 左肺中分化扁平上皮癌 左上葉切除後 内服薬 アンブロキソール塩酸塩 アドエア200® (ｻﾙﾒﾃﾛｰﾙｷｼﾅﾎ酸塩+ﾌﾙﾁｶｿﾞﾝ) スピリーバ (ﾁｵﾄﾛﾋﾟｳﾑ) 社会歴 飲酒；機会飲酒 喫煙；20ｰ30歳 40本/日 30ｰ50歳 10本/日 H16年より禁煙するも家族に隠れて 喫煙を継続

来院時所見 体温 37.0 ℃ 血圧 149/79 mmHg 脈拍数 68 bpm 呼吸数 30回/分 SpO2 60%(リザーバーマスク6L下) BMI 15.1 頭頸部 気管支短縮 義歯あり 胸鎖乳突筋肥大 胸部 起座呼吸 喀痰多量 呼吸音；両肺野にCrackles聴取 心雑音(-) 腹部 平坦 軟 圧痛なし 四肢 下腿浮腫なし 関節痛なし 皮疹なし

来院時検査所見 ●血液検査 WBC 5530 μl Hb 14.1 g/dl Plt 21.7 万/μl AST 26 IU/I ALT 27 IU/I TP 6.8 g/dl Alb 3.3 g/dl BUN 13.2 mg/dl Cr 0.8 mg/dl CRP 2.0 mg/dl ●動脈血液ガス検査 呼吸回数20回/分 SpO2 90% pH 7.36 PCO2 76.0 PO2 106.7 HCO3

ｰ 42.9 BE 13.9 Lac 17.6 mg/dl

来院時検査所見 ●Gram染色 Geckler 3群 GPC 3+ SPC 3+ GNR 2+

●急性増悪時のマネジメント

●慢性期のマネジメント

急性期薬物治療

SABA サルタノール® メプチン® ベネトリン®

Short-acting inhaled β2-agonists,with or without short-acting anticholinergics,Are recommended as the initial bronchodilator to treat an acute exacerbation

(Evidence C)

SAMA テルシガンエロゾル®

アトロベント®

Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

SABA SAMA

全身ステロイド投与 Systemic corticosteroids can improve lung function (FEV1),oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be more

than 5-7day (Evidence A)

ソルメドロール® コハク酸メチルプレドニゾロン メドロール® メチルプレドニゾロン プレドニゾロン® プレドニゾロン

＊ステロイド投与前の採血で好酸球2% 以下でステロイド減量可能

Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

Am J Respir Crit Care Med . 2012 Jul 1 ; 186(1):48-55

抗菌薬 Antibiotics when indicated,can shorten recovery time, reduce the risk of early replapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy

should be 5-7day (Evidence B)

Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

■呼吸苦の増悪 ■喀痰の膿性の増加 ■喀痰の増量 ■CRP>4 mg/dl

Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55

吸入薬はSAMA・SABAを中心にネブライザー投与。 ステロイドはプレドニゾロン 40 mg/day の 経口または静脈投与で5-7日間行う。

CRP＞4 mg/dl、喀痰の膿性の増悪がある場合も抗菌薬の投与を考慮し5-7日間行う。

まとめ

慢性期薬物治療

A B

D C

mMRC 0-1 CAT<10

mMRC≧2 CAT>10

急性増悪歴

≧2急性増悪 ≧1入院歴

入院歴なし

GOLD ％FEV1

GOLD1 ≧80

GOLD2 50-79

GOLD3 30-49

GOLD4 <30

＊＊気流制限＊＊ ＊＊症状・急性増悪リスク＊＊

2017 GOLD ABCD assessment tool

Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

気管支拡張薬

継続・中止・薬剤の変更

LAMA or LABA

LAMA ＋ LABA

LAMA

LAMA ＋ LABA LABA + ICS

LAMA ＋ LABA LAMA

LABA ＋ ICS

LAMA +LABA +ICS

AZM

喫煙者 考慮

PDE4阻害薬

さらに増悪

さらに増悪

症状持続 治療評価

さらに増悪

LAMA ＋ LABA LAMA

LABA ＋ ICS

LAMA +LABA +ICS

AZM

喫煙者 考慮

PDE4阻害薬

さらに増悪

さらに増悪

Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

その他 L-カルボシステインの投与は急性増悪予防効果

がある。 Lancet .2008 Jun 14;371(9629) :2013-8

N-アセチルシステインの投与は呼吸機能改善効果、急性増悪予防効果がある。

Lancet Respir Med .2014 Mar;2(3) :187-94

Chest .2013 Jul;144(1) :119-97

アジスロマイシンの予防投与で急性増悪を予防できる。

N Engl J Med .2011 Aug 25;365(8) :689-98

ICSはFEV1予測値＞50%では急性増悪の予防効果は認めず、肺炎のリスクを上昇させるのみ。

Chest .2010 Feb;137(2) :318-25

Athma-COPD overlap syndrome (ACOS)ではICSによる効果が期待されるため第一選択薬に推奨する。

J Am Board Fam Med .2013 Jul-Aug;26(4) :470-7

1.5

2

2.5

3

3.5

CTRX 1g q24h 9日間

m-PLS 40mg q12h 9日間

NPPV 挿管

LAMA+LABA

pH 7.36 pCO2 76.0 HCO3

- 42.9

pH 7.2 pCO2 123 HCO3

- 48.7

pH 7.45 pCO2 55.5 HCO3

- 39.0

MEPM 0.5g q24h 6日間

LAMA+LABA

ESBL E-coli

Alb

pH 7.56 pCO2 54.6 HCO3

- 48.6

気管切開 呼吸困難感

栄養療法

症例にもどる

既往歴、症状からCOPD急性増悪と診断

SABA吸入 ソルメドロール40mg 12時間毎

CTRX q24h で治療を開始。

NPPVにて呼吸器管理を行い呼吸状態が落ち着いたところで

LABA+LAMA アンブロキソール15mg 3T3X

で慢性期治療を開始した。

その後CO2貯留・Ph低下を認めてきたため 挿管→気管切開 その後、呼吸状態は安定。 現在栄養療法中。

なにはともあれABC

Airway Breathing Circulation

●以下の場合は非侵襲的換気療法を考慮 急性呼吸性アシドーシ(ph<7.35,pCO2>45mmHg) 呼吸筋疲労、シーソー呼吸、肋間の陥没 ●以下の場合は気管挿管、人工呼吸器管理を考慮 NIVで管理が上手くいかない、心停止、呼吸停止 意識障害、呼吸抑制、意識障害、気道分泌物多量 ショックバイタル、心室性不整脈、低酸素血症

Global strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD 2014

呼吸苦の増悪 喀痰の増量 喀痰の膿性の増加

CRP>4 mg/dl

Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55

急性の気道症状の増悪

により薬剤治療の変更

を必要とする状態