Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

I 40-885

Chirurgia delle complicanzedelle pancreatiti acuteO. Risse, C. Arvieux, J. Abba, C. Ltoublon

Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per lesistenza di tre fasi: una fase precoce, dove la rispo-sta sistemica inammatoria preponderante si accompagna a insufcienze dorgano e dove le colate dinecrosi si costituiscono ma sono, di solito, sterili, una fase intermedia oltre una quindicina di giorni dopolinizio della malattia, che comporta un rischio di infezione delle colate di necrosi, e una fase tardiva,parecchie settimane dopo linizio della malattia, dove possono svilupparsi delle pseudocisti. Nella faseprecoce della pancreatite, sul pancreas lastensione chirurgica la regola, tuttavia molteplici compli-canze viscerali possono richiedere una chirurgia in urgenza: necrosi intestinale, emorragia e sindromedel compartimento addominale. La seconda fase quella del trattamento delle colate di necrosi infetta.Le necrosectomie devono essere limitate alla rimozione dei frammenti necrotici che si distaccano spon-taneamente. Esse sono realizzate mediante accessi e mezzi adeguati al grado di setticit e di gravitdel paziente e alla localizzazione delle lesioni. Questa seconda fase pu richiedere una gestione multi-disciplinare radiologica, chirurgica e, a volte, endoscopica, se possibile con tecniche mini-invasive o, incaso contrario, convenzionali, mediante laparotomia o accesso retroperitoneale. La terza fase, quella deltrattamento delle pseudocisti sintomatiche, in prima intenzione endoscopica. 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Pancreatite acuta; Necrosectomia; Retroperitoneoscopia; Chirurgia mini-invasiva;Sindrome del compartimento addominale; Pseudocisti

Struttura dellarticolo

Introduzione 1 Chirurgia nella fase precoce della pancreatite acuta grave 1

Angiocolite acuta 2Ischemie intestinali 2Sindrome del compartimento addominale 2Emorragia e pseudoaneurisma 2Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferente dopogastrectomia seguita da unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II) 2Gesti associati in caso di laparotomia nella fase precoce 2

Trattamento delle colate di necrosi infetta 3Indicazioni 3Necrosectomia mediante laparotomia con accessotransperitoneale 4Drenaggi dopo necrosectomia convenzionale 5Necrosectomia mediante laparotomia con accessoretroperitoneale 7Necrosectomie chirurgiche mini-invasive 7

Trattamento delle pseudocisti postpancreatiti acute 10Gesti comuni alle diverse tecniche chirurgiche 10Drenaggio esterno 10Derivazioni cistodigestive tramite laparotomia 11Derivazioni laparoscopiche 12

Stenosi digestive 13 Conclusioni 13

IntroduzioneLe pancreatiti acute gravi sono le pancreatiti necrotizzanti, che

rappresentano il 10% delle pancreatiti acute in Europa. La loromortalit si situa tra il 7% e il 38% [1, 2]. Il decesso pu avveniredurante due fasi distinte: al momento della fase precoce, la rispo-sta sistemica inammatoria ma non infettiva pu provocare delleinsufcienze dorgano gravi, ma la necrosi si costituisce silenzio-samente. La seconda fase si situa dopo una quindicina di giornidi evoluzione e la mortalit corrisponde, nella maggioranza deicasi, alle conseguenze sistemiche dellinfezione della necrosi pan-creatica. La sda terapeutica della pancreatite acuta necrotizzante molto variabile secondo queste due fasi. Si pu aggiun-gere una terza fase tardiva, parecchie settimane dopo lesordiodella malattia, marcata essenzialmente dallo sviluppo delle pseu-docisti, il cui trattamento si realizza in un ambiente moltodifferente.

Chirurgia nella fase precocedella pancreatite acuta grave

Durante questa fase, la necrosi pancreatica , di solito, sterilee molto solidale al pancreas e la sua ablazione emorra-gica. Non vi alcuna indicazione a una necrosectomia aquesto stadio n a una pancreatectomia. Tuttavia, perman-gono diverse indicazioni operatorie. Laccesso di elezione per

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 19 > n1 > marzo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)63954-6

I 40-885 Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

il trattamento di queste complicanze precoci della pancrea-tite acuta la laparotomia mediana. Non vi alcun motivodi tentare un gesto sul pancreas durante questi interventi: cisi limita a posizionare dei drenaggi passivi a contatto conesso, se la retrocavit degli epiploon pu essere aggredita facil-mente.

Angiocolite acutaLa diagnosi di angiocolite acuta ipotizzata n dal momento

in cui si sospetta la malattia litiasica, se presente una riten-zione biliare e se essa si aggrava n dalle prime ore. In caso disospetto di angiocolite associata alla pancreatite acuta, instau-rato un trattamento antibiotico. In caso di fallimento, pu essererealizzato un drenaggio endoscopico mediante cateterismo retro-grado e snterotomia biliare, tanto pi facilmente se ci si trovanei primi giorni di evoluzione della pancreatite acuta. Se ci non fattibile, langiocolite trattata con un drenaggio radiologicoo, soprattutto, chirurgico del coledoco. Nellambito inammato-rio, laccesso classico al coledoco pu essere reso difcile e si puessere portati a limitare il gesto a un semplice drenaggio della viabiliare, o con un grosso drenaggio transcistico o con un drenag-gio di Kehr, senza mirare alla disostruzione completa della viabiliare.

Ischemie intestinaliLe ischemie del colon o del tenue avvengono nel 10% delle

pancreatiti acute necrotizzanti [3, 4] e pi ancora nelle casisticheautoptiche [5]. Esse sono, prima di tutto, secondarie a trom-bosi vascolari peripancreatiche inammatorie e a una lesionemicrovascolare (enterite necrotizzante), che pu essere favoritada una sindrome del compartimento addominale. La semeio-logia clinica o radiologica non sempre evidente. Il pi dellevolte, lischemia digestiva si manifesta con un deterioramentodello stato del paziente: aumento dei dolori addominali, statosettico, acidosi, aumento della proteina C reattiva (PCR) e,pi tardivamente, insufcienza renale. La laparotomia medianaesplorativa pu, allora, trovare un suo ruolo. Le tecniche diresezione intestinali nelle pancreatiti non hanno nulla di spe-cico. La realizzazione di una stomia la regola, in quantoil processo patogenetico dellinfarto persiste e pu continuarea progredire dopo lintervento. Le insufcienze emodinami-che o respiratorie, frequenti in questi pazienti, sono, il pidelle volte, una controindicazione alla laparoscopia esplora-tiva, che, inoltre, pu essere difcile e incompleta a causadellinltrazione retroperitoneale, di una sindrome del compar-timento addominale incipiente o dellileo presente in questafase della pancreatite acuta. In caso di ischemia limite del tubodigerente, una nuova laparotomia di second look pu essereproposta sistematicamente 24 ore pi tardi. Le porzioni inte-stinali sezionate e graffate possono essere, allora, abbandonatenelladdome, mentre la stomia o leventuale ripristino della con-tinuit si realizzano nel corso del second look. Di fronte a uncolon di vitalit dubbia, prudente realizzare unileostomia diprotezione [6].

Sindrome del compartimento addominaleLe pancreatiti acute gravi si caratterizzano per la forma-

zione di un voluminoso terzo settore per inltrazione massivadel retroperitoneo da parte dellascite e di un ileo [7, 8]; questoaumento del volume delladdome pu arrivare no alla com-parsa di una sindrome del compartimento addominale dovutaalliperpressione nelladdome. La sindrome del compartimentoaddominale ipotizzata di fronte a un meteorismo addominale,a una riduzione della diuresi e a un disturbo della ventila-zione. Questa sindrome frequente nelle pancreatiti acute gravi,sempre mortale in assenza di un trattamento adeguato e respon-sabile di un decesso precoce per almeno il 50% dei pazientiche hanno una sindrome del compartimento addominale con-clamata. Questa la ragione per la quale in questi pazienti indispensabile la misurazione della pressione intravescicale.

La pressione vescicale normale inferiore a 8 mmHg; in casodi valori superiori o uguali a 15 mm, il trattamento medico obbligatorio (rianimazione ipovolemica, diuretici). Se il pazientenon migliora o in caso di pressione molto elevata, superioreo uguale a 20 mm, indispensabile la realizzazione in urgenzadi una laparotomia accoppiata a una laparostomia aspirativao vacuum pack [911].

