Gastroenteriti acute e contraccezione ormonale

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GASTROENTERITI ACUTE:COME SCEGLIERE IL GIUSTO CONTRACCETTIVO?

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica

dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano


Introduzione

Le diverse tipologie di infezioni intestinali ●Enteriti virali●Enteriti parassitarie●Enteriti batteriche

Gastroenteriti e contraccezione

I vantaggi del cerotto contraccettivo

Bibliografia

Gastroenteriti:come scegliere il giusto contraccettivo?


INTRODUZIONE

GASTROENTERITI ACUTE: COME SCEGLIERE IL GIUSTO CONTRACCETTIVO?


Introduzione

Molto diffuse nei paesi in via di sviluppo, le gastroenteriti sono la seconda causa che motiva il consulto con il medico di medicina generale nei paesi industrializzati.

Le infezioni e infestazioni dell’apparato digerente (stomaco e intestino tenue e crasso) sono malattie ubiquitarie che colpiscono soggetti in tutte le età e condizioni sociali.

Sono causate principalmente da batteri e da virus, più raramente da funghi o parassiti.

Sono frequenti piccole epidemie in ambienti sovraffollati: asili, ospedali, case di riposo, navi da crociera, villaggi vacanze, campeggi, etc.

Caratteristiche

L’epidemiologia, la sintomatologia, il decorso e la prognosi delle gastroenteriti sono funzione:●Delle situazioni ambientali, ad esempio le condizioni igieniche.●Delle condizioni del soggetto ospitante: stato di nutrizione, igiene personale, acidità gastrica, motilità intestinale, reattività della flora batterica intestinale.●Inoltre, sono funzione dell’agente patogeno responsabile che può presentare caratteristiche specifiche per: carica infettante, capacità di invadere l’intestino o di proliferare.


(EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12)


Meccanismo d’azione I parassiti che ne sono responsabili possono:

1.entrare attraverso la bocca per poi invadere direttamente l'intestino, danneggiandone il rivestimento interno e provocando l'infiammazione;

2.agire producendo tossine (per esempio, nel colera) che bloccano l'assorbimento dell'acqua e dei sali nell'intestino, determinando uno stato di diarrea.

In base all’eziologia possono essere suddivise in enteriti:

●Batteriche

●Virali

●Parassitarie




Localizzazione per agente

Agente Localizzazione

Salmonella Ileo

Shigella Colon

V. cholerae Tenue

Y. enterocolitica Ileo terminale

E. coli enteropatogeno Digiuno

E. coli enterotossico Tenue

E. coli enteroemorragico Colon

E. coli enteroinvasivo Colon

E. coli enteroadesivo Tenue

Campylobacter Intestino: Ileo, Colon, Digiuno

Aeromonas Tenue, Colon

C. Difficile Colon

Roravirus, norovirus, adenovirus enterici, astrovirus, calicivirus, Coronavirus

Stomaco (rotavirus), duodeno e digiuno




Sintomi e decorso clinico

Le conseguenze generali: • Transito intestinale accelerato.• Ridotto assorbimento di farmaci assunti per via orale.• Infiammazione variabile della mucosa intestinale.

Le conseguenze sul piano contraccettivo: • Rischio di mancata copertura contraccettiva con il

contraccettivo orale. • Incapacità di aderire correttamente alla terapia.

(Dai C et al, 2011) (Thabane M, et al, 2007) (EpiCentro, Malattie infettive) (UNIGASTRO, 2010-12)


Consigliare la donna nella scelta del metodo contraccettivo suggerendo quello che le garantisce massima efficacia contraccettiva e migliore consistenza d’uso.

Vomito, dolori addominali e, soprattutto, diarrea sono i

sintomi che accomunano tutte le gastroenteriti.

Frequenti episodi di diarrea e una infiammazione a livello dell’intestino tenue possono compromettere l'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca.


ENTERITI VIRALINOROVIRUS



Caratteristiche● Le enteriti virali sono definite influenze

intestinali.

● Provocano uno stato infiammatorio dell’intestino crasso e tenue, con sintomi come il vomito e la diarrea.

● Sono diversi i virus che possono causare l’infiammazione. In particolare, tra i virus che interessano la popolazione adulta: Calicivirus, Norovirus.

● Le comunità sono luoghi a più alto rischio di infezione.Focolai di norovirus possono verificarsi all’interno di comunità come scuole, strutture per l'infanzia, e case di cura, e all’interno di gruppi, sale per banchetti, navi da crociera, dormitori , campeggi, villaggi turistici.

Enteriti virali

(EFSA Journal, 2011) (Centers for Disease Control and Prevention, 2009) (UNIGASTRO, 2010-12)

Provocano uno stato infiammatoriodell’intestino crasso e tenue, con sintomi comeil vomito e la diarrea.


