vascular chronic and acute syndroms

Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco

Universit degli Studi di Pisa



Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it

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Sindromi Vascolari Acute e Croniche

Universit di Pisa Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it

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ARTERIOPATIE

ACUTE EMBOLICHE TROMBOTICHE TRAUMATICHE

CRONICHE

OSTRUTTIVE DILATATIVE

ISCHEMIA

EMORRAGIA


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3 CONSEGUENZE PRINCIPALI

OSTRUZIONI (S. ISCHEMICHE) ACUTE (emboliche, trombo&che e trauma&che)

CRONICHE (AOC: ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE)

DILATAZIONI (S. ANEURISMATICHE) ANEURISMI SOMATICI E VISCERALI

DISSECAZIONI PARZIALI, TOTALI

Universit

di Pisa Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it

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DEFINIZIONE

Il termine AOC comprende: sindromi ischemiche a varia eziologia a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede) aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.

susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento combinato medico/chirurgico


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ARTERIOPATIE CRONICHE: EZIOLOGIA

PATOLOGIA ORGANICA Arteriopa&e DEGENERATIVE

Aterosclerosi Sclerosi Calcica della Media, Arteriolosclerosi, Necrosi Cis&ca della Media

Arteriopa&e FLOGISTICHE InfeZve (speciche e aspeciche) Non infeZve (vasculi&)

M. di Buerger, di Takayasu, A. Temporale Gigantocellulere (Horton)

Arteriopa&e AUTOIMMUNITARIE Collagenopa&e a.i. (lupus, panarterite nodosa, scherodermia, a.

reumatoide)

Arteriopa&e da DEFICIT CONGENITI ConneZvale: S. di Marfan, S. di Ehler-Danlos

PATOLOGIA FUNZIONALE Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)


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LOCALIZZAZIONI

VASI DI MEDIO E GROSSO CALIBRO AOC DA ATEROSCLEROSI ANEURISMI AORTICI DISSECAZIONI AORTICHE (A. TORACICA + S. DI MARFAN)

VASI DI PICCOLO CALIBRO DIABETE (ATEROSCLEROSI IN DIABETICO)

VASI VISCERALI ATEROSCLEROSI, IPERPLASIA FIBROMUSCOLARE DELLA MEDIA COLLAGENOPATIE AUTOIMMUNITARIE






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CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI

AORTO ILIACO ILIACO FEMORALE FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

DISTALE (AA. DI GAMBA)


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MEMO ANATOMICO


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AORTA ARCO

A. TORACICA

A. ADDOMINALE


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AORTA


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A. POPLITEA E A.A. DI GAMBA


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DEFINIZIONE

Il termine AOC comprende: sindromi ischemiche a varia eziologia a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede) aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.

susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento combinato medico/chirurgico


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t AOC

Arteriopa&e Obliteran& Croniche degli Ar&

PATOLOGIA ORGANICA DEGENERATIVE MALATTIA ATEROSCLEROTICA FLOGISTICHE AUTOIMMUNITARIE DEFICIT CONGENITI S. MARFAN

PATOLOGIA FUNZIONALE Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)


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A.O.C. DEGENERATIVE

MALATTIA ATEROSCLEROTICA

ATEROSCLEROSI P.D. Lipidi, Trombi, Calcio

Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg Calcio

Arteriolosclerosi Deposizione materiale ialino


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Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg

Variante dell Aterosclerosi caratterizzata da precoce e massiva deposizione di sali di calcio nelle arterie di medio e piccolo calibro. Massima incidenza in soggetti anziani e nei diabetici






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ARTERIOLOSCLEROSI DEGENERAZIONE IALINA

PREVALENZA: soggeZ diabe&ci e negli ipertesi (c. vizioso) arterie di piccolo calibro &pica deposizione a cipolla


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Atherothrombosis* is a Leading Cause of Death Worldwide

28 19

12 9

6

5.1

0 5 10 15 20 25 30 Atherothrombosis*

Infectious Disease

Cancer

Injuries

Pulmonary Disease

AIDS

1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002.

