La gestione delle cronicità e delle

riacutizzazioni sul territorio

Dott. Roberto Lacava

57° CONGRESSO NAZIONALE SIGG

Milano, (MiCo) 21-24 novembre 2012

• Continuity of care

• Secondo l’OMS, la continuità delle cure è uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e ospedale.

IL DIRITTO ALLE CURE

SANITARIE • • La legge 23 dicembre 1978 n. 833, che istituisce il

Servizio Sanitario Nazionale garantisce il diritto alle cure attraverso le Regioni e le Unità Sanitarie Locali (divenute successivamente Aziende Sanitarie Locali – A.S.L.).

• In base a tale legge, le ASL sono obbligate a provvedere alla «tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione».

• Le prestazioni devono essere fornite agli anziani, come a tutti gli altri cittadini, qualunque siano «le cause, la fenomenologia e la durata» delle malattie.

IL DIRITTO ALLE CURE SANITARIE: Progetto obiettivo: tutela della salute dell’anziano

(1992)

- Utilizzo di tutte le strutture sanitarie (medicina generale, medicina specialisti, ospedali, day hospital, case di cura private convenzionate…)

- Servizi specifici: Unità valutativa Geriatrica, ospedalizzazione a domicilio, assistenza domiciliare integrata, Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

Chi è il nostro Paziente?

COMPLESSITA’ PAZIENTE ANZIANO

Giovane-adulto Anziano

Invecchiamento

Comorbilità

Polifarmacoterapia

Diversa psicodinamica

Condizioni socio-ambientali M

ALA

TT

IA

Caratteristiche dell’assistenza al paziente anziano

• Necessità di un’assistenza di tipo:

– Continuativo

– Multidimensionale e multidisciplinare (geriatra, MMG, specialista, assistente sociale, infermiere)

– Multilivello (basata su una rete di servizi integrati, con monitoraggio delle condizioni del paziente a 360°)

• Finalità: • favorire la precoce identificazione di un deterioramento clinico

• prevenire le possibili complicazioni del quadro clinico

CONTESTO

Territorio 5.455 Kmq, orograficamente

disomogeneo

192 comuni (uno con più di 100.000 ab.)

Popolazione complessiva 905.000

Densità abitativa variabile

Realtà culturalmente disomogenee

Cinque realtà aziendali (con differente

assetto organizzativo, estranee sul

piano della comunicazione)

CALABRIA

Ambiti di cura

OSPEDALE TERRITORIO

La gestione delle cronicità e delle

riacutizzazioni sul territorio

• Dimissioni protette (dall’ospedale)

- Lungodegenza riabilitativa

- Cure domiciliari

- Cure residenziali

Assistenza

Domiciliare

Integrata

Assistenza

Programmata

Assistenza

Infermieristica Servizio

Assistenza

Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio

Day Hospital

Day Surgery

Short

Week Surgery

Residenze

Sanitarie

Assistenziali

Anziani

Disabili fisici

Disabili Psichici

Sistema Semiresidenziale

Country

Hospital

Residenze Sanitarie Medicalizzate

Hospice

D.S.M.

M.M.G.

POLIAMBULATORIO

OSPEDALE

Visite domiciliari

Ricoveri ordinari Ambulatori

SERT

CONSULTORI

MODELLO ESISTENTE

BISOGNO ASSISTENZIALE

MMG Forme di associazione

Ospedale

RSA/CP

Lungodegenza Riabilitazione

ADI

DISTRETTO Elaborazione della

proposta assistenziale

Ospedale di Comunità

Emergenza Guardia Medica

Servizi

ospedalieri

Organizzazione

Professionisti

Rete

strutture territorio

Servizi sociali

Professionisti

Ospedale

Collegamento

Coordinamento

Comunicazione

Interdipendenza INTEGRAZIONE

Territorio

ALLEANZA TRA SETTING

domicilio

residenza

ospedale

- progetto assistenziale

- ambito di cura

Rideterminazione :

domicilio

residenza

dimissione

protetta

• reparto ospedaliero

• distretto

• comune

DIMISSIONE PROTETTE ITER VALUTATIVO

Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta:

PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale

o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta:

Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo

oppure

Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche

Nostra esperienza

2009-2012

Deliberazione ASP CZ (ex A.S.7)n. 3945/CS

del 23.12.2004

• Istituzione della Unità di Valutazione Territoriale

• Componenti:

Direttore del Distretto o suo delegato con funzioni di coordinamento

Medico specialista in geriatria

Infermiere Professionale

Assistente sociale

MMG

• L’UVT sarà integrata all’occorrenza dai tecnici ed i professionisti necessari per soddisfare le esigenze dei diversi livelli assistenziali

Fig. 2. Il percorso assistenziale e la dimissione

Antenna

ospedaliera

Reparto

ospedaliero

Reparto

ospedaliero

Reparto

ospedaliero

Unità di valutazione

interaziendale

Incontro team ospedaliero con

quello extraospedaliero e con il

MMG dell’utente

Strutture

residenziali

Assistenza

domiciliare

sanitaria

Strutture

riabilitative

Hospice

Gareri et al., Giorn Gerontol, 2012

Confronto dati, quadriennio 2009-2012*

n media dimissioni per mese

Dimissioni Protette nel 2009 111 10,18

Dimissioni Protette nel 2010 148 12,33

Dimissioni Protette nel 2011 196 16,5

Dimissioni Protette nel 2012* 166* 18,44*

* al 30/09/2012 P for trend < 0,000

Media delle richieste di D.P. per mese, Quadriennio 2009-2012*

* Dati al 30 settembre 2012

* Dati al 30 settembre 2012

Reparto di Richiesta di Dimissione Protetta

2009 2010 2011 2012* Totale reparto

Ortopedia 32,43% 23,65% 27,04% 26,51% 27,23%

Geriatria 22,52% 27,03% 21,43% 17,47% 22,04%

Medicina 19,82% 21,62% 18,88% 17,47% 19,45%

Neurologia 9,01% 10,14% 15,82% 12,65% 12,48%

NeuroChirurgia 6,31% 4,05% 1,53% 13,86% 6,32%

Chirurgia 3,60% 4,05% 5,10% 4,22% 4,38%

Cardiologia 0,90% 0,68% 2,55% 3,01% 1,94%

Medicina d'Urgenza 0,00% 2,03% 3,06% 1,20% 1,78%

Pneumologia 0,90% 2,70% 1,53% 0,00% 1,30%

Nefrologia 2,70% 0,68% 0,51% 1,20% 1,13%

Rianimazione 0,00% 0,00% 1,53% 0,00% 0,49%

Dermatologia 0,00% 0,00% 0,00% 1,81% 0,49%

Mal. Infettive 0,90% 0,00% 0,51% 0,00% 0,32%

Otorino 0,00% 0,68% 0,00% 0,60% 0,32%

UTIC 0,00% 0,00% 0,51% 0,00% 0,16%

Pediatria 0,90% 0,00% 0,00% 0,00% 0,16%

Ginecologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00%

Oncologia 0,00% 1,35% 0,00% 0,00% 0,00%

* Dati al 30 settembre 2012

Percorso proposto dall’UVT

2009 2010 2011 2012 Totale

RSA 50,00% 48,20% 54,97% 49,62% 50,87%

ADI 29,79% 25,18% 17,22% 14,29% 20,89%

Riabilitazione 14,89% 20,86% 19,87% 23,31% 20,12%

Lungodegenza 0,00% 3,60% 0,66% 5,26% 2,51%

Non Dimissibili 2,13% 0,00% 3,97% 1,50% 1,93%

CP Anziani 2,13% 0,72% 0,66% 3,01% 1,55%

RSA M 1,06% 0,00% 1,99% 1,50% 1,16%

già dimessi 0,00% 0,00% 0,00% 1,50% 0,39%

CSM 0,00% 1,44% 0,00% 0,00% 0,39%

CP Disabili 0,00% 0,00% 0,66% 0,00% 0,19%

Dati 2009 Dati 2012*

Tempo di attesa per UVT, (giorni) 2,23+1,82 3,18+2,89

Valutazioni UVT nelle 24 ore 44,44% 31,78%

Valutazioni UVT nelle 72 ore 77,77% 48,6%

* Dati al 30 settembre 2012

2 GERIATRI

CURE DOMICILIARI

ED ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI

27 DPGR n. 12 del 31 gennaio 2011

ADS – assistenza domiciliare sanitaria

Il modello organizzativo nell’ASP di CZ

GOIP

Aziendale

