Gestione domiciliare Gestione domiciliare del paziente con BPCOdel paziente con BPCO

Ugo ValesanoCuneo, 24 settembre 2011

Significato e ruolo del MMGSignificato e ruolo del MMG

Prevenzione

Monitoraggio dell’ordinario

Individuazione precoce delle criticità

Organizzazione degli interventi sul territorio

Con lo scopo di migliorare l’attesa e la qualità della vita e ottimizzare le risorse sanitarie

BPCO: malattia complessaBPCO: malattia complessaBRONCHITICO CRONICO: malato difficileBRONCHITICO CRONICO: malato difficile

La BPCO è una malattia complessaIl BC è un malato difficileLe malattie croniche a lenta evoluzione si

embricano con altre patologie cronicheQuasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie

cronicheIl 20% del >65 aa ha 5 o più malattie

cronicheIl BC è soprattutto un malato internistico

Gestione domiciliare BPCOGestione domiciliare BPCO

Il pz. affetto da BPCO è un malato complesso che trova la sua gestione ideale proprio da parte del MMG

Il MMG dovrebbe per questi pz. programmare e ottimizzare le valutazioni per mantenere il più possibile sotto controllo l’evoluzione della malattia

Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio

Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO che aggravano l’evoluzione della malattia e diminuiscono l’aspettativa di vita

FUMO

BPCO e FumoBPCO e Fumo

Vi ricordate …ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST …

ARRANGE …

CHIEDERE ogni volta se continua a fumare

AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo del fumo

AIUTARE chi manifesta la volontà di smettere

Valutazione e MonitoraggioValutazione e Monitoraggio

MALATO AMBULATORIALEFreq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di

problemi

MALATO DOMICILIAREADP/ADILTOTFreq. 15 gg – 1 mese

Esame clinicoEsame clinico

Mirato alla valutazione complessiva del pz.

DispneaTosseEspettoratoCianosiControllo del pesoSegni di CPCSatO2Questionari

Grado di Dispnea (MRC)Grado di Dispnea (MRC)

Grado 0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una

salita lieve 2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone

della mia stessa età, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo su un

percorso in piano 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in

piano per circa 100 metri o per pochi minuti 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il

fiato quando mi vesto o mi spoglio.

Mahler DA et al: Am Rev Respir Dis 1987; 135:1229

Tosse ed EspettoratoTosse ed Espettorato

Valori importanti spesso indicativi di riacutizzazione bronchitica

Tosse produttiva

Viraggio dell’espettorato

Febbricola

Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica

Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di malattia e prognosticamente accorcia il tempo di sopravvivenza

E’ anche la causa principale di ricovero del BC

Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine batterica:

La TRIADE INFERNALES. pneumoniaeH. influenzaeM. catarralys

Riacutizzazione bronchiticaRiacutizzazione bronchitica

CAUSE PRINCIPALI

Infezioni tracheobronchialiPolmonitiEpisodi tromboemboliciAritmieScompenso cardiaco

Ricoveri ordinari per BPCO Ricoveri ordinari per BPCO riacutizzatariacutizzata

Anno Totale % sul tot. ricoveri

2003 94.829 1,03%

2002 88.083 0,91%

2001 77.264 0,78%

2000 48.685 0,49%

BMIBMI

La perdita di peso è un fattore prognostico negativo nella BPCO

BMI >29BMI > 24-29BMI 20-24BMI < 20

Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi SARCOPENIA DEFICIT VENTILATORIO

Ricerca segni di CPCRicerca segni di CPC

Dispnea e tachipneaTachicardia (ritmo di galoppo)Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento

II tono, soffio sistolico da rigurgito tricuspidale)

Turgore giugulareCianosiEdemi

Saturimetria (Pulsiossimetro)Saturimetria (Pulsiossimetro)

Permette attraverso una fonte luminosa di misurare la quantità (%) di HB legata nel sangue (saturazione Hb)

Si utilizza una pinza che si applica al dito (lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni battito cardiaco la SatO2, la freq. E l’intensità del polso

Saturimetro digitaleSaturimetro digitale

SatO2SatO2

LimitazioniVasocostrizioneCOSmalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali

95-100% normale

90-94% Ipossia lieve

<90% Ipossia grave

Gli esami da richiedere nel Gli esami da richiedere nel monitoraggiomonitoraggio

SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di supposto aggravamento

RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC)

EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso di peggioramento/desaturazione

Ematochimici: 6 mesi – 1 annoECG: ogni annoEcocadio ogni 1-2 aa.Monitoraggio delle malattie associate

Principali fattori prognostici Principali fattori prognostici negativinegativi

Frequenza e gravità delle riacutizzazioniGrado di tolleranza allo sforzoMalnutrizione (BMI < 21)Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60)Ipercapnia (PaCO2 > 45)Cuore polmonareNumero e gravità delle comorbidità