Emorragia e pseudoaneurismaLe emorragie intraperitoneali o digestive insorgono nel 5%

circa delle pancreatiti acute [12, 13], inducendo un aggravamentonotevole della prognosi con un tasso di mortalit aumentato didue o tre volte [12, 13]. Le emorragie intraperitoneali sono dovuteprincipalmente a lesioni diffuse nella necrosi pancreatica, a rot-ture spontanee della milza e a rotture di pseudoaneurismi [13].Gli pseudoaneurismi sono, tuttavia, scoperti il pi delle volteincidentalmente su delle TC addominali. Essi sono da trattarepreferenzialmente mediante embolizzazione [12, 13], in quanto iltrattamento chirurgico tecnicamente difcile e gravato da unapesante mortalit.

Pancreatite acuta per ostruzione dellansaafferente dopo gastrectomia seguitada unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II)

Questa causa di pancreatite acuta molto rara e le sueeziologie sono numerose: volvolo, occlusione su briglia oernia dellansa afferente, recidiva di un tumore gastrico conostruzione dellansa afferente e litiasi biliare [1417]. Essa deveessere sospettata di principio in ogni paziente ricoveratoper una pancreatite acuta e che ha avuto una gastrecto-mia, qualunque ne sia la causa. Riproduce alcuni modellidi pancreatite sperimentale consistenti nel legare il duodenoa monte e a valle della papilla nellanimale. Ne consegueun reusso settico sotto pressione nel pancreas, che provocarapidamente una pancreatite e uninsufcienza multiorgano gra-vissima. Lintervento in urgenza si impone per eliminare ilmeccanismo eziologico dellocclusione dellansa afferente: dega-strogastrectomia in caso di recidiva di cancro sullansa afferente,rimozione del calcolo intraduodenale, in caso di volvolo, rese-zione delleccesso di ansa afferente oppure ssazione a valledellanastomosi gastrodigiunale con unanastomosi digiunodi-giunale tipo Braun [14]. stato descritto un caso di trattamentoendoscopico [18].

Gesti associati in caso di laparotomia nellafase precoce

A questa fase della malattia, occorre posizionare una sondaenterale o una digiunostomia di alimentazione. , in effetti, indi-spensabile assicurare unalimentazione enterale di qualit, che superiore alla nutrizione parenterale e che presenta una mor-bilit inferiore, e ci per diversi mesi, se necessario, no a cheil paziente non ritrova unalimentazione normale e uno statonutrizionale corretto. La digiunostomia realizzata al momentodi una laparotomia deve essere realizzata evitando al massimole perdite intorno al drenaggio (tragitto sottomucoso, ssa-zione al peritoneo), in quanto fonte di potenziali complicanzesettiche.

In caso di pancreatite biliare, si pone la questione di appro-ttare di una laparotomia nella fase precoce per realizzare unacolecistectomia prolattica di unulteriore puntata di pancrea-tite. Se la colecistectomia sembra facile, essa pu essere realizzatanello stesso tempo. Deve essere associata, se possibile, al posi-zionamento di un drenaggio transcistico in caso di ittero. Lacontaminazione delle colate di necrosi da parte dei batteri dellabile non esclusa. Si consiglia di differire la colecistectomia dialcune settimane al ne di ridurne la morbilit in queste pancrea-titi gravi.

2 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute I 40-885

Punto importanteDurante la fase inammatoria iniziale, la necrosi pancrea-tica , di solito, sterile e solidale al pancreas e la suaablazione ad alto rischio di emorragia. Bench non visia alcuna indicazione alla necrosectomia n alla pancrea-tectomia a questo stadio, il chirurgo deve conoscere le rareindicazioni operatorie, alcune formali. Indicazione di estrema urgenza

Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferentedopo gastrectomia seguita da unanastomosi gastro-digiunale (Billroth II)

Sindrome del compartimento addominale concla-mata

Ischemia o perforazione intestinale Emorragia e pseudoaneurisma in caso di fallimento

dellembolizzazione Indicazione

Angiocolite acuta in caso di insuccesso di un drenag-gio endoscopico tramite cateterismo

Sospetto di sindrome del compartimento addominale Sospetto di ischemia o di perforazione intestinale

Trattamento delle colatedi necrosi infettaIndicazioni

La diagnosi della necrosi pancreatica posta allangio-TC. Essasi manifesta inizialmente con un difetto di accentuazione pan-creatica pi o meno esteso. Lischemia osservata pu guarire. Seevolve verso la necrosi, si instaura progressivamente una colliqua-zione. Linfezione di questa necrosi pancreatica o peripancreaticacompare nel 70% circa dei casi di pancreatite acuta necrotizzante,di solito a partire dalla terza settimana di evoluzione. Non vi un mezzo dimostrato per ridurre questo rischio di infezione, aldi fuori dellinstallazione precoce di unalimentazione enteralecontinua [19].

La diagnosi dellinfezione della necrosi, ipotizzata in presenzadi segni clinici e laboratoristici di infezione profonda, si basasullagoaspirato, sotto ecograa o TC, e sulla batteriologia delliquido ottenuto. Se il liquido chiaro, il radiologo ritira lago,mentre, se purulento, lascia in sede un drenaggio percuta-neo. La TC pu mostrare dei segni indiretti di infezione comela comparsa di gas nelle zone necrotiche o un alone inamma-torio pi marcato intorno a zone di densit liquida, che lasciasupporre una suppurazione. Occorre distinguere gli ascessi, chepossono guarire con un semplice drenaggio percutaneo radio-logico, dalla necrosi infetta, che contiene dei sequestri nonaccessibili a un trattamento antibiotico e la cui dimensione troppo grande perch siano evacuati attraverso un drenaggioradiologico.

Il trattamento della necrosi infetta resta interventivo, poichlefcacia di un trattamento antibiotico isolato resta osservatararamente ed rimessa in causa in uno studio randomizzato [20, 21].Linsieme delle tecniche endoscopiche o chirurgiche attuali halo scopo di realizzare lexeresi della totalit dei tessuti necroticiinfetti e di evacuare delle raccolte ascessuali non accessibili conun accesso radiologico, limitando al massimo i postumi parietali elaggressione della cavit addominale. La chirurgia mini-invasivadeve essere privilegiata. Malgrado ci, gli accessi sono in fun-zione dello stato del paziente e della localizzazione delle zoneinfette; possono essere molteplici, associando delle tecniche chi-rurgiche convenzionali e delle tecniche mini-invasive o, anche,delle tecniche endoscopiche transgastriche che non saranno espo-ste dettagliatamente qui e che potrebbero divenire molto efcaci

quando saranno a punto dei materiali adatti. Come nella faseprecoce della malattia, le pancreatectomie non hanno indica-zioni a causa della loro mortalit proibitiva. Lideale proporreun trattamento efcace in un solo intervento, se possibile mini-invasivo e associarvi nello stesso tempo una colecistectomia incaso di pancreatite biliare. Pi lo stato settico del paziente con-trollato con antibiotici a complemento di drenaggi radiologici,pi ci si pu attendere che la necrosi si ammorbidisca, perda lesue aderenze ai tessuti vitali e si presti meglio a un gesto di exe-resi singola, non emorragica [22, 23]. Al contrario, un paziente moltosettico, non controllato con un trattamento medico e radiologicoo, ancora, con delle insufcienze dorgano, deve essere operatosenza attendere un periodo pi favorevole per la necrosectomia. frequente, allora, che le necrosectomie siano ripetute nelle set-timane seguenti, in quanto lexeresi precoce della necrosi versola terza settimana , in genere, incompleta in quanto emorragica,poich i tessuti necrotici sono ancora molto solidali con i tessutivitali.

In pratica, molto raro che un intervento si imponga preco-cemente nella gestione delle pancreatiti acute gravi. La maggiorparte richiede un trattamento medico e una rianimazione attiva. linfezione della necrosi che deve portare a unazione mec-canica, la necrosectomia. Nella nostra pratica, divenuto raroche essa si realizzi mediante laparotomia, che , allora, seguitadal posizionamento di un drenaggio di Mikulicz [24], associato auna laparostomia con medicazione in aspirazione. La strategiache ci sembra pi efcace la combinazione di un drenaggioradiointerventistico che, se non rapidamente efcace, seguito(grazie allutilizzo del drenaggio in sede) da una necrosectomiavideoassistita percutanea, tecnica mini-invasiva che rappresentaai nostri occhi un progresso terapeutico interessante. In effetti,da alcuni anni, diversi autori hanno condiviso la loro esperienzadella necrosectomia con tecniche mini-invasive [2535]. Benchnon esista alcuno studio randomizzato che dimostri la supe-riorit di queste tecniche rispetto alla necrosectomia mediantelaparotomia, diversi articoli forniscono, tuttavia, dei risultatiinteressanti. In uno studio retrospettivo che comprendeva 137pazienti operati per necrosi infetta in modo convenzionaleo tramite necrosectomia mini-invasiva retroperitoneale, Raratyriscontra come fattori di decesso postoperatorio in analisi multi-variata let, le insufcienze dorgano preoperatorie e il mancatoutilizzo della necrosectomia mini-invasiva con accesso retro-peritoneale. Questo autore si dichiara a favore dellutilizzo diquesta tecnica in prima intenzione (72% dei casi nella suacasistica) [1].

