La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all’ Home Care

La Continuità Assistenziale nella Cronicità :dal Chronic Care all’ Home Care

Mariella MasselliReferente Aziendale Fragilità

Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A. d. 12

ASL RMC Roma

Cosenza, 13 - 14 novembre 2013Una rete per integrazione territorio - ospedale e socio-sanitaria

La Continuità Assistenziale

Continuità delle cure è la risposta alla necessità di non interrompere

un processo assistenziale

Paziente complesso

è il soggetto della continuità delle cure

Presa in carico è la risposta assistenziale al bisogno

complesso


La realizzazione della continuità assistenziale è considerata uno degli

indicatori più significativi del funzionamento dei servizi sanitari

costruzione di un percorso di cura

La cronicità

.

La cronicità

Condizioni di cronicità % pop.

1 malattia cronica 38,62 malattie croniche 20,4

Diabete 5,5Ipertensione 16.4BPCO 6,1Artrosi atrite 16,1Osteoporosi 7,7Cardiopatie 3,5

Sovrappeso: 35,6 %Fumo 21,9 %

Consumo di Farmaci 39,1

Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi

Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi

La cronicità

i

Il Percorso Clinico

Oggi

i servizi sanitari

processo di differenziazione delle

competenze

pratica di frammentazione degli interventi

moltiplicazione dei soggetti di offerta

sanitaria

la condizione di malattia

quadro clinico determinato

problema per lo più d’organo

Il Percorso Clinico

Obiettivo:

Produrre un’offerta sanitaria di elevato profilo qualitativo

Interdipendenza delle risorse assistenziali

Governo dei processi

valutazione complessiva dell’outcome del paziente attraverso la gestione globale e coordinata degli interventi sanitari ed organizzativi

Il Percorso Clinico

come

Integrare attività eterogenee seppur interdipendenti, soprattutto se di elevata specializzazione e che quindi richiedono un elevato scambio di informazioni e di risorse organizzative ed economiche

Al centro

il processo piuttosto che la singola prestazione, i meccanismi di coordinamento piuttosto che la struttura organizzativa

Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale

Scenario

patologie croniche

Bisogno della continuità delle cure e solo in fase di riacutizzazione dell’intensità propria dell’ospedale


Ospedale e territorio sono condizionati dalle dinamiche politiche, economiche ed organizzative settoriali che viaggiano su binari paralleli

I piani sanitari, nazionali e regionali, prevedono la riduzione di posti letto ed un forte presidio territoriale

Riservare all’ospedale solo i casi acuti di propria pertinenza di evitare il ricovero per le riacutizzazioni attraverso i P.S.


L’invecchiamento della popolazione ed il venir meno del ruolo di protezione del tessuto sociale e della famiglia dovuti ai mutamenti demografici della società hanno portato alla necessità di


spostare l’asse sulla

medicina del territorio

La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio

L’ integrazione

Integrazione

Ospedale –Territorio e Socio-Sanitaria

La necessità di considerare la globalità della persona è alla base del superamento della settorialità dei servizi e dell’introduzione dei servizi integrati.

L’ integrazione

1978: legge 833 – Istituzione del SSN

1992: D.L. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria

1998: PSN 1998–2000

2000: L. 328 - Realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali

2001: DPCM 14/02/01 Integrazione Socio Sanitaria : prestazioni ad elevata integrazione sanitaria

2001: DPCM 29/11/01 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

L’ integrazione

2003: PSN 2003–2005

l’unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali la continuità tra azioni di cura e

riabilitazione la realizzazione di percorsi assistenziali

integrati l’intersettorialità degli interventi

L’ integrazione

.

