Dipartimento di Sanita’ Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare Department Of Veterinary Public Health and Food Safety

Epidemiologia e sorveglianza di gastroenteriti infettive e episodi di MTA

Luca Busani

SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA

Definizione O.M.S.

“…Esercizio di continuo scrutinio e di vigilanza sulla distribuzione e diffusione delle infezioni e dei fattori ad esse correlati, di sufficiente completezza ed accuratezza da essere pertinente per un controllo efficace”

• Avere obiettivi chiari e continuità di azione

• Fornire informazioni per programmare interventi

• Permettere di definire azioni in risposta ad eventi (anche emergenze)

• Consentire “scelte” di politica sanitaria, verifiche degli interventi, valutazioni di alternative di intervento ed i loro costi-benefici

Requisiti fondamentali della SE

Pianificazione di un sistema di sorveglianza

• Definire la popolazione da sorvegliare

• Definire cosa sorvegliare (definizione di caso)

• Definire come sorvegliare (sorveglianza attiva o passiva)

• Definire chi partecipa

• Definire cosa comunicare, a chi e quando

• Definire cosa fare in caso di…

• Definire (se del caso) quando terminare

Aspetti del sistema di sorveglianza

• Rappresentatività del sistema• Chi sorveglia

• Dove sorveglia

• Quando sorveglia

• Sensibilità e specificità del sistema• Chi entra nel sistema di sorveglianza

• Proporzione di casi segnalati su casi totali

• Proporzione di casi veri su casi segnalati

Flusso di dati: schema

LivelloLocale

ASL

IIZZSS RegionaleRegione

Nazionale

Ministero Salute

EFSA, ECDC, OIE

Centro Naz. Referenza, ISS Reti di

Epidemiosorveglianza

Sorveglianza delle GA

1. Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI - D.M. 15/12/1990 e D.M. 29/07/1998)

2. Sistema di Sorveglianza Speciale per le Tossinfezioni Alimentari (D.G.R. 06/04/1999 e D.G.R. 01/06/1999)

3. Sistema di Sorveglianza di Laboratorio per le Diarree Infettive (D.G.R. 04/08/1998).

Sorveglianza delle GA

Secondo il SIMI:

1.Botulismo e trichinosi (Classe prima)

2.gastroenteriti acute (Classe Seconda se singoli casi)

3.Focolai di tossinfezione alimentare (Classe Quarta)

4.Altre zoonosi (Classe quinta)

Normativa EU sulle zoonosi

• Dir 2003/99/EC

• L’attività di monitoraggio si basa sui sistemi attualmente attivi negli Stati membri

• Tra gli obiettivi: raccogliere dati rilevanti per l’analisi del rischio

• Fornisce la base legale per l’armonizzazione degli schemi di monitoraggio

• Valutazione della “quantità di malattie” e delle fonti d’infezione

• Valutazione dell’esposizione e dei trend

• Uso dei dati per pianificare interventi o valutare gli effetti di interventi

Report Sorveglianza EU

• L’EFSA ha in carico la raccolta dati armonizzati sulle zoonosi a livello comunitario

• L’EFSA e l’ECDC producono report integrati su zoonosi e focolai epidemici di tossinfezione alimentari

• Gli stati membri sono tenuti a fornire le informazioni richieste e le fonti di dati sono varie (per Italia, SIMI, ENTER-NET, più i dati del settore veterinario)

• Nel report è inclusa anche l’antibioticoresistenza come zoonosi trasversale

Le tossinfezioni alimentari I

• Più di 250 agenti differenti di tossinfezioni alimentari (batteri, virus, parassiti…)

• Differenti serbatoi d’infezione, differenti alimenti coinvolti (in rilievo ambiente e acqua)

• Differenti quadri clinici ed impatto economico

• Differenti modalità di controllo

Zoonosi alimentari: negli animali

Non sempre gli agenti di zoonosi danno malattia negli animali (salmonella, E. coli O157,

Campylobacter…)

Le condizioni d’allevamento possono favorire la diffusione dell’infezione negli animali