Necrosectomia mediante laparotomiacon accesso transperitoneale

La necrosectomia mediante laparotomia il trattamento clas-sico della necrosi pancreatica infetta. Il suo vantaggio principale di permettere lesplorazione completa della loggia pancrea-tica e delle colate di necrosi a distanza, ma anche di tutta lacavit peritoneale. Le resezioni intestinali e la colecistectomiasono realizzate facilmente mediante questo accesso. I suoi svan-taggi sono la contaminazione della cavit peritoneale da partedellinfezione retroperitoneale, lileo postoperatorio pi marcatoche negli accessi retroperitoneali, il rischio di stola digestivae le sequele parietali addominali secondo il tipo di drenaggioutilizzato.

Installazione e incisioneIl paziente in decubito dorsale, con le braccia in abduzione

a 90, sotto anestesia generale. Il campo operatorio ampioe discende lateralmente il pi in basso possibile nei anchi.Laccesso alla necrosi guidato dalla lettura delle immagini TCrecenti. La via daccesso preferenziale in questa fase della pan-creatite una sottocostale adeguata alla diffusione della necrosiin caso di lesione semplicemente sopra-meso-colica, ma una diffu-sione della necrosi infetta verso il basso come anche la necessit diuna resezione intestinale possono far optare per una laparotomiamediana (Fig. 1).

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 3


Figura 1. Vie daccesso del trattamento chirurgico delle complicanzedella pancreatite acuta: incisione bi-sotto-costale o laparotomia mediana.

Figura 2. Apertura della retrocavit degli epiploon con sezione del lega-mento gastrocolico; necrosectomia con pinza di Bassuet.

Accesso alla necrosi infetta e necrosectomiaLinltrazione edematosa secondaria alla pancreatite e alla sua

sovrainfezione rende i visceri fragili e rigidi. La dissecazione deveessere prudente per evitare una ferita digestiva. Il pancreas sinistrosi aggredisce preferenzialmente attraverso il legamento gastroco-lico (Fig. 2), ma spesso le aderenze sono strette tra lo stomaco e ilcolon trasverso. In caso di accesso difcile, si pu anche passareattraverso il mesocolon trasverso vicino alla sua radice a sinistra,davanti alla vena mesenterica inferiore, tanto pi facilmente inquanto spesso facilmente reperito un tatuaggio di necrosi che siaffonda con un dito (Fig. 3). La coppia strumentale pi atrauma-tica la combinazione di un dito con laspiratore, sotto irrigazionegenerosa. Le pinze atraumatiche permettono di frammentare lastoppa che resiste, ma possono anche creare delle ferite venose.Occorre dedicarsi a esplorare tutta la cavit pancreatica attraversolapertura che si potuta realizzare.

Figura 3. Accesso trans-meso-colico alla necrosi peripancreatica. Almomento di questo accesso, occorre evitare di devascolarizzare il colontrasverso.

La necrosectomia dal lato della testa del pancreas pu richiedereun accesso specico per abbassamento dellangolo colico destro,apertura del legamento gastrocolico a destra o, anche, manovradi Kocher. Le colate di necrosi mesenteriche sono affrontate inmaniera diretta con apertura del mesentere; le colate di necrosiprerenali o perirenali sono affrontate con scollamento colico sini-stro o destro.

Drenaggi dopo necrosectomia convenzionaleLinfezione dei tessuti vicini alla necrosi e la persistenza di zone

devitalizzate non estirpabili giusticano il posizionamento siste-matico di un drenaggio. Possono essere utilizzati diversi sistemidi drenaggio, ma si devono anticipare le necrosectomie seguentiponendo in sede il sistema allo stesso tempo pi adatto alla realiz-zazione facile della necrosectomia e meno pesante per il pazientee per i sanitari. Due principi si oppongono in letteratura, quellodel drenaggio-lavaggio a grande gittata e quello del drenaggio percapillarit.

Drenaggio e lavaggio con addome chiusoLobiettivo di questi sistemi di completare la necrosectomia

con dei lavaggi del sito per eliminare dei frammenti di tessutoche resistevano al momento dellintervento. Dei drenaggi digrosso calibro a doppio lume sono posizionati nellinsieme deisiti di necrosectomia; le zone semplicemente ascessuali possonoessere drenate con dei drenaggi passivi, come delle lamine mul-titubulate. Essi fuoriescono attraverso controincisioni nei anchievitando, se possibile, il loro passaggio al piano sotto-meso-colico,per ridurre il rischio di stola digestiva per erosione della parete deltubo digerente nelle settimane che seguono. La parete addominale richiusa in modo convenzionale.

Il closed lavage una tecnica di lavaggio a gittata molto ele-vata della retrocavit degli epiploon, in cui questi drenaggi sonointrodotti attraverso controincisioni; la retrocavit degli epiploon richiusa a tenuta stagna per impedire la peritonite per diffusionedel liquido di lavaggio (Fig. 4). Lo svantaggio principale di que-sto tipo di drenaggio, al di fuori della pesantezza delle cure, ladifcolt di eseguire delle necrosectomie iterative, ma esse sonoriferite come rare dai suoi difensori [2, 36, 37].

Drenaggio con Mikulicz, o pancreatostomiaIl suo principio di creare una colonna di drenaggio per capil-

larit, a volte di emostasi, che protegge e prepara le eventuali



Figura 4. Tecnica del closed lavage: il legamento gastrocolico minu-ziosamente richiuso per evitare che il liquido di lavaggio si diffonda nellacavit peritoneale.

Figura 5. Drenaggio capillare tipo Mikulicz con sistema di drenaggioper aspirare in caso di trasudazione troppo abbondante o per umidicare,se necessario, gli zaf e un sacco che assicura la rimozione completa deglizaf.

necrosectomie iterative [24]. Un solo modulo , in genere, suf-ciente, ma possono essere installate diverse colonne. Le sacchedi Mikulicz e gli zaf sono posizionati abitualmente attraversoil legamento gastrocolico e fuoriescono dalla laparotomia, che richiusa solo parzialmente per lasciare al modulo un orizio parie-tale non stenosante (Fig. 5). La porzione esteriorizzata deve essereasciutta e deve riposare allaria aperta sotto un arco. Il posizio-namento di un piccolo drenaggio centrale tipo Redon permettedi aspirare i liquidi in eccesso nei primi giorni, se il modulo sitrova annegato. Nei casi favorevoli dove la produzione liquida limitata e dove la situazione sotto controllo, una rimozioneprogressiva degli zaf e del sacco pu essere iniziata tra i 6 e gli 8giorni, sotto sedazione al letto del paziente, con posizionamentoal momento della rimozione del sacco (tra i 10 e i 13 giorni) diun drenaggio tubulare. Quando la necrosectomia era evidente-mente incompleta e/o quando la condizione clinica lo giustica, indicata una nuova esplorazione sotto anestesia generale in salaoperatoria: dopo la rimozione del modulo, la necrosectomia puessere completata attraverso il tragitto del Mikulicz ed posizio-nato un nuovo modulo (spesso pi piccolo).

Figura 7. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: incisionenellasse dell11o spazio intercostale.

Nella nostra esperienza, questo tipo di drenaggio restamolto efcace e completa in modo molto utile la necrosec-tomia mediante laparotomia quando questa via daccesso obbligatoria. I suoi svantaggi restano numerosi, con il pesodelle cure infermieristiche, il rischio probabilmente aumen-tato di stole coliche e il successivo sviluppo di eventrazioni.Essi giusticano, a nostro parere, lutilizzo di un Mikuliczmodicato con laggiunta di una medicazione parietale inaspirazione.

Mikulicz con medicazione in aspirazioneLe laparostomie con medicazione in aspirazione sono, di solito,

utilizzate in chirurgia digestiva per trattare o prevenire le sin-dromi del compartimento addominale [38]. Il loro apporto a unacolonna di drenaggio di Mikulicz [24] consiste nel permettereun drenaggio efcace tramite aspirazione e non pi tramiteevaporazione, il che si traduce in un comfort senza paragoniper il paziente rispetto alle altre laparostomie e in una nettariduzione delle cure infermieristiche. Accoppiato a un sistemain aspirazione portatile, questo tipo di medicazione in aspira-zione consente anche la mobilizzazione precoce del paziente(Fig. 6). Esso, nella nostra pratica, ha sostituito il Mikuliczconvenzionale.