2006: PSN 2006–2008

Individuare strategie di rafforzamento del rapporto tra ospedale e territorio, riservando un ruolo primario a quest’ultimo

Individuare indicatori di appropriatezza focalizzati sul paziente ed incentrati su integrazione, qualità, accessibilità

Promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate incentrate sul paziente: continuità assistenziale– percorsi clinico-terapeutici

Accertamento del bisogno attraverso idonei mezzi di valutazione multidimensionale

Presa in carico della persona

L’ integrazione

TAVOLO PERMANENTE PER LA FRAGILITA’

ASL Roma C

Direttore Sanitario

Coordinatore

CAD

Disabilità Adulta

Disabilità età evolutiva

DSM

Consulte Municipali

Municipi

La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio


Oggi

Il 25% della spesa sanitaria e socio-sanitaria è dovuto alla disabilità ed alla non-autosufficienza.

Nell’assistenza ai malati cronici ed oncologici, la spesa sale al 60% per una popolazione che rappresenta il 10% di quella totale.

(Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010 – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali)


Il 10% della popolazione ricoverata rappresenta il 55 % delle giornate di degenza ed il 5 % dei ricoveri il 42 % delle giornate di degenza

Età > 65 anniRicoveri quasi esclusivamente in urgenzaMalattie croniche, instabili, complesseAlta frequenza di comorbiditàProblemi socio-assistenziali associatiElevato tasso di ri-ospedalizzazione

(Bellis 2004 su 130 strutture di Med Int. 2001 -2002)


Territorio

mettere a sistema un insieme poco ordinato di strutture e prestazioni


Criticità del territorio

Organizzazione

Difficoltà d’accesso

Lungaggini burocratiche

Approccio non univoco al problema:dicotomia tra piani sanitari e legge finanziaria

piani di rientro


Scambio ineguale tra ospedale e territorio: sovraofferta di carattere ospedaliero assorbe impropriamente gli spazi della domanda di salute, impedendo di fatto per la limitatezza delle risorse, lo sviluppo dei servizi territoriali

Gli esempi di buona prassi nella costruzione di percorsi non fanno sistema: es. incertezza nelle procedure di dimissione che dovrebbero essere un cardine della C A


Possibili strategie condivise

Compromesso tra le esigenze dettate dall’universalità dei diritti e la sostenibilità economica

Ospedale: intensità di cure

Distretto: capacità di prendersi carico

Paziente grave // paziente acuto


Nodi gestionaliProcessi di Integrazione - Comunicazione

Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici)

Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle dimissioni)

Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso

Riscontro della permanenza dei risultati di salute

Procedure condivise


Modalità di comunicazione

Continuità dell’informazione

Continuità gestionale

Continuità della relazione


Continuità dell’Informazione: permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente. Riguarda informazioni non solo sulla condizione clinica, ma anche sulle caratteristiche personali e di contesto

Continuità Gestionale: Questo si realizza attraverso un’azione complementare e temporalmente coordinata dei servizi/professionisti coinvolti. L’utilizzo di piani assistenziali e protocolli di cura garantiscono maggiore sicurezza nella programmazione e nell’efficacia del percorso.

Continuità Relazionale: permette la connessione non solo tra la dimensione pregressa e quella attuale nella definizione dell’iter di cura/assistenza, ma fornisce anche una dimensione prospettica. Essa consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico.


Procedure

Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra medicina dell’evidenza e la medicina del mondo reale

Comunicazione attraverso una cartella –informatizzata- che segue il paziente

Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra specialisti, supporto all’attività infermieristica, ecc.)

Formazione degli operatori

Lavoro d’equipe che permette la collaborazione degli operatori dei vari segmenti della rete


Dimissioni difficili

% elevata di tutte le dimissioni Età > 80 anni Molteplici problemi clinici attivi Ospedalizzazioni ripetute Recente ciclo di ospedalizzazione Storia di depressione Problemi socio-economici e/o familiari Deterioramento cognitivo e funzionale Scarsa compliance al piano terapeutico


Evitare le dimissioni difficili

Pianificazione precoce della dimissione Definizione del bisogno assistenziale Stabilizzazione clinica in fase post acuta

(stabilizzazione di ordine emodinamico che si giova di intensività assistenziale)

Riduzione del tasso di ri-ospedalizzazione ed i costi dell’assistenza post-ricovero


Target assistenziale

Anziani non autosufficienti o con patologie

invalidanti Persone affette da patologie croniche Persone con disabilità Malati terminali