Il trasporto e lo stress possono amplificare

ulteriormente il fenomeno di portatore

Zoonosi alimentari from Farm to Fork

AllevamentoAllevamento MacelloMacello LavorazioneLavorazione Preparazione e Preparazione e

consumoconsumo

InfezioneInfezione

nellnell’’uomouomo

AmbienteAmbiente

Fattori che favoriscono le zoonosi alimentari

�Allevamento intensivo

�Produzione e distribuzione su larga scala degli alimenti

�Ristorazione collettiva

�Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie d’allevamento

�Capacità degli agenti di adattarsi alle tecnologie di produzione degli alimenti

Nuovi scenari

• Nuovi agenti patogeni

• Nuovi veicoli d’infezione

• Nuove abitudini alimentari

• Nuove situazioni epidemiche

• Nuovi approcci alla prevenzione

• (Es. di tutto questo: E.coli O104)

Alimenti

Ambiente Animali

Uomo

Sorveglianza integrata

Dati EFSA-ECDC sui principali agenti

SCIENTIFIC REPORT OF EFSA AND ECDC

The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2010

Dati EFSA-ECDC: Salmonellosi

Dati EFSA-ECDC:campilobacteriosi

Dati EFSA-ECDC:listeriosi

� SIMI → notifiche ufficiali di salmonellosi non tifoidee, diarrea infettiva non da salmonella e focolai tossinfezione alimentare

� ENTER-NET → sorveglianza di laboratorio: informazioni su tipizzazione/antibioticoresistenza degli enteropatogeni

� SDO → casi ospedalizzati di GA (es. Lopman et al., 2011)

� Altre fonti

� Survey di popolazione: risultati (1.1 episodi di gastroenterite per persona/anno) (Scavia et al. 2011 in press)

� Vigilanza prescrizioni mediche → consumo difarmaci antidiarroici/antiemetici (es. Bounoure et al., 2010)

Fonti dati

Gastroenteriti Infettive in Italia

Stagionalità

→ estate: 32%; autunno: 35%

→ inverno:23%; primavera: 31%; estate: 25%

Distribuzione per età e sesso

N. di focolai di tossinfezione alimentare

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

N_Outbreaks N. casi coinvolti

N. o

utbr

eaks

N. c

asi c

oinv

olti

Sottonotifica delle Gastroenteriti

1) La maggior parte dei casi di GA si manifesta con sintomi blandi e/o autolimitanti chenon motivano il malato a rivolgersi ad un medico

2) Un esame diagnostico non sempre viene prescritto dal medico e una diagnosi eziologicadefinitiva non viene sempre raggiunta.

3) Le capacità diagnostiche dei laboratori differiscono enormemente tra di loro (es. Del Manso et al., 2009).

4) La notifica da parte del medico è, in generale, fortemente disattesa.

Le GA sono soggette a forte sottonotifica.

• Studio : indagine trasversale retrospettiva; persone con utenza di telefonica residenziale

• Campione : casuale (compleanno prossimo), almeno 3460 persone, per età, sesso, area geografica, per ciascun mese di indagine

• Raccolta delle informazioni : all’inizio di ciascun mese per 12 mesi, questionario telefonico standardizzato (metodo CATI)

• Definizione di caso di MGA : almeno un episodio di diarrea (almeno tre scariche in 24 h.) o vomito, non dovuti a malattie croniche o gravidanza o abuso di alcol/stupefacenti nei 30 giorni precedenti

The burden of self-reported acute gastrointestinal illness in Italy: a retrospective survey, 2008-2009. Scavia G. et al. Epidemiol Infect. 2012

Studio MedVetNet: IT, DK, NL, UK, PL

P=0.005

P=0.03

Casi di malattia gastroenterica acuta: 310• Incidenza cumulativa mensile: 8,9% (95% IC: 8,0% – 9,9%)• N. medio episodi MGA per anno per persona: 1,08 (95%IC: 0,8% – 1,1%)