Mortality (%) *Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, inflammatory heart disease and hypertensive heart disease Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western

Pacific)


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ATEROSCLEROSI - PROGRESSIONE

Ispessimento progressivo soXoendoteliale dell' in&ma Inltrazione di miocellule dalla t. muscolare Deposizione di fosfofolipidi e colesterolo (c.d. placca lipidica)

Reazione inammatoria soXoin&male Ispessimento ulteriore brosi

Ulcerazione dell'endotelio Trombosi intraparietale ulteriore reaz. ogis&ca Trombosi luminale > stenosi, embolizzazione

PLACCA SEMPLICE

PLACCA COMPLICATA


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PROGRESSIONE ANATOMOPATOLOGICA Aterosclerosi > Trombosi sovrapposta >

Ischemia > S. Dolorosa > S. Funzionale > S. Organica

Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

deposizione soXoin&male di lipidi danno endoteliale trombosi intramurale reazione ogis&ca ulteriore danno parietale trombosi sovrapposta deposizione di calcio

RIGIDITA' - STENOSI ALTERAZIONI FLUSSO - DILATAZIONE SLAMINAMENTO - DISSECAZIONE EMBOLIA


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Cid Dos Santos 1946

intima t. media limit. esterna t. media






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PRINCIPALI DISTRETTI INTERESSATI DALLA MALATTIA ATEROSCLEROTICA

Cerebrovascolare Coronarico Renale Viscerale Aorto Iliaco Femorale

Claudica&o intermiXens Ischemia cri&ca


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ATEROSCLEROSI (ATEROTROMBOSI): M. PLURIDISTRETTUALE


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Correlazioni tra AOC, Rischio di Stroke, Infarto Miocardico e Decessi per MalaZa Cardio Vascolare

1. Adapted from Kannel WB. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339 2. Adapted from Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386

Stroke1 Fatal MI or CHD Death2

Death from CVD2

0

2

4

6

8

10

Increa

sed Risk

of CV Mortality

4x 23x

6x

Pa&ents with symptoma&c PAD face up to 6x greater risk of

death from CVD, including MI and

stroke


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AOC ARTI INFERIORI - Rilievi sta&s&ci

16% della popolazione 55 anni1 Incidenza popolazione complessiva 12% 20% dei soggeZ 70 aa.: AOC asintoma&ca2 Incidenza proporzionale ai faXori di rischio In Europa and N. America: 27 milioni di pazien&

10.5 milioni sintoma&ci (40% sul totale) 16.5 milioni asintoma&ci (60% sul totale)

1. Weitz et al. Circula&on. 1996; 94: 3026-3049 2. Regensteiner et al. Am J Med. 2002; 112: 49-57


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Rapporto incidenza/et

Figure adapted from: Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interven&onal Aspects. London: ReMedica Publishing, 2000

1. Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192

2. Criqui MH et al. Circula&on. 1985;71:510-515

Pa&e

nts w

ith PAD

(%)

RoZerdam Study (ABI






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CONNOTATI COMUNI AOC

> Sesso Machile > VI-VII decade PluridistreXualit (coronaropa&e etc.) Familiarit Progressione clinica ingravescente Possibili periodi di regressione (veri, falsi) Evoluzione verso la necrosi


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Lesioni avanzate da arteriopa&a diabe&ca

Ulcerazione

Tramite stoloso Edema


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GANGRENA SECCA - Localizzazione periferica - Aspetto mummificato - Autoamputazione - Linea di demarcazione






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CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI

AORTO ILIACO ILIACO FEMORALE FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

DISTALE (AA. DI GAMBA)

Tanto pi prossimale l'ostruzione Tanto pi tardiva la sintomatologia


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PRESENTAZIONI CLINICHE

FASE PRECLINICA (intesa come pre-sintomatologica) sintomatologia sfumata o comunque tale da non allarmare il paziente spesso mascherata da altre patologie CV intercorren& spesso aXribuita ad altre cause (osteoar&colari, muscolari) alterazioni parietali emodinamicamente non signica&ve, ma svelabili

aXraverso indagini US

FASE CLINICA Storica classicazione in 4 STADI sec. LERICHE- FONTAINE modicata e

adaXata.

L AOC degli arti si caratterizza per levoluzione CLINICA IN STADI, di gravit in genere progressiva.