Necrosectomia mediante laparotomiacon accesso retroperitoneale

Laccesso retroperitoneale ha il vantaggio teorico di non con-taminare la cavit peritoneale con il contenuto settico delretroperitoneo e di ridurre lileo postoperatorio rispetto alle lapa-rotomie. stato descritto soprattutto per laccesso sinistro allaloggia pancreatica.

Il paziente sotto anestesia generale in decubito dorsale latera-lizzato. Si fa, inoltre, scivolare un sostegno sotto la fossa lombare.Il braccio dal lato della necrosectomia davanti alla testa delpaziente su un quadro o un poggiabraccia (Figg. 7-11).

Laccesso mediante laparotomia sottocostale si esegue conunincisione di 10-15 cm di lunghezza appena davanti alla 12a

costola. Dopo la sezione dei muscoli larghi, non si apre ilperitoneo, che sospinto in avanti e in dentro con il tam-pone montato, permettendo un accesso al pancreas dal latodellincisione passando davanti al rene. Laccesso notevolmentefacilitato se si segue un drenaggio ben posizionato sotto TCnei giorni o nelle settimane precedenti. Dopo aver eliminato isequestri necrotici infetti, lincisione richiusa parzialmente inavanti, lasciando posteriormente un passaggio per i sistemi didrenaggio.

Esso ha lo svantaggio di essere difcile da realizzare, in quantoil tragitto stretto, e di non permettere unesplorazione dellacavit addominale. Sarebbe un accesso di elezione nei pazienti



A B

C D

EFigura 6. Paziente di 77 anni, ricoverato in rianimazione per uno shock settico con sindrome del compartimento addominale (SCA) con una pressioneintravescicale a 25 cm dacqua e insufcienza multiorgano. TC addominale non contributiva al di fuori di una dilatazione della via biliare principale. Si sospettauna pancreatite acuta (iperlipasemia). Realizzazione in urgenza di una laparotomia, conferma della SCA. Decompressione addominale con vacuum-assistedclosure (VAC) e drenaggio transcistico. A 3 giorni, la TC addominale con contrasto conferma la presenza di una necrosi pancreatica con diverse colate dinecrosi. realizzata una seconda laparotomia per sostituzione della VAC. A 5 giorni, nuova laparotomia. Postumi segnati da una persistenza dello shocksettico legato alla necrosi pancreatica, da unemorragia digestiva su ulcera gastroduodenale e da complicanze mediche multiple (insufcienza renale acuta,tracheotomia percutanea, infezione del catetere venoso centrale). Necessit di diverse riprese chirurgiche. Miglioramento progressivo. Dimissione a 115 giorni.A. Reintervento a 5 giorni. Persistenza della necrosi pancreatica.B. Posizionamento di un sacco di Mikulicz, di uno zaffo e di un piccolo drenaggio in sede sotto-meso-colica.C. Sacco per il tenue a contatto con le anse intestinali con un orizio centrale per lasciar passare il sacco.D. Riempimento della cavit con delle compresse e posizionamento di un drenaggio che sar collegato al sistema in aspirazione.E. Posizionamento di un telo adesivo (Lioban) e messa sotto aspirazione dei due drenaggi realizzando un Miku-VAC.



Figura 8. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: sezione deimuscoli larghi senza aprire il peritoneo.

Figura 9. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il piano di dis-secazione passa tra la loggia renale posteriormente e il sacco peritonealeanteriormente.

multioperati delladdome, particolarmente nelle settimane prece-denti, ma il suo utilizzo , in pratica, molto limitato [39, 40]. statodescritto soprattutto per laccesso sinistro alla loggia pancreatica.

Necrosectomie chirurgiche mini-invasiveNecrosectomia mediante retroperitoneoscopia

La necrosectomia mediante retroperitoneoscopia una variantemini-invasiva dellaccesso retroperitoneale tramite laparoto-mia sottocostale. A parte le dimensioni dellincisione (6 cm),linstallazione e laccesso sono gli stessi. Il materiale specico

Figura 10. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il peritoneo spostato verso lalto e in avanti. Progressione verso linterno passandodavanti alla loggia renale e dietro al colon no alla necrosi pancreatica.

Figura 11. Vista in sezione anatomica della necrosectomia retroperito-neale.

rappresentato da un mediastinoscopio o da un endoscopio. Undrenaggio a doppio lume lasciato in sede al termine della pro-cedura per permettere irrigazioni-lavaggi [41].

Sono state descritte delle retroperitoneoscopie con insufazionedi CO2 [34].

Necrosectomia videoassistita percutaneaLa necrosectomia videoassistita percutanea consiste

nellutilizzare il tragitto di un grosso drenaggio posizionatoprecedentemente al centro della zona infetta, il pi delle volteper via percutanea sotto controllo TC per via lombare sinistrae ben pi raramente al termine di un intervento chirurgicoprecedente.

Installazione del pazientePer laccesso sinistro alla cavit pancreatica (sempre realizzato

nella nostra esperienza), il paziente sotto anestesia generale indecubito dorsale, con il anco sinistro sufcientemente sollevatoda un lenzuolo arrotolato per liberare il drenaggio retroperito-neale precedentemente posizionato. Il braccio destro a 90 fuori



Figura 12. Installazione per eseguire una necrosectomia percutanearetroperitoneale sinistra. In caso di colecistectomia laparoscopica nellostesso tempo operatorio, gli arti inferiori possono essere posti in abdu-zione su delle staffe (posizione francese) o meno (posizione americana).La tavola , allora, inclinata a sinistra per riportare laddome in posizioneorizzontale.

dal campo operatorio e il braccio sinistro ssato davanti allatesta del paziente su un quadro o un poggiabraccia. Il paziente bloccato a sinistra a livello del bacino e del torace per permetterelinclinazione del tavolo verso sinistra, il che permette di evacuarespontaneamente il liquido di lavaggio e di lavorare, cos, in ariaaperta con una visione migliore (Fig. 12). Lutilizzo di una coper-tura riscaldante sistematico, cos come quello di teli plasticatia tenuta stagna ssati sotto il drenaggio per evitare le dispersionicaloriche legate alle perdite del liquido di irrigazione. Il campooperatorio comprende linsieme delladdome, permettendo unaconversione in laparotomia in caso di difcolt o la realizza-zione di una colecistectomia laparoscopica nel corso della stessaanestesia.

La colonna di laparoscopia alla destra del paziente e di frontealloperatore che si pone a sinistra e il suo aiuto verso il basso.Linsufatore di CO2 inutile. Se il drenaggio radiologico dipiccolo calibro, inferiore a 28 F, indispensabile dilatare il tra-gitto del drenaggio con delle guaine di Amplatz; senza questolintroduzione del nefroscopio impossibile. Lintroduzione diguide metalliche di posizionamento della via venosa centrale unpreliminare indispensabile per non perdere il tragitto del drenag-gio. Il mezzo ottico pi efcace il nefroscopio rigido accoppiato auna telecamera introdotta in una fodera protettiva sterile. Il trocardel nefroscopio collegato sullaspirazione e unirrigazione consoluzione siologica sterile collegata al nefroscopio. La necro-sectomia realizzata con laiuto di una pinza da presa di 3 mm didiametro che passa nel canale operatore del nefroscopio piutto-sto che con le pinze abituali di 5 mm di diametro della chirurgialaparoscopica delladulto, che hanno spesso unampiezza di movi-mento troppo grande per essere utilizzate in questa indicazione(Figg. 13, 14).

Possono essere utilizzati anche gli endoscopi sofci di piccolodiametro, ma il loro canale operatore non accetta una pinza ef-cace quanto quella del nefroscopio rigido. Gli endoscopi di grossocalibro sono pi adeguati e potrebbero permettere il passaggioverso la destra del pancreas, ma richiedono una dilatazione deltragitto no a 45 F.

Svolgimento della necrosectomiaIl primo tempo consiste nel liberare il tragitto del drenaggio dai

frammenti necrotici e purulenti che lo ingombrano. Si accede, inseguito, alla necrosi infetta, che si rimuove progressivamente. importante non lavare sotto una pressione troppo elevata, pernon far passare del liquido settico nella cavit peritoneale. Lavisione , inoltre, migliore in aria ambiente. Il liquido di lavag-gio deve deuire liberamente verso lesterno e il basso, il cherichiede una prolungata inclinazione a sinistra. Una volta nellaretrocavit degli epiploon, possibile lavorare con un po pi

Figura 13. Necrosectomia retroperitoneale percutanea. Introduzionedel trocar del nefroscopio dopo il posizionamento di una guida metal-lica di via venosa centrale nel tragitto del drenaggio, per non perderequestultimo. La guida metallica funge, quindi, da guida per dilatare iltragitto, se questo di diametro inferiore rispetto al trocar del nefroscopio.

