Azienda USL TOSCANA CENTRO SOD Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione

Respiratoria Ospedale Piero Palagi - Firenze: 07 Dicembre 2019

BPCO: inquadramento, gestione e fenotipi

Dottor Walter Castellani

Agusti et al. Am J Respir Care Med 2011

Interazione tra componenti

polmonari e extrapolmonari

BPCO condizione complessa e eterogenea

La BPCO può essere

considerata come un insieme

di malattie ostruttive che

condividono un'esposizione

comune, ma differiscono in

termini di meccanismo di

malattia e risposta alla terapia.

Il termine "eterogeneo" indica

che non tutte queste

componenti sono presenti in

tutti i pazienti in un dato

momento, mentre il termine

"complesso" riflette le

interazioni dinamiche e non

lineari nel tempo tra le

componenti polmonari e

extrapolmonari che

caratterizzano la BPCO.

Le componenti extrapolmonari possono influenzare

l’andamento della malattia indipendente dal FEV1 e il loro

trattamento può migliorare la prognosi.

Obiettivo è Classificare i pazienti in sottogruppi distinti in base a:

-prognosi

-risposta alla terapia

Per:

Ottimizzare la terapia

Migliorare la qualità della vita dei pazienti

Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev.

2018 Jan;38(1):43-48. doi: 10.1097/HCR.271.PMID: 28727671

IMPORTANZA DELLA FENOTIPIZZAZIONE DELLA BPCO

Per scegliere la terapia più appropriata nel paziente BPCO sono necessari 3 diversi

step (diagnosi, fenotipizzazione e possibilità terapeutiche disponibili)

Diagnosi

Fenotipizzazione

Scelta del farmaco

Secondo i seguenti criteri:

• Clinici: Anamnesi con fattori di rischio,

Sintomi compatibili

• Funzionale: Ostruzione bronchiale

spirometrica

• Radiologica: Rx torace

Scegliere una di queste combinazioni:

• Broncodilatatore in monoterapia

• Doppia broncodilatazione

• Broncodilatatore/i e corticosteroide inalatorio

• Terapia aggiuntive: inibitori

fosfodiesterasi, antiossidanti

TERAPIA FARMACOLOGICA NELLA PRATICA CLINICA

Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2018 Jan;38(1):43-48. doi:

10.1097/HCR.271.PMID: 28727671

AGGIORNAMENTI NELLA VALUTAZIONE DELLA MALATTIA

POLMONARE CRONICO OSTRUTTIVA (COPD)

• Oltre la metà dei casi di BPCO vengono ignorati e non diagnosticati

• … questo significativo ritardo comprometterà il loro stato di salute

• … una diagnosi precoce e un appropriato trattamento potrebbero

conferire "maggiori benefici" al futuro della malattia

Csikesz NG, Gartman EJ. New Developments in the Assessment of COPD: Early Diagnosis Is Key Int J COPD 2014;9:277-86.

CASI DI BPCO SOTTODIAGNOSTICATI A LIVELLO MONDIALE

Soriano JB, Zielinski J, Price D. Lancet 2009

P > 0.05

Post-BD FEV1/FVC <0.70

CASI DI BPCO SOTTODIAGNOSTICATI A LIVELLO MONDIALE

Lamprecht B, et al. Chest. 2015 May 7. doi: 10.1378/chest.14-2535. [Epub ahead of print]

Post-BD FEV1/FVC < LLN

Un ritardo ….

Terapia precoce

non recupera

Terapia tardiva il Δ di funzione

respiratoria persa

Decramer M,CB Cooper Treatment of COPD:the sooner the better? Thorax 2010; 65:837-941

Tantucci et al. International Journal of COPD 2012

La più rapida progressione del decadimento funzionale avviene nelle fasi iniziali della BPCO ed in particolare nello stadio GOLD II

Intervallo del tasso medio di declino del FEV1 in pazienti BPCO in base alla gravità dell’ostruzione bronchialeSe la maggior parte del declino funzionale si ha nelle fasi iniziali della BPCO allora è necessario un intervento precoce per prevenire il progressivo decadimento funzionale e mantenere la funzione polmonare ai livelli più elevati