Frequenza MGA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

jun 08 jul 08 aug 08 sep 08 oct 08 nov 08 dec 08 jan 09 feb 09 mar 09 apr 09 may 09

month of study

Inci

denc

e of

AG

I pe

r pe

rson

-yea

r

all cases vomiting only* diarrhoea only* vomiting and diarrhoea*

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

jun 08 jul 08 aug 08 sep 08 oct 08 nov 08 dec 08 jan 09 feb 09 mar 09 apr 09 may 09

month of study

Inci

denc

e of

AG

I per

per

son-

year

MGA per mese in base ai sintomi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

jun-08 jul-08 aug-08 sep-08 oct-08 nov-08 dec-09 jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 may-09

month of study

Inci

denc

e o

f acu

te G

II pe

r pe

rson

-yea

r

0 - 4 years ≥ 5years

MGA per mese e classe di età

giorni di lavoro/scuola persi per caso GE media: 3,1 mediana: 2 range: 1 - 20

persona – persona 37%mangiato in eccesso 16%

Infezione da alimenti, acqua 14%

altre cause 33%

Motivo di MGA secondo gli intervistati (N=319)

burden of illness N %casi GE acuta 319 -ospedalizzati 1 0,3%non ha svolto le normali attività 143 44,8%non si è recato al lavoro /scuola 103 32,3%

MGA impatto e percezione delle cause

0 25 50 75 100 125 150 175 200

casi

contattato il SSN

visitati da un medico per averediagnosi

consigliato esame delle feci

esame delle feci eseguito

femmine

maschi

36% dei casi di MGA36% (IC95%: 32% - 41%)

30% dei casi di MGA

3% dei casi di MGA

2% dei casi di MGA

visitato da un medico68% (IC95%: 32% - 41%)

9% (IC95%: 5% - 13%)

43%(IC95%: 8% - 78%)

1 caso

2,43 casi

25,83 casi

37,99 casi

105,55 casi

MGA stima sottonotifica

• Possibile distorsione dei risultati legati a bias di selezione edi ricordo

• Incidenza di GA in Italia è simile ad altri Paesi Europei

• Impatto complessivo rilevante (oltre 4 milioni di casi attesi/mese)

• Necessità di validazione dei dati con altri “strati” (es. MMG, laboratori) e miglioramento della precisione della stima della sottonotifica

• Esigenza di dati sulla frazione eziologica per stimare l’impatto dei patogeni zoonotici a trasmissione alimentare, il livello di sottonotifica complessivo e la sensibilità degli attuali sistemi di sorveglianza

Conclusioni dallo studio

I sistemi di sorveglianza basati sul laboratorio:

• Forniscono informazioni essenziali sull’eziologia (stima della frazione eziologica)

• Possono fornire dettagli sull’agente eziologico (tipizzazione, subtipizzazione)

• Possono operare in modo integrato (uomo, animale, alimenti, ambiente)

• Possono collegarsi a livello internazionale per emergenze transfrontaliere

• EPIS (Epidemic Intelligence Information System)

Rispondono alle direttive comunitarie

Sorveglianza di Laboratorio

Esempio:

• Giugno 2004 – La rete di sorveglianza EnterNet registra svariati casi d’infezione nell’uomo da Salmonella Typhimurium DT104A, mai segnalati in precedenza in Italia

•isolamento di un ceppo ST DT104A in un suino in Veneto nel gennaio 2004

Esempio:

ipotesi: consumo di cioccolata, carne suina.

• studio caso controllo

• il consumo di un salume tipico fortemente associato alla malattia (OR=25.5)

Supporto all’indagine: ipotesi sulla causa

Valutazione qualitativa della sorveglianza delle gastroenteriti acute e degli episodi di tossinfezione alimentare utilizzando

l’analisi SWOT

Analisi SWOTAnalisi SWOTstrenghtsstrenghts, , weaknessesweaknesses, , opportunitiesopportunities,,threatsthreats

Punti fortiPunti forti

Punti deboliPunti deboli

Perico

liPe

rico

li

Opp

ortu

nit

Opp

ortu

nitàà

Sistema/IntSistema/Interventoervento

contesto del contesto del sistema/interventosistema/intervento

Temi della valutazione

Il sistema consente:

1) la raccolta delle informazioni rilevanti?

2) la valutazione del rischio?

3) l’intervento tempestivo?