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t Only 1 in 10 pa&ents with PAD has classical

symptoms of intermiXent claudica&on

Only 1 in 10 of these pa]ents has classical symptoms of

intermiZent claudica]on (IC)

1 in 5 people over 65 has PAD

ABI






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AOC DEGLI ARTI

STORIA NATURALE E PROGNOSI Aumento progressivo di casi sintoma&ci per prolungamento della vita media Frequenza di lesioni ostruZve superiore a manifestazioni ischemiche

rela&ve: primi sintomi spesso precedu& da manifestazioni di uninsucienza coronarica o cerebrovascolare

Alta variabilit (da andamento lento e favorevole a decorso rapido e complicato) Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di collaterali

- conservazione dellarto Mortalit/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)


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Stadio Sintomi I (assenza) sintomi/segni premonitori II Dolore da sforzo: Claudica&o intermiXens IIa Autonomia > 200 m IIb Autonomia < 200 m III Dolore a riposo e noXurno IV Turbe troche: necrosi, gangrena

CLASSIFICAZIONE DI LERICHE - FONTAINE


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ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA

Onicogrifosi Pachionichia


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Lo stadio 2 dominato dal sintomo claudica&o intermiXens


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Claudica&o IntermiXens ("zoppia intermiXente")

DOLORE DI TIPO CRAMPIFORME (" a morsa") CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE COSTRINGE AD ARRESTARE L'ATTIVITA' E CESSA CON IL CESSARE DELLO SFORZO MUSCOLARE


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CLAUDICATIO INTERMITTENS - VARIABILI

Presentazione Clinica La soglia dolorosa inuenzata da numerose variabili

tempo (velocit di marcia) distanza (pendenza del terreno)

condizioni ambientali (temperatura, vento) grado di allenamento reclutamento di altri muscoli in aZvit diverse: salire scale, nuotare,

pedalare






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LOCALIZZAZIONI AOC AORTICA AOC ILIACA AOC FEMPOP AOC DISTALE

IN BASE ALLA SEDE DELL'OSTRUZIONE C.I. DI GLUTEO C.I. DI COSCIA C.I. DI GAMBA C.I. DI PIEDE


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SINDROME DI LERICHE (S. del carrefour Aor&co.)

Claudicatio Assenza pp. femorali Impotenza coeundi


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STADI CLINICI

Stadio 3 e 4 raggruppati come "Ischemia Critica" (ABI < 0.5)


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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

I STADIO Sensazione di freddo ipotermia

sudorazione

Rarefazione dei peli

Distroe ungueali

Presenza di so

Iposgmia dei polsi periferici


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II STADIO (segue)

Sensazione di freddo ipotermia

Pallore (arto controlaterale, sollevamento)

Ipotroa muscolare, riessi tendinei

Iposgmia o perdita dei polsi periferici

Distroe degli annessi cutanei


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III STADIO (insucienza arteriosa assoluta)

Dolore a riposo - Localizzazione - Dita - piede con irradiazione alla gamba - clinosta&smo ortosta&smo - al freddo al caldo - Pu essere ridoXo o soppresso (anestesia) da neuropa&a (diabe&ca)

coesistente - Sensazione di freddo ipotermia

- Parestesie - Perdita totale di peli






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IV STADIO (lesioni troche dolorose)

Segue di giorni o seZmane la comparsa dellinsucienza arteriosa

assoluta

Pu essere quadro desordio in individui anziani

Ulcere periungueali ed interdigitali

Gangrene delle dita o del piede distale


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t ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

Denizione

(valida sia per pz. diabe&ci che non diabe&ci) dolore ischemico persistente (> 2 seZmane) e che richiede analgesia

pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg

presenza di lesioni troche quali ulcere o gangrene al piede


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DIAGNOSI

Adapted from Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001

Semeio]ca Fisica

Riduzione/assenza dei polsi Presenza di soo sistolico Riduzione massse muscolari Perdita annessi piliferi * Pallore/cianosi ortosta&ca Paraonichie Ipotermia Necrosi periferiche/gangrena

* In aree non soXoposte a microtraumi (abi&)

Semeio]ca Strumentale

Dopplersonograa ABI EcoColorDoppler Angiograa (dgn e interven&s&ca)

AngioTac (Aorta !)

