Ictus: strutture per la gestione della cronicità
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XXXV Congresso Nazionale S.I.M.F.E.R.
Ictus cerebrale: continuità terapeutico-assistenziale nella rete riabilitativa
Strutture per la gestione della cronicitàper la gestione della cronicità
diFranco Pesaresi
San Benedetto, 13 Ottobre 2007
Presidente Associazione nazionale operatori sociali e sociosanitari
Le fasi dell’assistenza
1. Fase dell’acuzie
2. Fase della post-acuzie (stabilizzazione clinica e
2
2. Fase della post-acuzie (stabilizzazione clinica e
del recupero funzionale)
3. Fase dell’assistenza estensiva (cronicità)
La fase dell’assistenza estensiva
Fase dell’assistenza estensiva
Obiettivi Setting Durata azioniPerfezionamento e mantenimento
RSA, residenze
Media durata (max 120
Utilizzo costante delle prestazioni acquisite.
3
e mantenimento delle prestazioni acquisite.
Addestramento ADL
Modifica dell’ambiente di residenza.
Controllo stabilità dei parametri clinici generali.
residenze protette.
Presidi e centri di riabilitazione
Ambulatorio specialistico.
Domicilio.
(max 120 giorni) o
lungoassistenza(indeterminata)
prestazioni acquisite.
Adattamento alle attività quotidiane.
Protezione dai rischi connessi alle disabilità.
Controlli periodici di carattere clinico.
Reinserimento sociale e professionale.
Integrazione OspedaleIntegrazione Ospedale--TerritorioTerritorio
Obiettivo
(Strumento)
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Assicurare al paziente un’offerta dei Assicurare al paziente un’offerta dei
servizi continua in base alle sue necessitàservizi continua in base alle sue necessità
Obiettivo
Continuità delle cure significa:
• Superare le successioni ed anche le separazioni relative
alle opzioni di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico e
riabilitativo;
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• Superare la gerarchia tra le strutture sanitarie;
• Indirizzare il paziente verso il tipo di servizio che
effettivamente risponde alle sue esigenze senza mai
interrompere l’assistenza;
• Non predefinire un percorso ma una serie di opzioni
assistenziali da percorrere in orizzontale e/o in verticale in
base alle necessità del paziente.
È indicato costituire un'organizzazione efficiente di operatori finalizzata all'assistenza del soggetto che ha soggetto che ha
subito un ictussubito un ictus, attraverso la formazione di un team interprofessionaleteam interprofessionale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci assistenziali (Servizi dedicati ai soggetti colpiti da ictusServizi dedicati ai soggetti colpiti da ictus).Se le risorse disponibili lo consentono, è richiesta la
Continuità Assistenziale
Se le risorse disponibili lo consentono, è richiesta lapartecipazione sia di operatori non medici (dell'area riabilitativa,infermieristica, psicologica e sociale) sia di medici specialisti, coinvolti nella soluzione delle problematiche correlate alla patologia cerebrovascolare, e dei medici di medicina generale, con il supporto di rappresentanti delle associazioni laiche. Spread 2005
Per i pazienti colpiti da ictus è possibile offrire un piano di degenza prolungata nel tempodegenza prolungata nel tempo, in assenza di sostegno dopo la dimissione, oppure una degenza limitata nel tempo, ma seguita da interventi domiciliari
Spread 2005
Il trasferimento a strutture di rieducazione estensivastrutture di rieducazione estensivaoppure a RSARSA, è spesso condizionato dalla
gravità dell’ictus, dall’età e dalla presenza di presenza di caregivercaregivered è riservato alle situazioni con modesta aspettativa
di miglioramento dell’autonomia od impossibilità di riadattamento ambientale.
Nei soggetti di sesso femminile sesso femminile è descritto un più elevato rischio diistituzionalizzazione (frequenzadoppia) rispetto ai maschi coniugati, mal'esistenza di una correlazione causaletra questi due fattori non è supportatada alcuno studio controllato.
Circa il 50% degli anzianiche sopravvivono ad unictus sono gravemente
Spread 2005
ictus sono gravementedisabili e, in assenza disupporti assistenziali daparte della famiglia o deiservizi domiciliari, vengonoistituzionalizzati, mentresolo il 10% mantiene unacompleta autonomia
Nel paziente in età avanzata è indicata l'adozione di
protocolli riabilitativi flessibili e, se necessario, di durata maggiore
rispetto a quelli utilizzati nei soggetti più giovani.
Ad 1 anno circa dall’evento acutoAd 1 anno circa dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictussopravviventi ad un ictus
-indipendentemente dal fatto che sia ischemico
Alcuni dati epidemiologici
-indipendentemente dal fatto che sia ischemico-o emorragico –
presenta un grado di disabilità elevato, presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.tanto da poterli definire totalmente dipendenti.
