TESI DI LAUREA - Nurse TimesTESI DI LAUREA L’Expanded Chronic Care Model in Toscana: Un approccio...
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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE (DiSSaL ) COORDINATORE Prof.ssa Loredana SASSO TESI DI LAUREA L’Expanded Chronic Care Model in Toscana: Un approccio più ampio al servizio del cittadino Studente Relatore Mazzoni Andrea Dott.ssa Stefania Sannazzaro Correlatori Dott.re Michele Calabrese Dott.ssa Antonella Nobili Anno Accademico 2015-2016
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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA
SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE (DiSSaL )
COORDINATORE
Prof.ssa Loredana SASSO
TESI DI LAUREA
L’Expanded Chronic Care Model in Toscana:
Un approccio più ampio al servizio del cittadino
Studente Relatore
Mazzoni Andrea Dott.ssa Stefania Sannazzaro
Correlatori
Dott.re Michele Calabrese
Dott.ssa Antonella Nobili
Anno Accademico 2015-2016
RINGRAZIAMENTI
Alla mia famiglia, il mio porto sicuro.
Ai miei genitori: il vostro esempio e la vostra passione mi hanno fatto
intraprendere questa strada.
Tutto ciò che sono e che sarò lo devo a voi.
A Jessica: sei entrata nella mia vita come un uragano di sentimenti ed
emozioni e li sei rimasta, rendendo il mio mondo un posto felice in
cui vivere.
A Emanuela, instancabile lettrice.
Un ringraziamento particolare alla mia relatrice la Professoressa Stefania
Sannazzaro, perché quando si fondono insieme professionalità ed umanità
si lascia un segno indelebile.
Ringrazio i miei correlatori Professoressa Antonella Nobili e il Professore
Michele Calabrese per la disponibilità e il sostegno fornito durante la
stesura dell’elaborato.
Ringrazio USL Toscana Nord-Ovest (ambito territoriale), tutto il personale
Medico e Infermieristico, in particolare la Dott.ssa Loredana Tavernelli,
l’infermiere Luca Cimoli e l’infermiera Laura Micheli per essere stati
sempre disponibili per qualsiasi chiarimento o problematica insorta.
Un ringraziamento particolare alle guide di tirocinio per avermi sempre
seguito durante tutta la mia carriera Universitaria, e al mio tutor clinico
che mi ha sempre sostenuto in questi anni, La Dott.ssa Rizzo Giovanna
Loredana.
I
Sommario
INTRODUZIONE ....................................................................................... 1
CAPITOLO I ............................................................................................... 4
LE MALATTIE CRONICHE .................................................................... 4 1.1 Cenni di Epidemiologia ................................................................................ 5 1.2 Il Concetto di Malattia Cronica .................................................................. 7 1.3 I bisogni della Persona affetta da malattia cronica ................................. 10 1.4 I sanitari e il Self Care nelle Malattie Croniche ..................................... 13
CAPITOLO II ............................................................................................ 17
LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICHE SUL
TERRITORIO TOSCANO ...................................................................... 17 2.1 Struttura Socio-Sanitaria Toscana ........................................................... 18 2.2 Piano Sanitario Regionale 2008-2010 ....................................................... 21 2.3 Piano sanitario e Sociale Integrato 2012-2015 ......................................... 25 2.4 La Sanità di Iniziativa in Toscana ............................................................ 28 2.5 Il Chronic Care Model ............................................................................... 31 2.6 L’Expanded Chronic Care Model in Toscana ......................................... 33
CAPITOLO III .......................................................................................... 38
LA GESTIONE DEL CHRONIC CARE MODEL NELLA REALTA’
LUNIGIANESE ......................................................................................... 38 3.1 L’Arruolamento dei Pazienti nel Modulo Alta Lunigiana ...................... 39 3.2 Il concetto di Empowerment ..................................................................... 42 3.3 I PDTA ........................................................................................................ 45 3.4 Gli Indicatori di Salute............................................................................... 47
CAPITOLO IV .......................................................................................... 52
L’EFFICACIA DELL’INFERMIERE NEL CHRONIC CARE
MODEL ...................................................................................................... 52 4.1 L’infermiere all’interno del Chronic Care Model ................................... 53 4.2 Gli Outcome Infermieristici nel Chronic Care Model ............................ 55
CAPITOLO V ............................................................................................ 60
LO STUDIO ............................................................................................... 60 5.1 INTRODUZIONE ...................................................................................... 61 5.2 OBIETTIVI DELLO STUDIO ................................................................. 62 5.3 QUESTIONARIO ...................................................................................... 63 5.4 MATERIALI E METODI ......................................................................... 64
Disegno .......................................................................................................... 64 Ambiente ....................................................................................................... 64 Il Campione .................................................................................................. 64
5.5 ANALISI STATISTICA ............................................................................ 65 METODOLOGIA BOX PLOT................................................................... 66 Survey MMG ................................................................................................. 66 METODOLOGIA BOX PLOT................................................................... 68
II
Survey Infermieri ......................................................................................... 68 5.6 RISULTATI OTTENUTI BOX PLOT .................................................... 70
CAPITOLO VI .......................................................................................... 71
RISULTATI ............................................................................................... 71
CAPITOLO VII ......................................................................................... 94
DISCUSSIONE .......................................................................................... 94
CAPITOLO VIII ....................................................................................... 96
CONCLUSIONI ......................................................................................... 96
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................... 98
SITOGRAFIA .......................................................................................... 100
ALLEGATI .............................................................................................. 103
1
INTRODUZIONE
L’elaborato nasce dall’interesse verso i professionisti della salute in
Toscana, in particolare, nei confronti di quelli Lunigianesi che hanno saputo
adeguarsi al processo di trasformazione sociale ed economica che ha
interessato e sta interessando tutti gli aspetti della vita della popolazione,
partendo proprio da quelli di salute che influenzano la qualità della vita
nelle società moderne.
La struttura demografica della popolazione è caratterizzata dal progressivo
aumento della speranza di vita e dalla graduale, ma costante, crescita delle
patologie croniche in un contesto di crisi economico/finanziaria dove,
inevitabilmente, al diminuire delle disponibilità delle risorse aumenta la
richiesta di salute a lungo termine.
In questo contesto diventano, quindi, importanti più che mai nuovi
programmi, percorsi e organizzazioni, anche locali, che meglio valutano e
affrontano le problematiche della popolazione.
Al fine di realizzare questo obiettivo, la regione Toscana ha deciso di
ripensare l'accesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini in un'ottica di
equità, propria di un sistema universalistico, tenendo conto delle dinamiche
demografiche, epidemiologiche, sociali ed economiche attraverso la Sanità
di Iniziativa.
Lo sviluppo della Sanità d'Iniziativa si basa su un nuovo modello
assistenziale per la presa in carico proattiva dei cittadini e un suo approccio
organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell'insorgenza della
malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevenendo ed
organizzando le risposte assistenziali adeguate e favorendo lo sviluppo di
condizioni che permettano di mantenere il livello di salute il più alto
possibile.
In Toscana, con il Piano Sanitario 2008-2010, si da’ inizio alla presa in
2
carico dei pazienti cronici mediante l’adozione del Chronic Care Model,
sviluppatosi in California grazie al prof. Wagner; un'evoluzione del CCM è
L'Expanded CCM dove gli elementi clinici che connotano il CCM sono
integrati da aspetti di sanità pubblica, con l'attenzione alla prevenzione
primaria collettiva e ai determinanti di salute.
La Tesi nasce inoltre dall’intento di dar voce alle percezioni che gli
infermieri e i Medici di Medicina Generale, inseriti nel CCM Lunigianese
hanno in questo nuovo modello organizzativo.
L’elaborato della tesi si divide in sette capitoli:
Nel primo capitolo viene analizzata l’epidemiologia e la definizione di
patologia cronica, vengono espletati i bisogni e le fasi della persona che ne è
affetta.
Il secondo capitolo si concentra sulla realtà Toscana, in merito alla gestione
delle patologie croniche nel contesto territoriale e del quadro normativo che
ha portato la Toscana dalla Medicina di Attesa alla Sanità di Iniziativa con
l’adozione del Chronic Care Model e successivamente di quello Expanded.
Nel terzo capitolo è stata data particolare rilevanza al territorio Lunigianese,
sull’utilizzo del CCM e nello specifico degli strumenti come i Percorsi
Diagnostico Terapeutici Assistenziali, l’Empowerment e di indicatore di
salute messi a disposizione sul postale MaCro.
Nel quarto capitolo viene la analizzata mediante ricerca nella letteratura
l’efficacia infermieristica all’interno del Chronic Care Model e gli outcome
infermieristici prodotti in questo contesto.
Dal quinto all’ottavo capitolo viene descritto lo studio (due Survey
somministrate a Medici di Medicina Generale e agli Infermieri) effettuato
presso i moduli inseriti nel contesto della Sanità di Iniziativa nella zona
della Lunigiana; in questi capitoli vengono presentati l’obiettivo, le strutture
3
e i soggetti coinvolti, insieme alla metodologia utilizzata, all’analisi dei dati
raccolti e alla discussione dei risultati ottenuti.
4
CAPITOLO I
LE MALATTIE CRONICHE
5
1.1 Cenni di Epidemiologia
Secondo l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) le malattie
croniche rappresentano la principale causa di morte nel mondo, essendo
responsabili del 63% dei decessi. Nel 2008 in totale si sono verificate 17
milioni di morti a causa di patologie croniche. Nello specifico:
-7,6 milioni per tumori;
-4,2 milioni per conseguenze di disturbi respiratori;
-1,3 milioni per il diabete;
Al 1° gennaio 2016 1la popolazione Italiana è di 60 milioni 656 mila
residenti, gli stranieri rappresentano l’8,3% della popolazione totale; il tasso
di mortalità è pari al 10,7 per mille concentrato, per lo più, nella
popolazione anziana: proprio all’invecchiamento e all’aumento
dell’aspettativa di vita di tale popolazione si devono l’aumento delle
patologie croniche. L’aumento delle patologie croniche è legato proprio
all’invecchiamento della popolazione e alla sua sopravvivenza.
L’OMS ha messo a punto un piano per sostenere un’azione globale sulla
prevenzione delle malattie croniche, a partire dal 2001 si realizzano infatti
indagini periodiche che hanno come obiettivo investire di più nella
prevenzione delle malattie croniche: a partire dal 2001 si realizzano, infatti,
indagini periodiche che hanno come obiettivo investire di più nella
prevenzione delle malattie croniche, “Preventing chronic diseases” al fine di
evitare 36 milioni di morti premature negli anni a venire. Il recente
aggiornamento dell’ OMS del piano 2013-2020 per il controllo delle
malattie non trasmissibili fornisce a tutti i suoi Stati e agli stakeholder una
“roadmap” e una serie di opzioni di policy, allo scopo di intraprendere
azioni coordinate e coerenti a ogni livello, da quello locale a quello
mondiale, per il raggiungimento dei nove obiettivi globali volontari, incluso
quello della riduzione relativa del 25% della mortalità precoce dovuta a
malattie cardiovascolari, tumori, diabete o malattie respiratorie croniche
entro il 2025. In Italia il Sistema Sanitario Nazionale è maggiormente
1http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica.
6
concentrato sulla cura delle malattie acute e quelle che in generale
richiedono un intervento rapido e puntuale.
Il Ministero della salute ha annunciato che per le patologie croniche serve
un modello assistenziale diverso, che impieghi più risorse sul territorio
tramite programmi di prevenzione non solo per evitare che le persone si
ammalino, ma anche per evitare comorbilità e ricadute, responsabili di
aggravamento di patologie già in atto o disabilità aggiuntive. Le Istituzioni
devono concentrarsi ed impegnarsi mediante strategie e politiche mirate,
con obiettivo di ridurre l’impatto delle malattie croniche, portandolo ad un
livello superiore. Anche in Italia è partito il programma “Guadagnare
Salute”2 che, sulla base della comune strategia europea, si è prefissato di
promuovere un approccio intersettoriale per coordinare iniziative e
individuare figure che sul territorio possono avere un ruolo decisivo nella
promozione di stili di vita salutari, che non comprendono solo azioni dirette
a rinforzare le competenze dei singoli individui, ma anche azioni orientate a
cambiare le condizioni sociali, ambientali ed economiche in modo da
ridurne l’impatto sulla salute.
2 http://www.epicentro.iss.it/temi/croniche/guadagnare_salute.asp.
7
1.2 Il Concetto di Malattia Cronica
L’allungamento della vita è stato possibile grazie a vari fattori, quali la
diminuzione della mortalità per molte malattie infettive, lo sviluppo di
sempre nuove e sofisticate tecnologie in ambito medico assieme alla
farmacologia e procedure diagnostiche di screening e alla gestione
immediata e mirata di alcune patologie acute come l’infarto del miocardio e
infezione correlate alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).