Analisi, controllo, indirizzo

Punto

ADS

UVT

DSS

Dalla ricezione della domanda

alla erogazione delle prestazioni

PST

PAI - Piano assistenziale

individualizzato

ADS – assistenza domiciliare sanitaria

Il modello organizzativo nell’ASP di CZ

• è la sede di ricezione della richiesta di

assistenza domiciliare (direttamente e/o

tramite il Punto Unico di Accesso

distrettuale);

• è la sede dell’equipe multiprofessionale

che eroga le prestazioni domiciliari;

• svolge una funzione di segreteria/punto

informativo;

• è sede dell’armadio farmaceutico del

Servizio.

Punto ADS

ADS – assistenza domiciliare sanitaria

Il percorso assistenziale

SEGNALAZIONE

Medico di MG

SEGNALAZIONE

Ospedale

PUNTO ADS

Valutazione congruità richiesta (Immediata)

URGENZA Entro 24 h.

EQUIPE di

VALUTAZIONE DOMICILIARE Valutazione domiciliare (entro 48h)

UNITA’ DI VALUTAZIONE

TERRITORIALE (VMD) entro 7 giorni

UNITA’ FUNZIONALE

DISTRETTUALE Erogazione assistenza urgente o

programmata

ASSISTENZA

DOMICILIARE SEMPLICE programmata

ALTRA

DESTINAZIONE

Convocazione componenti UVT Coordinatore UVT

Definizione elenco casi da trattare Coord. Inferm. ADS

Assesment multidimensionale

UVT (Infermiere, FT, Ass. Soc., MMG,

M. spec., Psicologo, Rappr. MMG, Geriatra,

Coord. Medico e Inf.co ADS, figure ad invito)

Rilevazione bisogni assistenziali UVT

Definizione progetto assistenziale:

- stesura piano operativo (mod.PO)

- attivazione Servizi (ADS, U.O.R., S.

sociali, Cure palliative, Med. Spec.,

MMG, CSM, SFT, familiari)

UVT, Coord. Medico e Infermieristico ADS

Verbalizzazione seduta UVT

Coordinatore UVT

L’Assistenza Domiciliare Sanitaria

VMD

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI

32

CURE DOMICILIARI

Le cure domiciliari consistono in un insieme coordinato

di interventi sanitari e/o sociali per la cura e l’assistenza

alle persone non autosufficienti ed in condizioni di

fragilità.

Gli obiettivi che le cure domiciliari si prefiggono sono quelli di:

- stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale

e migliorare la qualità della vita quotidiana della persona

anche nella malattia in fase avanzata, evitando il ricorso

inappropriato all’ ospedale o ad altra struttura

residenziale;

- consentire il recupero delle capacità residue di

autonomia e di relazione della persona;

- supportare la famiglia.

33

CURE DOMICILIARI

Cure Domiciliari Prestazionali Integrate (CDI)

Le CDI si rivolgono a persone che presentano un bisogno complesso,

sanitario o socio-sanitario, che implica l’adozione di interventi ad

integrazione multi professionale e continuativi nel tempo e quindi una

presa in carico.

Richiedono la definizione di un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) basato su una valutazione globale di tutti i bisogni della persona

(valutazione multidimensionale) condotta da una equipe dedicata

rappresentata dall’ Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM).

I requisiti indispensabili per l’attivazione delle CDI sono: 1. condizione di non autosufficienza, fragilità e patologie in atto o

esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio;

2. adeguato supporto familiare o informale;

3. idonee condizioni abitative;

4. consenso informato da parte della persona e della famiglia.