Raccomandazioni: raccolta informazioni

• Promuovere intese nazionali per indirizzo sulla sorveglianza delle GA

• Formazione mirata alle figure professionali coinvolte

• Promozione dell’integrazione con i sistemi sanitari regionali e con i piani di salute

• Verificare periodicamente le applicazioni dei protocolli del sistema e valutare sistematicamente le performance del sistema

• Identificare figura regionale di riferimento per la raccolta e l’aggregazione delle informazioni e dei laboratori di riferimento regionali

• Integrare in modo più efficace i laboratori nel sistema di notifica e migliorare la condivisione dei dati

• Produzione e divulgazione di linee guida

• Feedback ai soggetti del sistema, ai medici, ad altri soggetti che possono interagire sul sistema

Raccomandazioni:valutazione del rischio

• Istituzionalizzare la valutazione del rischio nelle attività del sistema

• Indirizzare le azioni di sanità pubblica anche con dati di laboratorio (sub-tipizzazione)

• Attivare il ritorno dell’informazione ai medici di base

• Approfondire i fattori e i comportamenti a rischio nell’indagine

• Migliorare la preparazione dell’indagine e formare il personale su aspetti scientifici e normativi

• Costituire sistemi di raccolta di informazioni tecniche e scientifiche sulle GA e TA

• Migliorare il collegamento dei casi singoli ad episodi epidemici

• Migliorare l’integrazione tra i clinici e il laboratorio per la qualitàdei dati

• Lettura integrata dei dati del sistema con quelli prodotti dal controllo degli alimenti

Raccomandazioni:supporto all’intervento

• Armonizzazione delle modalità di presentazione dei dati di autocontrollo

• Applicazione delle linee guida (in particolare per l’interpretazione dei dati microbiologici)

• Diffusione delle procedure operative più capillarmente

• Miglioramento delle capacità d’analisi epidemiologica periferiche

• Adozione di indicatori della qualità e valutazione sistematica delle performance del sistema

• Valutazione (Audit) dell’intervento e della risposta in seguito ad emergenze gravi di territorio, ospedale e le altre strutture coinvolte

• Miglioramento della gestione della comunicazione in caso di emergenza

• Indirizzare la formazione per gli operatori della produzione alimentare del territorio con le informazioni prodotte dal sistema

grazie per l’attenzione…

luca.busani@iss.it

Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare

Punti di forza

Molteplicità delle fonti d’informazione e attivazione del sistema a livello regionale

Coinvolgimento dei laboratori diagnostici pubblici della regione

Notifica di patologie non infettive (intossicazioni) che altrimenti non sarebbero raccolte

Identificazione di referenti locali (aziendali) con competenze specifiche

Armonizzazione e gestione integrata dei casi ed esistenza di linee guida

Gestione centralizzata di reportistica, formazione e informazione

Punti di debolezza

Difficoltà a definire gli obiettivi specifici

La capacità diagnostica dei laboratori èdisomogenea e limitata/vincolata dalla tipologia di richiesta e dalla qualità del campione

Lo scambio di informazioni tra servizio di prevenzione e servizio veterinario non sempre è efficace a livello di territorio

Il sistema informativo utilizzato è “rigido”(non raccoglie informazioni considerate rilevanti o non genera allerte verso i soggetti del servizio sanitario)

A livello regionale manca un punto di aggregazione dei dati generati dalle varie fonti

Scarso ritorno delle informazioni

Difficoltà di interazione con le forze dell’ordine (NAS)

Capacità di laboratorio

1. Quali metodi diagnostici vengono usati rutinariamente per gli enteropatogeni.

2. Quali criteri vengono utilizzati nelle analisi diagnostiche dei patogeni ricercati.

a. Gli ospedali usano protocolli d’indagine differenti e ricercano rutinariamente solo Salmonella, Shigella e Campylobactermediante esame colturale.

b. Altri patogeni come E. coli VTEC, Yersinia, virus e parassiti vengono ricercati solo se richiesti o sospettati.

c. Nessun laboratorio applica metodi molecolari per la sierotipizzazione.

d. Ricerca di patogeni sulla base delle caratteristiche dei campioni.