Stagionalità e luoghi di diffusione●Ogni virus ha la sua specifica attività stagionale. Le infezioni da rotavirus e astrovirus, che riguardano la popolazione pediatrica, si verificano durante i mesi più freddi dell'anno (da ottobre ad aprile).Le infezioni da norovirus si verificano tutto l'anno, ma tendono ad aumentare nei mesi più freddi.

●Pur non essendo connesse all’influenza (malattia respiratoria causata dal virus dell’influenza), si tratta di infezioni più frequenti durante la stagione invernale.

TrasmissioneSi tratta di virus molto contagiosi, che possono trasmettersi:

●da persona a persona

●tramite acqua e cibo contaminati

Enteriti virali

(EFSA Journal, 2011) (CDC, 2011) (UNIGASTRO, 2010-12)

I mesi invernali sono quelli a più alto rischio.


Segni e sintomi Vomito e diarrea acquosa sono i principali sintomi delle gastroenteriti di origine virale.

●Transito intestinale accelerato.

●Stato infiammatorio variabile della mucosa intestinale.

Tuttavia, trattandosi di un vero e proprio stato influenzale, la persona affetta può mostrare anche sintomi tipici dell’influenza, quali mal di testa, febbre, crampi addominali.

Enteriti virali



DiagnosiPossono essere diagnosticate dal medico:

●Sulla base dei sintomi riportati.

●Dall’esame obiettivo del paziente.

●Attraverso un esame delle feci.

Terapia L’aspetto principale del trattamento delle enteriti virali è la prevenzione della disidratazione, attraverso l’assunzione costante di liquidi.

Come ridurre le possibilità di contagio?●Lavare le mani frequentemente.

●Disinfettare le superfici contaminate utilizzando prodotti a base ipoclorito di sodio (candeggina).

●Lavare immediatamente i vestiti venuti a contatto con i virus.

Enteriti virali



Cosa sono?● I norovirus (noti anche come virus di Norwalk) appartengono alla famiglia dei Calicivirus.● Sono gli agenti di infezione gastrointestinale virale ed epidemica più diffusi Paesi dell’Europa occidentale:

responsabili dell’85 % delle infezioni intestinali di natura virale dal 1995 al 2000 in Europa (e del 50% delle tossico-infezioni di natura alimentare).

● Sono almeno 23 milioni i casi di gastroenteriti acute dovute a un’infezione da norovirus ogni anno.● Questi virus possono causare la gastroenterite. ● Piccole epidemie di norovirus spesso si verificano in comunità chiuse.

Caratteristiche ● La diffusione del virus è piuttosto veloce tramite il cibo contaminato o una persona infetta.

Periodo di incubazione24-48 ore

Decorso della malattia ● Una persona ammalata resta contagiosa nelle 48 ore che seguono la risoluzione dei sintomi. ● Sono necessari fino a dieci giorni per l’eliminazione completa dei sintomi.

Norovirus

(CDC, 2009) (Lancet, 2004) (Health protection agency 2008)

Negli ultimi anni si registra una tendenza all’aumento della diffusione di norovirus.Sono responsabili del 50% del totale delle gastroenteriti.Piccole epidemie di norovirus spesso si verificano in comunità chiuse.


Sintomi comuni●Vomito

●Diarrea

●Crampi allo stomaco

Sintomi meno comuniFebbre bassa, brividi, cefalea, dolori muscolari, nausea e spossatezza.

Bacino di proliferazioneTratto gastrointestinale dell’uomo.

Caratteristiche specificheIn presenza di focolai epidemici in comunità o in ambienti affollati (scuole, ristoranti, asili, campeggi, ospedali) le percentuali di contagio salgono al 50-70%.

(MMWR. 2010)

Norovirus


Modalità di trasmissione: datiVeicoli

Tra le 232 epidemie riportate e monitorate dai CDC tra il 1997 e il 2000 sono state attribuite:●57% a cibo infetto●16% a contatto diretto tra persone●3% ad acqua contaminata●23% dei casi la fonte non è stata identificata

Nella maggior parte dei Paesi europei è stato registrato un andamento crescente dei casi di infezione da norovirus a partire dal 1997, con un picco significativo nel 2006 in molti Paesi europei.

Dal luglio 2002, per esempio, il 41% delle epidemie totali di gastroenterite sono state associate con l’identificazione di un nuovo ceppo di norovirus.

Norovirus

(Health protection agency, 2008) (Epicentro, ISS 2010)(Lancet, 2004)

Luoghi

Nel 36% dei casi l’epidemia ha avuto origine in un ristorante o una mensaNel 23% in case di riposoNel 13% in una scuolaNel 10% in villaggi vacanze o navi crociera.


Diagnosi Fino a poco tempo identificabili solo con l’osservazione al microscopio elettronico, o rilevando anticorpi nel sangue. Oggi sono disponibili test diagnostici rapidi con l’uso di marcatori molecolari su campioni di feci.