D’altro canto l’allungamento della vita assieme alla globalizzazione e
all’urbanizzazione hanno portato allo sviluppo delle malattie croniche fra
cui quelle respiratorie, l’ipertensione, le malattie cardiovascolari e obesità
ed in generale stili di vita poco salutari. La definizione di malattia cronica è
intesa come condizione medica o problema di salute associata a sintomi o
disabilità che richiedono una gestione a lungo termine ossia di 3 o più mesi;
queste possono anche essere definite malattie o disabilità con decorso
prolungato che non si risolvono spontaneamente ma richiedono cure
complete e costose. Le condizioni croniche possono essere la conseguenza
di fattori di rischio non modificabili come ad esempio l’età, il sesso, la
familiarità, l’ereditarietà e la genetica, oppure modificabili come il peso
corporeo, gli stili di vita, il fumo, il diabete, l’assunzione di alcol, farmaci
ecc. Le patologie croniche possono portare a disabilità. L’OMS ha definito
il concetto di disabilità come limitazione delle abilità personali, ossia
un’alterazione che influisce su di un sistema corporeo o su di una sua
funzionalità. Il rapporto Istat riassume nel modulo Salute ed Occupazione
del 2013 il concetto di malattie croniche come “patologie che generano
problemi permanenti o di lunga durata che richiedono lunghi periodi di
controllo”. In Italia il costo per le patologie croniche assorbe ben il 60% dei
costi dell’assistenza sanitaria. Il costo viene valutato con tre metodologie: Il
metodo Coi (Cost-of-illness)3, o costo per patologie che valuta l’impatto
delle malattie croniche sul reddito nazionale tramite variabili quali la
fornitura di manodopera e i risparmi; il metodo del pieno reddito, che
3 http://www.sardegnasalute.it/index.php?xsl=313&s=36538&v=2&c=2954.
8
calcola le perdite di benessere associate alle malattie in termini economici
ed, infine, il metodo COI che identifica misura e valorizza tutte le risorse
assorbite da una patologia in modo da determinarne non solo il costo totale
ma anche tutte le voci che concorrono a determinarlo. La gestione dei malati
cronici da parte dei sanitari richiede non poco coinvolgimento e dedizione:
le persone affette da patologie croniche devono fare i conti con tutta una
serie di problematiche associate alla disabilità che possono minacciare
l’identità personale. I sanitari devono continuamente tenere sotto controllo
la corretta adesione al regime terapeutico. Fallimenti nell’adesione al piano
terapeutico possono accelerare o sviluppare nuove complicanze. Le persone
affette da patologie croniche rimangono comunque i maggiori responsabili,
con le loro famiglie, della gestione quotidiana della loro cronicità. La
gestione della malattia cronica deve essere multidisciplinare: più figure
professionali ruotano attorno al malato cronico con lo scopo di offrire una
gamma completa di servizi necessari per la gestione a domicilio -Le
principali malattie croniche sono riportate nella tabella Eurostat 2011-
L’arma migliore che abbiamo contro le malattie croniche resta la
prevenzione e la promozione della salute, in quanto tutti possono ridurre in
modo significativo il rischio di sviluppare queste patologie semplicemente
adottando abitudini e stili di vita salutari.
9
Tabella – Principali malattie croniche secondo Eurostat
CODICE DESCRIZIONE
1 Problemi alle braccia o alle mani
(incluse artriti e reumatismi)
2 Problemi alle gambe o ai piedi (si
includono anche artriti e reumatismi)
3 Problemi alla schiena o al collo (tra cui
artriti e reumatismi)
4 Cancro
5 Problemi alla pelle, tra cui reazioni
allergiche e gravi deturpazioni
6 Problemi al cuore , alla pressione
sanguigna o di circolazione
7 Problemi respiratori, inclusi asma e
bronchite
8 Problemi digestivi , allo stomaco , al
fegato o ai reni
9 Diabete
10 Epilessia
11 Gravi mal di testa , come l’emicrania
12 Difficoltà d’apprendimento
13 Ansia cronica
14 Depressione
15 Altri disturbi mentali, nervosi o
emotivi
16 Altre patologie progressive (HIV. SLA
, Morbo di Parkinson , Halzheimer)
17 Condizioni di salute o malattie che non
sono di lunga durata
Fonte: Eurostat, EU Labour Fource Survey ad hoc module on employment
of disabled people, 2011.
10
1.3 I bisogni della Persona affetta da malattia cronica
Bisogno è una parola che ha molti significati: primo fra tutti quello
derivante dal franco bisunnia, che significa appunto «cura». Questo può
essere generalmente definito come uno stato di necessità che spinge
l’individuo a rapportarsi con l’ambiente al fine di colmarlo. Abraham
Maslow fu uno dei primi a sviluppare il concetto di “gerarchia dei bisogni”
divulgata nel suo libro Motivation and Personality4. Questa gerarchia a
forma piramidale è stata suddivisa in 5 livelli: Partendo dalla base si hanno i
bisogni fisiologici dell’individuo o primari come la fame, la sete, coprirsi, il
sonno, respirare e sopravvivere. Nel gradino superiore sono presenti i
bisogni di sicurezza, protezione e tranquillità. Fanno seguito, in gerarchia, i
bisogni sociali, come quello di appartenenza e accettazione, i bisogni di
stima, di prestigio e rispetto al vertice della piramide, il bisogno di
autorealizzazione. Nella definizione di salute dell’OMS si evince che i
bisogni indispensabili non sono legati alla mera, sopravvivenza, ma anche al
poter esprimere l’intelligenza e la libertà in una vita guidata da coscienza
responsabile. La definizione data nel 1986 rilevava il concetto di “salute”
come stato di potenziale benessere corrispondente alle caratteristiche fisiche
e biologiche, queste riserva che può definirsi buona, modesta o scarsa e
variabile a seconda dello stile di condotto. La salute viene quindi
considerata un mezzo per raggiungere un fine, una risorsa, che permette alla
persona di condurre una vita produttiva dal punto di vista individuale,
sociale ed economico, permettendole di condividere attivamente una
condizione cronica come descritto nel patto solidarietà cittadino.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità, per quanto concerne le patologie
croniche ha voluto mettere in risalto le conseguenze che esse portano
mediante la classificazione Internazionale delle menomazioni e delle
disabilità e handicap nel 1980; questa classificazione è stata utile per
programmare la prevenzione primaria, secondaria e terziaria e per
4 Abram H. Maslow ,Motivation and Personality, Brandeis University, LOGMAN 1970 (1. Ed., 1954)
11
identificare i bisogni e la messa a punto di interventi concernenti l’ambiente,
fisico psicologico e sociale per valutare programmi riabilitativi.
Le condizioni croniche possono essere visualizzate attraverso il passaggio di
differenti fasi; queste comprendono problematiche psico-sociali.
È di sostanziale rilevanza tenere presente i diversi bisogni che ogni singola
persona esprime e il suo differente vissuto esperienziale: infatti non tutte le
condizioni croniche minacciano la vita e non tutti gli assistiti passano
attraverso tutte le fasi della malattia cronica5 nello stesso modo o nello
stesso ordine:
La prima fase detta di pretraiettoria è una fase che mira alla
prevenzione dei fattori di rischio e dei comportamenti modificabili;
In seguito con la fase della traiettoria si vede la comparsa dei sintomi
associati alla condizione cronica, inclusi periodi di lavoro
diagnostico; i bisogni principali in questa fase sono quelli di stabilità
ossia tenere sotto controllo il decorso della malattia e dei sintomi.
Nella seconda fase la gestione della malattia è incentrata sul
monitoraggio e l’incoraggiamento alla partecipazione di programmi
di screening sanitari a domicilio.
La fase successiva è caratterizzata dall’esacerbazione dei sintomi e
dallo sviluppo delle complicanze della patologia; i bisogni principali
sono quelli di sostegno e rinforzo all’educazione terapeutica.
La quinta fase è chiamata anche fase acuta: questa richiede
ospedalizzazione per la ricomparsa di sintomatologia grave; i
principali bisogni sono il sostegno emozionale della persona che ne è
affetta e dei familiari che le ruotano attorno.
La fase di crisi, ovvero la sesta, prevede situazioni che mettono in
pericolo la vita e che perciò richiedono trattamenti urgenti con
sospensione delle attività quotidiane fino al superamento della crisi
stessa; I bisogni in questa fase sono l’assistenza sanitaria diretta con
scopo di stabilizzare la persona.
5 Corbin, J.M. (1998). The Corbin and Strauss Chronic Ilness Trajectory Model: An update.Scholariy inquiry for
nursing pratice, 12(1), 33-41.
12
La settima fase è quella di ritorno al recupero graduale ed imparando
a convivere con la disabilità per condurre una vita accettabile con
tutte le limitazioni che la malattia cronica può generare; i bisogni
principali riguardano la sfera riabilitativa.
La penultima fase, chiamata di declino, avviene un rapido e graduale
deterioramento delle condizioni che porta all’accentuazione delle
disabilità e delle difficoltà nella gestione e controllo dei sintomi;
questo richiede un maggior adattamento biologico alle alterazioni
delle attività di vita quotidiane: Essa richiede molta assistenza
domiciliare e di comunità. L’ultima fase è quella della morte: i
giorni che la precedono sono caratterizzati da graduale declino dei
processi corporei con disadattamento biologico e abbandono delle
attività di vita quotidiane. Capisaldi dell’ultima fase sono il sostegno
e l’assistenza diretta alla persona morente e ai suoi familiari.
13
1.4 I sanitari e il Self Care nelle Malattie Croniche
La salute è un bene fondamentale per la persona e per la collettività; un
sistema equo ed efficace è essenziale, anche se non esclusivo, per garantire
la partecipazione alla vita sociale di tutti i cittadini e l’espressione delle loro
capacità individuali, nel rispetto del principio di eguaglianza delle
opportunità all’interno dell’intera collettività. La garanzia delle pari
opportunità di accesso al Servizio Sanitario Nazionale è l’elemento
fondamentale che ne determina la forma di finanziamento e i criteri di
organizzazione. Il finanziamento attraverso la fiscalità, la distribuzione dei
servizi e la gratuità al momento del consumo sono tre fattori fondamentali
(ancorché non sufficienti) per impedire che ogni sorta di barriera, sociale e
geografica, ostacoli l’efficacia al diritto della salute6. Molte condizioni di
morbosità, disabilità e mortalità prematura possono essere prevenute
attraverso l’adozione di stili di vita sani e positivi. L’assistenza sanitaria ed
in particolare quella infermieristica alla persona affetta da patologia cronica
è varia e si effettua in molti contesti: può essere di supporto oppure diretta.
L’erogazione dell’assistenza sanitaria può essere effettuata in cliniche, studi
medici, ospedali oppure, a seconda della gravità della patologia,
direttamente a domicilio.
L’infermiere come figura sanitaria si prende cura della persona affetta da
patologie croniche in modo plurivalente e in più contesti; questo tipo di
assistenza permette alle persone che ne necessitano di poter rimanere a casa
propria e condurre una vita pressoché normale, dopo l’episodio acuto di
malattia. Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce percorsi assistenziali
nella propria abitazione alle persone non autosufficienti e in condizioni di
fragilità, affette da patologie in atto o esiti delle stesse: Tali cure consistono
in un insieme di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi necessari
per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino al fine di migliorare la
qualità della vita sono, generalmente, erogate dal comune di residenza della
6 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce
cure gratuite agli indigenti (Cos. art. 32).
14
persona e si integrano con prestazioni di assistenza a supporto della
famiglia.