Necessità di implementare

l’uso della spirometria

Classificare i pazienti in sottogruppi distinti in base a:

-prognosi

-risposta alla terapia

Ottimizzare la terapia

Migliorare la qualità della vita dei pazienti

Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2018 Jan;38(1):43-48. doi: 10.1097/HCR.271.PMID: 28727671

C

Exacerbator

with

emphysema

B

Overlap

A

No exacerbator

D

Exacerbator

with Cronic

bronchitis

Phenotype

Miravitlles et al. ERJ 2012 mod ;

BRONCHITE

CRONICAASMA

Ispessimento fibrotico

Masaru Hasegawa et al. AJRCCM 2006.

Ispessimento dei setti centrolobulare

per ipertrofia del muscolo liscio

Lee YM et al. CHEST 2004.

Coinvolgimento delle vie aeree

perifericheMalattia eterogenea e differenti fenotipi morfologici

Distruzione dei setti

Verbanck, AJRCCM 2006

ENFISEMA

Fenotipi

BPCO

1a PubblicazioneVolume 287, Issue 7442, 16 April 1966, Pages 830–835

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

► Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace dovrebbe basarsi su una valutazione

personalizzata della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazione in futuro.

2018

LABA/LAMA/ICSprecostituito

Mod. Dal Negro R. W. 2013

BPCO e TERAPIA

I broncodilatatori alla base della terapia della BPCO

Beeh et al. Adv Ther 2010;27(3):150-59.

Flusso aereoBroncodilatatore

Ridurre: VR ( VC ), CFR ( CI) PEEPi, TLCWedzicha JA, Decramer M,Seemungal TAR The role of bronchodilator treatment in the prevention of AECOPD ERJ 2012 40: 1545–155 4

Desufflazione

– Migliorano la dispnea

– Incrementano la tolleranza allo sforzo

«FEV1 centrica» 2001-2010

Valutazione combinata 2011-2016

Noexacerbator

OverlapCOPD-asthma

Exacerbator withemphysema

Exacerbatorwith chronic

bronchitis

Long-acting bronchodilators

Inhaled corticosteroids

Mucolytics

PDE4 inhibitors

Macrolides

2012

«Fenotipo centrica»

BPCO e TERAPIA

1

2

3

4

«FEV1-FREE» APPROACH STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

BPCO e TERAPIA

Price BD et al. Inter J COPD 2014

65% 35% 12% 88%

Miravitlles M et al., Arch Bronconeumol. 2017 Jun;53(6):324-335. doi: 10.1016/j.arbres.2017.03.018.

STUDIO TORCH

2007ICS-LABA

STUDIO FLAME 2016

LABA-LAMA

Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD.Lipson DA1, Barnhart F1, Brealey N1, Brooks J1, Criner GJ1, Day NC1, Dransfield

MT1, Halpin DMG1, Han MK1, Jones CE1, Kilbride S1, Lange P1, Lomas DA1, Martinez FJ1, Singh D1, Tabberer M1, Wise RA1, Pascoe SJ1; IMPACT

Investigators.

STUDIO IMPACT

2018

STUDIO TRIBUTEICS-LABA-LAMA

Group A Group B

Group C Group D

A bronchodilator

Continue, stop ortry alternative classof bronchodilator

Evaluate

effect

A long-acting bronchodilator (LABA or LAMA)

LAMA + LABA

Persistent

symptoms

LAMA

LAMA + LABA

Further

Exacerbation(s)

LABA + ICS

LAMA + LABA

Consider rolumilast if FEV1 < 50% pred and patient has chronic

bronchitis

Further

Exacerbation(s)

Consider macrolide

LAMA LABA + ICS

LAMA + LABA + ICS

Further

Exacerbation(s)

Persistent

symptoms/further

exacerbations

GOLD 2017

Noexacerbator

OverlapCOPD-asthma

Exacerbator withemphysema

Exacerbatorwith chronic

bronchitis

Long-acting bronchodilators

Inhaled corticosteroids

Mucolytics

PDE4 inhibitors

Macrolides

2012

Terapia della BPCO stabile

2017 2019

37 Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901; 2. Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901 (supplemento).