Figura 14. Necrosectomia retroperitoneale percutanea. Montaggionale del nefroscopio con laspirazione collegata sul trocar e lirrigazionecollegata sul nefroscopio. Dei teli a tenuta stagna evitano un raffredda-mento troppo importante del paziente da parte del liquido di lavaggio.Loperatore tiene il nefroscopio con una mano e realizza la necrosectomiacon laltra mano. Laiuto mantiene il trocar in sede nella sua direzione enella sua profondit e pulisce la pinza ad ogni ritiro con una garza umida.

di libert di movimento e realizzare lequivalente di una pan-createctomia sinistra con conservazione dei vasi splenici, noallaltezza della linea mediana e, a volte, oltrepassandola. impos-sibile essere certi della natura pancreatica o adiposa dei tessutinecrotici che vengono resecati, ma molto importante ricono-scere bene la vena splenica, se essa compare, per risparmiarla.Quando i tessuti tendono a resistere e a sanguinare, occorre noninsistere.

Gli iniziatori della tecnica hanno proposto di raggiungere lazona precefalica, al di l del sostegno della colonna e dei grossivasi, grazie a un broscopio. Le estensioni della necrosi infettanella radice del mesentere pongono lo stesso problema e devonofar discutere la realizzazione di un altro accesso o lutilizzo di unendoscopio essibile.

Fine dellintervento e gestione postoperatoriaUn drenaggio a doppio lume fatto scivolare attraverso lorizio

di drenaggio n nella loggia di necrosectomia, una volta rimossiil nefroscopio e il suo trocar. Il paziente pu rialimentarsi la serastessa. Si realizzano delle irrigazioni con 1-2 l di soluzione siolo-gica tutte le notti attraverso il drenaggio mantenuto in aspirazionedelicata, cos come, eventualmente, dei lavaggi complementariper disostruirlo. Il drenaggio lasciato in sifonaggio di giorno eil paziente pu deambulare. Se al termine di tre o quattro giorniinsorge il sospetto di persistenza di una necrosi infetta (segni di



sepsi persistente e presenza di numerosi frammenti nerastri neldrenaggio), occorre prendere in considerazione una nuova seduta,dopo una TC di controllo.

Vantaggi, svantaggi e indicazioni della necrosectomiavideoassistita endoscopica

Uno degli svantaggi di questa tecnica la restrizione del campodi lavoro al tragitto del drenaggio con scarsa libert di movimentolaterale e la difcolt di esplorazione della necrosi cefalica o pre-cefalica, a meno che non si scelga un broscopio.

A nostro parere, lutilizzo di una strategia terapeutica cheutilizza un drenaggio radiologico preliminare un reale van-taggio: se una necrosi infetta riconosciuta con la puntura,sotto forma di una fuoriuscita di pus, il radiologo posizionaun primo drenaggio di dimensioni medie. Se questo drenaggioha un effetto clinico evidente e se nessun frammento nera-stro di necrosi compare nel liquido recuperato nelle seguenti48 ore, probabile che questo trattamento sia efcace. In casocontrario, deciso il posizionamento di un grosso drenag-gio, seguito 24-48 ore pi tardi dal passaggio in sala operatoriaper una necrosectomia videoassistita. In caso di emergenza odi paziente molto instabile, questa sequenza non pu essereadottata.

Necrosectomie laparoscopicheLe necrosectomie laparoscopiche hanno il vantaggio teorico

di permettere una necrosectomia ampia su diversi siti, offrendo,al tempo stesso, unesplorazione teoricamente completa dellacavit peritoneale, e di permettere dei gesti associati comeuna colecistectomia, con tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva in termini di dolore, di ileo postoperatorio e di risparmioparietale. Gli svantaggi sono la contaminazione settica dellacavit peritoneale e i limiti sono lileo intestinale e le ade-renze viscerali associate allinammazione che possono limitarei gesti.

Il paziente installato in decubito dorsale, con il braccio a90 e gli arti inferiori in abduzione. Il trocar ottico situato alivello dellombelico. I trocar degli strumenti sono situati in sedeparamediana allaltezza dellombelico sotto il controllo dellotticaa 30. Un trocar epigastrico supplementare pu essere utile perlesposizione. Alcuni autori realizzano delle laparoscopie assistitecon la mano.

Laccesso laparoscopico alla necrosi infetta non differisce daquello della tecnica aperta: si pu si realizzare passando attraversoil mesocolon trasverso e aprendo il legamento gastrocolico o ilpiccolo epiploon [30]. La necrosectomia realizzata con lausiliodi pinze atraumatiche di 5 o 10 mm. I frammenti necrotici sonoevacuati in un sacco introdotto nella cavit peritoneale. Si badadurante tutto lintervento a non contaminare la cavit peritonealecon il contenuto settico della retrocavit degli epiploon, utiliz-zando unaspirazione di 10 mm. Uno o pi drenaggi a doppiolume sono posizionati al termine dellintervento a contatto con ilpancreas.

Laccesso transgastrico laparoscopico si esegue mediante unagastrotomia anteriore e, quindi, posteriore transgastrica [25, 30].La necrosi pu essere estratta in un sacco o lasciata nello sto-maco. Nessun drenaggio lasciato in sede al di fuori della sondagastrica. La gastrotomia anteriore richiusa con un sopraggittodi lo riassorbibile 3/0. stata descritta una tecnica che combinauninsufazione gastrica attraverso un endoscopio e dei trocar apalloncino introdotti direttamente nello stomaco sotto controllolaparoscopico attraverso la parete addominale. I tessuti necro-tici sono lasciati nello stomaco, la cui parete posteriore non richiusa. Contrariamente alla necrosectomia endoscopica tran-sgastrica, nessun drenaggio lasciato in sede tra lo stomaco ela retrocavit degli epiploon. Al termine dellintervento, i puntidi ingresso nello stomaco sono richiusi con lo riassorbibile 2/0.Questultima tecnica vicina alla necrosectomia transgastricaendoscopica, ma potrebbe permettere un guadagno di tempoa causa dellutilizzo di vari strumenti anzich di uno solo perlendoscopia.

Punto importanteNecrosectomia videoassistita percutanea Essa consiste nellutilizzare il tragitto di un grosso dre-naggio posizionato precedentemente al centro della zonainfetta, il pi delle volte per via endoscopica. Essa si esegue attraverso un accesso sinistro alla cavitpancreatica. La colonna di laparoscopia alla destra del paziente edi fronte alloperatore che si pone a sinistra. Il trocar del nefroscopio collegato allaspirazione eunirrigazione mediante soluzione siologica sterile col-legata al nefroscopio. La necrosectomia realizzata con lausilio di una pinzada presa e consiste nel liberare il tragitto del drenaggiodai frammenti necrotici e purulenti che la ingombrano;poi si accede alla necrosi infetta che si ritira progressiva-mente. Quando i tessuti sottostanti tendono a resistere ea sanguinare, occorre non insistere. Al termine dellintervento, un drenaggio a doppio lume fatto scivolare attraverso lorizio di drenaggio n nellaloggia di necrosectomia una volta rimossi il nefroscopio eil suo trocar. Irrigazione con 1-2 l di soluzione siologica al giorno.

Trattamento delle pseudocistipostpancreatiti acute

Le pseudocisti pancreatiche sono delle raccolte circoscritteda parte di tessuti di granulazione e di brosi e caratterizzatedallassenza depitelio proprio. Esse contengono dei frammentinecrotici e del liquido pi o meno ricco di amilasi. Compaionopi frequentemente dopo una pancreatite acuta alcolica che dopouna pancreatite biliare [42].

Le pseudocisti possono essere asintomatiche o complicarsi: essesi manifestano, allora, con dei dolori, dei disturbi della dige-stione, una suppurazione, delle compressioni vascolari biliari,delle stenosi digestive e delle stolizzazioni spontanee nel tubodigerente, nel peritoneo o nel torace. Lindicazione a un trat-tamento delle pseudocisti sintomatiche o che aumentano didimensioni non discussa. Al contrario, il trattamento delle formeasintomatiche controverso. La regola che pone lindicazionea un intervento quando le dimensioni della pseudocisti supe-rano i 6 cm di diametro dopo sei settimane di evoluzione dellapancreatite acuta [43] non pi valida, in quanto le regres-sioni spontanee di tali pseudocisti rimangono possibili nel 50%dei casi oltre questo periodo [44]. Le forme pi gravi sono lepseudocisti emorragiche per erosione arteriosa [45] o per rotturaportale [46], con un 15% di decessi in caso di impossibilit diembolizzazione [47].