N° di test effettuati per patogeno e % di positiviPatogeno N° test % positivi

Salmonella spp 109402 2,49

Shigella spp 101395 0,04

Campylobacter spp 91940 2,04

Giardia spp 64151 1,22

Entamoeba histolytica 42931 0,21

Cryptosporidium 24248 0,15

Rotavirus 20107 16,94

Cyclospora cajetanensis 17509 0,00

Microsporidi 12020 0,00

Yersinia enterocolitica 8511 0,46

VTEC O157 4024 0,57

Listeria Monocytogenes 2516 0,48

VTEC ≠ da O157 1768 0,40

Norovirus 1752 16,61

Aeromonas spp 1550 7,10

Astrovirus 1374 5,53

E. coli enteropatogeno 1087 1,75

Vibrio spp 783 0,13

E. coli enterotossigenico 589 0,00

E. coli enteroaggregativo 589 0,00

E. coli enteroinvasivo 589 0,00

Clostridium perfrigens 450 3,56

Bacillus cereus 35 5,71

Stafilococcus aureus 30 0,00

Numero di test totali effettuati

509350

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Salmone

lla sp

pShig

ella s

pp

Campy

lobac

ter sp

pGiar

dia sp

p

Entamoeb

a histo

lytica

Cryptosp

oridium

Rotavir

us

Cyclos

pora

cajetan

ensis

Micros

porid

i

Yersin

ia ente

roco

litica

VTEC O15

7

Liste

ria M

onocy

togene

s

VTEC othe

r tha

n O15

7Nor

oviru

s

Aeromona

s spp

Astrov

irus

E. c

oli E

ntero

pato

geno

Vibrio sp

p

E. c

oli E

nteroto

ssige

nico

E. c

oli E

ntero

aggr

egativ

o

E. c

oli E

nteroin

vasiv

o

Clostrid

ium per

frigen

s

Bacillu

s cer

eus

Stafiloco

ccus

aur

eus

Test di routine Test solo in <6 anniTest su richiesta Test in base alle caratteristiche del campioneSolo se negativi per altri Test secondo altri criteri

*109402*101395

*91940*64151*42931

*24248*20107

*17509*12020

*8511*4024

*2516*1768

*1752*1550

*1374*1087

*783*589

*589*589

*450*35

*30

% dei campioni analizzati per agente patogeno e per criterio di indagine

* Numero di campioni testati

N° di laboratori che effettuano la ricerca per agente patogeno e per criterio di indagine

Patogeno N° (di routine) Età <6 anni Su richiesta Altri criteri

Salmonella spp/ Shigella spp 36 (31) 0 5 0

Campylobacter spp 35 (24) 2 11 2

Giardia spp 35 (18) 0 17 0

Yersinia enterocolitica 33 (5) 0 27 3

Rotavirus 32 (7) 3 22 1

Entamoeba histolytica 30 (13) 0 17 0

VTEC O157 27 (1) 0 24 8

Cryptosporidium 25 (3) 1 21 4

Aeromonas spp 22 (1) 0 18 7

Vibrio spp 21 (2) 0 17 4

Listeria Monocytogenes 13 (2) 0 10 1

Cyclospora cajetanensis 12 (4) 0 5 2

VTEC 11 (1) 0 9 2

Clostridium perfrigens 11 (0) 0 11 1

Norovirus, Microsporidi, E. coli Enteropatogeni, Bacillus cereus, E. coli enteroinvasivi, E. colienterotossigenici, Staphilococcus aureus, Astrovirus, E. coli enteroaggregativi (SONO RICERCATI IN MENO DI 10 LAB E QUASI NESSUNO ROUTINARIAMENTE)

N° di laboratori che effettuano la ricerca diretta nel campione per agente patogeno e tipo di indagine

Patogeno N° di laboratori Ricerca Antigene/Tossina Microscopia GenotipizzazioneGiardia spp 33 15 29 0

Rotavirus 32 31 0 1

Entamoeba histolytica 31 10 29 0

Cryptosporidium 25 13 22 0

Cyclospora cajetanensis 14 0 14 0

VTEC 8 8 0 0

VTEC O157 8 7 1 0

Norovirus 8 8 0 1

Microsporidi 7 1 7 0

Campylobacter spp 5 4 2 0

Clostridium perfrigens 5 5 0 1

Salmonella spp 4 3 1 0

Astrovirus 4 4 0 0

Shigella spp 2 1 1 0

Listeria monocytogenes 2 2 0 1

Vibrio spp 1 0 1 0

Yersinia enterocolitica 1 0 1 0

Stafilococcus aureus 1 0 1 0

Per E. coli enteroinvasivo, E. coli enterotossigenico, E. coli enteropatogeno, E. coli enteroaggregativo, Aeromonas spp,

Bacillus cereus NON VIENE MAI EFFETTUATA LA RICERCA DIRETTA

N° di laboratori che effettuano la ricerca colturale nel campione per agente patogeno e tipo di indagine

Patogeno Coltura Arricchimento ID presuntiva ID genere/specieTossine/fattori di

virulenza ATB

Salmonella spp 36 36 36 36 0 26

Campylobacter spp 34 3 31 28 0 18

Yersinia enterocolitica 32 2 16 31 0 20

Shigella spp 32 13 20 26 0 23

VTEC O157 22 3 17 20 1 12

Vibrio spp 19 7 17 17 0 10

Aeromonas spp 18 1 11 14 0 11

Listeria monocytogenes 10 2 9 6 0 7

E. coli enteropatogeno 9 0 6 8 0 6

VTEC 8 7 6 7 4 7

Bacillus cereus 6 0 5 3 0 1

Clostridium perfrigens 6 0 5 5 3 2

E. coli enteroinvasivo 4 4 2 4 0 4

E. coli enterotossigenico 4 0 2 4 0 3

E. coli enteroaggregativo 4 0 2 4 0 3

Stafilococcus aureus 2 0 1 2 0 2

Entamoeba histolytica 1 0 6 3 0 0

Livello di identificazione (ID) per agente patogenoIdentificazione/tipizzazione Routinariamente Possibile Non disponibile

Identificazione di specie di Shigella 29 1 6

Identificazione di specie di Campylobacter 27 3 6

Sierotipizzazione di Salmonella 21 2 13

Identificazione di specie di Aeromonas 18 1 17

Identificazione sierogruppo O157 15 3 18

Identificazione di specie di Vibrio 15 2 19

Identificazione di specie di Listeria monocytogenes 12 1 23

Identificazione biotipo di Yersinia enterocolitica 10 2 24

Identificazione di specie di Bacillus cereus 8 0 28

Identificazione di specie di Clostridium perfrigens 7 1 28

Sierotipizzazione di Yersinia enterocolitica 6 1 29

Identificazione sierogruppo E. patogeni 5 1 30

Identificazione sierogruppo di VTEC 4 1 31

Identificazione di specie di S. aureus 4 1 31

Sierotipizzazione di Listeria monocytogenes 4 0 32

Identificazione sierogruppo E. invasivi 2 0 34

Identificazione sierogruppo E. tossigenici 2 1 33

Identificazione sierogruppo E. aggregativi 2 0 34

Identificazione enterotossina di S. aureus 1 0 35

Identificazione tossina di Bacillus cereus 0 0 36

Identificazione/tipizzazione Routinariamente Possibile Non disponibile

ID sequenza genomica di Norovirus 2 1 33

ID sequenza genomica di Astrovirus 1 0 35

ID sequenza genomica di Rotavirus 1 1 34

ID sequenza genomica di Cryptosporidium 0 0 36

ID sequenza genomica di Microsporidi 1 0 35

ID sequenza genomica di Giardia 0 0 36

ID sequenza genomica di Cyclospora cajetanensis 0 0 36

ID sequenza genomica di E. Histolotytica 1 0 35

ID zimodemi di E. Histolotytica 1 0 35

Livello di identificazione (ID) per agente patogeno

Notifica dei laboratori per singolo patogenoPatogeno Laboratori che notificano Clinico Sistema Pubblico Nazionale Monitoraggio

Salmonella spp 34 28 20 14

Campylobacter spp 29 23 10 8

Shigella sp 28 23 13 7

Rotavirus 24 22 3 6

Giardia spp 24 23 1 0

Yersinia enterocolitica 22 18 4 5

Entamoeba histolytica 21 20 1 0

VTEC O157 20 18 5 5

Cryptosporidium 15 15 0 0

Vibrio spp 14 11 4 4

Aeromonas spp 13 11 2 3

VTEC 10 9 3 1

Listeria monocytogenes 9 7 3 3

Norovirus 8 8 2 3

Cyclospora cajetanensis 8 8 0 0

Bacillus cereus 7 5 1 1

Clostridium perfrigens 7 5 2 1

E. coli enteropatogeno 7 6 1 0

Microsporidi 7 7 0 0

E. coli enteroinvasivo 5 4 1 0

E. coli enterotossigenico 5 4 1 0

E. coli enteroaggregativo 5 4 1 0

Astrovirus 4 4 1 1

Stafilococcus aureus 2 2 0 1

Conclusioni� I laboratori hanno dimostrato diverse capacità diagnostiche

per:�numero di agenti, numero di test effettuati e criteri per

indirizzo della diagnosi;� livello di identificazione/tipizzazione degli agenti

investigati.

Sottostima differenziata

� Scarsità di informazioni soprattutto per collegare casi di epidemie e per studiare i fattori di rischio.

� Scarsa tendenza alla notifiche delle GA.

Raccomandazioni

� Armonizzare l’attività diagnostica considerando che esistono già indicazioni e linee guida per la ricerca dei patogeni causa di gastroenterite.

� Migliorare la gestione del campione al fine di migliorare l’efficacia diagnostica.

� Aumentare l’attenzione alla notifica dei patogeni identificati da parte dei laboratori di diagnostica.

Le fonti di infezione

salmonellosi

Casi di salmonellosi e sierotipi riportati in EU

% di casi di salmonellosi attribuiti a fonti alimentari per paese

% di casi di Salmonellosi In Italia attribuiti alle diverse fonti negli anni

• Salmonella 34,3• Campylobacter 46,7• E.coli VT+ 2,1• Shigella 2,9 • Yersinia 0,6• Listeria 0,4

FWD-2007

Infezioni da: (casi x 100.000 ab)

• Numerosi agenti causali (batteri, virus, parassiti)

• Molti sono considerati “emergenti”• Norovirus• Opistorchis felineus• ………………………

• La maggior parte ha un’origine zoonosica (animali come serbatoio naturale o come veicolo)

• Ruolo importante della cooperazione medico-veterinaria nella prevenzione e controllo

Infezioni trasmesse da alimenti: agenti patogeni

“ Sushi ” e altri prodotti ittici� Norovirus, HVA� Vibrioni, Listeria� Opistorchis

Insalate, germogli ……� Salmonella, VTEC� Yersinia pseudotubercolosis

NUOVE ABITUDINI ALIMENTARI

Latte crudo� E.coli O157� Campylobacter

• Sempre alti costi socio -economici• Forte impatto sull’opinione pubblica• Danni economici e di immagine • Settore alimentare• Turismo

Infezioni trasmesse da alimenti nei paesi industrial izzati

Sviluppare programmi di sorveglianza per indirizzare e verificare le misure di prevenzione e

controllo

1336 distributori 84 province

VENDITA LATTE CRUDO

6.000 / 10.000 ton.

Motivi del successo della vendita latte crudo

VANTAGGI della “FILIERA CORTA ”

AMBIENTALI !

• Trasporto: Km 0Diminuzione traffico x trasporto

• Diminuzione contenitori da smaltire

ECONOMICI !!!

VANTAGGI della “FILIERA CORTA”

1 €

Motivi del successo della vendita latte crudo

2009, 48: 93-100

SEU in Italia - indagine caso-cotrollo

2009, 48: 1637-1638

……………………

Situazioni epidemiche tradizionali

Elevati tassi d’ attacco, persone coinvolte immediatamente consapevoli

Eventi ben delimitati (feste familiari, pranzi nuziali, ……….

Alimenti contaminati poco prima del consumo, elevato livello di contaminazione

Prodotti commerciali a larga distribuzione

Nuove situazioni epidemiche

Aree geografiche molto vaste

Capacità di raccogliere informazioni rilevanti sui casi di gastroenterite e sugli episodi di tossinfezione alimentare

Opportunità

Formazione mirata e crescita culturale degli operatori e dei medici

Revisione delle richieste di analisi di laboratorio ed estensione della diagnostica su richiesta della sanitàpubblica

Produzione/adozione di linee guida specifiche per medici e laboratoristi

Sviluppo di interazioni e canali di informazione con altri soggetti esterni al sistema (es. NAS) e opinione pubblica.

Dati anche se incompleti di indirizzo per la pianificazione

Identificare una struttura centrale per raccolta e aggregazione dei dati

Identificazione di laboratori di riferimento per agenti patogeni a livello regionale

Pericoli

Restrizioni e limitazioni dell’attivitàdiagnostica per vincoli regionali e richieste poco appropriate

Mancanza di attenzione nel notificare i casi da parte dei medici generici e demotivazione degli operatori

Scarsa percezione della rilevanza e dell’efficacia del sistema da parte di cittadini, operatori, direzioni sanitarie

Difficoltà di comunicazione tra i dipartimenti coinvolti a livello regionale

Assenza di orientamenti nazionali

La razionalizzazione delle risorse sanitarie a livello regionale può mettere in pericolo il sistema

Informazioni di rilievo sul paziente (cliniche/anamnestiche) non sempre sono disponibili a livello di laboratorio

Salmonella Agona e semi di ………

Salmonella Enteritidis e mandorle ………

Salmonella Stanley, Salmonella Newport e arachidi …… …

Prodotti commerciali a larga distribuzione

Nuove situazioni epidemiche

Aree geografiche molto vaste

Basso livello di contaminazione, bassi tassi d’attacco, legame tra i casi difficile da stabilire

PULSENET

Elettroforesi in campo pulsato (PFGE)

� Detect foodborne disease case clusters by PFGE

� Facilitate early identification of common source outbreaks

Prodotti commerciali a larga distribuzione

Nuove situazioni epidemiche

Aree geografiche molto vaste

Bassi tassi d’attacco, legame tra i casi difficile da stabilire

Contaminazione nelle fasi precoci del processo produttivo, a bassi livelli

Contaminazione dei vegetali

Nuove situazioni epidemiche

Salmonella Agona e pomodori ………

E.coli O157 e spinaci ………

Environmental contamination

Soil Surface water

Nuove situazioni epidemiche

Waterborne : Drinking and recreational water

Contamination of spring and well water

Nuove situazioni epidemiche

Nuovi agenti patogeni

MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: NUOVI SCENARI

Nuove situazioni epidemicheNOROVIRUS

Mode of transmission: Norovirus outbreaks

N = 1338

FBVE Network

In crociera con il Norovirus

E.coli O26, Italia, 2005

Impatto mediatico!conseguenze socio-economiche:

� Industria agroalimentare� Turismo� ………..

Outbreak of Shiga toxin-producing E. coli in Germany

�Oltre 3.000 casi

�800 casi di sindrome emolitico uremica

�35 decessi

�Coinvolgimento verdure crude (insalate

miste)

�Evidenza epidemiologica per germogli di

specie varie

Andamento (%) dei principali sierotipi di Salmonella

(infezioni umane)

%di di Salmonella multiresistenti

EU1 EU2 Italy EU3

Mesi di rilevazione 4 11 11 9

N 683 21 744 3 199 2 700

Prevalenza di GE acuta (%) 14,6 8,03 8,85 7,63

Casi GE 101 1747 283 206

Diarrea acquosa 84% 100% 76% 63%Diarrea emorragica 4% 3% 0% 2%

Nausea o vomito 53% 23% 57% 72%

N.episodi GE anno/persona 1,74 0,94 1,04 0,89

Pazienti con GE che si rivolgono al medico 13.9% 44.6% 26.5% 29.1%

Pazienti con GE ospedalizzati 2.0% 3.9% 0.4% 3.9%

Stima dell’incidenza di gastro-enterite acuta

Italia

Tutte le età = 1 episodio / anno

Età pediatrica = xx episodi / anno