Ple&smograa Reograa a l. riessa e altre


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ITER DIAGNOSTICO

ANAMNESI Sintomatologia (in funzione della fase clinica) Esame dei faXori di rischio e della patologia concomitante

ESAME OBIETTIVO In clinosta&smo

ispezione per segni cutanei di distroa e per colorito cutaneo palpazione accurata e compara&va dei polsi esame dopplervelocimetrico (Doppler CW porta&le) esame delle modicazioni del colorito cutaneo dopo sopraelevazione dellarto

In ortosta&smo: presenza di cianosi (eritrocianosi) e ipostasi

INDAGINI STRUMENTALI


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AOC - STUDIO STRUMENTALE: CARDINI

ECOCOLORDOPPLER Consente di evidenziare direXamente le lesioni e quan&care la % di ostruzione (importante per pat. Caro&dea)

PermeXe di individuare alterazioni del usso (picchi e modulazioni) Pu associare la quan&cazione dell ABI

ARTERIOGRAFIA Indispensabile per

Eventuali procedure interven&s&che associate Iden&cazione cc. collaterali Discriminazione tra embolia e trombosi

ANGIOTAC OZma risoluzione diagnos&ca morfologica ( aneurismi!) Non consente la contemporanea esecuzione di procedure terapeu&che


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DOPPLERVELOCIMETRIA ED ECOCOLORD.

Biforcazione femorale - Duplex

Biforcazione femorale






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AORTOGRAFIA TRONCHI PRINCIPALI es. aortografia RAMI SEGMENTARI a. selettive e superselettive


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ARTERIOGRAFIA : ASSI FEMORALI POPLITEI E TR. T. PERONIERI


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AORTOGRAFIA


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TAC

Con mezzo di contrasto ! Varie proiezioni TAC spirale con ricostruzione tridimensionale


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ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE






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ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE


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ANGIOTAC


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FOTOPLETISMOGRAFIA P.PIEZOELETTRICA

Studio delle variazioni volumetriche in rapporto al flusso sisto-diastolico


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TERAPIA

La scelta del traXamento terapeu&co condizionata da: Stadio clinico dellAOC FaXori di rischio locali e generali Compliance del paziente (fumo, abitudini di vita) Dimostrazione della possibilit di una rivascolarizzazione

AXualmente il traXamento correXo di &po mul&disciplinare: Medico Chirurgico Chirurgico-Radiologico interven&s&co


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TRATTAMENTO MEDICO - PRINCIPI

TraXamento di elezione negli stadi I e II di Fontaine TraXamento obbligatorio nel follow-up post-rivascolarizzaione:

Prevenire re-stenosi Prevenire progresso sistemico malaZa Prevenire progresso distale della malaZa (= > resistenze periferiche = = ostruzione bypass)


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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (I)

Deve garanBre uno o pi dei seguenB risultaB

1. miglioramento della capacit funzionale del paziente 2. arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruZva 3. riduzione della morbilit e della mortalit direXamente indoXe dalla

AOC o, pi spesso, causate dalle concomitanB localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali






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TERAPIA MEDICA (II) Iniziale approccio di Bpo conservaBvo: 1. correzione dei faXori di rischio

2. terapia sica (esercizio muscolare)

3. prolassi an&trombo&ca


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TERAPIA MEDICA (III) Correzione dei faXori di rischio n iperlipidemia n ipertensione n diabete (sensibilit allinsulina, con o senza iperinsulinemia) = frequenza di amputazioni

n fumo: la con]nuazione del fumo di sigareZa, dopo lesordio della claudica]o, determina signica]vo aumento del rischio di IMA e di amputazioni, nonch, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un rischio aumentato di inecienza degli impian] di protesi.