Quando sono sintomatiche, il semplice drenaggio radiologico efcace in due terzi dei casi, purch non comunichino inmaniera ampia con il sistema canalare, caratteristica ricercataoggi in modo non invasivo con la risonanza magnetica pancrea-tica [48, 49]. In assenza di lesione canalare o di pancreatite cronica,alcuni autori realizzano un drenaggio esterno [50, 51]. Tuttavia, peraltri autori, il drenaggio esterno sembra causare una morbilitmaggiore rispetto al drenaggio chirurgico [52]. Anche se non esisteuno studio randomizzato che confronti il trattamento chirurgicoe il trattamento endoscopico [53], la loro efcacia identica, male tecniche endoscopiche richiedono spesso delle riprese [54]. Iltrattamento endoscopico (cistogastrostomia o cistoduodenosto-mia, derivazione transpapillare) attualmente proposto in primaintenzione dalla maggior parte delle equipe non appena pos-sibile e tanto pi se esiste una comunicazione tra la pseudocistie il sistema canalare. Le derivazioni cistodigestive endoscopiche



Figura 15. Drenaggio esterno chirurgico di una pseudocisti. Il puntodi ingresso del drenaggio nella pseudocisti richiuso accuratamente. Unalamina posta a contatto con il punto di ingresso del drenaggio.

possono essere realizzate sotto controllo ecoendoscopico se lapseudocisti non protrude nel lume. Sono state descritte dellecistogastrostomie eseguite mediante natural orice transluminalendoscopy surgery (NOTES) [55]. Lipertensione portale pu con-troindicare questo tipo di gesto endoscopico.

I fallimenti dei trattamenti radiologici o endoscopici al difuori dellurgenza (emorragia per erosione vascolare o splenica)costituiscono le indicazioni chirurgiche, che divengono rare. Nes-suno studio randomizzato ha confrontato i trattamenti chirurgicitra di loro. I gesti chirurgici sono delle derivazioni interne cistoga-striche, cistoduodenali o cistodigiunali. Alcuni autori riferisconodelle derivazioni laparoscopiche [54, 56, 57]. A differenza delle pseu-docisti della pancreatite cronica, non vi qui alcuna indicazionea realizzare una derivazione del dotto di Wirsung, n a discuteredelle exeresi pancreatiche.

Gesti comuni alle diverse tecniche chirurgicheLe vie daccesso sono o delle laparotomie sottocostali o mediane

con uninstallazione in decubito dorsale, con le braccia in abdu-zione a 90, o delle laparoscopie con il paziente in decubitodorsale, il braccio a 90, gli arti inferiori divaricati, un trocar otticoa livello dellombelico e dei trocar di 5-10 mm in ciascun anco.Un trocar supplementare epigastrico migliora lesposizione per-mettendo di attirare verso lalto lo stomaco o il colon trasversoe di respingere il lobo epatico sinistro. Loperatore , allora, tra lecosce e lo schermo in alto e a sinistra del paziente quando la pseu-docisti si trova a livello del corpo del pancreas e a destra in casocontrario. posizionata una sonda nasogastrica in aspirazione.

Per tutti gli interventi, la pseudocisti punta prima della suaapertura per eseguire un prelievo batteriologico ed enzimatico(lipasi o amilasi intracistica) e, se necessario, per eseguire unacistograa. Una volta aperta la cisti, linsieme dei frammentinecrotici rimosso e i setti interni sono abbattuti.

Drenaggio esternoIl drenaggio esterno realizzato quando il contenuto della pseu-

docisti infetto o quando le sue pareti sono troppo sottili persopportare una sutura, dopo emostasi mediante laparotomia diunemorragia intracistica o un trattamento di rottura intraperito-neale di una pseudocisti. Laccesso alla pseudocisti dipende dallasua localizzazione. Si deve badare a richiudere al massimo le paretidella pseudocisti sul drenaggio con punti in lo riassorbibile 4/0 ea drenare con delle lamine complementari lorizio di ingresso deldrenaggio nella pseudocisti (Fig. 15). Questo drenaggio lasciatoin sede per diverse settimane, il tempo che il liquido raccoltodivenga chiaro. In caso di gittata stolosa importante confermata

Figura 16. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia. Repe-rimento della pseudocisti mediante aspirazione.

dalla misura dellamilasi nel liquido di drenaggio, pu essere intra-preso un trattamento con analogo della somatostatina accoppiatoa unalimentazione parenterale esclusiva [58].

Derivazioni cistodigestive tramitelaparotomiaDerivazione cistogastrica transgastrica(intervento di Juraz)

Essa indicata quando la pseudocisti protrude sulla faccia poste-riore dello stomaco. Questa derivazione evita di dissecare deitessuti troppo inammatori passando attraverso una gastrotomiaanteriore e, quindi, una gastrotomia posteriore centrate sulla cisti,non senza aver vericato che la pseudocisti sia ben aderente allafaccia posteriore dello stomaco. Lemostasi delle pareti gastrichedeve essere accurata, particolarmente in caso di ipertensione por-tale associata. Le pareti sono aperte con il bisturi elettrico, masono aggiunti dei punti in lo riassorbibile 5/0 per perfezionarelemostasi. Se la cisti protrude in modo insufciente sulla facciaposteriore dello stomaco, si pu tentare di individuarla megliomediante aspirazione e cistograa o con ecograa intraoperato-ria (Fig. 16). Lapertura della faccia posteriore dello stomaco deveessere limitata. Una volta evacuato il contenuto della cisti, sirealizza un sopraggitto di emostasi tra la parete dello stomacoe quella della pseudocisti, per mantenere lapertura e per perfe-zionare lemostasi. La gastrotomia anteriore richiusa con unsopraggitto di lo riassorbibile 4/0 (Fig. 17). La sonda nasogastrica lasciata in sede in aspirazione per alcuni giorni.

Derivazioni cistoduodenaliCistoduodenostomia transduodenale

Questa tecnica lequivalente duodenale della derivazionecistogastrica transgastrica. Essa indicata nelle pseudocisti cefa-liche che protrudono nel duodeno e che lo assottigliano.Lesposizione duodenale passa attraverso un abbassamentodellangolo colico destro e una manovra di Kocher e il posizio-namento di alcune compresse dietro la testa del pancreas perspingere in avanti il duodeno, che aperto longitudinalmentesu alcuni centimetri in corrispondenza della pseudocisti. La cisti reperita mediante aspirazione e la parete della cisti incisa su 2 cmcon il bisturi elettrico sullago di puntura. Dopo levacuazione delcontenuto della pseudocisti, una serie di punti staccati 4/0 rendesolidale la parete duodenale e la parete della pseudocisti, realiz-zando, al tempo stesso, lemostasi (Fig. 18). La papilla deve esserereperita al ne di evitare qualsiasi ferita, sia durante laperturadella parete interna del duodeno sia con la sutura della duode-nostomia interna. Lintervento termina con il posizionamentodella sonda nasogastrica a contatto con la duodenotomia e con la



Figura 17. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia. Dopolapertura della faccia posteriore dello stomaco con il bisturi elettrico,emostasi complementari e ssazione della parete della pseudocisti allostomaco con lo riassorbibile.

Figura 18. Cistoduodenostomia transduodenale tramite laparotomia:dopo la localizzazione della papilla, apertura della faccia interna del duo-deno con il bisturi elettrico nel punto in cui la pseudocisti protrude, quindiemostasi complementari e ssazione della parete della pseudocisti con loriassorbibile.

chiusura di questa in lo riassorbibile 4/0, se possibile in manieratrasversale se non troppo lungo, altrimenti longitudinalmente.

Cistoduodenostomia laterolateraleQuesta derivazione pu essere realizzata solo se lanastomosi

cistoduodenale pu essere realizzata senza tensione, il che moltoraro. Lanastomosi realizzata tra la parete anteriore del duo-deno e la parete anteriore della pseudocisti dopo labbassamentodellangolo colico destro.

CistodigiunostomiaIl vantaggio di questa tecnica di adattarsi a tutte le localiz-

zazioni cistiche e in particolare alle pseudocisti della retrocavitdegli epiploon che non aderiscono alla faccia posteriore dello sto-maco e alle pseudocisti cefaliche senza contatto con il duodeno.Lanastomosi laterolaterale, realizzata con due emisopraggittiin lo riassorbibile 4/0 dopo lapertura della pseudocisti e

Figura 19. Cistodigiunostomia su ansa a Y per pseudocisti retrogastricanon aderente allo stomaco.

Figura 20. Derivazione cistodigiunale per una pseudocisti cefalicasenza contatto stretto con il duodeno.

levacuazione del suo contenuto. Lanastomosi pu essere effet-tuata su unansa a omega oppure su unansa a Y di 60 cm dilunghezza, che permette di raggiungere senza trazione la pseudo-cisti e di evitare il reusso alimentare nella cisti (Figg. 19-21).