Spread 2005
Le strutture residenziali più
indicate Tipologia Finalità utenti
10
Presidi di riabilitazione
Intensivi o
estensivi
Recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate
Soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche o sensoriali
Residenze sanitarie assistenziali
Assistenza sanitaria e riabilitazione di mantenimento
Soggetti non autosufficienti, soprattutto anziani, con esiti stabilizzati di patologie …
MandatoMandato
Modalità di accessoModalità di accesso
Appropriatezza di accesso alle strutture territoriali di riabilitazione estensiva
Requisiti assistenzialiRequisiti assistenziali
Requisiti organizzativiRequisiti organizzativi
Partecipazione alla spesa Partecipazione alla spesa
Accesso stabilito dall’UVG (o UVD)
con la VMD.
Modalità di accesso
Presidio Residenziale Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)di riabilitazione (RSR)
Residenza Sanitaria Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Assistenziale (RSA)
L’accesso dei pazienti
coinvolge l’equipe inteprofessionale
guidata dal medico specialista in
Min. sanità; DPR 14/1/97
MARCHE: Formalizzazione scritta dei criteri e delle
procedure di accesso e trasferimento dei pazienti che
coinvolge i seguenti soggetti: Distretto; UVD; Medici
di Medicina generale; Strutture di ricovero per acuti;
Altre strutture residenziali.
DGR 1889/2001
guidata dal medico specialista in
Medicina Riabilitativa
Linee guida 7/5/1998
Garantisce la valutazione Multidimensinale
attraverso appositi strumenti validati dei
problemi/bisogni sanitari, cognitivi,
psicologici e sociali dell’ospite al momento
dell’ammissione e periodicamente
Presidio Residenziale Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)di riabilitazione (RSR)
Residenza Sanitaria Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Assistenziale (RSA)
Per ogni singolo paziente è redatto un
Progetto Riabilitativo Individuale
dall’équipe multiprofessionale,comprendente uno o più programmi
terapeutici con monitoraggio dell’evoluzione e
delle modificazioni delle disabilità
Intervento riabilitativo
Inferiore all’ora
Prevalenza del Progetto Riabilitativo di
struttura
RSA DISABILI
Terapia riab. > 30 min/paz/die
delle modificazioni delle disabilità
Terapia Riab > 180 minuti paz/die intensiva
Terapia Riab > 60 minuti paz/die Estensiva
DGR 2200/2000
Linee guida 7/5/1998
Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007
Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007
Ministero della saluteAgg,. LEA 2007
Un direttore medico responsabile per le funzioni per le funzionicliniche ed igienico-organizzative, un operatore professionaledirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamentofunzionale del servizio riabilitativo
Figura responsabile dell’assistenza sanitaria Figura responsabile dell’assistenza sanitaria
Modalità organizzative
Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)Presidio Residenziale di riabilitazione (RSR)
Presenza medicaPresenza medica
funzionale del servizio riabilitativo
DPR 14/1/1997
Secondo le necessità assistenziali Linee guida n.2/1994
Assistenza medica: 180 minuti /die x nucleo(standard qualificante*) Ministero della salute
Aggiornamento LEA - 2007
Per ogni ospite viene identificato un case-manager responsabile del piano individuale di assistenza
Figura responsabile dell’assistenza sanitaria Figura responsabile dell’assistenza sanitaria
DGR 1889/2001
Modalità organizzative
Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)
Si individua nel personale dirigente dei servizi infermieristici, la figura professionale residente, cui affidare la conduzione gestionale della struttura. P.O. Anziani 1992
Presenza medicaPresenza medica
Medici di medicina generale, quando previsto, garantiscono la presenza coordinata all’interno della struttura con le modalità previste dall’Accordo integrativo regionale.Viene garantito l’accesso alle prestazioni specialistiche all’interno della struttura e sono previste vie preferenziali per l’accesso a prestazioni/esami non eseguibili nella struttura
DGR 1889/2001
Assistenza medica: 80 minuti /die x nucleo (R3)=RSA disabili(standard qualificante*)
Ministero della saluteAggiornamento LEA - 2007
Standard assistenziali RSA
Regione Infermieri Addetti assistenza/OTA
Lazio 1/5 – 1/10 1/15 – 1/20
E. Romagna 1/6 – 1/12 1/ 2,2 – 1/ 3,5
Sardegna 1/6 1/ 1,8 – 1/ 2,2
16
Umbria 1/ 6,7 1/ 2,5
…………….
Toscana 1/10 1/2
Piemonte 1/10 1/ 2,5
Bolzano 1/10 1/ 2,5
Lombardia 1/18 (nat) 1/3
Puglia 1/30 1/20-1/30
….Nella realtà italiana, il rapporto fisioterapisti/ospiti spesso non consente la conduzione nelle RSA
di un progetto riabilitativo individuale , e non sempre il progetto riabilitativo di
struttura appare sufficiente, struttura appare sufficiente, specie in termini di motivazione al
recupero
Spread 2005
Durata della degenza
Durata del ciclo riabilitativo:
di norma non superiore ai
120 giorni per il
La durata dei trattamenti,
in relazione allo stato
Presidi di riabilitazione (RSR) R.S.A.