Obiettivi

Stabilizzazione della patologia Recupero delle abilità perse Miglioramento della qualità della vita Riduzione dell’ospedalizzazione


Tipologie organizzative

Malati affetti da patologie croniche ad alta prevalenzacontinuità di cura su tempi lunghi, follow up

ravvicinati, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA), formazione

Malati affetti da patologie croniche in condizioni di fragilità

protezione sociale, monitoraggio continuo del bisogno, counseling personale e familiare, continuità di cura su tempi lunghi, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, formazione


Malati con bisogni assistenziali complessipiano di intervento individualizzato,

multiprofessionale, con individuazione del gestore dell’assistenza, orientato verso la domiciliarità e con la necessità di coinvolgimento del contesto familiare: UVM / PAI /DP/ integrazione/ coinvolgimento e formazione care giver


Modelli

Patologie croniche ad alta prevalenza chronic care

Patologie croniche in persone fragililong term care

Patologie con bisogni assistenziali complessihome care

Chronic Care Model

Chronic Care Model

Chronic Care Model

“person-focused care”

dalla malattia alla persona alla popolazione

Chronic Care Model

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale per i malati affetti da malattie croniche Ed Wagner - McColl Institute for Healthcare Innovation – 1998 - California.

Il modello presenta un approccio “proattivo” nell’ambito dei processi sanitari caratterizzato dal fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante dello stesso processo assistenziale.

Chronic Care Model

Si passa cioè da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”.

Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva che normalmente assorbono un’elevata quantità di risorse al Ssn.

Chronic Care Model

TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS

Put People First, Expect the Best, Manage for Results

Canadian Academy of Health Sciences 2010

Chronic Care Model

Chronic Care Model Expanded chronic care model Kaiser Permanente’s risk stratification

model Patient Centered Medical Home National Health Service Social Care and

Chronic Disease Management Model

Chronic Care Model

Chronic Care Model

6 punti chiave

Le risorse della comunità Le organizzazioni sanitarie Il supporto all’auto-cura L’organizzazione del team Il supporto alle decisioni I sistemi informativi

Chronic Care Model

1.Le risorse della comunità

Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

2. Le organizzazioni sanitarie

Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

3. Il supporto all’auto-cura

Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali.

Attraverso la cura di sé, la maggior parte dei pazienti potrà così gestire una parte considerevole della malattia:

la dieta l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso

corporeo, etc.), l’uso dei farmaci

Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

4. L’organizzazione del team

Il team assistenziale è costituito da medici di famiglia, infermieri ed educatori. All’interno del team deve essere introdotta una chiara divisione del lavoro e separato l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici.

I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team.

Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti.

Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

5. Il supporto alle decisioni

L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

6. I sistemi informativi

I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:

1) sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;

2) feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;

3) registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

Chronic Care Model

Chronic Care Model

Expanded Chronic Care Model

Rappresenta una versione del chronic care model estesa (“expanded”) alla sanità pubblica

Gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da

prevenzione primaria collettiva attenzione ai determinanti della salute

Gli outcome riguardano quindi anche le comunità e l’intera popolazione

Chronic Care Model

Chronic Care Model

Kaiser Permanente’s risk stratification model

Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio

Chronic Care Model

Chronic Care Model

Patient Centered Medical Home

L’ elememto caratterizzante è la centralità del medico di riferimento che si fa carico dei problemi di salute della persona, garantendo il coordinamento, la continuità e la globalità degli interventi

Anche in questo modello è presente un team assistenziale interprofessionale che dispone di avanzati strumenti informativi

Chronic Care Model

Chronic Care Model

Elementi comuni ai modelli

ll passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”

L’assistenza organizzata sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale

La centralità delle cure primarie (Hub) nei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema

L’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale

Chronic Care Model

Elementi comuni ai modelli

La presenza di sistemi informativi evoluti

Coinvolgimento della comunità locale e dei sistemi sanitari

Auto-gestione dei pazienti e dei care-givers

Utilizzo di linee guida in grado di tener conto della co-morbilità

Presenza di team multiprofessionali con valorizzazione delle competenze

Chronic Care Model

In Italia

PSR Toscana 2008 – 2010: obiettivo strategico

Pistoia. La sperimentazione (2009) ha previsto l’

individuazione nell’Azienda Sanitaria, in accordo con i

rappresentanti della Medicina generale, di alcune sedi in

cui opereranno i team. La prima fase ha coinvolto circa

20 Medici di Medicina Generale che assistono una

popolazione di circa 20.000 persone ed è stata limitata

a 2 malattie, diabete e scompenso cardiaco; dal 2011 è

stata poi estesa anche ad altre patologie: BPCO, Ictus,

Ipertensione arteriosa medio-grave.

Chronic Care Model

Dossier n. 236/2013 – Emilia Romagna

Valutazione multidimensionale dei percorsi di continuità assistenziale. Gestione sul territorio secondo il chronic care model : stroke e frattura di femore:

I risultati indicano la necessità di centrare l’obiettivo sul paziente in quanto portatore di complessità e di bisogni a più livelli, non limitandosi a considerare la salute come assenza di malattia o sintomi.

Il miglioramento della qualità di vita è trasversale ai percorsi assistenziali e si presenta sulla lunga distanza, quando i pazienti tendenzialmente hanno già lasciato le strutture sanitarie ospedaliere

Long Term Care

Long term care

Patologie croniche in persone fragili

Long Term Care

Persone con labilità omeostatica in cui è la vulnerabilità che ne condiziona il destino, più che la patologia in sé

Anziani Disabili Non- o a rischio di perdita

dell’autosufficienza

Long Term Care

esito invalidante di una malattia l’invecchiamento la comorbidità la polifarmacoterapia fattori psicodinamici, come il modo di vivere

la malattia il livello di benessere sociale il contesto socio-ambientale la famiglia che vivono sole, che presentano difficoltà motorie che presentano un deterioramento mentale

Long Term Care

dimesse recentemente dall’ospedale già seguite dai servizi sociali che ignorano di essere ammalate che tendono a sottovalutare certi disturbi

“minori” che hanno perso il lavoro di età superiore a 75 anni

l’età molto avanzatal’età avanzata associata a disabilitàl’età avanzata associata ad importante comorbiditàl’età avanzata in presenza di sindromi geriatriche

Long Term Care

Assistenza Domiciliare

Care giver informaliAssistenza pubblicaAssistenza privata /mista

Comunità

ResidenzialeDay hospital

Home Care

home care

Patologie con bisogni assistenziali complessi

Home Care

Alcune patologie cronico-degenerative, ad andamento fortemente invalidante che determinano la perdita dell’autonomia in persone spesso di età non avanzata, presentano elevata complessità gestionale ed assistenziale:Sclerosi multipla, Parkinson avanzato, distrofia muscolare, imalattie neurodegenerative gravi, sclerosi laterale amiotrofica, ecc.

Molto spesso esse rappresentano un’emergenza assistenziale alla quale si dà risposta attraverso l’esternalizzazione degli interventi sanitari e il coinvolgimento separato dei servizi sociali.

Home Care

Continuità delle cure

Intensità delle cure

Home Care

ASL RM C

DDG 384/2013: Completamento Attuazione Progetto “Percorso Assistenziale per le Persone Affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica nella Azienda USL Roma C” - DDG n. 701 del 17 luglio 2009

Home Care

Obiettivi

Condurre un’analisi della realtà territoriale mediante il rilievo del bisogno dei pazienti nelle diverse fasi della malattia, allo scopo di superare il meccanismo dell’assistenza in emergenza, programmando gli interventi in progressione contestuale alla comparsa dei sintomi ed alla perdita dell’autonomia.