Derivazioni laparoscopicheLe indicazioni alle derivazioni laparoscopiche sono le stesse

delle tecniche con laparotomia, cio il fallimento dei trattamenti



Figura 21. Derivazione cistodigiunale su ansa a omega in sede trans-meso-colica per pseudocisti retrogastrica non aderente allo stomaco.

radiologici in endoscopia. Nella letteratura, che rimane limitatasu questo soggetto, sono descritti soprattutto due interventi.

Derivazione cistogastrica laparoscopicaCome le tecniche di derivazione mediante laparotomia, essa si

adatta alla localizzazione delle pseudocisti.

Via transgastricaSenza endoscopia, questo gesto riproduce lintervento di Juraz:

sotto il controllo di unottica a 30, aperta la parete anterioredello stomaco con luncino e la pinza da coagulazione monopo-lare, quindi la sua faccia posteriore, dopo la localizzazione dellapseudocisti mediante aspirazione o ecograa. Anche in questocaso, lemostasi deve essere accurata e completata con lo riassor-bibile 4/0, se necessario. I frammenti necrotici sono evacuati inun sacco. La gastrotomia anteriore richiusa con un sopraggitto.Una sonda gastrica lasciata in sede in aspirazione per alcunigiorni.

Via endogastricaQuesto gesto descritto con o senza assistenza endoscopica.

Con lendoscopio, lo stomaco insufato e, sotto controllo lapa-roscopico, tre trocar a palloncino sono introdotti attraverso laparete addominale e, quindi, attraverso lo stomaco (Fig. 22).Senza assistenza endoscopica, si realizzano tre borse sulla facciaanteriore dello stomaco, al centro delle quali sono inseriti deitrocar addizionali, quindi il tubo di insufazione di CO2 dellalaparoscopia trasferito su un trocar gastrico. Lottica spostatain sede intragastrica, come anche gli strumenti che permettonoil tempo posteriore della derivazione cistogastrica: apertura peralcuni centimetri e ssazione con lo dello stomaco alla paretedella pseudocisti, se questa se ne distacca [57]. I frammenti necro-tici sono lasciati nello stomaco o evacuati in un sacco secondola dimensione dei trocar utilizzati. Una volta terminato questotempo endogastrico, lottica riportata in posizione ombelicale;lo stomaco essuato lasciando in sede una sonda nasogastrica. Ipunti di ingresso dei trocar nello stomaco sono richiusi con puntistaccati in lo riassorbibile 4/0 oppure serrando le borse realizzatein precedenza.

Via retrogastricaLe piccole pseudocisti retrogastriche possono essere trat-

tate dopo lapertura del legamento gastrocolico; lo stomaco

Figura 22. Cistogastrotomia endogastrica.

Figura 23. Derivazione cistodigiunale laparoscopica meccanica. I puntidi ingresso della cucitrice lineare sono richiusi con lo riassorbibile 4/0.

mantenuto reclinato verso lalto con una pinza inserita in untrocar epigastrico. La derivazione realizzata con unanastomosicistogastrica in laterolaterale sulla faccia posteriore dello stomacodopo lapertura della pseudocisti e della faccia posteriore dellostomaco [57].

Derivazione cistodigiunale celioscopicaQuesto gesto pi tecnico e richiede la preparazione di unansa

a Y a meno che non ci si liberi da questa difcolt realizzandounanastomosi su unansa a omega (Fig. 23). Lanastomosi cisto-digestiva pu essere realizzata con sopraggitti di lo riassorbibile4/0 o con graffatrici lineari [57].

Stenosi digestiveIn rari casi, la pancreatite acuta pu complicarsi, durante la sua

evoluzione, con occlusioni duodenali o coliche inammatorie aldi fuori di qualsiasi compressione da parte di una pseudocisti [59].Le prime sono trattate con derivazioni gastrodigiunali e le seconde



mediante resezioni con ripristino immediato della continuit, selo stato del colon a monte lo permette, dopo un eventuale lavaggiocolico intraoperatorio.

ConclusioniLe complicanze chirurgiche della pancreatite acuta nella fase

precoce della malattia sono molteplici e talvolta gravi, anche serare. Il chirurgo deve restare vigilante per poter diagnosticarequeste complicanze e gestirle in tempo. A partire dalla terza set-timana di evoluzione della pancreatite acuta, le colate di necrosipossono infettarsi e richiedere il pi delle volte un trattamentochirurgico. Quando lo stato settico del paziente lo permette, preferibile drenare per via percutanea le zone infette e poi, sottocopertura di una terapia antibiotica e di lavaggi attraverso i dre-naggi radiologici, preferibile attendere che la necrosi si dissocidai tessuti vitali per realizzare una necrosectomia completa in unsolo tempo. Questa necrosectomia deve essere realizzata preferi-bilmente con una tecnica mini-invasiva. Quando lo stato setticodel paziente non permette di attendere un rammollimento dellanecrosi, occorre operarlo senza indugio in modo convenzionale,lasciando al tempo stesso un sistema di drenaggio che permettadelle necrosectomie iterative, o con un sistema di laparostomia outilizzando il tragitto di un drenaggio realizzando una necrosec-tomia percutanea mini-invasiva. Pi tardivamente, la pancreatitepu evolvere verso la formazione di pseudocisti sintomatiche cherichiedono in prima intenzione un trattamento endoscopico. Incaso di fallimento o di non fattibilit del trattamento endosco-pico, il trattamento chirurgico e, se possibile, mini-invasivo,con la realizzazione di una derivazione cistodigestiva transgastricaoppure su unansa a omega. Il drenaggio chirurgico il com-plemento del trattamento chirurgico delle forme complicate dipseudocisti.

Riferimenti bibliograci[1] Raraty MG, Halloran CM, Dodd S, Ghaneh P, Connor S, Evans J,

et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: impro-vement in morbidity and mortality with a less invasive approach. AnnSurg 2010;251:78793.

[2] Babu BI, Sheen AJ, Lee SH, OShea S, Eddleston JM, Siriwardena AK.Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary management ofpostinflammatory necrosis. Ann Surg 2010;251:7836.

[3] Yasuda T, Takeyama Y, Ueda T, Hori Y, Nishikawa J, Kuroda Y. Nonoc-clusive visceral ischemia associated with severe acute pancreatitis.Pancreas 2003;26:957.

[4] Aldridge MC, Francis ND, Glazer G, Dudley HA. Coloniccomplications of severe acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:3627.

[5] Takahashi Y, Fukusato T, Shiga J, Tanaka F, Imamura T, FukayamaM, et al. Prevalence of ischemic enterocolitis in patients with acutepancreatitis. J Gastroenterol 2005;40:82732.

[6] Borie D, Frileux P, Tiret E, Berger A, Wind P, Levy E, et al. Diver-ting loop ileostomy, effective prevention of colonic complications innecrotizing acute pancreatitis. Ann Chir 1992;46:518.

[7] De Waele JJ, Leppaniemi AK. Intra-abdominal hypertension in acutepancreatitis. World J Surg 2009;33:112833.

[8] Chen H, Li F, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment syndrome inpatients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroen-terol 2008;14:35418.

[9] Mentula P, Hienonen P, Kemppainen E, Puolakkainen P, LeppaniemiA. Surgical decompression for abdominal compartment syndrome insevere acute pancreatitis. Arch Surg 2010;145:7649.

[10] Radenkovic DV, Bajec D, Ivancevic N, Bumbasirevic V, Milic N, Jere-mic V, et al. Decompressive laparotomy with temporary abdominalclosure versus percutaneous puncture with placement of abdominalcatheter in patients with abdominal compartment syndrome duringacute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised,controlled study. BMC Surg 2010;10:22.

[11] Sermoneta D, Di Mugno M, Spada PL, Lodoli C, Carvelli ME, Maga-lini SC, et al. Intra-abdominal vacuum-assisted closure (VAC) afternecrosectomy for acute necrotising pancreatitis: preliminary expe-rience. Int Wound J 2010;7:52530.

[12] Andersson E, Ansari D, Andersson R. Major haemorrhagiccomplications of acute pancreatitis. Br J Surg 2010;97:137984.

[13] Sharma PK, Madan K, Garg PK. Hemorrhage in acute pancreatitis:should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure? Pan-creas 2008;36:1415.

[14] Nakao K, Fujiwara Y, Itoh R, Nakagawa K, Yamamura T. Afferent loopobstruction with pancreatitis after distal partial gastrectomy with B-IIreconstruction added Braun anastomosis for cancer of the stomach.Hepatogastroenterology 2003;50:8936.