R

FF/UMEC/VI 100/62.5/25 µg OD* (n=4151)

UMEC/VI 62.5/25 µg OD* (n=2070)

FF/VI 100/25 µg OD* (n=4134) Trattamenti BPCO

correnti

2 settimane

Follow-up

1 settimana

52 settimane

Razionale dell’utilizzo della Triplice Terapia: LAMA/LABA/ICS

Confronti co-primari tra i trattamenti

Tasso annuale di riacutizzazioni mod/gravi:

− FF/UMEC/VI vs FF/VI

− FF/UMEC/VI vs UMEC/VI

Studio IMPACT

10355 pazienti

Popolazione sintomatica e a rischio di riacutizzazione (≥1 riacutizzazione negli ultimi 12 mesi)

Studio di III fase, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, multicentrico

Materiale Scientifico di GSK. Il presente materiale non ha finalità pubblicitaria, non viene trasmesso e/o divulgato dalla Rete di Informazione Scientifica di GSK e, dunque, non è soggetto alle disposizioni del Titolo VIII (Pubblicità) del D.Lgs. 219/06. Il

presente materiale viene presentato esclusivamente da Responsabili della Direzione Medica per rispondere a quesiti non sollecitati di informazioni su medicinali GSK in commercio e/o in sviluppo clinico da parte di operatori sanitari o per ottenere da essi

un parere tecnico scientifico sui dati relativi allo sviluppo clinico od all’appropriatezza d’uso dei medicinali di GSK

IMPACT: Riepilogo dei risultati

Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901.

Trough FEV1

97 mL vs FF/VI

54 mL vs UMEC/VI

Tasso annuale di riacutizzazioni

15% vs FF/VI

25% vs UMEC/VI

Tutte le cause di mortalità

ridotte vs UMEC/VI

nei bracci contenenti FF

FF/UMEC/VI è superiore a FF/VI e UMEC/VI in pazienti

con una storia di esacerbazione ≥1 moderata/grave

Il profile di sicurezza di FF/UMEC/VI riflette i profili conosciuti dei componenti

Punteggio SGRQ

1.8 units vs FF/VI

1.8 units vs UMEC/VI

✓Maggiore probabilità

di risposta SGRQ

OR 1.41vs FF/VI e UMEC/VI

Moderate/gravi Ospedalizzati

42.1%38.7%

con FF/UMEC/VI

con FF/VI

13% vs FF/VI

34% vs UMEC/VI

2019

Agusti A. Thorax 2014;69:857–864

Personalizzare la terapia significa semplificare o complicare?

Ma… Nella pratica clinica?

• Necessario un corretto inquadramento clinico del

paziente affetto da BPCO

• La terapia deve essere quindi personalizzata in base

al fenotipo alle comorbidità allo stato di

riacutizzazione

• Continuare a elaborare e integrare le conoscenze

attuali per indirizzare la terapia ricordando l’importanza

dell’aderenza

CONCLUSIONI

Sospetto clinico (sintomi + storia di fumo)

con Rx torace negativo o compatibile con BPCO

Spirometria semplice

(+ test di reversibilità)Deficit ostruttivo

Irreversibile o parzialmente reversibile

PFR complete con DLCO

VR normale – DLCO normale VR aumentato – DLCO ridotto

Fenotipo “bronchitico” Fenotipo “enfisema”

ICS-LABA LABA-LAMA

Ulteriori riacutizzazioni

Normale o deficit ostruttivo

completamente reversibile

Diagnosi alternative

(Asma, altro)

ICS-LABA-LAMA

(in particolari condizioni valutare

uso Roflumilast e Macrolidi)

“Considerate la vostra semenza:fatti non foste a viver come bruti,

ma per seguir virtute e canoscenza”

Dante, Inferno, canto XXVI,vv 112-115

GRAZIE PER L’ATTENZIONE