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI

34

CURE DOMICILIARI

Cure Domiciliari Integrate (CDI)

Le CDI di primo e secondo livello si rivolgono a persone che, pur non

presentando criticità specifiche o sintomi particolarmente invalidanti, hanno

bisogno di continuità assistenziale con interventi che si articolano sui 5

giorni (primo livello) o 6 giorni ( secondo livello).

Le CDI di terzo livello si rivolgono a persone che presentano dei bisogni

con un livello di complessità assistenziale elevato in presenza di criticità

specifiche:

1. malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive

in fase avanzata;

2. fasi avanzate e complicate di malattie croniche;

3. pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale;

4. pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo;

5. pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza.

A determinare l’elevata intensità assistenziale delle CDI di terzo livello

concorrono l’instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo, la

necessità di un particolare supporto alla famiglia. Gli interventi si articolano

su 7 giorni settimanali.

LINEE GUIDA SUL SISTEMA DI CURE DOMICILIARI E di ACCESSO AI SERVIZI TERRITORIALI

PERCORSI ASSISTENZIALI

ASSISTENZA DOMICILIARE

ASSISTENZA DOMICILIARE

Operatori Dedicati Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Rev Totale

Medici 1 1 1 1 4

Infermieri 3 12 8 3 26

Terapisti della Riabilitazione 3 4 4 3 14

Assistente Sociale 0 0 0 1 1

STANDARD DI SERVIZIO gg/sett 5 6 6 6 6

h/die 6 9 9 9 6

PUNTI ADI 1 2 1 1

PRESENZA PUA Distrettuale Distrettuale Distrettuale Comunale

Servizi ad erogazione diretta, ASP CZ, per Distretto, dati 2011

Attività clinica di tipo valutativo e diagnostico

Prestazioni relative ai trattamenti farmacologici e al mantenimento

dell’omeostasi

Terapie iniettive

Terapia infusionale Sc e EV

Emotrasfusione

Paracentesi

Gestione pompe antalgiche

Prestazioni relative alla funzione respiratoria

Gestione tracheostomia e cannula tracheale

Aspirazione bronchiale

Prestazioni relative alla funzione alimentare

Gestione nutrizione enterale (SNG, PEG, PEJ)

Gestione nutrizione parenterale

Prestazioni relative alle funzioni escretorie

Gestione cateterismo urinario (CVC; nefrostomia)

Gestione alvo comprese le enterostomie

Trattamento delle lesioni cutanee ed alle alterazioni dei tessuti molli

Prestazioni relative ai trattamenti di tipo riabilitativo

ADS gli standard di servizio – la tipologia delle prestazioni

Pazienti assistiti in ADI, dati 2011

722 891

672 668

2953

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale

ADI

Dati ASP di Catanzaro anno 2011

587 785

557 552

2481

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino Totale

ADI numero di assistiti >65/pop residente

Dati ASP di Catanzaro anno 2011

ADI numero di assistiti> 65/popolazione residente, dati 2011

24%

32%

22% 22%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Catanzaro Catanzaro Lido Soverato Lametino/Reventino

Dati ASP di Catanzaro anno 2011

Distribuzione percentuale di assistiti in ADI > 65/popolazione

residente, per distretto, dati 2011

2 GERIATRI

U.O. Tutela Salute Anziani A.S. P. CZ

CATANZARO

DIRETTORE

2 GERIATRI 2 MEDICI

1 ASS.SOCIALE

2 INFERMIERI

AMBULATORIO

CENTRO UVA

UVGT

UVT

1 AMMINISTRATIVO

U.O. Tutela Salute Anziani A.S.P.

CATANZARO

VISITE

Geriatriche

DOMICILIARI

VISITE UVA

DOMICILIARI

VISITE

Geriatriche

AMBULATORIALI

VISITE UVA

AMBULATORIALI

DB1 DB2

2 GERIATRI

PREVENZIONE

CONCLUSIONE

T E R R I T O R I O

O S P E D A L E

•OBIETTIVI E SOLUZIONE

FINALE

GRAZIE