Il bisogno della famiglia e della persona viene valutato e accertato con
strumenti idonei in ambito multi professionale e multidimensionale che
consentono la presa in carico dell’assistito, con la definizione poi di un
“Progetto di Assistenza individuale” detto PAI sociosanitario integrato. Il
PAI deve essere stilato raccogliendo tutte le informazioni possibili
sull’assistito, avvalendosi di strumenti quali le scale di valutazione
multidimensionali come, ad esempio, l’ADL7 (Activites of Daily Living,
scala di valutazione per l’indice di Autonomia nelle Attività di Vita
Quotidiana basata sulla valutazione dell’autonomia o dipendenza funzionale
dei pazienti nel fare il bagno, vestirsi, andare ai servizi, spostarsi, controllare
gli sfinteri e alimentarsi), Barthel e Braden8
(scala per la valutazione dei
fattori di rischio di compromissione dell'integrità cutanea ossia lesioni da
compressione, dette anche lesioni da decubito o LdD), osservando il
soggetto e la famiglia, condividendo le informazioni raccolte con l’equipe
multidisciplinare durante il briefing programmato e aggiornando il PAI
stesso costantemente, indicando, i bisogni, gli obiettivi, gli interventi, gli
indicatori e i tempi: tutto ciò avendo sempre presente il vissuto e la storia
passata dell’assistito. L’assistenza domiciliare è un servizio che rientra
pienamente nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire
un continum di risposta sul territorio ai bisogni di salute, anche complessi,
delle persone non autosufficienti quali anziani, disabili ai fini della gestione
della cronicità e prevenzione delle disabilità. In base all’organizzazione
della ASL di appartenenza ogni soggetto che ne necessita riceverà le cure
domiciliari; tuttavia queste sono gestite e coordinate dal Distretto Socio
Sanitario (DSS) delle Aziende Sanitarie Locali (ASL). Una buona relazione
con il proprio medico di famiglia garantisce un’assistenza migliore, anche
se oggi proporre una cura non è quasi mai una semplice prescrizione di un
farmaco o un esame.
7.Katz TF. A.D.L. Activities of Daily Living. JAMA 1963;185:914
8 Braden e Bergstrom nel 1987 (Nursing Research 1987, jul-ago; 36 (4) : 205-10.
15
Il termine cura non deve essere inteso solamente come un mezzo terapeutico
o delle prescrizioni mediche che hanno il fine di guarire una malattia, ma
anche come un indirizzo a sostenere il malato nel suo percorso tra i servizi
che operano nell’organizzazione sanitaria, tenendo conto della sua
individualità.
In ambito delle patologie croniche è di fondamentale importanza il rapporto
tra cittadino-malato-professionista-servizi, questo al fine di ottenere il pieno
soddisfacimento dei bisogni. Il 50% dei malati cronici che non partecipano
alla propria cura, o se la cura non è integrata in risposta ai loro bisogni,
smettono di aderire al piano terapeutico e ai programmi di controllo: ne
deriva che promuovere ed incoraggiare misure di prevenzione e sicurezza
oltre all’educazione all’auto cura cioè al Self Care è uno dei principali
obiettivi dei sanitari e, in modo particolare, dell’assistenza infermieristica.
Con l’espressione del Self-Care si fa riferimento ai concetti messi appunto
dalla teorica statunitense Dorothea Orem 9secondo la quale l’assistenza
infermieristica è rivolta principalmente a soddisfare i bisogni umani che
sono in relazione con la cura di sé.
In particolare la Orem indicava le norme igieniche che andavano seguite per
mantenere e migliorare la propria salute, e gli interventi sanitari primari che
la persona stessa e i suoi familiari potessero attuare; il ruolo infermieristico
è in rapporto alle capacità dell’uomo di autogestire la propria salute, quindi
limitare l’intervento infermieristico a particolari situazioni di bisogno. La
prevenzione dovrebbe iniziare e continuare per tutto l’arco della vita;
l’educazione degli assistiti e delle loro famiglie è importante ruolo
infermieristico: questo può fare la differenza nella capacità della persona e
della sua famiglia nell’adattarsi e nel fronteggiare le condizioni croniche.
Aumentare la consapevolezza dell’utente, favorendo il cambiamento delle
abitudini è l’obiettivo dell’educazione alla salute. L’autogestione è
considerata essenziale per un coping efficace nella malattia cronica: questo
9 Dorothea Orem (1914-2007) nasce a Baltimora. Diventata infermiera perfeziona la propria formazione a livello
universitario e nel 1945 assume le cariche di Direttrice della Scuola per Infermieri dell'Ospedale Providence e Direttrice del servizio infermieristico dell'Ospedale di Detroit.
Negli anni seguenti assume il ruolo di consulente per vari enti governativi. Dimessasi dall'Università continua la
propria attività come consulente privata di nursing e di formazione infermieristica.
16
è un processo multidimensionale complesso che prevede quattro temi
essenziali:
Riconoscere i limiti creati dalla patologia e le alterazioni quotidiane
che questa crea.
Identificare le risorse individuali psicologiche, fisiche e mentali
disponibili per aiutare le persone a vivere bene: imparare a vivere
con una malattia cronica.
Bilanciare e pianificare le attività quotidiane in modo che la persona
possa tollerare il dolore o non aggravarne lo stato.
Durante l’intero processo l’infermiere identifica la capacità e le
potenzialità della persona: assistita e cerca di stimolare lo sviluppo
usando tutti i mezzi in proprio possesso -Dalla tecnologia, alle
competenze acquisite fino ad arrivare all’empatia - allo scopo di
creare autonomia e non dipendenza promuovendo la qualità della
vita rendendo l’utente, allo stesso tempo, fruitore e fautore della
cura: questo, in sostanza, il fine ultimo dell’autogestione.
17
CAPITOLO II
LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE
CRONICHE SUL TERRITORIO TOSCANO
18
2.1 Struttura Socio-Sanitaria Toscana
Con la legge n. 84 del 28 dicembre 2015 Il servizio sanitario in Toscana ha
subito profonde riorganizzazioni. Dal 1° gennaio 2016 si sono formate tre
grandi Aziende Usl, una per ciascuna Area Vasta:
L’Azienda Usl Toscana centro, che racchiude Pistoia, Prato, Firenze
ed Empoli.
L’Azienda Usl Toscana nord-ovest, che racchiude l’ex Asl 1 di
Massa e Carrara, quella di Lucca, Pisa, Livorno e Viareggio.
L’Azienda Usl Toscana sud est, che comprende ex Asl di Siena,
Arezzo e quella di Grosseto.
La legge Regionale n. 22 dell’8 marzo 2000 ha definito il concetto di Area
Vasta: essa nasce con l’intento di ottimizzare funzioni di tipo
amministrativo e tecnico al fine di ridurre la spesa e impiegare le risorse
recuperate per progetti a maggior impatto sociale. Scopo dell’Area Vasta è
proprio quello di ottimizzare il ricovero ospedaliero, le prestazioni mediche,
fornire supporto di alta specialità ed emergenza, gestire più efficacemente
dati con particolare riguardo al diritto alla riservatezza del cittadino. L’Area
Vasta della Toscana nord occidentale comprende, oltre all’azienda Usl 1 di
Massa e Carrara, quella di Lucca, Pisa, Livorno, Viareggio e l’Azienda
Ospedaliera di Pisa. Le aziende sanitarie sono impegnate, con il concetto di
Area Vasta, nella collaborazione funzionale e organizzativa per assicurare ai
loro clienti prestazioni ospedaliere e specialistiche su criteri di efficacia
diagnostica e terapeutica comprovata. Con il Piano Regionale 2002-2004 si
dà vita alla sperimentazione della cosiddetta Società della Salute (SdS), una
società senza fini di lucro di cui sono titolari i Comuni e le Asl. La SdS ha
come obiettivo quello di promuovere l’innovazione organizzativa, tecnica e
gestionale nei servizi territoriali di Zona-Distretto e di coinvolgere le
comunità locali delle parti sociali e del terzo settore nell’individuazione dei
bisogni di salute della popolazione e la programmazione, organizzazione di
funzioni direzionali della Zona-Distretto. La Società della Salute ha
rappresentato e sta rappresentando una vera e propria innovazione per
l’organizzazione dell’assistenza a livello territoriale coinvolgendo le
19
comunità locali allo scopo di soddisfare appieno i bisogni della salute della
persona tenendo conto delle risorse e dei consumi. Sul territorio toscano
sono presenti in questo momento 21 Società della Salute e 13 Zone-
Distretto senza SdS che devono ancora sottoscrivere la Convenzione socio
sanitaria.
L’atto fondamentale con cui le Società della Salute programmano i loro
obiettivi di salute e percorsi assistenziali sono i Piani Integrati di Salute, i
quali definiscono azioni attive e programmano soluzioni operative attivando
strumenti di controllo, monitoraggio e valutazione. Il distretto socio
sanitario ha subito col passare del tempo molte modificazioni del suo ruolo:
con il Piano Sanitario Regionale (PSR) 2002-2004 in Toscana è stata attuata
la Zona- Distretto, per ridurre il numero dei distretti ed evitare così
sovrapposizione di funzioni e confusione di ruoli; essi infatti sono passati da
56 a 34.
Le Zone-Distretto garantiscono, l’assistenza primaria, offrendo una sempre
una più alta risposta al bisogno di salute, in quanto questo ha subito una
radicale trasformazione, spostando il proprio baricentro sull’ambito
territoriale. Il Distretto ha funzioni anche di coordinamento tra attività
ospedaliere, territoriali e di prevenzione. La Toscana ha affidato le funzioni
della Zona-Distretto alla Società della Salute.
I dati ISTAT 10
nel 2012-13, messi a confronto con i dati della precedente
indagine condotta 7 anni prima confermano un aumento delle malattie
croniche in Italia. La percentuale di residenti con almeno una malattia
cronica grave è aumentata di circa un punto e mezzo percentuale: da 13,3
residenti su 100 nel 2005 a 14,8 su 100 nel 2012. Questo è da imputarsi
all’effetto combinato dell’aumento della prevalenza di malattie croniche
gravi negli uomini ultra-70enni e nelle donne ultra-75enni, ed al contestuale
invecchiamento della popolazione. L’aumento della prevalenza
standardizzata per età è più contenuto, passando da 14,6 residenti con
almeno una malattia grave su 100 nel 2005 a 14,9 nell’anno 2012.
10 https://www.ars.toscana.it/it/aree-dintervento/problemi-di-salute/malattie-croniche/news/2353-salute-in-tempo-di-crisi-i-dati-sulla-cronicita-in-italia-e-in-toscana.html
20
In Toscana si osserva però un andamento in controtendenza, infatti la
percentuale di residenti con almeno una malattia cronica grave è
sostanzialmente stabile: da 14,1 residenti su 100 nel 2005 siamo passati a
14,0 su 100 nel 2012. La diminuzione è leggermente superiore se
consideriamo la prevalenza standardizzata: da 13,0 residenti su 100 nel
2005 a 12,8 su 100 nel 2012.
Si tratta di un dato molto positivo per la nostra regione, dove evidentemente
l’accresciuta longevità – tra le più alte in Italia, con un’aspettativa di vita di
80,1 anni per gli uomini e 85 anni per le donne (2010) non ha portato al
temuto aumento della prevalenza di malattie croniche gravi. Questo perché,
verosimilmente, la popolazione Toscana ha in generale stili di vita corretti
ed un sistema sanitario regionale efficiente.
Ciò nonostante, l’epidemia di malattie croniche continua a essere una
priorità di sanità pubblica infatti, a causa della particolare dinamica
demografica e del progressivo invecchiamento generale il numero assoluto
di cittadini affetti da almeno una malattia grave residenti in Toscana è
comunque aumentato, visto che all’aumentare dell’età aumentano anche le
malattie croniche gravi. Infine considerando le proiezioni demografiche al
2019 il numero di malati cronici è destinato ad aumentare ulteriormente.
Per quanto riguarda gli anziani, i dati preliminari dell’indagine multiscopo
Istat indicano inoltre un aumento delle disuguaglianze sociali nella salute:
sono il 30,2% (28,6% nel 2005) le persone ultra-65enni con risorse
economiche scarse o insufficienti che dichiarano di stare male o molto male,
percentuale che scende al 14,8% fra gli anziani con risorse economiche
ottime o adeguate (16,5% nel 2005). In particolare sono gli anziani del Sud
Italia il gruppo di popolazione più vulnerabile.
21
11
12
11 https://www.ars.toscana.it 12 http://www.arpat.toscana.it/agenzia/strutture/aree-vaste
22
2.2 Piano Sanitario Regionale 2008-2010
Il 16 luglio 2008 è stato deliberato il Piano Sanitario Regionale 2008-2010,
un piano “per la salute e una sanità di iniziativa”. Secondo il D.Lgs.
502/1992 (art. 1, comma 13), il Piano Sanitario Regionale rappresenta “il
piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento
dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale,
anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale”. Questo
piano sanitario vuole essere un aggiornamento del precedente PSR 2005-
2007, nel quale si faceva riferimento al binomio efficacia-efficienza e
all’aumento della spesa sanitaria globale causato principalmente dall’
invecchiamento della popolazione, in quanto quella anziana tenderebbe a
essere una “grande consumatrice” di prestazioni sanitarie. Il Piano Sanitario
Regionale 2008-2010 ha come obiettivi:
L’introduzione di un unico documento di programmazione delle
attività di integrazione socio sanitaria e di forme alternative per la
gestione integrata dei servizi tra i Comuni e le Aziende sanitarie
locali tramite la Società della Salute;
La riduzione dei rischi nell’ambiente di vita e di lavoro con
particolare riferimento alle malattie connesse al clima e
all’inquinamento;
Migliorare la sostenibilità e la qualità del sistema sanitario pubblico
con politiche che rispondono meglio a quelli che sono i bisogni del
territorio e degli abitanti per ottenere un miglioramento della salute,
promuovendo stili di vita sani e prevenendo disabilità e non
autosufficienza, riqualificando anche il volontariato ed il terzo
settore per la promozione di politiche di salute sempre più efficaci e
diffuse nella comunità.
