La gestione infermieristica del paziente internistico con BPCO riacutizzata ed insufficienza respiratoria

Riacutizzazione di BPCO

Una riacutizzazione di BPCO è un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi

respiratori del paziente che va oltre le normali variazioni giorno per giorno e porta a un

cambiamento nel trattamento. Definizione linee guida Gold 2013.

Spesso vengono etichettati come riacutizzazioni episodi che non lo sono o all’opposto non vengono

riconosciuti riacutizzazioni lievi o moderate.

Dati 2012 Medicina Interna Santa Corona Pietra Ligure

Reparto DI DIMISSIONE

2601 − 2601 MEDICINA GENERALE (O) (PIETRA L.)

ANNO 2012  Ricoveri ORDINARI

Diagnosi Principale

303

51881 − INSUFFICIENZA RESPIRATORIA − (ICD−9−CM07)

49121 − BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,CON ESACERBAZIONE (ACUTA) − (ICD−9−CM07)

152

Totale

1504

Fattori causali della riacutizzazione di BPCO

Batteri:

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

• Chlamydia pneumoniae

Virus:

Rhinovirus

Coronavirus

Virus influenzali

Virus parinfluenzali

Adenovirus virus respiratorio sinciziale

Inquinanti ambientali:

diossido di zolfo

ossido nitrico

Ozono

polveri sottili

Il quadro clinico è caratterizzato da: aumento della dispnea peggioramento della tosse con modificazioni

dell’escreato comparsa di cianosi edemi periferici ridotta tolleranza allo sforzo oppressione toracica facile affaticamento confusione mentale

Diagnosi differenziale/cause riacutizzazioni

Polmonite

Pneumotorace

Scompenso cardiaco

Edema polmonare

Embolia polmonare

Versamento pleurico

Tumore del polmone

Interruzione terapia di mantenimento.

In presenza del sospetto di una riacutizzazione è importante indagare i fattori scatenanti, tenendo peraltro conto che in un terzo

degli episodi non vengono individuati.

• Emocromo ed esami di laboratorio: identificano policitemia, anemia, conta dei GB, funzione renale, elettroliti, indici di flogosi, diabete, malnutrizione

• ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente • Radiografia del torace: utile soprattutto per escludere diagnosi alternative

Esami strumentali e valutazione della gravità

atelectasie

polmonite

Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso :

PaO2 < 60 mmHg, associata o meno a PaCO2>50 mmHg in aria ambiente; indicano insufficienza respiratoria con possibilità di acidosi respiratoria

Espettorato nel corso di una riacutizzazione: costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico.

Esame spirometrico: non viene consigliato nel corso di una riacutizzazione

I pazienti con un riacutizzazione di BPCO devono essere ricoverati solo quando la gravità dei sintomi non consente

un adeguato trattamento a domicilio.

CRITERI per la richiesta di OSPEDALIZZAZIONE

Ø Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo, aritmia di nuova insorgenza

Ø Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave

Ø Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

Ø Mancata risposta al trattamento della terapia in atto

Ø Presenza di importanti patologie concomitanti

Ø Età avanzata

Ø Comparsa di disturbo del sensorio

Ø Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Principali comorbiditàØ Insufficienza cardiaca cronicaØ Cardiopatia ischemicaØ Aritmie più frequenti ed importanti

30%Ø Ipertensione arteriosa

• Vasculopatia periferica• Embolia polmonare• Diabete mellito• Depressione• Osteoporosi• Neoplasia polmonare• Sindrome metabolica• Obesità

Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie croniche

20% >65 aa ne ha 5 o più

Comorbilità….

la presenza di comorbilità non dovrebbe modificare il trattamento delle BPCO

le comorbilità dovrebbero essere trattate come se il paziente non avesse la BPCO

hanno una significativa influenza sulla prognosi e sulla strategia globale di gestione del paziente

L'infermiere professionista

deve quindi conoscere i principi per valutare la presenza e la gravità di una riacutizzazione di BPCO

Oltre ad essere autonomo l’infermiere conosce il processo di lavoro, stabilisce i risultati potenziali e risponde dei risultati raggiunti.

I risultati sono spesso il frutto

dell'efficiente lavoro di squadra

tra differenti figure professionali.

Il primo momento della cura: l’osservazione delle condizioni generaliSintomi di BPCO riacutizzata:

Dispnea

Tachipnea

Tachicardia Ipossia

Cianosi

Ipertensione arteriosa

Agitazione/irrequietezza Ipercapnia

Confusione mentale

Disorientamento/sonnolenza

La meccanica respiratoria:

Utilizzo dei muscoli inspiratori

(diaframma, muscoli intercostali)

Utilizzo dei muscoli accessori

Sternocleidomastoideo)

Respirazione Diaframmatica ed addominale

(diaframma e retti addominali)

Gasping

ME

CC

AN

ICA

RS

PIR

AT

OR

IA

FAT

ICA

MU

SC

OL

AR

E

Parametri da valutare:

Grado di dispnea

Cianosi periferica

Stato di coscienza

Parametri vitali ( PA,Fc,SO2, FR) utilizzando un monitor multiparametrico

Eseguire EGA, ECG

Meccanica respiratoria: muscoli

respiratori interessati

Controllare eventuali segni di infezione

• Osservare i pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale .

• Valutare l’aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato specificando anche la consistenza. Corretta raccolta del campione di escreato per esame colturale per evitare terapia empirica.

•. Rilevazione della temperatura e suo andamento, verificando il beneficio di una terapia antibiotica.

•. Monitorare la frequenza respiratoria e rilevare eventuali modificazioni dei rumori respiratori.

Mettere in atto misure di igiene bronchiale

ASPIRAZIONE TRACHEALE

Rimozione meccanica delle secrezioni dall'albero tracheo-bronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (Bocca, Naso)

o Artificiale (Stoma, Protesi respiratorie).

Scopo :

1. mantenere la pervietà delle vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo

2. promuove e migliorare gli scambi respiratori

3. prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni

4. ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi)

Le secrezioni non più espulse causano:

-. Alterazione degli scambi respiratori -. Infezioni -. Atelettasie (riduzione del contenuto d’aria nel polmone)

-. Ostruzioni delle vie espiratorie

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I pazienti con un’inefficace riflesso della tosse

non necessitano di aspirazione routinaria

ma il bisogno di aspirazione deve essere valutato di volta in volta

Ø VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza di abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso.

> VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione,tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale.

> VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d’aria attraverso le abbondanti secrezioni.

> ASCULTAZIONE è possibile identificare in quale campo polmonare sono presenti le secrezioni e unitamente alla visione della Rxgrafia del torace per indirizzarci alla scelta delle posture utili.

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Documentare eventuali

segni di infezione

ESAME COLTURALE DELL’ESPETTORATO

Non è utile se l’escreato è mucoso .Può essere utile nelle riacutizzazioni gravi, in presenza di escreato purulento, per guidare la scelta dell’antibiotico .Perché l’esame abbia valore è necessario osservare le norme di corretta raccolta dei campioni:· effettuare la raccolta prima dell’inizio della terapia antibiotica· inviare rapidamente i campioni al laboratorio· istruire il paziente sulle modalità di raccolta

RACCOLTA ESCREATO: - Al mattino a digiuno procedere ad una accurata pulizia del cavo orale ed effettuare dei gargarismi con acqua;- raccogliere l’espettorato dopo un colpo di tosse; l’espettorato deve provenire dalle basse vie aeree e non deve essere contaminato da saliva.

TERAPIA DELLA BPCO RIACUTIZZATA: Ossigeno Broncodilatori: beta2-agonisti a breve durata d’azione per

via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione

Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine e di fallimento della terapia con conseguente ricovero in ospedale.

Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con riacutizzazione di BPCO e presenza di 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e/o della sua purulenza.

Ventilazione non invasiva

Ossigenoterapia

Le linee-guida

concordano sui seguenti punti:

prelevare un campione di sangue arterioso per EGA prima

di iniziare la somministrazione di O2,

per valutare il pH e la PaCO2

finché non è disponibile l’esito dell’EGA non superare

la dose di 2 l/min. con cannula nasale o

una FiO2 del 28% con maschera Venturi

se l’EGA dimostra acidosi o ipercapnia, ripetere l’EGA

dopo 60’ dall’inizio dell’ossigenoterapia per verificare

questi parametri. Se pH e PaCO2 sono normali o stabili

la dose di O2 può essere aumentata fino a raggiungere una PaO2 di 55 mmHg .

Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica

Broncodilatatori

Aerosol : in acuto miglior via perché paziente è dispnoico e non riesce ad effettuare correttamente i puff

Effetti collaterali dell’aerosol :

tosse, tachicardia

Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica

Presidi per areosol

terapia

INDICAZIONE AL PAZIENTE il modo migliore per inalare l’aerosol consiste nel respirare con la bocca non troppo rapidamente si sconsiglia di utilizzare la respirazione nasale poiché essa limita la deposizione del farmaco quanto più ampio è il volume inalato e più

lunga la pausa post inspiratoria maggiore è la possibilità di deposizione per

sedimentazione nel polmone.

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INDICAZIONE SULL’UTILIZZO DELL’INALATORE:

• paziente collaborante e in grado apprendere le istruzioni impartite e di eseguirle correttamente.