Terapia

Non c’è una terapia specifica contro il norovirus, né un vaccino preventivo. I meccanismi di immunizzazione contro il virus sono poco conosciuti e l’immunità dura solo alcuni mesi: lo stesso individuo quindi può essere infettato dal virus più volte nel corso della vita.

L’unica misura è quella di assumere molti liquidi per compensare la disidratazione dovuta al vomito e alla diarrea.

In particolare, la disidratazione può rappresentare una complicazione più seria per i bambini, gli anziani e i soggetti con precario equilibrio metabolico o cardiocircolatorio.

Norovirus

(Epicentro, 2010)

Cosa fare se si contrae un norovirus?• Informarne il medico• Bere molto• Lavarsi spesso le mani


ENTERITI PARASSITARIEGiardia Lamblia



Infezioni e infestazioni dell’apparato digerente

Cosa sono?Le parassitosi dell’intestino umano sono causate da protozoi o da elminti.

EpidemiologiaIn Italia, secondo dati relativamente recenti, le parassitosi intestinali colpiscono almeno il 5-7% della popolazione (0,5-18%).

I numeri sono probabilmente sottostimati sia perché riferiti solo a soggetti sintomatici, sia perché il fenomeno delle grandi migrazioni e l’aumento dei pazienti con deficit immunologici (trapiantati, sieropositivi per HIV, sottoposti a terapie con cortisone o chemioterapici) lasciano ipotizzare un trend in aumento nell’immediato futuro.

(Crotti D. 2008) (Crotti D. 2001)(Istat, 2010)

Enteriti parassitarie


Caratteristiche dei patogeni che infestano l’intestinoOrganismo o patologia

Patogeno Localizzazione Strumento diagnostico

Prevalenza (Bacino di proliferazione/trasmissione)

Balantidiosi Balantidium coli Mucosa Intestinale Feci

Blastocistosi Blastocystis Intestino Esame microscopico delle feci (PCR, anti body)

2 - 20% della popolazione

Ingestione di cibo contaminato dalle feci di animali o esseri umani infetti

Dientamoebiasi Dientamoeba fragilis

Intestino Feci Più del 10%nei paesi industrializzati

Ingestione di acqua o cibo contaminati dalle feci

Amoebiasi Entamoeba histolytica

Intestino Feci Paesi con scarse condizioni igienico-sanitarie, regioni tropicali e ad alta densità di popolazione

Trasmissione oro-fecale

Giardiasi Giardia lamblia Lume dell’intestino tenue

Feci In tutto il mondo riguarda il 2% della popolazione adulta

Ingestione di cisti dormienti contenute in acque o cibo contaminati dalle feci

Isosporiasi Isospora belli Cellule epiteliali dell’intestino tenue

Feci In tutto il mondo meno comune del Toxoplasma o Cryptosporidium

Via oro-fecale

Enteriti parassitarie


Cos’è?● I protozoi sono tra i parassiti più comunemente responsabili di infestazione nel nostro Paese.● Tra questi spicca la Giardia: causa principale di enterite parassitaria, diarrea di origine non virale

nell’uomo.● La Giardia che causa problemi di salute nell'uomo viene definita Giardia intestinalis o lamblia o duodenalis.

Epidemiologia ● Il 2% della popolazione è colpito da giardiasi.● Si stima che i casi “reali”di giardiasi siano da 4 a 100 volte superiori a quelli effettivamente riportati.● La giardiasi colpisce individui di tutte le età, ma più frequentemente i bambini fra 0 e 5 anni e gli adulti fra

31 e 40 anni. ● È assai diffusa fra le persone che effettuano viaggi all’estero.

Trasmissione ● Si tratta di una zoonosi che si trasmette per via oro-fecale: una volta entrata nell'organismo, la giardia

provoca diarrea e disidratazione. ● La Giardia si trasmette all’uomo attraverso il consumo di bevande e cibi contaminati dalle cisti del parassita.● Più raramente, il contagio interumano può avvenire tramite rapporti sessuali con persone infette.

(Epicentro, 2011) (Huang DB, Clinton White A. 2006) (UNIGASTRO, 2010-2012)

Giardia Lamblia


Incubazione1-2 settimane dalla ingestione delle cisti

Sintomi I sintomi sono caratterizzati da:

●diarrea (molto spesso steatorrea)

●crampi addominali

●nausea

●anoressia

●perdita di peso

Decorso della malattia I segni e i sintomi dovuti all’infezione sono variabile e possono durare da 1 a 2 settimane.