Altro obiettivo, e, forse quello più emblematico, quello che potremmo
chiamare “dalla medicina di attesa alla sanità di iniziativa”, che ha come
scopo il “ripensare” l’accesso ai servizi sanitari da parte dei cittadini in
un’ottica di equità, propria di un sistema universalistico. Per fare questo
occorre tener conto delle dinamiche demografiche, epidemiologiche, sociali
23
ed economiche della Regione Toscana.
Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa su un nuovo modello
assistenziale per la presa in carico “proattiva” dei cittadini e su un nuovo
approccio organizzativo, che assume il bisogno, di salute prima
dell’insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi. Tale
processo riguarda in maniera integrata i percorsi ospedalieri, la presa in
carico del cittadino da parte del territorio, l’integrazione multidisciplinare
dei professionisti del SSR e la valutazione multidimensionale del bisogno;
con l’obiettivo di mantenere il livello di salute il più alto possibile.
Nella filosofia di adozione del modello, la prevenzione secondaria e
gli screening in particolare dovranno avere un ruolo primario nella
diagnosi precoce di molte patologie croniche. Il modello operativo prescelto
è il Chronic Care Model, basato sulla interazione tra il paziente, reso esperto
da opportuni interventi di formazione e di addestramento, ed il team
multiprofessionale composto da operatori socio sanitari, infermieri e MMG
che diventano quindi determinanti.
Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono
un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow up,
migliorano e ricorrono meno alle cure ospedaliere.
Sulla base di esperienze realizzate in aziende sanitarie Toscane, il sistema
utilizza il lavoro integrato di diversi professionisti in modo da assicurare
la presa in carico e la continuità assistenziale (disease management).
Questo si basa su l’adozione di corretti stili di vita quali attività fisica,
corrette abitudini alimentari, viste non solo come strumento di prevenzione
ma anche come sussidio nella gestione della patologia e dell’ implemento
delle competenze nel team multiprofessionale. Altro scopo prefissato dall’
approccio integrato è far acquisire alle persone assistite quella capacità che
le mettano in grado di attuare un'adeguata autogestione (self care) della
propria patologia.
L'attuazione degli interventi assistenziali può avvenire presso il domicilio
del paziente o nell' ambulatorio del medico di famiglia, tramite un sistema
informativo centrato sul paziente, basato sulla gestione di liste dei pazienti
24
stratificate per patologia o rischio da parte del medico di famiglia.
25
2.3 Piano sanitario e Sociale Integrato 2012-2015
Il Consiglio Regionale della Toscana ha approvato, con deliberazione 5
novembre 2014 n. 91, il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-
2015; Esso si prefigge, come piano strategico, interventi per gli obiettivi di
salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche
della popolazione regionale. Il piano sanitario e Sociale Integrato
rappresenta una sfida per la Toscana in quanto il periodo storico attuale è
molto complesso e in continua evoluzione. Le motivazioni che fanno così
significativo il Piano Sanitario e Sociale integrato Regionale, partono dal
concetto di salute dell’OMS come “stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale e non meramente l’assenza di malattia o infermità”. Le
variabili che incidono sul concetto di salute espresso dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità sono molte tra cui le dinamiche personali e
relazionali, sanitarie e sociali, economiche e culturali, genetiche ed
ambientali.
La popolazione Toscana ha caratteristiche di longevità e di aumento della
patologia croniche. Diverse sono le necessità che riguardano il nucleo
familiare ed una multiculturalità sempre più ricca; i sistemi familiari si sono
evoluti di pari passo alle loro esigenze: essi possono generare solitudine e
richiedono supporto per la gestione dei bimbi, degli anziani e, in generale,
delle persone in difficoltà. Nel Piano Sanitario e Sociale Integrato
Regionale si fa riferimento ad una “tempesta perfetta” che i sistemi sanitari
stanno affrontando in quanto questi devono fare i conti con diversi aspetti
Socio-Sanitari:
Il fenomeno dello “tsunami delle malattie croniche” che aumentano
a ritmo esponenziale da non essere spiegabile solo con il fattore
dell’invecchiamento fisiologico.
La “crescente domanda di salute” espressione di un fenomeno
generalizzato non sempre risolvibile con interventi sociali o sanitari,
che determina incapacità di adattamento ai cambiamenti da parte
della popolazione.
26
Equità di accesso ai servizi con gap di salute tra i differenti gruppi
socio economici; le persone con bassa posizione sociale hanno
maggior esposizione a fattori nocivi, minor possibilità di
informazione, meno reazioni utili per farsi aiutare nella burocrazia
dell’organizzazione sanitaria.
La “variabilità nell’offerta dei servizi” dei percorsi attivati di
professionisti coinvolti in tre macro livelli di assistenza:
prevenzione, territorio e ospedale.
Il fattore “crisi economica finanziaria” e le ripercussioni che ha
avuto e che sta avendo sul nostro paese con drammatica riduzione
delle risorse destinate alle Regioni per il finanziamento del Sistema
Sanitario e Sociale.
il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-2015 sottolinea
l’importanza della sanità di iniziativa “dall’attesa alla ricerca attiva,
mediante un sistema sanitario proattivo” che cerca le persone
attivamente e in modo differente per individuare ed arginare o eliminare
precocemente i problemi di salute della popolazione, al fine di ridurre il
rischio di malattia. Una delle leve da utilizzare nei prossimi anni è
proprio quella della riduzione, all’interno della popolazione, del divario
interno per rendere più efficaci gli interventi precoci sia in ambito
sociale che sanitario, valorizzando la necessità del lavoro in equipe nei
cosiddetti “moduli” ed assegnando al cittadino (consapevole e
informato), un ruolo attivo nell'alleanza terapeutica e preventiva.
L'attivazione di moduli in tutti i territori della regione ha aggiunto un
livello di copertura della popolazione assistita dai medici di famiglia
pari a circa 1\3 dei residenti ( 93 moduli, circa 950 medici di famiglia
per 1.100.000 cittadini ). Questi hanno avviato la presa in carico del
paziente con diabete e scompenso cardiaco e da aprile 2011, dei
pazienti con pregresso ICTUS\TIA e affetti da BPCO. Presso tutti i
moduli è stata posta particolare attenzione al counseling individuale e di
gruppo, finalizzato all'aumento della consapevolezza e all'auto-cura del
27
paziente.
Dai primi risultati emersi si evince che : l'ospedalizzazione evitabile per
scompenso e BPCO si è ridotta rispettivamente del 2,28% e 14,27%, e
si è registrato un miglioramento netto negli indicatori di processo, tra i
quali un aumento di oltre 10% di pazienti diabetici con almeno una
misurazione di emoglobina glicata. Questo è da ritenersi un risultato,
seppur modesto, importante il quale confermerebbe il giusto percorso
scelto in ambito Sociale , Sanitario e Preventivo della Toscana.
28
2.4 La Sanità di Iniziativa in Toscana
Uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale vuole
raggiungere è rappresentato dall’abbattimento dei tempi e delle liste di
attesa13
, fenomeno considerato come forte criticità dei moderni sistemi
sanitari . La domanda di salute da parte dei cittadini è fortemente cambiata
e di pari passo dovrebbe modificarsi anche l’offerta di prestazioni sanitarie
evitando così l’inapropiatezza sia delle domande che delle risposte poiché
esse sono da considerarsi limitate e non di immediata fruizione per tutti i
soggetti. L’importanza dell’integrazione tra Ospedale e Territorio è
necessaria al fine di ottenere un vero e proprio salto di qualità per un buon
funzionamento dei servizi. La gestione delle liste di attesa può trovare più
facile soluzione se si individuano degli strumenti e dei modi di
collaborazione di tutti gli attori: del sistema è ciò che si legge dal Piano
Nazionale per il Contenimento dei Tempi di Attesa 2006-2008. Agenas ,
l’agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali afferma che il problema
delle liste di attesa sia da imputare all’impatto organizzativo sul sistema
sanitario nazionale che richiede un impegno comune di Governo e Regioni
per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza nel pieno diritto dei cittadini.
Per abbattere i tempi delle liste di attesa occorre trovare soluzioni più
efficaci per il loro governo, con la consapevolezza che non esistono
soluzioni semplici e univoche ma occorre mettere in atto azioni complesse
ed articolate. Il fenomeno dell’invecchiamento contribuisce all’incremento
costante delle prestazioni sanitarie. Le prestazioni pro capite delle fasce più
anziane sono quasi tre volte quelle della popolazione media. Dalle
dinamiche demografiche ed epidemiologiche della regione Toscana si
evince la tendenza all’invecchiamento della popolazione con il conseguente
aumento della rilevanza delle patologie croniche. Dall’analisi del profilo di
salute della regione rispetto ad alcune patologie croniche di grande rilevanza
emerge infatti, che:
150000 pazienti sono in trattamento con farmaci antidiabetici;
13 http://www.agenas.it/aree-tematiche/qualita/tempi-e-liste-di-attesa
29
770000 pazienti sono in cura con farmaci antipertensivi;
55000 ultrasessantacinquenni sono affetti da scompenso cardiaco;
Circa 100000 ultrasessantacinquenni sono affetti da BPCO;
Ogni anno si verificano circa 11000 ictus cerebrali;
Circa il 9% degli ultrasessantacinquenni sono affetti da almeno 3
patologie croniche.
A fronte di questo scenario, diffuso a livello internazionale, altri sistemi
hanno adottato strategie di risposta basate sulla proattività della presa in
carico del cittadino, attraverso azioni di prevenzione, cura e assistenza a
livello di rischio del singolo e, sulla valorizzazione del ruolo del cittadino
stesso nel processo assistenziale. Il piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-
2010, in linea con l’evoluzione organizzativa dei sistemi sanitari
internazionali, ha posto tra gli obiettivi strategici del triennio lo sviluppi
della “sanità di iniziativa”, ovvero di un modello assistenziale che –
integrando quello classico della “medicina di attesa”, disegnato sulle
malattie acuta- sia in grado di assumere il bisogno di salute prima
dell’insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi e di
gestire la malattia stessa in modo che non si aggravi rallentandone il
decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in
rapporto al livello di rischio.
Attraverso la delibera del 03-11-2008 N.894 la Regione Toscana ha
approvato l’attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale e per la
gestione dei percorsi “territorio-ospedale-territorio”, la scheda descrittiva
dei ruoli professionali, con particolare riferimento ai medici di famiglia , a
quelli di comunità e agli infermieri. La delibera inoltre raccomanda di
adottare il modello assistenziale indicato sul Piano Sanitario Regionale
2008-2010 del Chronic Care Model, e dell’ancora più evoluto, Expanded
Chronic Care Model: Elaborato dal Mac-Coll Istitute for Healthcare
Innovation di Washington (USA); questo modello sintetizza gli elementi
fondamentali per la transizione della medicina d’attesa ad un sistema nel
quale il trattamento di casi acuti è integrato nella gestione proattiva della
cronicità, anche attraverso interventi di supporto all’auto cura e alla
30
valorizzazione delle risorse della comunità. In Toscana alla fine 2014 più
del 50% dei Medici di Medicina Generale hanno aderito alla Sanità di
Iniziativa questi sono raggruppati in moduli; un modulo è l’unità elementare
del progetto, essi rappresentano le aggregazioni funzionali dei Medici di
Medicina Generale (MMG) su una popolazione di circa 10000 assistiti.
Ogni medico ha il compito di coordinare il proprio modulo dove, all’interno
opera un team multiprofessionale costituito dal MMG, infermieri e OSS.
L’ infermiere e l’OSS sono dipendenti ospedalieri opportunamente formati .
La sede del modulo è rappresentata dall’ambulatorio del MMG. Le attività
svolte ed i percorsi sono registrati nell’opportuna cartella clinica
informatizzata del MMG. I primi moduli della Sanità di Iniziativa in
Toscana sono stati avviati nel 2010 ed avevano come obiettivo il controllo
di 4 patologie croniche (ALLEGATO 1):
Lo scompenso cardiaco;
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO);
L’Ictus;
Diabete di tipo II.