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TERAPIA MEDICA (IV) Difesa e potenziamento delle capacit funzionali

esercizio sico: autonomia di lavoro, metabolismo ossida&vo; miglioramento ergonomia muscolare. Suciente ad IMPEDIRE la PROGRESSIONE al III Stadio

NOTA. Il solo controllo dei faLori di rischio, associato con un allenamento sico adeguato, migliora la patologia (autonomia di marcia) nel 20-30%

dei casi


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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (V)

Miglioramento del usso ema&co

- Vasodilatatori - -agonis& - -bloccan& - nitra& - Ca2+-

antagon.) - Farmaci aZvatori del usso collaterale - Ketanserina (antagonista serotonina)

- Agen& emoreologici - Pentossillina +++ - Buomedil ++++


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TRATTAMENTO CHIRURGICO - PRINCIPI

TraXamento FOCALE delle lesioni stenosan& Tromboendoarterectomia (TEA) Fibrinolisi endovascolare Angioplas&ca e sten&ng Fibrinolisi endovascolare + Angioplas&ca e sten&ng

TraXamento SOSTITUTIVO del tronco principale Sos&tuzione protesica (autologa- sinte&ca)

TraXamento DERIVATIVO (monte valle) By pass : autologhi, protesici, omologhi

ANATOMICI EXTRA ANATOMICI

RIVASCOLARIZZAZIONI


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BYPASS FEMORALI

Femoro-Tibiale (sottogenicolato)

Femoro-Popliteo (FEMPOP)






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BYPASS FEMORO-POPLITEO 1


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BYPASS EXTRA-ANATOMICI

PROSSIMALI

DISTALI

- AXILLO FEMORALE - AXILLO BIFEMORALE - FEMORO-FEMORALE - ILIACO-FEMORALE - TRANSOTTURATORIO - PERINEALE

- F.-POPLITEO SOTTOGENIC. - BYPASS SEQUENZIALI

Indica& laddove impossibili i BYPASS ANATOMICI per cause locali o sistemiche


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BYPASS FEMORO FEMORALE CROSS-OVER (VeXo, 1962)

OSTRUZIONE ILIACA MONOLATERALE PTFE-PTFE ARMATO DACRON DACRON PRECLOTTATO






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BYPASS AXILLO-FEMORALE (Blaisdell e Hall, Louw -1963)

OSTRUZIONE AORTO- ILIACA MONOLATERALE PTFE ARMATO DACRON PRECLOTTATO


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BYPASS AXILLO-BIFEMORALE (Sauvage, 1966)

OSTRUZIONE AORTO - ILIACA MONOLATERALE OSTRUZIONE AORTO - ILIACA BILATERALE PTFE ARMATO DACRON PRECLOTTATO


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TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE


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ANGIOPLASTICA - PRINCIPI

Introduzione catetere di Seldinger Filo guida Angioplastica

VANTAGGI Mininvasivit Associazione con stenting Associazione con terapia in loco

SVANTAGGI Necessit di Chirurgo disponibile Complicanze


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ANGIOPLASTICA

Stenosi dell'arteria Iliaca Comune Destra

ANGIOPLASTICA


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Angioplas&ca e Stent: A. I.C. Sx






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Fibrinolisi e Angioplas&ca Femoro-Poplitea


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Sos&tuzione Endovascolare di Aneurisma Iliaco


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ARTERIOPATIE FLOGISTICHE speciche aspeciche

baXeriche abaXeriche


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AOC FLOGISTICHE ASPECIFICHE

MALATTIA DI LEO BUERGER Tromboangioite Obliterante

MALATTIA DI TAKAYASU Arterite Aspecica di TAKAYASU (malaZa dei senza polso)


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MALATTIA DI LEO BUERGER

Arteriopa&a cronica a caraXere ogis&co ed eziologia ignota Interessamento segmentario e stenosante aa. medio e piccolo calibro

NON solo degli ar& inferiori CaraXerizzata da:

Interessamento di arteria, vena satellite e nervo Insorgenza in soggef pi giovani rispeZo ad ASO Forte legame con il fumo di sigareZa Lunghi periodi di remissione

Insorgenza di ebi] nodulari "sine causa" Evoluzione progressiva verso gangrena secca e amputazioni mul&ple

Lo Buerger, chirurgo austro-statunitense: 1908 Von Winiwarter (1878)


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M. DI BUERGER

Interessamento di arti inferiori e arti superiori Arterie con aspetto ad albero senza rami






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MALATTIA DI BUERGER

Incidenza decisamente inferiore a quella s&mata storicamente (0.1% di tuXe le AOC)

NeXa prevalenza 30-45 aa e in soggeZ di sesso maschile (3:1) Scarsa possibilit di rivascolarizzazione chirurgica Terapia medica (+ eventuale neuros&molazione, simpa&cectomia)


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MALATTIA DI TAKAYASU

Arterite cronica dei grossi vasi (aorta e tr. Brachiocefalico) Prevalente in Asia, in soggeZ di s. femminile e giovani (10-30 aa) Sintomatologia prevalente:

Pallore e acrocianosi della mani, formicolii, riduzione dei polsi radiali Cefalea, crisi dolorose a grappolo, dolori addominali Perdita di peso, astenia profonda Storia di febbricola persistente e ipertensione a.

Diagnosi = clinica e strumentale > VES Angiograa, RMN (erosioni costali)

TraXamento: Cor&sonici, immunodepressori, ciclosporina Controllo dellipertensione arteriosa


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STADI CLINICI - TAKAYASU

Type I - Classic pulseless type that involves the brachiocephalic trunk, caro&d arteries, and subclavian arteries

Type II - Combina&on of type I and III Type III - Atypical coarcta&on type that involves the thoracic and abdominal aortas distal to the arch and its major branches

Type IV - Dilated type that involves extensive dilata&on of the length of the aorta and its major branches


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MalaZa di Takayasu (m. dei senza polso)


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Canadian Walking Program

Goal: Walk 30 minutes every other day Comfortable pace Slow or stop with claudica&on Resume walking Keep a chart of walking &mes/distances

Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it

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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA


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Blunt Axillary Artery

Injury

from Air Compressed

Devarnishing Device

General and Emergency Surgery Unit University of Pisa, Italy. Copyright: M. Seccia, G. Zocco

General and Emergency Surgery Unit University of Pisa, Italy. Copyright: M. Seccia, G. Zocco Universit di Pisa Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it

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- 50 year-old-male - Injury in the axillary cavity from air-compressed jet during boat devarnishing - First clinical presenta&on: ischemia and expanding haematoma - First arterial suture performed in a peripheric Emergency Center - Transfer to our Unit a few hours later. Evidence of forearm ischemia and nervous impairment - Preopera&ve inves&ga&ons: EchoColorDoppler, Angiography - Axillary-axillary bypass using basilic vein gra




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Dipartimento di Chirurgia - Universit di Pisa



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DEFINIZIONE

Improvvisa Riduzione di Flusso Ema&co Arterioso tale da non Soddisfare le Normali Richieste Metaboliche Tessutali

Qualsiasi Riduzione O Peggioramento Improvviso della perfusione

della estremit in grado di causare un rischio per la vitalit dellarto ovvero il rischio di perderlo

Va dis&nta dalla improvvisa comparsa di sintomi di ischemia da sforzo (claudica&o) perch in questo caso non vi rischio per larto



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Cause

Traumi ( Inclusi quelli per manovre diagnos&che o terapeu&che endovascolari)

Embolia arteriosa

(Traumi e Embolie possono essere su arterie sane senza

circoli collaterali)

Trombosi Arteriosa Acuta (generalmente su arterie patologiche che hanno circoli collaterali preforma&)

[Dissezioni aor]che ]



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FENOMENI REVERSIBILI

FISIOPATOLOGIA OCCLUSIONE ACUTA

RIDUZIONE APPORTO O2 ED ACCUMULO DI CO2, METABOLITI ACIDI

LIBERAZIONE SOSTANZE VASODILATATRICI

AUMENTO PERMEABILIT CAPILLARE

EDEMA INTERSTIZIALE



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FENOMENI IRREVERSIBILI

FISIOPATOLOGIA

SOFFERENZA CELLULARE IRREVERSIBILE

NECROSI MUSCOLARE (DEGENERAZIONE DI BOWMANN E DI ZENKER)

NECROSI NERVOSA (COMPRESSIONE ESTRINSECA TESSUTI EDEMATOSI)

ISCHEMIA > 12 ORE

AUMENTO PRESSIONE COMPARTIMENTALE



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t SEGNI E SINTOMI (6 P)

6 P

Pain Pallor Pulseless Poichilothermia Paralysis Paresthesia

4!



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t Embolie

Arteriose Fonte Potenziale di Emboli

Fibrillazione Atriale

Infarto Miocardico Recente

Aneurisma a Monte

(20% senza fonte)

Possibili a carico di tuZe le arterie (ictus, embolie viscerali con infarto renale o intes&nale, ischemia acuta di ar& superiori e inferiori)

Se interessano un arto ( sono le embolie pi frequen])

a) sono pi gravi su arterie sane

b) sono traZabili con embolectomia (scopertura delle sole a.femorali e uso

del catetere di Fogarty)







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t Trombosi acuta delle

arterie degli ar] In pazien] con preceden] di vasculopa]a

Pregressa claudica&o

Pregressa arteriopa&a in altra sede

(infarto, ictus)

L Ischemia Acuta pu risolversi spontaneamente e

completamente



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t Traumi delle Arterie degli Ar]

Compressioni e Contusioni con roZura di in]ma e/o media e conseguente Trombosi Acuta

Ferite (emorragie e aneurismi spuri) il Trauma ha gravit dierente a seconda di

a) sede anatomica della arteria b) contemporanee sezioni muscolari c)

presenza o meno di una bassa portata Possono coesistere ferite delle vene e sopraZuZo lesioni dei

nervi che rendono dicile valutare la gravit della ischemia



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Diagnosi La Diagnosi clinica

Soggefvamente: dolore improvviso, parestesie e impotenza

funzionale dominano il quadro

Obiefvamente: arto freddo e pallido con assenza dei polsi

periferici



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t Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: il Dolore

Dolore improvviso riferito a tuXo larto nelle embolie Dolore rapidamente progressivo e spesso al solo piede nelle trombosi

Il dolore comunque il primo sintomo, forte e resistente agli oppiacei

Fa eccezione la trombosi acuta della aorta terminale che esordisce di solito con una impotenza funzionale pi che con dolore



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Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: Parestesie e Paralisi

Rela]vamente precoce la perdita della sensibilit tafle ne mentre sono conservate pi a lungo quella termica e dolorica

La diminuzione della mo&lit volontaria segno di allarme

La paralisi o scomparsa della mo&lit aZva segno di grande urgenza

La scomparsa della mo]lit passiva signica che alcuni o tuZ i muscoli sono perdu&



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t Diagnosi di Ischemia acuta di un arto: Diagnosi Dierenziale

La DD pu essere con problemi di artrosi o artrite e sopraZuZo

con un aZacco acuto di scia]ca

( ma ci sono segni obieZvi di interessamento della ar&colazione,

i polsi arteriosi e il polso capillare sono normali.

Nella scia&ca il dolore generalmente riferito anche alla

colonna lombare)







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DOLORE PROVOCATO DA POSTURA ED ESERCIZIO FISICO

POSTURA SEDE POSSIBILI CAUSE

ORTOSTATISMO gamba insufficienza venosa cronica ipogastrio pelviperitonite ginocchio gonartrosi r. lombare ernia discale, scoliosi

DEAMBULAZIONE gamba claudicatio intermittens

pseudo-claudicatio coscia claudicatio intermittens anca artrosi

CLINOSTATISMO piede insuff. arteriosa IV stadio

gamba insuff. arteriosa IV stadio torace pleurite


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t DIAGNOSI CLINICA

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONE

PALPAZIONE

ASCOLTAZIONE

MALATTIE FAVORENTI (CARDIOPATIE, ATS, TRAUMI)

TEMPO DI INSORGENZA

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

COLORITO CUTANEO

TROFISMO E MOTILITA DEGLI ARTI

PALLORE CIANOSI MAREZZATURA

POLSI PERIFERICI MASSE MUSCOLARI

SOFFI



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Aritmia Valvulopa]a IMA recente Assenza arteriopa]a periferica polsi controlaterali presen]

Assenza di aritmia Arteriopa]a ostrufva periferica Polsi controlaterali assen]

Pregresse ricostruzioni vascolari stesso o altri distref

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

EMBOLIA TROMBOSI



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Quadro clinico dovuto a soerenza di alcuni organi a causa di cataboli& prodoZ nel territorio ischemico durante la fase di devascolarizzazione ed immessi in circolo dopo la rivascolarizzazione

DEFINIZIONE

SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE


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vascular chronic and acute syndroms

Documents

Transcript of vascular chronic and acute syndroms