BODE INDEXBODE INDEX

Fattore prognostico di mortalitàB: body mass index (BMI)O: airflow obstructionD: dyspneaE: exercise capacity

Punteggio 0 1 2 3

VEMS > 64 50-64 36-49 <36

WT >349 250-349 150-249 <150Grado dispnea 0-1 2 3 4

BMI >21 </=21

Walking test Walking test ((distanza percorsa in 6 m’)distanza percorsa in 6 m’)

Parametro non riproducibile in ambulatorio. (percorso tracciato, cronometro, controllo di fc,

satO2 e PA prima e dopo la prova)

Può essere tenuto presente come fattore prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT

che vivono in casa o fanno brevi passeggiate (la progressiva riduzione della distanza percorsa è

un fattore di monitoraggio importante)

BODE IndexBODE Index

PunteggioBODE

Mortalità a 1 anno

Mortalità a 2 anni

Mortalità a 52 mesi

0-2 2% 6% 19%

3-4 2% 8% 32%

4-6 2% 14% 40%

7-10 5% 31% 80%

BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’

PRINCIPALI COMORBIDITA’Insufficienza cardiaca cronicaCardiopatia ischemicaVasculopatia perifericaEmbolia polmonareAritmieDiabete mellitoOsteoporosiNeoplasia polmonareSindrome metabolicaObesità ed OSASDepressione, ansia

BPCO e COMORBIDITA’BPCO e COMORBIDITA’

L’ETA’ è una variabile molto importante

Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie croniche

Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più

ComorbiditàComorbidità

Sono quelle che influenzano e guidano il trattamento terapeutico e dettano i criteri di monitoraggio del paziente.

Possono esserci tutte le comorbilità possibili, ma quelle che influenzano maggiormente il decorso della malattia sono soprattutto le malattie cardiovascolari.

Cause di morte nel pz. con BPCOCause di morte nel pz. con BPCO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1° causa di morte nel pz. con BPCO grave

MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff. cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1° causa di morte nella BPCO lieve/mod.

Studio TORCH: Studio TORCH: cause di morte a 3 aa. in 6112 pz. cause di morte a 3 aa. in 6112 pz.

con BPCO (FEV1<60%) con BPCO (FEV1<60%)

RESPIRATORIE: 35%CARDIACHE: 27%CANCRO: 21%ALTRO: 10%Sconosciute: 7%

Calverley et al. NFJM 2007

BPCO e Malattie CardiovascolariBPCO e Malattie Cardiovascolari

Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da BPCO

La coesistenza peggiora la prognosiLa riduzione del FEV1 è fattore di rischio

di mortalità per tutte le causeL’insuff. respiratoria progressiva spiega

solo 1/3 della mortalità legata a BPCOI pz. con BPCO muoiono prevalentemente

per comorbidità piuttosto che per BPCO

BPCO, comorbidità e problemi BPCO, comorbidità e problemi terapeuticiterapeutici

La terapia del “BRONCHITICO CRONICO” non è una terapia che segue semplicemente gli scalini delle raccomandazioni GOLD

Non può essere una politerapia aritmentica ma il frutto di una strategia terapeutica complessa e personalizzata

BPCO e comorbiditàBPCO e comorbidità

OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz., inclusiva delle possibili comorbidità, attraverso una visione insiemistica

METODO: deve includere anche lo screening delle comorbidità in particolare nei >65 aa.

PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel diabete, ecc.)

Adeguatezza e Adesione alla Adeguatezza e Adesione alla terapiaterapia

L’adeguatezza terapeutica si basa sulla nostra conoscenza ed esperienza e sulla collaborazione specialistica

L’adesione e la corretta assunzione della terapia deve rimanere un CRITERIO PRIMARIO del MMG che non deve assolutamente dare per scontato che il pz. assuma regolarmente la terapia e soprattutto che usi correttamente i vari supporti tecnici (device, regolazione dell’O2, ecc.)

Riassumendo ….Riassumendo ….

… uno SCREENING INTERNISTICO regolare, considerando il malato nel suo insieme

… uno SCREENING MIRATO cercando almeno annualmente di quantizzare l’evoluzione della malattia e la prognosi

… non dimentichiamo il FUMO… attenzione alle RIACUTIZZAZIONI… controlliamo e modifichiamo la TERAPIA

secondo le necessità individuali, ma soprattutto accertiamoci che la terapia venga fatta correttamente (adesione terapeutica)

… non scordiamoci la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

Corretta gestione BPCOCorretta gestione BPCO

Soprattutto la prevenzione delle riacutizzazioni e una corretta terapia

Migliora la qualità di vitaMigliora l’attesa di vitaRiduce i ricoveri ospedalieriRiduce la spesa sanitaria

Come fare?Come fare?

Il MMG ha ancora il tempo di pensare al malato?

Una proposta concreta!Una proposta concreta!

Aprire un ambulatorio dedicato …

Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!!

GRAZIE!