Proposta della Fimmg E.R. per la gestione della cronicità nella...
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Proposta della Fimmg E.R. per la gestione della cronicità nella Regione Emilia Romagna
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Proposta della Fimmg E.R.per la gestione della
cronicità nella RegioneEmilia Romagna
Proposta per la gestione della cronicità inEmilia Romagna
Il Piano Nazionale della Cronicità identifica le cure primarie quale ambitoprivilegiato per valutare i bisogni della popolazione e presidiare i percorsi deipazienti cronici, orienta verso un’offerta proattiva e personalizzata di servizisanitari e sociali.
Indica la gestione integrata quale strumento fondamentale per perseguire eraggiungere risultati soddisfacenti in termini di efficacia degli interventi, diefficienza delle cure, di salute e di qualità di vita dei pazienti con patologie dilunga durata.
Proposta per la gestione della cronicità inEmilia Romagna
Nella Regione Emilia Romagna, pur in presenza diinteressanti ma varie e differenti sperimentazioniprovinciali e/o Aziendali, derivanti da intese locali, lerisposte complessive fino ad ora date alla cronicità NONsono probabilmente sufficienti nè nel presente nè in
senso prospettico.
Proposta per la gestione della cronicità inEmilia Romagna
Occorre la volontà di riorganizzare il sistema in
maniera condivisa.
Condizioni necessarie ed indispensabili (scelte politiche) :
• Organizzazione e gestione affidate alle risorse umane, professionali e strutturali del SSR territoriale interconnesse in rete e collegate funzionalmente a quelle Ospedaliere
• Organizzazione e gestione NON affidate alle strutture Ospedaliere
• Organizzazione e gestione NON delegate alla sanità privata e/o alle Assicurazioni
Non più trattamento assistenziale persingola patologia ma evoluzione versoun passaggio alla presa in carico, basatasul profilo di rischio e sulla complessitàdel singolo paziente
Diabete tipo 2
Scompenso
Cardiaco
BPCO
Ictus/TIA
Ipertensione
PAZIENTI COMPLESSI
PAZIENTI SCOMPENSO
CARDIACOPAZIENTI DIABETE TIPO 2
PAZIENTI RISCHIO CV
BPCO….
Costituiscono circa il 3% della popolazione di cui circa 1/3 non autosufficienti
• Assistiti a più alto rischio di ricoveri ripetuti ed accessi al Pronto Soccorso per condizioni croniche suscettibili di cure
• Obiettivo : migliorare gli esiti di salute, l’esperienza di cura deipazienti e la sostenibilità del sistema
• I pazienti complessi sono preliminarmente identificati sulla base deidati correnti del Sistema Informativo Sanitario Regionale, integrati ecorretti dalle conoscenze del rispettivo Medico di Medicina Generale,al fine di selezionare un elenco omogeneo e su basi oggettive,immediatamente fruibile dai professionisti coinvolti sull’intero territorioregionale
PAZIENTI COMPLESSI
Costituiscono circa il 3% della popolazione di cui circa 1/3 non autosufficienti
PAZIENTI COMPLESSI
• POPOLAZIONE EMILIA ROMAGNA (2017) 4.457.318 persone (216 NCP)
• 3% : = 133.720 persone (620 / NCP)
• NON AUTOSUFFICIENTI : 44.573 persone(206/NCP)
DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICODELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA
La presa in carico proattiva avviene per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la
definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI)
DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICODELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA
Il medico di medicina generale è il responsabileclinico del paziente (clinical manager).
I medici specialisti di riferimento forniscono unsupporto alle decisioni del medico di medicinagenerale.
L’infermiere della sanità d’iniziativa facilital’adesione al PAI attraverso un tutoraggiodell’assistito (care manager).
Il medico di organizzazione facilita l’attuazionedel PAI all’interno del Distretto
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE UMANE
• MEDICI DI MEDICINA GENERALE
• CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ED EMERGENZA
• MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI
• MEDICI DI ORGANIZZAZIONE TERRITORIALI
• INFERMIERI OSTETRICHE ED OSS
• TECNICI DELLA RIABILITAZIONE
• ASSISTENTI SOCIALI
• PERSONALE AMMINISTRATIVO ………………….
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE ORGANIZZATIVE
MEDICI DI MEDICINA GENERALE : SINGOLI , IN RETE, IN GRUPPO, CARATTERIZZATI DALLA AUTONOMIA ORGANIZZATIVA NELLA
GESTIONE DELLE RISORSE A DISPOSIZIONE (ACN, AIR, AIL, ALTRO).