31
2.5 Il Chronic Care Model
Con Piano Sanitario Regionale 2008-2010 in Toscana si è voluto
sperimentare il Chronic Care Model (CCM): questo rappresenta un modello
di assistenza medica dei pazienti che hanno sviluppato malattie croniche. Il
modello CCM è stato sviluppato dal professor Wanger e i suoi colleghi del
McColl Istitute for Healthcare Innovation, in California. Il Sistema mira al
miglioramento della condizione dei/delle malati/malattie croniche e
suggerisce un approccio di tipo “proattivo” tra il personale sanitario e i
pazienti stessi, nel quale quest’ultimi diventano parte integrante del
processo assistenziale. Le prove iniziali su cui si basa il CCM sono da
imputarsi ad una revisione fatta per migliorare gli interventi delle varie
popolazioni di malati cronici, essi hanno dimostrato un netto miglioramento
della salute grazie all’educazione del paziente ed erogandoli mediante un
team-based pianificato con l’uso di registri per migliorarne il contenuto
informativo. Oggi il CCM è un approccio ampliamente adottato per
migliorare quelle che sono le cure ambulatoriali, negli ultimi decenni in
tutto il mondo la valutazione e le prove di efficacia organizzativa hanno
mostrato come il CCM sia in grado di migliorare la cura del paziente
portandolo ad un migliore stato di salute. Gli interventi utilizzati con il
Chronic Care Model hanno prodotto delle evidenze sui costi totali, nelle
risorse impiegate e nel controllo della malattia specialmente nei pazienti
diabetici. Tuttavia occorre tempo per verificare l’effettivo risparmio
derivante da questo modello Sanitario.
Il fine del CCM è:
Migliorare l’assistenza sanitaria ai pazienti cronici, tenendo conto
delle risorse che una comunità possiede come ad esempio gruppi di
volontariato, gruppi di aiuto, centri per anziani autogestiti;
La nuova gestione delle malattie croniche entrata a far parte della
priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria così
da garantire e premiare la qualità dell’assistenza.
Rendere il cittadino protagonista indiscusso ed attivo dell’autocura e
dei processi assistenziali;
32
L’adozione delle linee guida basate sull’evidenza, allo scopo di
fornire gli standard per un’assistenza ottimale ai malati cronici
La struttura del team assistenziale (MMG, Infermiere ed OSS) deve
modificarsi , in base al tipo di paziente e alle acuzie. Il MMG tratta i pazienti
acuti ed interviene nei pazienti cronici più complessi. La figura
dell’infermiere formata in modo da organizzare e supportare l’autocura dei
pazienti ed assicurare la programmazione e svolgimento del follow-up dei
pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi della
nuova organizzazione secondo il CCM.
I sistemi informativi computerizzato offrono funzioni di supporto alle linee
guida e feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei
confronti degli indicatori delle malattie croniche ed i registri di patologia
per pianificare la cura individuale dei malati.
In Toscana, ad un anno dall’inizio della sperimentazione del Chronic Care
Model si sono già potuti vedere i primi risultati. Il Forum Risk Management
di Arezzo ha sottolineato come un campione 1500 persone affette da diabete
cronico, selezionati casualmente tra quelli assistiti da medici di famiglia
CCM, confrontandoli con 1500 residenti nella ASL di Arezzo che utilizzano
terapia antidiabetica orale, assistiti da medici di famiglia non CCM. I
risultati di questo studio dimostrano come pazienti con condizioni socio-
economiche peggiori adottino stili di vita più adeguati e percorsi terapeutici
migliori se i medici di famiglia seguono le indicazioni CCM.
33
2.6 L’Expanded Chronic Care Model in Toscana
La personalizzazione delle cure è e sta diventando sempre più una priorità in
medicina.
La complessità bio-psico-socio-ambientale dell’individuo non è
controllabile con un approccio riduzionistico; occorre pertanto un
cambiamento epistemologico di tipo sistemico. Questo è quanto affermato
dal Professor Christian Pristipino, Cardiologo Unità Cure personalizzate
(Cu.Per.) Ospedale S. Filippo Neri di Roma.
Pazienti che convivono ogni giorno con patologie croniche richiedono
sempre più una cura personalizzata, per la persona, che sia appropriata e che
tenga conto degli aspetti unici dell’individuo stesso. Il Chronic Care Model,
per rispondere al crescente bisogno di personalizzazione delle cure, è stato
aggiornato dall’organizzazione sanitaria no profit Kaiser Permanente
U.S.A con l’implementazione della cosiddetta stratificazione del rischio14
che porta, di conseguenza, ad una personalizzazione dell’intervento a
seconda dei differenti livelli di rischio.
Il CCM Expanded tiene conto del ruolo intrinseco che i determinanti sociali
della salute hanno nell’influenzare l’individuo, la comunità e in generale la
salute della popolazione. L’Expanded Chronic Care Model ha lo scopo di
facilitare la comprensione di come la cura del singolo individuo si inserisca
all’interno del concetto di salute di un’intera popolazione. Mentre il
Chronic Care Model rappresenta un sistema di tipo individuale, il CCM
Expanded include il concetto che la comunità e il singolo individuo siano
interconnessi ed in continuo scambio di risorse ed idee. Il CCM espanso ha
quattro aree di intervento:
14 Filippo Ottani, Stratificazione del rischio delle sindromi coronariche acute, CEPI,2006,pp1
La stratificazione del rischio è un concetto fondamentale che, nonostante sia stato studiato approfonditamente,
presenta ancora numerosi aspetti da chiarire e necessita di un’applicazione più diffusa e più consapevole nella pratica clinica. Gli scopi della stratificazione del rischio, se applicata correttamente, sono molteplici. In primo
luogo, essa consente un triage efficace del paziente. In secondo luogo, una stratificazione adeguata permette di
stabilire quali pazienti devono essere trasferiti in un centro di terzo livello, presso il quale possono essere sottoposti a procedure più complesse che richiedono maggiori risorse. In terzo luogo, vi è il problema
dell’allocazione delle risorse stesse, cioè della loro idonea distribuzione in base alle reali necessità del territo- rio e
delle strutture interessate. Infine, non meno rilevanti sono gli aspetti connessi con una corretta informa- zione del paziente e dei suoi familiari.
34
Self-Management Support: Il supporto al cliente e alla sua famiglia
all’auto cura, per acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella
gestione della propria cronicità, fornendo gli strumenti necessari;
Delivery System Design: Le attività cliniche ed assistenziali devono
essere integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up,
sulla base della specifica patologia cronica in funzione del profilo di
rischio dei pazienti.
Decision Support: Consiste nell’utilizzo di linee guida basate sulle
evidenze scientifiche, mirate a fornire al cliente cronico l’ottimale
assistenza; esse devono essere in costante aggiornamento e devono
tener conto della realtà locale e di audit del team multidisciplinare;
Clinical Information Systems: Questi devono essere in grado di
fornire alcune fondamentali funzioni quali: un’Alert Sistem cioè un
sistema che aiuti il team a rispettare le linee guida; un sistema di
feedback per i medici di medicina generale riguardo ai loro livelli di
performance rispetto agli indicatori delle malattie croniche; un
sistema di raggruppamento dei pazienti per patologie (“registri di
patologia”)e di stratificazione per il profilo di rischio all’interno di
un determinato gruppo; un sistema di monitoraggio e valutazione
degli interventi individuali realizzati.
Con il parere 37/2008 del 9 settembre, la Regione Toscana implementa
l’Expanded Chronic Care Model, la versione più evoluta nella quale il
paziente è calato in una più ampia dimensione della comunità e dove gli
aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano integrati da quelli di
sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai
determinanti di salute. Il team multiprofessionale è alla base dell’Expanded
Chronic Care Model ed in particolare i medici di medicina generale
(MMG), quelli di comunità e gli infermieri.
Con la delibera n°1231 di riorganizzazione del sistema sanitario toscano del
28 dicembre 2012 vi è una chiara indicazione sul ruolo fondamentale che ha
l’assistenza sul territorio nel modello del ECCM; i medici di medicina
generale e le guardie mediche devono essere “vicini alla salute” dei cittadini
35
ed evitare il riscorso improprio all’ospedale: questi rappresentano un
tassello fondamentale per la razionalizzazione del Servizio sanitario
Regionale collaborando per una corretta appropriatezza nell’area farmaco-
diagnostica a fronte della ricetta elettronica.
Con l’accordo collettivo nazionale con la Medicina Generale e della legge
n189/2012 vengono istituite nella regione toscana le AFT e le UCCP;
AFT: rappresentano raggruppamenti di medici di medicina generale
che garantiscono l’erogazione delle prestazioni a livello territoriale
coordinando le spese e budget di spesa. In ogni AFT è presente un
medico coordinatore che si interfaccia con l’azienda sanitaria per il
governo delle cure primarie sul territorio ed i rapporti con
l’ospedale. Nella Toscana sono presenti circa 100 AFT; ogni AFT ha
un bacino di circa 30000 abitanti ed è costituita da circa 20-25
medici di medicina generale (MMG) e 5-6 di continuità
assistenziale.
UCCP: Rappresentano aggregazioni multiprofessionali di cui fanno
parte i medici di medicina generale insieme agli infermieri,
assistenti sociali ed altri specialisti. L'UCCP si sviluppa in strutture
quali: Presidio distrettuale integrato, Casa della Salute (SDS),
Strutture di volontariato, strutture provenienti dal privato,
cooperative mediche, strutture comunali o comunque pubbliche.
Oltre ai medici di famiglia devono essere presenti: personale infermieristico,
personale amministrativo, medici specialisti e assistenti sociali.
Il medico di famiglia all'interno della UCCP, eroga le prestazioni previste
dai LEA ed eroga assistenza sanitaria e diagnostica di 1°livello anche al fine
di ridurre accessi impropri al pronto soccorso: Inoltre mette in atto i principi
del chronic care model (CCM) tipo expanded, con la presa in carico globale
del paziente cronico ed effettua tutte le attività tipiche della prevenzione
primaria e secondaria.
Le Case della salute in Toscana si sono sviluppate con la delibera
n.1235/2012: esse sono state progettate con l’intento di essere ben
identificabili per il cittadino mediante il logo ad esse dedicato,
36
rappresentante una semplice sagoma di una casa blu, con all’interno la
scritta: “Casa della salute” ed i simboli della Regione Toscana e del Servizio
Sanitario Regionale. Le Case della Salute funzionano come un grande
ambulatorio in cui è possibile ricevere i seguenti servizi sociosanitari:
Medicina e pediatria di famiglia;
Guardia medica (continuità assistenziale);
Attività infermieristica;
Prelievi ematici, vaccinazioni;
CUP;
Attività amministrativa;
Segretariato sociale;
Volontariato.
37
15
15 Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. The expanded chronic
care model: An integration of concepts and strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care
Model. Healthcare Quarterly 2003; 7(1), 73–82.
38
CAPITOLO III
LA GESTIONE DEL CHRONIC CARE
MODEL NELLA REALTA’ LUNIGIANESE
39
3.1 L’Arruolamento dei Pazienti nel Modulo Alta Lunigiana
Con la Delibera n650 del 05 luglio 2016 la regione Toscana ha approvato il
progetto sulla nuova sanità di iniziativa, con l’implementazione di tre nuovi
target di pazienti da sviluppare all’interno delle Aggregazioni funzionali
territoriali (AFT) dei Medici di medicina generali.
I target prevedono la presa in carico degli assistiti complessi, ovvero a più
alto rischio di ricoveri ripetuti per condizioni croniche effettivamente ancora
suscettibili di cure territoriali che vedono coinvolto l’intero team
multiprofessionale.
Questa delibera sottolinea come l’ARS svolgerà un ruolo ancora più
centrale nell’identificare e arruolare attraverso dati del Sistema Informativo
sanitario regionale l’elenco degli utenti complessi, che verrà
successivamente revisionato dal MMG che ne definirà l’eleggibilità degli
stessi.
Le modalità di arruolamento degli utenti cronici avviene all’interno dei
percorsi per la specifica patologia. La modalità di arruolamento Lunigianese
16rispecchia quella Toscana. I “metodi” per l’arruolamento sono
essenzialmente quattro:
Il Medico di medicina generale (MMG) individua tra i propri
assistiti quelli con le caratteristiche per la gestione del team nei
livelli erogabili, proponendo il percorso diagnostico terapeutico al
cliente previo consenso. Il MMG indirizza quindi il paziente allo
Medico specialista per la definizione del quadro clinico-funzionale.
Una volta chiesto il consulto il MMG individua il livello di gestione
e intervento più opportuno.