18
120 giorni per il
trattamento “intensivo”;
240 giorni per il
trattamento “estensivo”
(Linee guida 7 Maggio 1998)
in relazione allo stato
psicofisico degli ospiti,
può arrivare alla
“ospitalità permanente”
(Linee guida 7 Maggio 1998)
Costo medio di un posto letto –2001 Italia – 2003 Marche
Tipologia di presidio
Costo medio mensile
Costo medio annuo
Residenza assistenziale
1.123 Italia
1.182
13.479 Italia
14.185
19
assistenziale 1.182 Marche 14.185 Marche
Residenza sociosanitaria
1.870 Italia
1.560 Marche 2002
22.440 Italia
18.720 Marche 2002
RSA 2.314 Italia
3.126 Marche
27.769 Italia
37.513 Marche
Chi paga per l’assistenza
residenziale? - 2001
Tipologia di presidio
Famiglie ASL Comune altri
Residenza assistenziale
78,3% Italia
64,0% Marche
5,5% Italia
14% Marche
8,7% Italia
9,0% Marche
7,6% Italia
12% Marche
20
64,0% Marche14% Marche
9,0% Marche 12% Marche
Residenza socio sanitaria
61,9%
66,0% Marche
24,7%
16,9% Marche
8,2%
9,3% Marche
5,1%
7,9% Marche
RSA 46,4% Italia 41,2% Italia
79% Marche
5,2% Italia 7,2% Italia
Servizi territoriali di riabilitazione estensiva nei pz con esiti di ictus cerebrale
Sia per contenere i costi che per favorire il reinserimento dei pazienti nel loro ambiente di vita, i servizi territoriali e
domiciliari, che vedono il coinvolgimento del Medico di medicina generale e del Distretto socio-sanitario, sono da preferire alle
soluzioni assistenziali di tipo ospedaliero o residenziale, che devono essere attivate soltanto in
casi selezionati e per il minor tempo possibile.casi selezionati e per il minor tempo possibile.
Centro Ambulatoriale di Riabilitazione A.D.I.
Per i soggetti con ictus lieve (disabilità limitata) sia nella fase post-acuta che della cronicità
Per i soggetti con danno medio-gravesia nella fase post-acuta (per l’impossibilità di sostenere la riabilitazione intensiva) che della cronicità (per limitare il degrado del livello di
autonomia raggiunto)
Spread 2005
Nel 2005, gli assistiti sono stati 396.757
di cui 334.069 anziani (2,9% degli anziani)
ADIADI
Chi assiste?
(2,9% degli anziani)
?
Quale assistenza? Mediamente per ogni utente:23 ore annue di assistenza
Di cui 16 erogate dagli infermieri professionali E 4 dai terapisti della riabilitazione
Una volta raggiunti gli obiettivi riabilitativi è consigliabile interrompere i programmi riabilitativi interrompere i programmi riabilitativi
monitorando nel tempo il paziente allo scopo di individuare le variazioni delle condizioni cliniche e valutare se ci sono
margini per riprendere un programma riabilitativo.
Intervento riabilitativo “a lungo termine”Intervento riabilitativo “a lungo termine”
Per quanto tempo?
margini per riprendere un programma riabilitativo. La valutazione deve essere effettuata dal
gruppo interdisciplinare territoriale
?
Vi sono evidenze che gli interventi, effettuati ad oltre un anno dall’ictus, possano modificare positivamente la
menomazione e la disabilità, su vari tipi diesito ma in genere l’effetto dura per un periodo limitato.
Spread 2005
Intervento riabilitativo “a lungo termine”Intervento riabilitativo “a lungo termine”
Gli interventi necessari durante tutta la durata della sopravvivenza di un’ individuo che ha subito un ictus
sono di tipo sanitariosanitario e sociale sociale
Dopo la sospensione della riabilitazione, va favorita la partecipazione socialepartecipazione sociale
per mantenere attiva la persona con ictus.
?Spread 2005
La cronicità impone un approccio diverso La cronicità impone un approccio diverso da quello tradizionale: secondo l’da quello tradizionale: secondo l’O.M.SO.M.S..“si definiscono “si definiscono condizioni cronichecondizioni croniche
quei quei problemi di saluteproblemi di salute che richiedonoche richiedonouna presa in carico per una presa in carico per
lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…lunghi periodi di anni o decenni…ed investonoed investono le dimensioni socialele dimensioni sociale, ,
psicologica psicologica eded economicaeconomica della vita della persona”della vita della persona”
GRAZIE E GRAZIE E
BUON PROSEGUIMENTOBUON PROSEGUIMENTO