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE ORGANIZZATIVE : IL NUCLEO DI CURE PRIMARIE
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE ORGANIZZATIVE : MEDICI SPECIALISTI TERRITORIALI
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE ORGANIZZATIVE : INFERMIERI DOMICILIARI E NON
PANORAMICA DELL’ESISTENTE NELLA REGIONERISORSE ORGANIZZATIVE STRUTTURATE: CASETTE, CASE, CASONE DELLA SALUTE
DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA’
IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
Il Piano Assistenziale Individuale (PAI)riassume tanto l'inquadramento clinico-assistenziale del singolo caso quanto gliinterventi previsti, secondo linee guidaconcordate e le integrazioni necessariealla realizzazione del progetto di presa incarico.
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IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
Il Medico di Medicina Generale, scelto dal cittadino, e garantito e supportato nella sua autonomia organizzativa, è, oltre che l'arruolatore anche e soprattutto il responsabile clinico terapeutico del singolo caso preso in carico.
Anche quando la complessità del caso stesso preveda interventi medici multi professionali (specialisti di riferimento), competenze infermieristiche,OPERATRICI SOCIO ASSISTENZIALI, OSS, personale amministrativo..
IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
Per una ottimale presa in carico di questi pazienti non è sufficiente il riferimento alle LineeGuida e ai PDTA presenti per le varie patologie da cui sono affetti, il team assistenzialemultiprofessionale e multidisciplinare redige, per ogni singolo paziente, un PianoAssistenziale Individuale (PAI) condiviso che faccia riferimento ad alcune regolefondamentali:
• semplificazione diagnostica e terapeutica: esami diagnostici e terapia farmacologicadevono essere coordinati e realizzabili nella quotidianità del paziente, che è conosciuta afondo solo dal team delle Cure Primarie.
• elementi fondamentali di cure palliative (intese soprattutto come informazione completadel paziente e dei familiari sulla situazione) nell’ambito della Simultaneous Care
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LA ORGANIZZAZIONE
Il modello si sviluppa sulla realtà organizzata dei NCP, unitàmodulari di primo livello del sistema cure primarie.
Il progetto deve prevedere un’individuazione delle risorse adisposizione della suddetta organizzazione (personale sanitario enon, informatiche, formazione professionale, strutture...) cherenda possibile la previsione dei costi complessivi.
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LA ORGANIZZAZIONE
Tutte le figure professionali coinvolte nel progetto, sianosanitarie, sociali, organizzative o amministrative, perseguono glistessi obiettivi e ne condividono risultati di processo e di esito.
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STRUMENTI ORGANIZZATIVI PER I NCP
Team, NCP, GRUPPO e in caso di territori sparsi RETIIl Progetto deve prevedere la presenza dedicata di Collaboratori sia acarattere amministrativo che infermieristico sia di educazione sanitaria eterapeutica che trovino spazi professionali nell’area del territorio
Medici di Medicina Generale (a rapporto sia orario che fiduciario) concompiti di assistenza di reperibilità di filtro per le patologie acute agestione ambulatoriale. Compiti di coordinamento per aree territoriali per
progetti di area con gestione di strutture ( HOSPICE OSCO RSA CRA)
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LA CONSULENZA SPECIALISTICA
Il Medico Specialista non può che essere di riferimento territoriale
Contribuisce alla stesura del PAI ,ed alle eventuali proposte di modifica, nell’ambito delle sue competenze
Ha agende ed ore dedicate nell’ambito del PAI e delle attività professionali ad esso collegate
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PRESTAZIONI COLLEGATE AL PAI
La prenotazione delle prestazioni previste eprogrammate nel PAI, la verifica della loroeffettuazione, il richiamo degli eventuali nonresponders, sono compito del personaleamministrativo dedicato al progetto stesso.
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ORGANIZZAZIONE ED ICT
La esigenza di conciliare la necessità della presenza di prossimità dei professionisti dellasalute con la centralizzazione del coordinamento organizzativo e la multiprofessionalità,impone uno sviluppo adeguato della ICT dedicata.
Le diverse realtà territoriali, orografiche, di densità abitativa, di presenza di presidi sanitari estrutture, impongono anche una standardizzazione degli output di comunicazione erendicontazione indipendenti dalle diversità aziendali o provinciali.
La Regione Emilia Romagna dispone, specialmente nel territorio, di una piattaforma informatica (S.O.L.E.) che può e deve implementare le funzioni indispensabili al funzionamento del progetto.
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ORGANIZZAZIONE E FORMAZIONE
La multiprofessionalità implicita in questo progetto assistenziale, e lacollaborazione continuativa di servizi e strutture diverse, impongono anchemomenti formativi nuovi e spesso comuni.
La finalità della formazione dovrebbe essere quella del concetto direte identificata come una modalità organizzativa che premia e valorizza leprofessionalità, le intuizioni, la storia delle Istituzioni, la storia delle personee le loro autonomie nell’ambito delle relative competenze, per peròraggiungere e realizzare obiettivi comuni .
Proposta per la gestione della cronicità in
Emilia Romagna