Tra i sintomi meno comuni:

●prurito e orticaria

●gonfiore agli occhi e alle articolazione

(Huang DB, Clinton White A. 2006) (Epicentro, 2011) (CDC, 2011)

Giardia Lamblia


Sintomi: sindrome da malassorbimentoIn assenza di diagnosi e trattamento, la giardiasi può prolungarsi per mesi dando origine ad una sindrome da malassorbimento cronica caratterizzata da:●profonda astenia secondaria●malassorbimento di grassi, carboidrati, vitamine malassorbimento di lattosio nel 20-40% dei casi

I soggetti a rischio●Chi viaggia in Paesi dove la Giardia è molto comune ●Persone che lavorano a stretto contatto con i bambini ●Coloro che sono in stretto contatto con qualcuno che ha la malattia●Persone che bevono l'acqua potabile contaminata●Viaggiatori zaino in spalla, campeggiatori o camperisti che bevono acqua non trattata da laghi o fiumi●Persone che sono a contatto con gli animali che hanno la malattia

Giardia Lamblia

(Ortega YR, Adam RD. 1997)(Hill DR. 1993) (ISTAT 2008) (Epicentro, 2010)


Diagnosi La diagnosi si effettua mediante la ricerca al microscopio del parassita o delle sue cisti nelle feci: questa tuttavia non è sempre agevole e richiede esperienza e campioni ripetuti per cui si stima che il riconoscimento del parassita si ottenga in non più del 50-70% dei casi.

Si ricorre sempre più spesso a test immunoenzimatici o di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali (ELISA) per la ricerca dell’antigene o, in ultima analisi, all’esame del liquido aspirato dal duodeno.

Giardia Lamblia

(Nash TE, Ohl CA, Thomas E, et al. 2001). (Zaat JO, Mank TG, 2002) (Huang DB, Clinton White A. 2006)

Spesso la giardiasi si manifesta con diarrea cronica e malassorbimento e pertanto la diagnosi deve essere sempre sospettata in persone con diarrea prolungata o intermittente senza altri sintomi o cause immediatamente riconoscibili.

TerapiaLa terapia si basa sull’impiego di metronidazolo o tinidazolo. Se il primo viene somministrato per una settimana, il secondo ha il vantaggio della singola somministrazione. Per entrambi le percentuali di efficacia vanno dall’80 al 90%.

Nei casi di resistenza al primo ciclo di terapia, si può ricorrere ad una associazione di farmaci, per esempio metronidazolo e quinacrina. Il metronidazolo può essere somministrato con sicurezza nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.


PrevenzioneEvitare l'acqua (anche potabile) che può essere contaminata

1.Bevete soltanto acqua che è stata certificata come potabile dalle autorità locali competenti.

2.Portate con voi dell’acqua quando andate in campeggio o a fare escursioni e non bevete dalle sorgenti, come ad esempio dai ruscelli di montagna.

3.Fate controllare regolarmente l’acqua che bevete se proviene da un pozzo

Evitare di consumare alimenti che possono essere contaminati

1.Lavate la frutta e la verdura prima di consumarle.

2.Lavatevi bene le mani prima di cucinare alimenti per voi o per la vostra famiglia.

Evitare il contatto e la contaminazione con le feci

1.Insegnate ai vostri figli a lavarsi le mani dopo essere andati in bagno e prima di mangiare. Se un membro della vostra famiglia ha la giardiasi, lavatevi spesso le mani quando lo assistete.

2.Fate lavare bene le mani ai vostri figli dopo che hanno toccato l’acqua o i pesci nei laboratori didattici degli acquari, perché potrebbero essere entrati in contatto con una fonte di contagio.

Giardia Lamblia

(Epicentro, 2011) (CDC, 2011)


ENTERITI BATTERICHE CAMBYLOBACTER, ESCHERICHIA COLI, SALMONELLA SSP



Principali agenti batterici infezione intestinale e localizzazione

Agente Localizzazione

Salmonella Ileo

Shigella Colon

V. cholerae Tenue

Y. enterocolitica Ileo terminale

E. coli enteropatogeno Digiuno

E. coli enterotossico Tenue

E. coli enteroemorragico Colon

E. coli enteroinvasivo Colon

E. coli enteroadesivo Tenue

Campylobacter Ileo, Colon, Digiuno

Aeromonas Tenue, Colon

(UNIGASTRO, 2010-12)

Enteriti batteriche


Caratteristiche●È una malattia infettiva causata da batteri del genere Campylobacter●Sono germi a forma di spirale che possono causare malattie nell'uomo.●Il 70% dei contagi avviene attraverso la carni di pollame.●Il C. Jejuni è il tipo maggiormente responsabile delle enteriti nell’uomo, seguito dal C. Coli e C. Lari.

AndamentoNel 2009 si sono verificati 0.88 casi ogni 100,000 in Italia.

Nel 2009 in Italia sono stati registrati 531 casi di cui●Contagio domestico (16 %).●Importato (4 %).●Ignoto (8 %).

Caratteristiche

La Campilobatteriosi è più frequente nei mesi estivi.