[15] Kaya E, Senyurek G, Dervisoglu A, Danaci M, Kesim M. Acutepancreatitis caused by afferent loop herniation after Billroth IIgastrectomy: report of a case and review of the literature. Hepato-gastroenterology 2004;51:6068.

[16] Mann NS, Rachut E. Carcinoma of gastric stump causing affe-rent loop obstruction and acute pancreatitis. Hepatogastroenterology2004;51:1845.

[17] Dias AR, Lopes RI. Biliary stone causing afferent loop syndrome andpancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12:622931.

[18] Fujino Y, Inoue Y, Onodera M, Sato N, Endo S, Omori H, et al. A caseof acute afferent loop syndrome treated by endoscopic decompression.Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2007;104:121824.

[19] Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden GJ,Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutrition and the risk of mortalityand infectious complications in patients with severe acute pancreatitis:a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 2008;143:11117.

[20] Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, DugernierT, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancrea-titis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg2007;245:67483.

[21] Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H. Early treatment with anti-biotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitisasingle-center randomized study. J Gastrointest Surg 2001;5:1138[discussion 118-120].

[22] Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early ver-sus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg1997;173:715.

[23] Carter R. Percutaneous management of necrotizing pancreatitis. HPB2007;9:2359.

[24] Ltoublon C, Alnaasan I, Arvieux C, Hodaj H, Russier Y, Fauche-ron J. Mikulicz open drainage method for treatment of severe acutepancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg 1999;22:238.

[25] Ammori BJ. Laparoscopic transgastric pancreatic necrosectomy forinfected pancreatic necrosis. Surg Endosc 2002;16:1362.

[26] Connor S, Ghaneh P, Raraty M, Sutton R, Rosso E, Garvey CJ, et al.Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy. Dig Surg2003;20:2707.

[27] Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy andsinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necro-sis: an initial experience. Ann Surg 2000;232:17580.

[28] Risse O, Auguste T, Delannoy P, Cardin N, Bricault I, LetoublonC. Percutaneous video-assisted necrosectomy for infected pancreaticnecrosis. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:86871.

[29] Adamson GD, Cuschieri A. Multimedia article. Laparoscopic infra-colic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg Endosc2003;17:1675.

[30] Pamoukian VN, Gagner M. Laparoscopic necrosectomy for acutenecrotizing pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8:2213.

[31] Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: a new sur-gical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg2006;141:895902 [discussion 9023].

[32] Zhou ZG, Zheng YC, Shu Y, Hu WM, Tian BL, Li QS, et al.Laparoscopic management of severe acute pancreatitis. Pancreas2003;27:e4650.

[33] Hamad GG, Broderick TJ. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. JLaparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10:1158.

[34] Horvath KD, Kao LS, Ali A, Wherry KL, Pellegrini CA, Sinanan MN.Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreaticnecrosis. Surg Endosc 2001;15:67782.

[35] Cheung MT, Ho CN, Siu KW, Kwok PC. Percutaneous drainage andnecrosectomy in the management of pancreatic necrosis. ANZ J Surg2005;75:2047.

[36] Branum G, Galloway J, Hirchowitz W, Fendley M, Hunter J. Pancreaticnecrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure overdrains. Ann Surg 1998;227:8707.

[37] Rau B, Bothe A, Beger HG. Surgical treatment of necrotizingpancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient cha-racteristics and outcome in a 19-year, single-center series. Surgery2005;138:2839.

[38] Letoublon C, Cardin N, Arvieux C. Laparostomy with Vacuum Packtechnique. Ann Chir 2005;130:5879.



[39] Castellanos G, Pinero A, Serrano A, Llamas C, Fuster M, FernandezJA, et al. Translumbar retroperitoneal endoscopy: an alternative in thefollow-up and management of drained infected pancreatic necrosis.Arch Surg 2005;140:9525.

[40] Fagniez P, Rotman N, Kracht M. Direct retroperitoneal approach tonecrosis in severe acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:2647.

[41] Gambiez L, Denimal FA, Porte HL, Saudemont A, Chambon JP, Quan-dalle PA. Retroperitoneal approach and endoscopic management ofperipancreatic necrosis collections. Arch Surg 1998;133:6672.

[42] Maringhini A, Uomo G, Patti R, Rabitti P, Termini A, Cavallera A, et al.Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and naturalhistory. Dig Dis Sci 1999;44:166973.

[43] Bradley EL, Clements Jr JL, Gonzalez AC. The natural history ofpancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg1979;137:13541.

[44] Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocysts:operative versus expectant management. Surgery 1992;111:12330.

[45] Marion-Audibert AM, Mesnil A, Guillet M, Rode A, Mabrut JY, GarbitV, et al. Pseudoaneurysm of the hepatic artery: rare complication ofchronic pancreatitis. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:748.

[46] Yamamoto T, Hayakawa K, Kawakami S, Nishimura K, Katsuma Y,Hayashi N, et al. Rupture of a pancreatic pseudocyst into the portalvenous system. Abdom Imaging 1999;24:4946.

[47] Gambiez LP, Ernst OJ, Merlier OA, Porte HL, Chambon JP, Quan-dalle PA. Arterial embolization for bleeding pseudocysts complicatingchronic pancreatitis. Arch Surg 1997;132:101621.

[48] Gillams AR, Kurzawinski T, Lees WR. Diagnosis of ductdisruption and assessment of pancreatic leak with dynamic secretin-stimulated MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol2006;186:499506.

[49] Sandrasegaran K, Tann M, Jennings SG, Maglinte DD, Peter SD, Sher-man S, et al. Disconnection of the pancreatic duct: an important butoverlooked complication of severe acute pancreatitis. Radiographics2007;27:1389400.

[50] Lesur G, Levy P, Sauvanet A, Vilgrain V, Belghiti J, Bernades P. Pseu-docysts of the pancreas. Natural history and therapeutic indications.Gastroenterol Clin Biol 1994;18:8808.

[51] Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy candirect choice of modality for treating pancreatic pseudocysts(surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg 2002;235:7518.

[52] Morton JM, Brown A, Galanko JA, Norton JA, Grimm IS, Behrns KE.A national comparison of surgical versus percutaneous drainage ofpancreatic pseudocysts: 1997-2001. J Gastrointest Surg 2005;9:1520[discussion 20-1].

[53] Cannon JW, Callery MP, Vollmer Jr CM. Diagnosis and manage-ment of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg2009;209:38593.

[54] Melman L, Azar R, Beddow K, Brunt LM, Halpin VJ, EagonJC, et al. Primary and overall success rates for clinical out-comes after laparoscopic, endoscopic, and open pancreatic cyst-gastrostomy for pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2009;23:26771.

[55] Romanelli JR, Desilets DJ, Earle DB. Pancreatic pseudocystga-strostomy with a peroral, flexible stapler: human natural orificetransluminal endoscopic surgery anastomoses in 2 patients (withvideos). Gastrointest Endosc 2008;68:9817.

[56] Davila-Cervantes A, Gomez F, Chan C, Bezaury P, Robles-Diaz G,Uscanga LF, et al. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts.Surg Endosc 2004;18:14206.

[57] Hamza N, Ammori BJ. Laparoscopic drainage of pancreaticpseudocysts: a methodological approach. J Gastrointest Surg2010;14:14855.

[58] Barkin JS, Reiner DK, Deutch E. Sandostatin for control of catheterdrainage of pancreatic pseudocyst. Pancreas 1991;6:2458.

[59] Maisonnette F, Abita T, Pichon N, Lachachi F, Cessot F, Valleix D, et al.Development of colonic stenosis following severe acute pancreatitis.HPB 2003;5:1835.

O. Risse.C. Arvieux.J. Abba.C. Ltoublon ([email protected]).Clinique universitaire de chirurgie digestive et durgence, Hpital Michalon, Centre hospitalier de Grenoble, BP 38043, Grenoble cedex 9, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Risse O, Arvieux C, Abba J, Ltoublon C. Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute.EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2013;19(1):1-15 [Articolo I 40-885].

Disponibile su www.em-consulte.com/itAlgoritmi Iconograa Video- Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione Casodecisionali supplementare animazioni legali per il paziente supplementari clinico


Chirurgia delle complicanzedelle pancreatiti acuteIntroduzioneChirurgia nella fase precocedella pancreatite acuta graveTrattamento delle colatedi necrosi infettaNecrosectomia mediante laparotomiacon accesso retroperitonealeTrattamento delle pseudocistipostpancreatiti acuteDerivazioni cistodigestive tramitelaparotomiaStenosi digestiveConclusioniRiferimenti bibliografici

Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

Documents

Transcript of Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute