La gestione del paziente fragile nellambito del Chronic ... · La Gestione del Paziente Fragile...

LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICIALLA VALUTAZIONE DELLE

ESPERIENZE

IBKOST: OD TEORETICNIHMODELOV DO

OCENJEVANJA IZKU ENJ

La gestione del paziente fragile nellLa gestione del paziente fragile nell ambito ambito del Chronic Care Modeldel Chronic Care Model

Esperienza nella AUSL 8 di ArezzoEsperienza nella AUSL 8 di Arezzo

Branka VujovicDirettore Sanitario AUSL 8 di ArezzoDirettore Sanitario AUSL 8 di Arezzo

Ravenna, 12 ottobre 2012

La Fragilità: dai modelli teorici alla valutazione delle esperienzeLa Gestione del Paziente Fragile nellLa Gestione del Paziente Fragile nell ambito del Chronic Care Model ambito del Chronic Care Model Esperienze dellEsperienze dell ASL 8 di ArezzoASL 8 di ArezzoProgr. Cooperazione Transfrontaliera Italia-Slovenia 2007 - 2013/ Progr. c ezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007 - 2013: E-healthNominativo relatore. Ravenna, 12 ottobre 2012

Aree Vaste Sanitarie - Dati Demografici

Progetto e-health

(1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)

Provincia di Arezzo- Dati Demografici


Progetto e-health

Ritratto di Salute


Progetto e-health

Stima della non autosufficienza e fragilitStima della non autosufficienza e fragilitàà ToscanaToscana

Grazie all Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell Anziano)

Si stimano :

Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza

Regione Toscana Regione Toscana 125.000 pz.125.000 pz.Az. USL 8 AR Az. USL 8 AR 11.400 pz. 11.400 pz.

Fonte Agenzia Regionale di SanitFonte Agenzia Regionale di Sanitàà Toscana Toscana https://www.ars.toscana.it/marsupio/https://www.ars.toscana.it/marsupio/

Si stimano :

Pazienti non autosufficienti per livello di gravità


Progetto e-health

https://www.ars.toscana.it/marsupio/

https://www.ars.toscana.it/marsupio/

Incremento Incremento longitudinale longitudinale delle delle patologie cronichepatologie croniche

Incremento FragilitIncremento Fragilitàà

Lo Tsunami delle Patologie Croniche


Progetto e-health

Lo Tsunami delle Patologie Croniche


Progetto e-health

Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta allOspedale.

Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta allOspedale.

predisponendo gli stessi strumenti gestionali :predisponendo gli stessi strumenti gestionali :

Svi

lupp

o pr

oget

tual

ità

azie

ndal

e

Il Distretto forte


Progetto e-health

Ripensare le Ripensare le cure primarie e cure primarie e

un nuovo un nuovo ruolo dei ruolo dei 252252

medici di medici di famiglia al fine famiglia al fine

di di

Obiettivi di Obiettivi di salute:salute:

1.1.Prevenzione Prevenzione OncologicaOncologica2.2.Valutazione del Valutazione del Rischio CardioRischio Cardio--VascolareVascolare3.3.Prevenzione frattura Prevenzione frattura soggetti a rischiosoggetti a rischio4.4.AFAAFA5.5.ObesitObesitàà

Sviluppo Sviluppo organizzativo organizzativo

Aggregazioni Aggregazioni funzionali territoriali funzionali territoriali (AFT) (AFT) ContinuitContinuitààAssistenzialeAssistenziale

UnitUnitàà di cure di cure primarie (UUCP) e primarie (UUCP) e Case della SaluteCase della Salute

Buon uso delle risorse :Buon uso delle risorse :1.1.Buon uso del FarmacoBuon uso del Farmaco2.2.Buon uso della Diagnostica Buon uso della Diagnostica prioritprioritàà di accessodi accesso3.3.Trasporti sanitariTrasporti sanitari4.4.Appropriatezza dei ricoveriAppropriatezza dei ricoveri5.5.Riduzione fugheRiduzione fughe

13 AFT avviate10 CdS Progettate

di cui 5 CdS Attivate

13 AFT avviate13 AFT avviate10 CdS 10 CdS ProgettateProgettate

di cui 5 CdS di cui 5 CdS AttivateAttivateSvi

lupp

o pr

oget

tual

ità

azie

ndal

e Lo sviluppo delle Cure Primarie 2010 - 2012


Progetto e-health

La strategia del PSR 2008-2010:Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa :

non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attivitàverso chi meno sa e meno può e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronicainsorga, si manifesti o si aggravi prevenire la disabilità

Chronic Care Model dal PSR al Proget to


Progetto e-health

Chronic Care Model Chronic Care Model Regione Toscana: Regione Toscana: patologie conclamate (diabete, scompenso cardiaco, BPCO, ictus)

Chronic Care Model

Stratificazione della popolazione secondo il livello di Stratificazione della popolazione secondo il livello di rischio (Expanded CCM, Kaiser permanente)rischio (Expanded CCM, Kaiser permanente)

Bussotti, 2010


Progetto e-health

L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti

All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie)

Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG.

La sede del modulo è l ambulatorio della MMG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG

L organizzazione : i moduli


Progetto e-health

13

Moduli CCM in Azienda

Modulo CCM

n. 9 moduli con coinvolgimento n. 9 moduli con coinvolgimento del 30% della popolazionedel 30% della popolazione

n. 12 moduli con coinvolgimento n. 12 moduli con coinvolgimento del 40%della popolazione del 40%della popolazione

Svi

lupp

o pr

oget

tual

ità

azie

ndal

e


Progetto e-health

Primi risultati : L Adesione alleraccomandazioni nei diabetici

Un primo bilancio a Un primo bilancio a un anno un anno dal decollo dal decollo

dati regionalidati regionali

%%


Progetto e-health

A distanza di un anno dall applicazione del CCM

Variazione %

2009 2011 2011 vs 2009

Accessi pronto socorso 734 655 -11%

Ricoveri ospedalieri 320 246 -22%

Diagnostica pesante 177 149 -16%

Diagnostica 1296 1152 -11%

Analisi di laboratorio 24491 28738 17%

Visite specialistiche 2306 2263 -2%

Prestazioni

Anni

Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636 pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita al 31/12/2011


Progetto e-health

SuperareSuperare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul rischio cardiovascolaresul rischio cardiovascolare.

ConsolidareConsolidare la formazione multiprofessionale formazione multiprofessionale per i moduli: metodolog ia d i lavoro in team e utilizzo sistematic o AUDIT .

Sviluppare i percorsi Sviluppare i percorsi in base al counsellingin base al counselling e al supporto al self al supporto al self management.management.

Sviluppare un nuovo Sviluppare un nuovo medico specialista consulente del team.medico specialista consulente del team.

AttivareAttivare la TELEMEDICINATELEMEDICINA

L evoluzione del sistema


Progetto e-health

Il Proget to


Progetto e-health

Il Razionale


Progetto e-health

DISEGNO DELLO STUDIO

Popolazione target: Pazienti di etPopolazione target: Pazienti di etàà maggiore di 74 anni, affetti maggiore di 74 anni, affetti da due o pida due o piùù patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati

nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15

Braccio di intervento: Braccio di intervento: esecuzione esami al domicilio esecuzione esami al domicilio

invio esame al MMG del modulo per prima valutazioneinvio esame al MMG del modulo per prima valutazioneintervento Specialista come intervento Specialista come Second OpinionSecond Opinion

Braccio di controllo:Braccio di controllo:esecuzione esami esecuzione esami come di consuetocome di consueto con trasporto con trasporto

paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni

tipologia di accertamento)tipologia di accertamento)


Progetto e-health

DISEGNO DELLO STUDIO

DimensioniDimensioni

Nel 2012 sono stati coinvolti :

10 Team MMG (tutti con la medesima cartella clinica informatizzata)

75 MMG

73.000 Assistiti

Circa 300 Pazienti


Progetto e-health

MMGMMGMMG

SpecialistaSpecialistaSpecialista

PazientePazientePaziente

Centro ServiziCentro Centro ServiziServizi

Infermiere

Oss/OTa

InfermierInfermiere e

Oss/OTaOss/OTa

Il modello di teleassistenza-telemedicina e-care


Progetto e-health

MigliorareMigliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l utilizzo intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica

Stimare i Stimare i costi standardcosti standard

Valutare i costi assistenziali Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari, prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari

Valutare il livello di complianceValutare il livello di compliance come anche quello di gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care Giver

Risultat i at tesi


Progetto e-health

Osservazioni f inali


Progetto e-health

Grazie per lGrazie per l attenzione!attenzione!Hvala za vaHvala za va o pozornost!o pozornost!

Recapiti del relatoreBranka VujovicDirettore SanitarioAzienda USL 8 ArezzoTel. 0575-254122@mail [email protected]

LA FRAGILITA : DAI MODELLI TEORICIALLA VALUTAZIONE DELLEESPERIENZE Ravenna, 12 ottobre 2012

Progetto finanziato nell'ambito del Programma per la Cooperazione TransfrontalieraItalia-Slovenia 2007-2013, dal Fondo europeo di sviluppo regionale e dai fondi nazionaliProjekt sofinanciran v okviru Programa ezmejnega sodelovanja Slovenija-Italija 2007-2013 iz sredstev Evropskega sklada za regionalni razvoj in nacionalnih sredstev

Ministero dell'Economia e delle Finanze

in collaborazione con /v sodelovanju z

La gestione del paziente fragile nellambito del Chronic ... · La Gestione del Paziente Fragile...

Documents

Transcript of La gestione del paziente fragile nellambito del Chronic ... · La Gestione del Paziente Fragile...