Coinvolgere, a tale fine, le Associazioni dei malati e le organizzazioni che operano sul territorio nell’ambito dell’aiuto alle persone in condizioni di fragilità e/o di perdita dell’autonomia

.Istituire un Gruppo di Lavoro per l’elaborazione di un documento condiviso con l’Associazione “Viva la Vita”, alla luce della Det. Dir. 1447 del 23 maggio 2006 “Percorso assistenziale alle persone affette da SLA nella Regione Lazio

Home Care

Sviluppare ed implementare le cure domiciliari integrate nell’assistenza a questo tipo di pazienti, per le quali il ricorso all’ospedalizzazione troppo spesso si dimostra non solo incongruo ma spesso anche dannoso, modulandole sui diversi livelli di disabilità presenti

Creare collegamenti tra centri esperti, centri di riferimento ospedalieri, MMG, medici specialisti, centri per l’autonomia, servizi per l’assistenza domiciliare sociale e i care-giver dei pazienti

Omologare le procedure gestionali sia nel trattamento domiciliare sia durante la degenza dei pazienti che necessitano di alta intensità assistenziale

Home Care

Formare personale sanitario con la funzione di case-manager per la gestione di pazienti complessi nei quali è particolarmente difficile rendere efficace ed efficiente l'intensività degli interventi.

Costituire un equipe di operatori formati (infermieri, terapisti della riabilitazione, ecc.) con il compito di formare a loro volta i care-giver e/o i familiari.

Home Care

i

stadio d6 d9 d11 d12 totale

A 5 5

B 2 2 4 3 11

C 5 3 1 9

D 2 3 4 9

7 7 8 12 34

La tabella riproduce i dati relativi al 2012 nella ASL RMC suddivisi per distretto e per stadio di

malattia, secondo la stadiazione clinica elaborata dalla Commissione Regionale per la Sclerosi

Laterale Amiotrofica, istituita con Determinazione del Direttore del 23 maggio 2006, n. 1447.

Percorso

Territoriale Ospedaliero

Equipe M.D. Neurologia Servizi distrettuali P.S. Servizi sociali Nutrizione Clinica

CENTRALE OPERATIVACoordinamento

Home Care

Home Care

Territorio

Equipe Valutativa Multidisciplinare

L’ Equipe Territoriale trova collocazione a livello distrettuale, nei servizi Disabili Adulti o CAD.

Ad essa è demandata la valutazione, l’assistenza ed il monitoraggio degli interventi sulla persona dal momento della presa in carico

Home Care


“Care manager” Medico CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni

di supervisione e coordinamento dell’equipe.

“Case manager” Infermiere CAD, e/o della Disabilità Adulta, con

funzioni di attivazione e monitoraggio della assistenza, coadiuvato da : Fisioterapista, con funzione di valutazione e monitoraggio degli interventi riabilitativi e Assistente Sociale, con funzioni di raccordo con il servizio competente del Municipio (SAISH)

Home Care


L’Equipe si avvale di un pool di specialisti che partecipano alla valutazione ed al monitoraggio degli interventi.

Le discipline più interessate:

• pneumologia, neurologia, anestesiologia, fisiatria, otorinolaringoiatra, scienza dell’alimentazione, cardiologia, ed altre specialità che dovessero rendersi utili con percorso facilitato

• psicologia

Home Care

E’ collegata con:

Medico di medicina generale (MMG) Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD) UO Nutrizione Clinica/ Centro Nutrizione Artificiale

Domiciliare (NAD) UO Medicina Legale (Med. Leg.) distrettuale UO Servizio Farmaceutico distrettuale Altre UU.OO. aziendali, sanitarie e amministrative UOC Acquisizione Beni e Servizi (ABS) Municipio / SAISH Centro per l’Autonomia (CpA) Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833) Associazioni territoriali Ente gestore in outsourcing Hospice

Home Care

Ospedale

Il percorso ospedaliero ha il suo core nella UOC di Neurologia, all’interno della quale sono attivi:

Reparto di degenza con un letto attrezzato Day hospital Ambulatorio per le malattie Neuro-muscolari Servizio di Neuro-Fisiopatologia Equipe polispecialistica: neurologo,

nutrizionista, rianimatore, otorinilaringoiatra

Home Care

Ricoveri in urgenza, tramite P.S., per insufficienza respiratoria, ad es. con necessità di avvio a NIV o a ventilazione invasiva tramite tracheostomia, per una acuzie non gestibile al proprio domicilio, polmoniti, sindrome da pseudo – ostruzione intestinale, pancreatite, anemia , eccprogrammati per stadiazione della malattia in fase avanzata; posizionamento di PEG in casi selezionati, cambio della cannula tracheale di tipo complesso, ecc

Day hospitalFollow up multispecialistico e polistrumentale ogni 3 mesi con valutazione di deglutizione, fonazione, respirazione e medica generaleRimodulazione della terapia

Home Care

CENTRALE OPERATIVA

La centrale operativa rappresenta una cabina di

regia attraverso la quale si monitora la presa in

carico globale del paziente secondo criteri di

efficacia, efficienza ed equità, si supporta il malato

e la sua famiglia nei problemi connessi

direttamente e/o indirettamente alla patologia e

nel contempo si realizza una sorta di osservatorio

epidemiologico sulla SLA e sulle procedure di alta

intensità assistenziale.

Home Care

Compiti

Monitorare la realizzazione dei percorsi territorio-ospedale

Costruire un ponte con i malati e le loro

famiglie Coordinare il lavoro tra i servizi interni

all’Azienda (servizi territoriali, servizi ospedalieri) e stabilire contatti operativi con le strutture esterne coinvolte (ospedali esterni, CpA, centri riabilitativi, municipio, ecc.)

Home Care

Stabilire una rete organizzativa con i servizi distrettuali e con l’ospedale

Monitorare le buone pratiche e rilevare le criticità

Verificare la giusta applicazione dei protocolli

operativi

Gestire il data base relativo ai malati ed agli

interventi

Home Care

Modalità

Realizzazione di Percorsi facilitati per garantire la permanenza al domicilio del paziente e per programmare brevi interventi in ambiente protetto (ospedale, day hospital o day surgery)

Individuazione di Procedure chiare e condivise tra i diversi attori del sistema

Esecuzione di comunicazione informatizzata, una linea telefonica ed una casella di posta elettronica dedicata al progetto che consentano la comunicazione efficace sia all’interno della rete locale che con i centri ospedalieri esterni all’azienda e tali da consentire collegamenti audio-video con i malati.

Home Care

Funzione di Cerniera

tra la realtà ospedaliera e quella territoriale

tra il sanitario ed il sociale

tra la quotidianità e l’emergenza sanitaria

tra la famiglia ed il resto della rete territoriale

tra la percezione dell’abbandono ed il sentire vicino

Per contrastare la percezione dell’abbandono istituzionale creato dalla discontinuità e frammentarietà degli interventi costituiti da singole prestazioni che possono anche essere caratterizzate da elevato livello professionale e tecnico

Home Care

Rappresenta il relais della rete rappresentata da:

Famiglia e paziente

Medico di medicina generale (MMG)

Serviti distrettuali (CAD, M.L., farmacia,

amministrazione)

Ospedale di riferimento (H rif.)

Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD)

Municipio

Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833)

Associazioni territoriali

Ente gestore in outsourcing

Hospice

Home Care

PERCORSO

Comunicazione della diagnosi da parte del centro di riferimento

CENTRALE OPERATIVA

Attivazione della rete

Home Care

Attivazione del MMG e dell’UVM distrettuale per la valutazione dell’intervento

U.O. interessata: CAD, Disabili adulti

Piano Assistenziale IndividualizzatoCare e Case Manager

CENTRALE OPERATIVA

Home Care

i

Home Care

Cartella assistenziale integrata

Comunicazione centro riferimento

Valutazione multidisciplinare

PAI

Rivalutazioni e consulenze specialistiche

L’attivazione dei soggetti della rete (CpA, Ausili, ecc.)

Monitoraggio dei parametri relativi a: respirazione,

nutrizione, motricità, comunicazione

Valutazione care-giver

Altro

Home Care

i

La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all’ Home Care

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