EtàNel 2007 sono stati notificati 32 casi per 100.000 (nei 45-64 anni) e 53 casi (nei 15-24 anni) per 100.000

Campylobacter

(EFSA Journal, 2011) (EFSA Journal, 2010)


Incubazione 2-5 giorni

Sintomi ●Diarrea anche sanguinolenta che può essere accompagnata da nausea e vomito●Crampi●Dolori addominali ●Febbre ●Mialgia●Artralgia

Decorso

7-10 giorni

Bacini di incubazione

Diffusi nell’ambiente, in animali selvatici e domestici. Molti allevamenti di polli sono infettati da Campylobacter, che può facilmente passare da uccello ad uccello: inoltre quando l’uccello viene macellato dall’intestino passa alla carne. Campylobacter è presente anche nelle frattaglie, in particolare il fegato.Ma anche nel latte crudo e nell’acque non depurate.

Localizzazione

Piccolo e grosso intestino.

Campylobacter

(CDC, 2011)


Diagnosi ●Spesso l’infezione determina diarrea o diarrea sanguinolenta, dunque, può essere diagnostica attraverso la cultura di un campione di feci.●L’infezione ha una patogenesi di tipo invasivo (in particolare per la mucosa intestinale). Dall’esame istologico emergono: allargamento e appiattimento dei villi, infiltrazione nella lamina propria, microascessi ghiandolari e ulcerazioni della mucosa.

Terapia ●Quasi tutte le persone infette da Campylobacter guariscono senza trattamento specifico. ●La reintegrazione di liquidi è la terapia migliore fino alla regressione della diarrea. ●Nei casi più gravi, antibiotici come azitromicina o eritromicina possono ridurre la durata dei sintomi se somministrati precocemente.

Norme di prevenzione ●Cuocere accuratamente tutti i prodotti avicoli. ●Lavare le mani con sapone dopo aver toccato alimenti crudi di origine animale e prima di toccare o cucinare qualsiasi altra cosa. Evitare la contaminazione crociata in cucina: utilizzare taglieri diversi per i cibi di origine animale e altri alimenti e lavare taglieri e utensili con sapone e acqua calda dopo la preparazione di cibi crudi di origine animale.●Evitare di consumare latte non pastorizzato e le acque di superficie non trattate.●In caso di contatto con le persone con diarrea, soprattutto bambini, lavarsi le mani accuratamente e spesso con sapone per ridurre il rischio di diffusione dell'infezione.

Campylobacter

(CDC, 2011)


L’Escherichia coli è un comune abitante dell'intestino con un ruolo fondamentale nel processo digestivo, tuttavia alcuni ceppi di E. coli sono l'agente eziologico di malattie intestinali (diarrea e dissenteria) ed extra-intestinali (infezioni del tratto urinario, meningite, peritonite, setticemia, polmonite).

Patotipo I ceppi che causano infezioni nell’apparato digerente sono suddivisi in patotipi in base a fattori di virulenza e meccanismi patogenetici.

●E. coli Entertossigeno (ETEC)

●E. coli enteropatogeno (EPEC)

●E. coli enteroinvasivo (EIEC)

●E. coli enteroaggregante (EAEC)

A queste si aggiunge l’E. coli enterotossico o produttore di Shiga-tossina (STEC).

Escherichia coli

(UNIGASTRO, 2010-12)


Caratteristiche ● La dissenteria provocata da E. coli viene

contratta principalmente da alimenti contaminati, rientrando così a pieno titolo tra le tossico infezioni alimentari.

● Questi batteri sono considerati agenti di zoonosi poiché i ruminanti, in modo particolare il bovino, sono portatori asintomatici di questi batteri e costituiscono il loro reservoir naturale. Il contatto con gli animali può costituire una fonte di contaminazione.

● La contaminazione può avvenire da carni infette non adeguatamente cotte, da latte non pastorizzato e formaggi derivati, e da altri alimenti o acque contaminati da feci.

● Un’altra via di trasmissione delle infezioni da E. Coli è quella oro-fecale da persona a persona.

● Nel 2009 In Italia si sono verificati 0,08 casi di infezione da E.coli ogni 100.000 persone

Escherichia coli

(Epicentro, 2010) (UNIGASTRO, 2010-12)(CDC, 2011) (EFSA Journal 2011)

Chi è a più rischio?ETEC: chi viaggia molto all’estero EPEC ed EIEC: i bambini nei paesi in via di sviluppo le EAEC: soggetti immunocompromessi.


E. coli enterotossico o Produttore di Shiga-tossina (STEC)

Alcuni tipi di E. coli possono provocare malattia mediante la produzione della tossina Shiga. I ceppi di E. coli produttori di Shiga-tossina (STEC) sono patogeni enterici che producono una potente tossina responsabile di gravi forme morbose nell’uomo.

Quali sono i sintomi delle infezioni da STEC?

I sintomi delle infezioni da STEC variano per ogni persona, ma spesso includono crampi allo stomaco, diarrea (spesso sanguinolenta) e vomito. Se compare la febbre, in genere non supera mai i 38,5 ˚ C. La maggior parte delle persone migliorano entro 5-7 giorni.