• deve coordinare l’inspirazione con la pressione sull’inalatore

• è importante far sciacquare bene la bocca dopo le inalazioni

Indicazioni All’utilizzo dei distanziatori:

Il distanziatore.Quando lo spruzzo viene erogato all'interno di un distanziatore, una frazione delle particelle di aerosol impatta contro le pareti e si perde, ma un'elevata percentuale di esse viene rallentata dall'attrito con l'aria presente nella camera, e resta in sospensione formando una nebbia all'interno del distanziatore.

Se subito dopo l'erogazione del farmaco il paziente respira attraverso il distanziatore, egli inala l'aria medicata dalla camera, e le particelle di farmaco seguono il flusso d'aria verso i polmoni arrivando all'organo bersaglio evitando il non desiderato deposito nel cavo orale. I distanziatori sono in genere dotati di una o più valvole, per evitare che il paziente, espirando, soffi il farmaco fuori dalla camera.

Fare clic sull'icona per inserire un'immagine EFFETTI INDESIDERATI :

• AUMENTO DELLA P.A.

• BRUCIORE GASTRICO,

• CEFALEA ,

• CRAMPI MUSCOLARI,

• IPOTENSIONE,

• NAUSEA,

• NERVOSISMO,

• PALPITAZIONE,

• TACHICARDIA,

• VASODILATAZIONE PERIFERICA,

• VERTIGINE,

• MICOSI ORALE

• SECCHEZZA DELLE FAUCI.

E’ FONDAMENTALE CONOSCERE LE MODALITA’ DI IMPIEGO DEI DIVERSI DISPOSITIVI E DELLE

VARIE FORME

Terapia antibiotica:

la via di somministrazione preferibile degli antibiotici in caso di bronchite cronica riacutizzata è quella per bocca.

Assicurare la somministrazione della terapia farmacologica

Glucocorticoidi sistemici:controllo valori glicemici

Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, riduce la dispnea, le complicanze e la durata della degenza.

Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione.

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA (VMNI)

Altre terapie di supporto: FKT respiratoria

promuovere il rilassamento dei muscoli accessori dell’inspirazione per diminuire il bisogno di respirare con la parte superiore del torace e per diminuire la tensione muscolare associata alla dispnea

drenaggi posturali, posizione “semi-flower” con testa e tronco sollevati di 45° e un cuscino sotto le gambe

evitare le posizioni viziate a testa in avanti e spalle curve

FKT respiratoria

programma di allenamento progressivo alla resistenza e alla fatica respiratoria utilizzando vari presidi

• Smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia, e gli operatori sanitari dovrebbero sempre e comunque consigliare in primo luogo a smettere di fumare a pazienti che ancora fumano

• Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotina consentono di aumentare la durata dell’astinenza dal fumo di tabacco

• In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato

EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONE gli stili di vita

EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONE

Imparare a respirare correttamente è il primo passo da compiere Respirare a labbra socchiuse aiuta a controllare la frequenza e la durata

del respiro. Il paziente riesce anche a respirare più profondamente e con minor fatica

Inalare lentamente attraverso il naso sino a quando non si ha la sensazione che i polmoni sono pieni d’aria.

Stringere le labbra come se si volesse fischiare o soffiare su una candela.

Fare uscire l’aria lentamente, mantenendo le labbra socchiuse senza forzare.

Soffiare fuori l’aria, cercando di impiegare il doppio

del tempo che è servito per inspirarla. Non sforzare di svuotare completamente i polmoni.

EDUCAZIONE ALLA DIMISSIONEAssicurare un’adeguata alimentazione

Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di malnutrizione.

In questa categoria di pazienti la perdita di peso è il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito alimentare. 

La malnutrizione compare in modo subdolo e contribuisce al deterioramento delle condizioni cliniche con aumento delle complicanze e della mortalità.

Nei pazienti con BPCO la perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione, è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria. 

Il calo ponderale, che è dovuto al ridotto introito calorico peggiora la funzionalità respiratoria sia per le alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare sia per la perdita del tessuto muscolare stesso.

Visto il rapporto negativo esistente tra BPCO e malnutrizione, una delle priorità terapeutiche è proprio l’ottimizzazione dello stato di nutrizione.

ottimizzando la quantità di cibo offerta per via naturale, eventualmente supplementata da “integratori” alimentari.

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- Controllare i fabbisogni di acqua e liquidi limitandone l’introduzione nei pazienti con insufficienza cardio-circolatoria

- Controllo del numero delle calorie giornaliere assunte.

- Un eccesso calorico contribuisce ad una maggiore produzione di CO2 con la conseguente azione impegnativa per il suo allontanamento attraverso la ventilazione respiratoria.

• Fare piccoli e frequenti pasti

• Pasti abbondanti richiedono più ossigeno, interferendo anche con il movimento del muscolo diaframma .

•  Programmare la ripartizione del fabbisogno calorico giornaliero.

INDICAZIONI ALIMENTARI

GRAZIE PER L’ATTENZIONE