Quali sono le complicanze delle infezioni da STEC? Circa il 5-10% di coloro hanno una diagnosi di infezione da STEC possono sviluppare una complicazione potenzialmente mortale nota come sindrome emolitico-uremica (SEU).

Escherichia coli

(CDC, 2011)

La diagnosi di una tossinfezione è possibile solo attraverso test di laboratorio che identificano l’agente patogeno

E. coli enterotossico o Produttore di Shiga-tossina (STEC)


CaratteristicheLe infezioni si distinguono in: forme tifoidee (S. typhi e S. paratyphi, responsabili della febbre tifoide e delle febbri enteriche). forme non tifoidee, causate dalle cosiddette salmonelle minori (come S. typhimurium e la S. enteritidis), responsabili di forme cliniche a prevalente manifestazione gastroenterica. Le salmonelle non tifoidee, responsabili di oltre il 50% del totale delle infezioni gastrointestinali, sono una delle cause più frequenti di tossinfezioni alimentari nel mondo industrializzato.

Stagionalità e trasmissione

Si tratta di infezioni con un andamento stagionale tipico, con un picco in estate e autunno e un rapido declino nei

mesi invernali. La salmonella è l’agente batterico più comunemente isolato in caso di infezioni trasmesse da

alimenti, sia sporadiche che epidemiche. Sono molto frequenti piccole epidemie famigliari.

AndamentoNel 2009 si sono verificati 6,9 casi ogni 100,000 in Italia.

In generale negli anni si è osservata una riduzione del numero totale degli isolamenti umani di salmonella.

S. enteritidis e S. typhimurium sono i sierotipi prevalenti (80% di tutti i casi di infezione negli ultimi dieci anni).

S. typhimurium è il sierotipo più frequente in Italia. Nel resto d’Europa S. enteritidis.

La distribuzione delle segnalazioni a livello territoriale: Nord Italia: 64,3%, Centro: 28,7%, Sud: 7%.

Salmonella ssp

(EFSA Journal, 2010) (CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12)


CaratteristicheLe infezioni si distinguono in: forme tifoidee (S. typhi e S. paratyphi, responsabili della febbre tifoide e delle febbri enteriche). forme non tifoidee, causate dalle cosiddette salmonelle minori (come S. typhimurium e la S. enteritidis), responsabili di forme cliniche a prevalente manifestazione gastroenterica. Le salmonelle non tifoidee, responsabili di oltre il 50% del totale delle infezioni gastrointestinali, sono una delle cause più frequenti di tossinfezioni alimentari nel mondo industrializzato.

AndamentoNel 2009 si sono verificati 6,9 casi ogni 100,000 in Italia.

Stagionalità e trasmissione

Si tratta di infezioni con un andamento stagionale tipico, con un picco in estate e autunno e un rapido declino nei

mesi invernali.

La salmonella è l’agente batterico più comunemente isolato in caso di infezioni trasmesse da alimenti, sia

sporadiche che epidemiche.

Sono molto frequenti piccole epidemie famigliari.

Salmonella ssp

(EFSA Journal, 2010) (CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12)


Incubazione Dalle 6 alle 72 ore dall’ingestione di del batterio, ma più

comunemente i sintomi si manifestano dopo 12-36 ore.

La sintomatologia può protrarsi per 4-7 giorni.

In caso di tossinfezione alimentare il periodo di incubazione è

molto breve perché il veicolo può contenere enterotossine

oltre ai microrganismi.

Sintomi I sintomi interessano il tratto gastrointestinale e sono

rappresentati da:Dolore addominaleNausea e vomitoFebbre e diarreaMalessere generale

In soggetti fragili (anziani, bambini, immunocompromessi)

possono verificarsi manifestazioni cliniche più gravi:

batteriemie o infezioni focali a carico di ossa e meningi.

Salmonella ssp

(CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12)


Diagnosi Un semplice esame delle feci può identificare un’infezione da Salmonella. Esami successi servono a identificare il tipo specifico.

Terapia

Spesso l’enterite da salmonella guarisce spontaneamente nel giro di pochi (5-7) giorni. In generale è sconsigliato contrastare il fenomeno diarroico: naturale meccanismo di difesa usato dall’organismo per espellere i germi.

È sufficiente adottare una terapia di supporto: assumere soluzioni orali reidratanti (per compensare acqua e sali persi con il vomito e la diarrea), fermenti lattici e probiotici.

In caso di diarrea acuta le reidratazione potrebbe avvenire via endovena.

Nonostante la natura batterica di questa infezione il ricorso agli antibiotici è sconsigliato, poiché potrebbe allungare i tempi di persistenza delle salmonelle nelle feci o indurre resistenza.

Salmonella ssp

(CDC, 2011)(EpiCentro, 2011)(UNIGASTRO, 2010-12)


GASTROENTERITI E CONTRACCEZIONE



Cosa accomuna le gastroenteriti?Tutte le forme di gastroenterite sono accomunate da sintomi generali quali

●Vomito

●Dolori addominali

●Diarrea



In generale, i frequenti episodi di diarrea e lo stato di infiammazione acuta a livello dell’intestino tenue sono sintomi che possono compromettere l'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei assunti per bocca, mettendo a rischio l’efficacia contraccettiva della pillola.

Quali sono le conseguenze sul piano della salute?

Le naturali conseguenze di questo quadro sintomatologico sono:

Transito intestinale accelerato

Ridotto assorbimento di farmaci assunti per bocca

Stato di infiammazione variabile della mucosa intestinale


Gastroenteriti e sindrome del colon irritabileLa diarrea è il sintomo che accomuna tutte le infezioni e infestazioni dell’apparato digerente.

La presenza di gastroenteriti acute è tra i meccanismi che contribuiscono alla patogenesi della Sindrome dell’intestino irritabile.

Il 10% dei pazienti affetti da gastroenteriti acute rischia di sviluppare sindrome dell’intestino irritabile.



I fattori di rischio della correlazione tra gastroenteriti acute e sindrome dell’intestino irritabile: • genere: femminile• età: giovani• stato febbrile prolungato• ansia e depressione


Conseguenze sul piano della contraccezioneMaggiore frequenza di episodi di sanguinamento intermestruale

Minore compliance (capacità di aderire correttamente alla terapia)

Maggiore rischio di abbandonare il metodo contraccettivo

Maggiori rischi di una gravidanza indesiderata


Informare la donna sui metodi contraccettivi che garantiscono maggiore sicurezza.


Conseguenze sul piano della contraccezioneIl quadro clinico che caratterizza le gastroenteriti, soprattutto nelle fasi acute, può pregiudicare o diminuire la capacità di assorbire e metabolizzare farmaci a livello gastrointestinale.

La pillola contraccettiva è tra questi farmaci. In caso di uno stato diarroico protratto o frequente è necessario informare la donna sulle alternative contraccettive a sua disposizione.

È opportuno raccomandare contraccettivi ormonali che prevedano una via di somministrazione diversa da quella orale, come, ad esempio, la via transdermica.


Consigliare la donna nella scelta del metodo contraccettivo, suggerendo quello che garantisce:• massima efficacia contraccettiva • migliore consistenza d’uso


RUOLO DEL GINECOLOGO



Quando la donna è esposta a maggiori rischi contraccettivi?

In caso di:

●influenze intestinali (più frequenti nella stagione invernale)

●gastroenteriti di natura batterica o parassitaria

●gastroenteriti da viaggio/diarrea del viaggiatore (dovute a viaggi in paesi a rischio, villaggi turistici, campeggi, crociere, etc)

Informare la donna dei rischi contraccettivi a cui si espone se fa uso di contraccezione orale.


Consigliare alla donna un metodo contraccettivo che le garantisca la maggiore efficacia contraccettiva e una migliore consistenza d’uso.


Le domande da porreCapire se la paziente è esposta a rischi più alti di contrarre una gastroenterite.

●ha avuto ha spesso disturbi di natura intestinale caratterizzati da diarrea?

●ha bambini piccoli che frequentano asili nido o scuole materne, più facilmente esposti al contagio?

●lavora in ospedale o in luoghi dove il contagio può essere più frequente?

●fa spesso viaggi all’estero (in paesi considerati più a rischio)?


Informare la donna su …Luoghi e modi che aumentano i rischi di contagio.


I VANTAGGI DEL CEROTTO CONTRACCETTIVO



La tecnologia transdermica e il cerotto contraccettivo Eredita i progressi tecnologici raggiunti in 100 anni di ricerca nell’ambito del trattamento per via transdermica.

L’avvento del cerotto contraccettivo popola la curva di crescita relativa all’uso delle terapie transdermiche in diverse patologie perché associate a migliore aderenza rispetto alla via orale.

Il cerotto conserva i principi generali della contraccezione ormonale, garantendo sicurezza contraccettiva, senza interferire con il rapporto sessuale e con una migliore aderenza d’uso.


(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009). Prausnitz MR, et al. Nature Rev Drug Discov. 2004 Feb;3(2):115-24


Supporto Strato adesivo contenente gli ormoni

Strato di protezione removibile

4,6 cm

4,6

cm

● Addome inferiore

● Braccio (III supero-est.)

● Gluteo

● Torace sup. (no seno)

Indossabile in 4 sedi anatomiche



(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Prausnitz MR et al, 2004)


Il cerotto contraccettivo presenta vantaggi legati a:

●Somministrazione controllata: azione mirata e maggiore compliance.

●Eliminazione della variabilità gastrointestinale.

●Eliminazione dell’effetto di primo passaggio epatico.

●Eliminazione dell’oscillazione dei livelli plasmatici.

●In caso di errori di somministrazione, offre una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 ore di ritardonella sostituzione.

●L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che generalmente impediscono un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino.

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

Il cerotto contraccettivo aumenta la sicurezza contraccettiva nella vita reale

(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Prausnitz MR et al, 2004)

Raccomandare il cerotto contraccettivo significa ridurre la differenza tra efficacia e efficienza, fondamentale nella contraccezione ormonale.


Poiché gli ormoni passano attraverso la pelle, il cerotto contraccettivo non risente dei problemi di variabilità dell’assorbimento intestinale propri dei metodi orali.

Il cerotto contraccettivo non risente delle condizioni che in caso di gastroenteriti alterano l’assorbimento gastrointestinale: ●Processi infiammatori ●Variazione del pH●Effetto cibo●Stato di svuotamento gastrico ●Motilità intestinale●Tempo di transito ●Enzimi

L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di diarrea, che possono impedire un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino.

Nessuna interferenza gastrointestinale

(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001)

Il cerotto contraccettivo salta la via digestiva


Evita l’effetto di primo passaggio epatico

(Abrams et al, 2001) (Graziottin, 2008) (Milanes-Skopp et al, 2009) © 2011 Think2it - Gynevra.it

Gli ormoni che vengono assorbiti attraverso la pelle raggiungono direttamente i siti di azione.

Salta il primo passaggio epatico

Il fegato uno dei più grandi organi deputati al metabolismo di farmaci.

Grazie alla somministrazione per via transdermica, cioè al passaggio diretto cerotto-pelle-sangue, gli ormoni saltano il primo passaggio attraverso il fegato, impegnandolo di meno.

© 2011 Think2it - Gynevra.it© 2011 Think2it - Gynevra.it

Livelli plasmatici di etinilestradiolo enorelgestromina dopo somministrazione orale e dopo applicazione del cerotto

Assicura concentrazioni ormonali costanti per 7 giorni

Il cerotto garantisce livelli plasmatici costanti quindi una migliore inibizione dell’ovaio.

Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate dalle variazioni del transito intestinale - rischiano di minare l’efficacia della pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofisi-ovaio, riducendone l'efficacia contraccettiva.

Evitando i picchi di concentrazione plasmatica e le fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche della pillola, il cerotto contraccettivo garantisce un rilascio ormonale costante con possibili vantaggi in termini di tollerabilità.

Rilascio ormonale costante

(Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009)


Esemplificazione della media del diametro follicolare massimo osservata dopo un’interruzione programmata di 3 giorni nel corso del IV ciclo di terapia con diversi tipi di contraccettivi orali e con il cerotto contraccettivo.

Inibizione della crescita follicolare superiore alla pillola

Maggiore inibizione della crescita follicolare

(Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009) (Pierson et al, 2003) (Baerwald et al, 2006)

Cerotto

Cerotto

Media del diametro follicolare massimo osservato in 3 cicli di terapia eseguiti correttamente con il cerotto, con un contraccettivo orale trifasico o con un contraccettivo orale monofasico.

… anche in caso di errore

Quando il diametro del follicolo dominante è > 14 mm è più probabile che si verifichi un’ovulazione.


Migliore complianceMigliora la compliance

Odds Ratio (OR) relativo alla compliance perfetta per ciclo di trattamento dell’anello vaginale e del cerotto contraccettivo rispetto al contraccettivo orale (Cochrane review: livello di evidenza 1a).

(Lopez LM et al, 2008) (Abrams et al, 2001)((Abrams et al, 2001)(Graziottin, 2008)(Milanes-Skopp et al, 2009) (Burkman, 2007)

Potenzialmente più sicuro dei contraccettivi orali perché l’aderenza al trattamento è più elevata. Riduce la frequenza di somministrazione rispetto all'appuntamento quotidiano dei contraccettivi orali. Uno schema più facile da seguire favorisce un significativo miglioramento dell’uso “perfetto” del Metodo.

Cerotto Cerotto


Perché il cerotto è più indicato dell'anello?

La somministrazione quotidiana richiesta dalla pillola è molto impegnativa e molte donne preferiscono metodi ugualmente sicuri ma più pratici, che richiedono una minor frequenza di assunzione.

Perché il cerotto potrebbe essere più indicato dell'anello?Perché quando la flora batterica intestinale non è più in equilibrio, come nel caso delle gastroenteriti, si riscontra anche una maggiore sensibilità alle infezioni vulvovaginali. Questo fa sì che, alcuni metodi ormonali alternativi alla somministrazione per via orale, come l'anello, potrebbero essere meno indicati.

L'anello vaginale è associato a …

●Infezioni vaginali più frequenti, probabilmente per la maggiore concentrazione locale di estrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona da fattore trofico per Candida ssp

●Più irritazioni vaginali associate a perdite

●Maggiore presenza di dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto.

(Prausnitz et al, 2004)(Camacho DP et al, 2007)(Lopez LM et al, 2008) (Gracia CR et al, 2010)


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Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati, Milano.

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Gastroenteriti acute e contraccezione ormonale

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