16 La Lunigiana è una regione storica divisa tra due province e due regioni amministrative. All’estremo nord della
Toscana si trovano l’alta e la media Lunigiana, nella provincia di Massa Carrara, mentre la bassa Lunigiana è situata in provincia della Spezia, lungo l’ultimo tratto del fiume Magra.
la Lunigiana può essere individuata in Toscana nei paesi dell’alto e medio corso del Magra: Aulla, Bagnone,
Casola in Lunigiana, Comano, Filattiera, Fivizzano, Fosdinovo, Licciana, Mulazzo, Podenzana, Pontremoli, Tresana, Villafranca in Lunigiana, Zeri, e in Liguria nei comuni nella bassa val di Magra: Castelnuovo Magra,
Ortonovo, Santo Stefano Magra, Sarzana sulla sponda sinistra e Arcola, Vezzano Ligure e Ameglia sulla sponda
destra. A livello amministrativo. La Lunigiana è composta solamente dai comuni toscani.
40
Il medico specialista individua, tra i clienti che accedono allo
specifico reparto i pazienti stabilizzati che vengono avviati al MMG
(gestione del team CCM) e, in occasione dell’accesso del paziente,
propone il percorso e lo invita a recarsi dal MMG (modulo CCM)
per la presa in carico.
Ogni specialista che rilevi la presenza di sintomatologia tipica della
malattia cronica ed in base alle caratteristiche della persona arruolata
segnala direttamente il paziente al MMG (modulo CCM) e/o al
medico specialista. A sua volta il MMG la indirizza allo specialista
per la definizione del quadro clinico funzionale finalizzata alla
successiva individuazione da parte del MMG del livello di gestione
ed intervento;
Lo specialista medico di comunità del Servizio per la comunità
ospedale territorio (medico del servizio territoriale per le dimissioni
programmate) attivato dalle Unità Operative ospedaliere alla
dimissione dei soggetti le cui caratteristiche rientrano in determinate
condizioni sono segnalati direttamente al MMG e/o Infermiere
(modulo CCM).
Prima della fase di arruolamento, occorre, identificare i pazienti, mediante
l’individuazione a seconda della patologia cronica a partire dagli archivi del
MMG. Una volta individuati si procede ad arruolarli, l’arruolamento
avviene attraverso “l’invito”, tramite contatto diretto o telefonico, ad un
incontro informativo presso l’ambulatorio del MMG o nel modulo nel quale
saranno esposti obiettivi e tempi del progetto e sarà acquisita l’adesione al
progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso
informato da parte del paziente. I professionisti coinvolti nell’ambito
dell’arruolamento sono il MMG e L’infermiere.
Una parte fondamentale dell’arruolamento dei pazienti è rappresentata dal
Consenso con il quale l’assistito entra nel Progetto regionale: “Dalla
medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”. Nel documento è espressamente
chiarito il contesto in cui la Toscana come regione adottante il CCM lavora
per limitare l’insorgenza o l’aggravamento delle malattie croniche
41
migliorando la qualità assistenziale. Il consenso esplica chiaramente che
l’assistenza erogata è fornita da un team di multiprofessionale qualificato
come ad esempio Medici di famiglia, e infermieri. Tutto questo nel pieno
rispetto della riservatezza e dei diritti 17
dell’utente.
17 Decreto legislativo 196/2003(Codice sulla protezione dei dati personali), legge regionale 40/2005(Disciplina del
Servizio sanitario regionale) per le finalità istituzionali nel rispetto della normativa vigente in materia di
protezione dei dati personali.
42
3.2 Il concetto di Empowerment
In Toscana, con l’avvento della sanità di Iniziativa e con l’adozione del
modello assistenziale del Chronic Care Model, si pone l’accento sul
processo di gestione e di controllo della salute del cittadino. Esso mediante
l’aderenza, e l’empowerment e al coinvolgimento attivo (reso più informato
con opportuni interventi di formazione e addestramento) mira alla
stabilizzazione di legami e all’utilizzo di risorse per la prevenzione,
l’educazione e il controllo della sua salute ed in particolare delle malattie
croniche.
In senso generale il concetto di empowerment indica secondo Israel B. e al.
La capacità delle persone di meglio comprendere e controllare le forze
personali, scoiali, economiche e politiche che determinano la loro qualità
della vita con lo scopo di migliorarla. Esistono essenzialmente tre modelli di
empowerment:
- L’empowerment individuale: cioè la piena coscienza dell’individuo
sul controllo della sua vita, e sulle sue decisioni personali, in questo
caso si pone l’accento sulla rappresentazione positiva di sé stessi o
delle proprie competenze personali. L’empoeerment individuale
include lo sviluppo individuale delle risorse e delle competenze
collettive necessarie all’azione sociale.
- L’empowerment come organizzazione, cioè costituita da membri che
condividono l’informazione e il potere cooperando per il
raggiungimento di obiettivi definiti in comune.
- L’empowerment come comunità, nella quale gli individui e le
organizzazioni utilizzano assieme le loro competenze e le loro
risorse per soddisfare i rispettivi bisogni aiutandosi reciprocamente.
L’empowerment al paziente è di tipo individuale e si cerca di svilupparlo
attraverso l’educazione dello stesso affinché partecipi alle cure ed abbia una
migliore qualità della vita. Molti sono gli articoli in letteratura che
43
analizzano il concetto di empowerment; ad esempio Kar S.B.et al. 18
lo
definisce come un processo attraverso il quale gli individui, le comunità e le
organizzazioni rafforzano il loro potere sui soggetti e sui problemi che li
riguardano.
In ambito ospedaliero gli elementi che definiscono un processo di
empowerment secondo Via P.S. et Salyer J19
. sono:
Processo di aiuto;
Partnership che prenda in considerazione gli altri e se stessi;
Presa di decisione condivisa che utilizzi le risorse, le opportunità e
l’autorità;
Libertà di effettuare delle scelte e di accettare delle responsabilità.
Mackintosh N. 20
ridefinisce il concetto di empowerment, come self-
empowerment: ossia, come approccio di educazione alla salute in cui fa
capo la centralità dell’individuo il cui scopo è il facilitare la presa di
decisione, sviluppando una miglior stima ed immagine di sé. Questa nova
definizione parte, secondo Mackintosh, dallo sviluppo delle motivazioni
individuali e delle proprie capacità in modo da essere in grado di
identificare i propri bisogni di salute e di agire per soddisfarli. Mackintosh
analizza l’empowerment del paziente come risultato di un’educazione alla
salute ed il modo in cui gli infermieri praticano questa, indipendentemente
dal luogo in cui la esercitino e dalla tipologia di paziente.
18 Kar S.B. et al., (1999), Empowerment of women for health promotion: a meta analysis, Social Science &
Medicine, 1999, 49, pp 1431 – 1460. 19 Via P.S. et Salyer J., (1999), Psychosocial self-efficacy and personalcharacteristics of veterans attending a diabetes education program, The Diabetes Educato, September/October 1999, Vol.25.n. 5, pp 727 – 737. 20 Mackintosh N., (1995), Self-empowerment in health promotion: a realistic target? British Journal of Nursing,
1995, Vol. 4, n.21, pp 1273 –1278
44
Self- Empowerment secondo Mackintosh N.
Valutazione del Self-empowerment Scopo del Self-empowerment
Acquisizione delle competenze di
vita.
Promuovere convinzioni e
attitudini che permettano di
rinunciare a una ricompensa
immediata per un beneficio più
importante
Sviluppo delle attitudini a prendere
decisioni (aiuto a smettere di fumare).
Sviluppo della fiducia in sé.
Sviluppo delle competenze necessarie
per fare scelte e mettere in atto un
progetto di salute.
Accrescere il controllo interno e
la stima di se e sviluppare
competenze sociali come
capacità di auto-affermarsi.
45
3.3 I PDTA
Il SSN negli ultimi anni ha visto una graduale e costante crescita del peso
dei servizi territoriali, sia dal punto di vista delle risorse investite che dal
punto di vista dell’offerta di servizi. In Toscana l’assistenza territoriale
fonda i suoi principi sulla presa in carico stabile del paziente per la cura
della cronicità; a questo proposito l’ASL garantisce l’organizzazione dei
servizi per la presa in carico nei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
(PDTA) e la verifica dell’andamento del progetto attraverso il Modulo,
mediante i medici di comunità. I percorsi assistenziali sono comparsi in un
periodo relativamente recente, insieme all’affermarsi della manager care. I
primi percorsi assistenziali si ispirarono alla tecnica dei critical pathways
21(percorsi critici) usata nel mondo industriale per ottimizzare i tempi di
lavoro.
I dati ricavati dai PDTA sono inviati a unità specializzate per la patologia
cronica specifica e all’azienda sanitaria che, a sua volta, li riferisce alla
regione.
In Toscana i moduli hanno avviato la presa in carico dei pazienti con diabete
di tipo II, scompenso cardiaco e da aprile 2011, dei pazienti con pregresso
ictus/TIA e affetti da BPCO; I PDTA nascono per migliorare la presa in
carico del bisogno di salute del malato, nel rispetto dei vincoli di
conoscenza, risorse e organizzazione. Essi hanno lo scopo di:
Avere un’oggetto unitario conducente con la condizione di salute del
cittadino o un problema di salute del malato;
Essere la somma di processi eterogenei sanitari ed assistenziali di
prevenzione, diagnosi, trattamento e follow-up.
Proporre una specifica sequenza di attività e comportamenti,
condivisa con la comunità dei portatori di interesse, che i
professionisti sono chiamati a svolgere.
Valutare nella loro interezza o in specifici sotto processi i risultati di
efficacia ed efficienza delle interfacce operative della presa in carico
21 Morosini e Perraro, 2001, alla voce Diagramma di Gantt e PERT.
46
del paziente o dei pazienti interessati dal medesimo bisogno di tutela
di salute.
In Alta Toscana i PDTA contengono protocolli periodici, differenziati in
base al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il
counseling e il supporto al self management. Le prestazioni specialistiche
programmate dovrebbero essere prenotate es erogate al di fuori dei normali
canali CUP e con modalità innovative. I PDTA possono essere estesi sia a
livello ospedaliero che a livello territoriale; essi possono essere considerati
“strumenti” che mirano ad un percorso in progressione che propongono di
garantire:
La riproducibilità delle azioni;
L’uniformità delle prestazioni
La riduzione dell’evento straordinario;
Lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli, consentendo
un costante adattamento alla realtà specifica e una verifica costante
degli aggiornamenti e dei miglioramenti.
I PDTA vogliono rappresentare la contestualizzazione delle linee guida
intese come "raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate
mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e
pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche”22
; relative ad una patologia o una
problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un’azienda
sanitaria. Questi sono da considerarsi modelli locali che, sulla base delle
linee guida e in relazione alle risorse disponibili consentono un’analisi degli
scostamenti tra situazione attesa e quella osservata. Nella realtà Lunigianese
non sono ancora presenti dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali;
questa è una grande criticità per l’Expanded Chronic Care Model. In attesa
di una stesura ufficiale dei PDTA Aziendali, più figure professionali
collaboranti tra cui l’infermiere hanno redatto un vademecum e protocolli
per la gestione delle patologie trattate.
22 Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National
Academy Press, 1992
47
3.4 Gli Indicatori di Salute
Il Diritto alla salute ha visto negli ultimi anni la modifica delle strategie
sanitarie e le conoscenze della pratica medica. Il “rinnovamento
riformatore”, così definito dall’ARS Toscana (L'Agenzia regionale di sanità
della Toscana (ARS) è un ente di consulenza e supporto scientifico in
ambito socio-sanitario sia per la Giunta che per il Consiglio regionale),
richiede non solo il coinvolgimento di professionisti e manager sanitari, ma
anche attori politici, economici, oltre che cittadini e istituzioni.
Con la Global Reference List of 100 core Health Indicators,
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) propone un nuovo strumento
standardizzato e condiviso per fotografare in modo obiettivo e sintetico lo
stato di salute a livello nazionale e globale e seguirne nel tempo i
cambiamenti: la lista degli indicatori è stata messa a punto da un gruppo di
lavoro che ha iniziato la sua attività nel settembre del 2013.
In Toscana la banca dati MaCro ha il compito di riassumere tutti i dati
presenti nel database dell’ARS riguardo alle patologie croniche, utilizzando
degli algoritmi documentati in letteratura allo scopo di trasformare dati
apparentemente disordinati in informazioni meglio utilizzabili. Sul portale
informatico mARSupio troviamo le informazioni sotto forma di indicatori
delle principali malattie croniche:
- Diabete;
- Insufficienza cardiaca;
- Pregresso Ictus;
- Cardiopatia Ischemica;
- BPCO;
- Demenza;
- Parkinsonismo.
Sul portale sono anche -terapeutiche presenti gli indicatori di adesione alle
Linee Guida Diagnostico (Diabete mellito, cardiopatia ischemica, pregresso
ictus, BPCO, insufficienza cardiaca e ipertensione).
Gli indicatori presenti nella banca dati MaCro possono essere utilizzati per:
48
- Stimare la prevalenza di alcune patologie croniche;
- Stimare i livelli di adesione alle linee guida diagnostico terapeutiche
per la gestione delle patologie croniche.
Dai dati aggregati che si ricavano si hanno informazioni utili per la
descrizione del profilo di salute, per la programmazione dei servizi, il
monitoraggio dei progetti di innovazione e miglioramento e valutazione
dell’efficacia dei suddetti.
Prevalenti MaCro per diabete mellito su residenti in Toscana d´età 16+ -
numero prevalenti, popolazione residente, prevalenza grezza e
standardizzata per età, IC95% (x 1.000) - 2015
RESIDENZA Anno 2015 Anno 2010
Prevalenti Popolazione
Residente
Prevalenti Popolazione
Residente
AUSL 1 -
Massa e
Carrara
14757 176678 13396 180621
Lunigiana 3979 45663 3528 46859
Apuane 10778 131015 9868 133762
Asl Nord
Ovest 90714 1123799 80806 1130321
Regione
Toscana 251047 3260420 219222 3261548
49
Prevalenti MaCro per BPCO su residenti in Toscana d´età 16+ - numero
prevalenti, popolazione residente, prevalenza grezza e standardizzata per
età, IC95% (x 1.000) – 2010/2015
RESIDENZA Anno 2015 Anno 2010
Prevalenti Popolazione
Residente
Prevalenti Popolazione
Residente
AUSL 1
Massa e
Carrara
15054 176678 13430 180621
Lunigiana 4576 45663 4382 46859
Apuane 10478 131015 9048 133762
Asl Nord
Ovest 74525 1123799 61769 1130321
Regione
Toscana 204538 3260420 167158 3261548
Prevalenti MaCro per pregresso ictus su residenti in Toscana d´età 16+ -
numero prevalenti, popolazione residente, prevalenza grezza e
standardizzata per età, IC95% (x 1.000) – 2010/2015.
RESIDENZA Anno 2015 Anno 2010
Prevalenti Popolazione
Residente
Prevalenti Popolazione
Residente
AUSL 1
Massa e
Carrara
2727 176678 2037 180621
Lunigiana 718 45663 525 46859
Apuane 2009 131015 1512 133762
Asl Nord
Ovest 14598 1123799 10454 1130321
Reg Toscana 45406 3260420 33562 3261548
50
Prevalenti MaCro per cardiopatia ischemica su residenti in Toscana d´età
16+ - numero prevalenti, popolazione residente, prevalenza grezza e
standardizzata per età, IC95% (x 1.000) – 2010/2015
RESIDENZA Anno 2015 Anno 2010
Prevalenti Popolazione
Residente
Prevalenti Popolazione
Residente
AUSL 1
Massa e
Carrara
10991 176678 11278 180621
Lunigiana 3571 45663 3747 46859
Apuane 7420 131015 7531 133762
Asl Nord
Ovest 61372 1123799 62219 1130321
Regione
Toscana 171061 3260420 171223 3261548
Indicatore casa della salute-struttura , comune, numero medici con
ambulatorio all’interno - 201523
ZONA COMUNE CASA DELLA
SALUTE
MMG
Lunigiana Aulla Aulla 4
Lunigiana Villafranca in
Lunigiana
Villafranca 3
Apuane Massa Massa Centro 5
Apuane Montignoso Montignoso 8
Apuane Carrara Carrara Centro 8
23 https://www.ars.toscana.it/it/portale-dati-marsupio-dettaglio.html?codice_asl=9000
51
Indicatori casa della salute- struttura, comune, numero medici con
ambulatorio all’interno- 2014
ZONA COMUNE CASA DELLA
SALUTE
MMG
Apuane Aulla Aulla 4
Apuane Villafranca in
Lunigiana
Villafranca 3
Lunigiana Montignoso Montignoso 8
Lunigiana Carrara Carrara Centro 7
52
CAPITOLO IV
L’EFFICACIA DELL’INFERMIERE NEL
CHRONIC CARE MODEL
53
4.1 L’infermiere all’interno del Chronic Care Model
Dell’indagine
24svolta nel 2013 all’interno della Sanità di Iniziativa Usl 9
della Regione Toscana emergono importanti risultati sul ruolo
Infermieristico all’interno del Chronic Care Model. Lo Studio si prefiggeva
di raccogliere informazioni su un campione di 640 utenti affetti da patologie
croniche (70% diabete e 15% altre patologie trattate) equamente distribuito
tra maschi e femmine, suddivisi in classi di età, mediante un questionario.
Dall’indagine è emerso come la figura dell’infermiere sia di sostanziale
importanza e come ricopra un ruolo fondamentale. Dallo studio condotto
emerge che:
Il 95% della popolazione in studio sa che può rivolgersi alla figura
dell’infermiere per avere informazioni in merito alla propria
patologia cronica;
Il ruolo dell’infermiere emerge anche come colui che contatta
telefonicamente l’assistito, ricorda visite periodiche e controlli da
effettuare.
La metà del campione sostiene di conoscere le complicanze legate
alle proprie patologie grazie alle spiegazioni fornite dal personale
infermieristico;
Per l’80% dei soggetti in studio l’infermiere è un punto di
riferimento per le problematiche di salute; più dell’83% dei soggetti
si sente rassicurato e sostenuto anche quando incontra l’infermiere
senza il medico;
In generale l’85% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco
riferisce che grazie all’incontro con l’infermiere ha acquisito una
maggior consapevolezza sulla gestione della propria malattia.
Questo studio identifica come la figura dell’infermiere sia un punto di
riferimento per gli utenti affetti da patologie croniche. L’infermiere nella
24IPASVI / ECM / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°6 - 2015 / Expanded Chronic care model come
supporto all'autocura. L'esperienza dell'Azienda Usl 9 di Grosseto nell'ambito della sperimentazione toscana - Rivista l'Infermiere N°6
54
modalità di approccio prevista dall’Expanded Chronic Care Model (ECCM)
si inserisce nel contesto territoriale, sia a livello ambulatoriale che
domiciliare, prevedendo meglio obiettivi condivisi tra i professionisti e la
persona presa in carico.
Il crescente fenomeno del self-care del paziente, suggerisce una maggior
valorizzazione multidisciplinare che sappia rispondere maggiormente alla
multidimensionalità delle patologie croniche, che si rivolgono sempre più al
concetto di responsabilizzazione25
del paziente, all’autocura e
l’empowerment26
.
La recente organizzazione territoriale della Regione Toscana 27
offre
l’opportunità di contestualizzare al meglio il contributo dei diversi attori,
valorizzando il ruolo degli infermieri che realizzano interventi adeguati al
contesto:
- Operando prevalentemente a domicilio;
- Aiutando le persone nel processo di adattamento ed autogestione
delle malattie croniche e della conseguente disabilità;
- Contribuendo all’accesso al sistema in rete dei servizi territoriali di
cure primarie, al collegamento con i vari soggetti e le varie risorse di
comunità;
- Contribuendo a garantire la continuità assistenziale nell’ambito del
domicilio o delle strutture residenziali o semiresidenziali,
collaborando strettamente con i diversi professionisti coinvolti ed in
particolare modo con i Medici di Famiglia.
La continua evoluzione del progetto sanità di iniziativa insieme ai modelli
organizzativi nell’ambito delle cure primarie implicano, specialmente in
ambito domiciliare, una logica di proattività dell’assistenza infermieristica,
considerando il luogo di vita delle persone come l’ambito preferenziale in
cui interagire per perseguire gli obiettivi di salute dei singoli e delle
famiglie.
25 http://www.provinz.bz.it/news/it/news.asp?news_action=4&news_article_id=522927 26 http://www.osdi.it/Uploads/EasyCms/OSDI%20volume%208%20-%20DEFINITIVO_78198.pdf 27 Delibera n 650 del05/07/2016. Sanità d'iniziativa - Approvazione indirizzi per l'implementazione del nuovo
modello.
55
4.2 Gli Outcome Infermieristici nel Chronic Care Model
Definire quali sono i risultati di un modello assistenziale non è poco
complesso quando, nell’erogazione dei servizi, sono coinvolti molti
professionisti. Una tra le più grandi sfide infermieristiche è rappresentata
dal misurare gli esiti e l’efficacia di quanto svolgono. Definire un set di esiti
infermieristici è importante, e permette di:
Documentare i cambiamenti dello stato dei pazienti che dipendono
dagli infermieri;
Attivare strategie per migliorare gli esiti nelle realtà;
Progettare strumenti di documentazione dell’assistenza focalizzati
sugli esiti da perseguire;
Sviluppare comportamenti di caring per rendere concrete la
personalizzazione delle cure e la presa in carico del paziente;
Sostenere i direttori dei servizi nella definizione delle risorse, per
superare l’intangibilità del caring.
Per nursing Outcomes (esiti infermieristici) si intende una condizione, un
comportamento o una percezione misurabile del paziente o della sua
famiglia concettualizzata come variabile e largamente influenzata “da” o
“sensibile “alle cure infermieristiche28
. Gli esiti sensibili all’infermieristica
possono anche essere definiti come i cambiamenti misurabili nella
condizione del paziente, attribuiti alla cura infermieristica ricevuta.29
L’assistenza infermieristica non deve essere intesa come l’esito degli
infermieri (nurses outcomes), ma un trattamento da cui dipendono alcuni
effetti. Questo comprende tutti gli esiti, dai comportamenti professionali,
alle azioni tecniche, relazionali ed educative.
28 IOWA Outcomes Project Nursing Outcomes classification. Background and use. In: Nursing Outcomes
classification (NOC) 2nd Edition. St. Louis: Mosby, 2000.
29 Donabedian A. The definition of quality and approaches to its management. Vol. 1. Explorations in quality
assessment and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press.
56
Needleman et al30
. definisce in maniera differente gli esiti infermieristici:
Impatto degli infermieri sui pazienti;
Esiti sensibili all’infermieristica: -risultati e complicanze associate
alla capacità degli infermieri di realizzare il proprio lavoro-
Abilità tecniche (sistema di performance).
Le Teoriche dell’infermieristica avevano già contribuito a individuare alcuni
esiti dell’assistenza alla persona:
TEORICHE ESITI
Florence
Nightingale
esiti sulla mortalità e morbilità
Dorothy
Johnson
esiti sulla tensione e disconfort al fine del
raggiungimento di un equilibrio interiore;
Virginia
Henderson
Esiti sull’indipendenza
Dorothy Orem Azione autonoma e responsabile del paziente
Hildegard
Peplau
esiti sullo sviluppo della personalità e massima
produttività
Madeleine
Leininger
esiti sul benessere individuale o di gruppo e la qualità
congruente dell’autocura;
Imogene King esiti sulla qualità della vita e risultati raggiungibili,
salute del singolo, del gruppo e della società.
American
Nurses
Association
Benessere del paziente
Callista Roy Essere integrati e sviluppare processi di vita positivi e
30 Needleman J, Kutzman E, Kizer K. Performance measurement of nursing care. State of the care and current
consensus. Med Care Res Rev 2007; 64: 10-43S.
57
schemi di funzionamento
Jean Watson Armonia tra mente corpo e spirito. Autocoscienza,
auto rispetto, auto cura e auto guarigione.
Janice Morse Esperienza soggettiva e risposta fisiologica
Betty Newman Stabilità del sistema e benessere ottimale.
Fonte: modificato da Neale NJ. Patient Outcomes: a matter of
perspective. Nursing Outlook 2001; 49: 93-9.
Attualmente gli esiti legati al ruolo degli infermieri 31
riprendono la
prospettiva delle teoriche dell’infermieristica. Gli infermieri promuovono
l’autocura, sviluppano e potenziano le abilità residue dei pazienti
contribuendo al loro benessere.
Gli outcome dovrebbero essere espressi in termini positivi e riguardare le
dimensioni coerenti al ruolo degli infermieri. Il personale infermieristico è
in grado di influenzare il processo di adattamento e di autogestione alla
malattia. Bolton et 32
al, hanno dimostrato come, ad esempio, si abbia una
miglior percezione della qualità delle cure e del benessere, quando i
pazienti sono gestiti da un adeguato numero di infermieri. Per un utente
cronico, ad esempio, la dimissione con una Barthel di 50(punteggio da 0 a
100 dove 100 esprime la massima autonomia) può essere un risultato
eccellente se quel paziente è stato ricoverato con una Barthel di 50 ed è
rimasto a letto per alcuni giorni per un’importante riacutizzazione, in quanto
l’indice è rimasto invariato nonostante il periodo di allettamento.
Gli interventi infermieristici all’interno del ECCM (Expanded Chronic Care
Model) sono specifici per ogni malattia cronica.
31 Irvine DD, Sidani S, Keatings M et al. An empiri- call test of the Nursing Role Effectiveness Model. J Adv Nurs
2002; 38: 29-39.
32 Bolton LB, Aydin CE, Donaldson N, Brown DS, Nelson MS, Harms D. Nurse staffing and patient perceptions
of nursing care. J Nurs Adm 2003; 33: 607-14.
58
In generale questi vedono:
La proattività del richiamo dei pazienti;
Predisposizione della cartella integrata, somministrando il consenso
e raccogliendolo;
Eseguire l’anamnesi infermieristica individuando il caro giver;
Gestione dei dati raccolti con verifica della compliance dell’utente al
percorso e la aderenza alla terapia;
Eseguire follow up dei parametri vitali
Favorire il “patient empowerment” per l’autogestione della malattia;
Effettuare educazione alla salute sugli stili di vita corretti;
Effettuare monitoraggio dei comportamenti corretti dal punto di
vista alimentare.
Eseguire accertamenti di follow up di competenza (rilevazione stato
psicologico, ansia, depressione etc.).
La rilevazione condotta in Regione Toscana conferma i risultati in
letteratura sull’efficacia del Chronic Care Model.
Dal documento33
sulla Sanità di iniziativa in Toscana si evince che : il 72%
dei pazienti con un’età maggiore di 65 anni che soffre di diabete o di
scompenso cardiaco da circa 11 anni dichiara prevalentemente di avere una
percezione del proprio stato di salute soddisfacente, molto buona o
eccellente. L’88% dei pazienti dichiara di avere fiducia nella figura
dell’infermiere. Durante la visita di controllo l’infermiere del modulo lavora
per aumentare l’empowerment del paziente. Questa indagine ha inoltre
permesso di monitorare i principali outcome prodotti dal nuovo approccio
assistenziale.
33 Il documento riporta in sintesi i risultati del progetto per l'attuazione della sanità d'iniziativa a livello territoriale di cui alla DGR 716/2009 evidenziati attraverso studi di impatto effettuati dall'Agenzia Regionale di Sanità ed
indagini di soddisfazione svolte dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa
nei confronti degli utenti e dei medici di medicina generale.
59
In particolare si osserva che:
Il 63% dei pazienti è in grado di gestire meglio la propria malattia;
Il 67% è più informato è ha osservato dei benefici sulla propria
salute;
L’86% ha osservato un miglioramento dell’assistenza.
Alcune analisi di approfondimento mostrano un’associazione positiva tra
attività di informazione e monitoraggio dello stato di salute e gli outcome
dell’assistenza. In particolare, i pazienti che riportano di essere più informati
e saper gestire al meglio la malattia a casa sono anche i pazienti che
riportano una più alta percentuale di informazioni ricevute e attività di
monitoraggio svolte durante i colloqui con l’infermiere.
60
CAPITOLO V
LO STUDIO
61
5.1 INTRODUZIONE
Con il progetto della Sanità di Iniziativa in Lunigiana è stato avviato un
processo di evoluzione organizzativa sanitaria mediante l’implementazione
di modelli assistenziali come il Chronic Care Model ( Piano Sanitario
regionale 2008-2010) a supporto delle persone affette da patologie croniche
all’interno di strutture sanitarie denominate Moduli che rappresentano le
aggregazioni funzionali nelle quali operano e cooperano team
multiprofessionali costituiti da Medici di Medicina Generale, infermieri e
OSS.
Sulla base di tali evoluzioni che hanno determinato notevoli cambiamenti
sia a livello sociale, territoriale e sanitario, sono state formulate due
Survey, elaborate con l’aiuto del Dott.re Michele Calabrese (IPASVI BAT)
e del Coordinatore delle attività tecnico-pratiche del corso, Dott.ssa Stefania
Sannazzaro con l’idea di quantificare l’aspetto percettivo ed emozionale
avvertito dagli infermieri e i medici di Medicina Generale, il loro
coinvolgimento e la soddisfazione rispetto all’implementazione del modello
organizzativo a distanza di tre anni.
.
62
5.2 OBIETTIVI DELLO STUDIO
L’obiettivo dello studio è quello di misurare il grado di percezione degli
infermieri, e dei Medici di Medicina Generale inseriti all’interno del
Chronic Care Model, per la presa in carico del paziente cronico.
63
5.3 QUESTIONARIO
La metodologia utilizzata nello studio è il questionario, validato e già
utilizzato in altre regioni d’Italia pioniere del progetto in oggetto (ad
esempio la Puglia),
Livello di trattamento dati: distribuzione di due questionari compilati sulla
base di quanto previsto dall'art. 106 del decreto legislativo 30 giugno 2003,
n. 196, recante il Codice in materia di protezione dei dati personali ai sensi
del rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali (Art.4
Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali
per scopi statistici e scientifici).
Sono stati somministrati 2 questionari, previa autorizzazione da parte del
Direttore U.O Assistenza Infermieristica di Comunità e Sanità Pubblica
dell’Azienda USL 1 Massa Carrara Dr. Paolo Galoppini.
1. La Survey somministrata ai Medici di Medicina Generale è costituita
da 5 item e prevede una sezione in cui si analizza l’importanza che
il MMG dovrebbe avere nel fare comprendere all’utente /paziente la
multidisciplinarietà e l’importanza dei rapporti con altre figure
professionali: integrazione Multiassiale.
2. La Survey somministrata agli Infermieri è costituita da 14 item e
prevede:
Una sezione in cui si analizza l’educazione del paziente alla pratica
Self-Terapy
Una sezione dedicata al CCM
Una sezione sulle competente e centralità del paziente
Una sezione sul Self Control del paziente
64
5.4 MATERIALI E METODI
Disegno
Il disegno utilizzato nello studio è il survey cross-sectional, nel periodo che
va dal 3 ottobre al 17 ottobre 2016
Ambiente
Moduli della Sanità di Iniziativa USL Toscana Nord-Ovest (Zona Alta-
Media Lunigiana)
Il Campione
Il campione in studio è rappresentato:
n° 13 Infermieri inseriti nel Modulo della Società della Salute
Toscana Nord Ovest (Zona Lunigiana)
n°30 Medici di Medicina Generale Modulo della Società della Salute
Toscana Nord Ovest (Zona Alta-Media Lunigiana)
Il campionamento è rappresentato da:
n°12 Infermieri inseriti nel Modulo della Società della Salute
Toscana Nord Ovest (Zona Lunigiana)
n°11 Medici di Medicina Generale Modulo della Società della Salute
Toscana Nord Ovest (Zona Alta-Media Lunigiana)
Il campionamento è di tipo non probabilistico e di convenienza.
65
5.5 ANALISI STATISTICA
L’elaborazione dei dati è stata effettuata dapprima in modalità descrittiva e
successivamente inferenziale per ricavare i dati affini all’obiettivo.
Per l’elaborazione dei dati e la posa in essere su grafici è stato utilizzato il
code-book con Excel. Su medesimo supporto di lavoro dapprima è stato
strutturato il dataset ove sono stati messi i dati che successivamente sono
stati elaborati e interpretati. Per il calcolo matematico è stata utilizzata la
funzione dedicata del data-base Excel, soprattutto per la verifica di alcuni
valori calcolati in un primo momento con metodo tradizionale e calcolatore.
I caratteri statistici presi in esame hanno preveduto il carattere qualitativo
ordinato, con l’ausilio della scala Likert.
1 2 3 4 5
Per nulla Poco Abbastanza Molto Moltissimo
Risposte possibili a seconda del grado di coinvolgimento del Professionista
I dati raccolti, che sono stati divisi in due ampie linee, possiamo riassumerli:
a) in una analisi squisitamente qualitativa (colonna “quanto ritiene che
sia importante?”), enfatizzando un modello di customer
satisfaction;
b) in una analisi squisitamente quantitativa (colonna “qual è il suo
grado di coinvolgimento?”).
È stato significativo intraprendere uno studio secondo la metodologia di
analisi univariata, ove si sono accostate come coppie di variabili gli
infermieri, indicati con il simbolo “A” e i medici indicati con il simbolo
“B”. La domanda che è stata scelta e per la quale è stata fatta la verifica
indaginosa è stata quella che, a seguito delle ricerche bibliografiche e a
seguito dei modelli organizzativi del sistema di domiciliarizzazione delle
cure sanitarie, è la punta dell’ iceberg e apre a riflessioni manageriali,
pratiche e di integrazione multidisciplinare.
66
METODOLOGIA BOX PLOT
Survey MMG
La domanda: “far comprendere all’ utente l’importanza di mantenere
rapporti con gli operatori sanitari.” dell’Area dell’integrazione
Multidisciplinare-Multiprofessionale-Centralità del Paziente
Il data set organizzato è stato il seguente:
UNITA’ SODDISFAZIONE GENERE (medico)
1 3 B
2 4 B
3 4 B
4 4 B
5 4 B
6 4 B
7 4 B
8 5 B
9 5 B
10 5 B
11 5 B
L’informazione contenuta nella tabella precedente è stata sintetizzata con
una tabella strutturata per fornire le distribuzioni di frequenza
Punteggio di
soddisfazione
Frequenza
assoluta
Frequenza
relativa
Frequenza
percentuale
1 0 0:11=0 0%
2 0 0:11=0 0%
3 1 1:11=0.09 9%
4 6 6:11=0.54 54%
5 4 4:11=0.37 37%
67
Costruzione del Box-Plot
q1 4
min. 3
mediana 4
max. 5
q3 5
68
METODOLOGIA BOX PLOT
Survey Infermieri
La domanda: “partecipare, e/o monitorare e analizzare gli aspetti etici
correlati all’assistenza e a problemi a carattere multiprofessionale
e multiculturale.” dell’ AREA CHRONIC CARE MODEL
Il data set organizzato è stato il seguente:
L’informazione contenuta nella tabella precedente è stata sintetizzata con
una tabella strutturata per fornire le distribuzioni di frequenza
UNITA' SODDISFAZIONE GENERE (infermiere)
1 3 A
2 3 A
3 3 A
4 3 A
5 3 A
6 4 A
7 4 A
8 4 A
9 4 A
10 4 A
11 5 A
12 5 A
Punteggio di
soddisfazione
Frequenza
assoluta
Frequenza
relativa
Frequenza
percentuale
1 0 0:12=0 0%
2 0 0:12=0 0%
3 5 5:12=0.42 42%
4 5 5:12=0.42 42%
5 2 2:12=0.16 16%
69
Costruzione del Box-Plot
Q1 3
MIN 3
MEDIANA 4
MAX 5
Q3 4
70
5.6 RISULTATI OTTENUTI BOX PLOT
Dall’analisi degli elaborati distribuiti è emerso che bisognerebbe potenziare
l’informazione la sensibilizzazione dei professionisti della salute al
cambiamento sanitario in quanto le cure e l’assistenza si sta spostando
dall’ospedale al territorio.
71
CAPITOLO VI
RISULTATI
72
RISULTATI
Dall’analisi dei dati raccolti sulla percezione degli Infermieri e dei MMG,
concernente la presa in carico del paziente cronico nell’ambito
dell’Expanded Chronic care Model, emerge che:
il 53% dei Medici di Medicina Generale, rispetto alle attività che svolgono
ordinariamente nel loro ambito lavorativo, dimostrano un elevato
coinvolgimento nell’integrazione multidisciplinare-multiprofessionale e
nella centralità del paziente, il 33% è molto coinvolto, il 13% abbastanza
coinvolto mentre solo il 1% si sente poco coinvolto. Inoltre la maggioranza
dei MMG (53%) crede che sia rilevante far comprendere all’utenza
l’importanza dei rapporti con altre figure professionali, il 27% lo ritiene
molto importante, il 16% abbastanza, mentre solo il 2% lo considera poco
importante.
Il 58% del personale infermieristico si considera coinvolto al massimo nel
processo di educazione terapeutica al paziente, il 36% si considera molto
coinvolto, mentre solo il 6% si considera abbastanza coinvolto.
L’86% degli infermieri ritiene sia importantissima la self-terapy dell’utente,
l’11%la considera molto importante, mentre solo il 3% abbastanza.
73
Per quanto riguarda le attività che gli infermieri svolgono ordinariamente
nell’ambito del Chronic Care Model è emerso che: il 46% si sente molto
coinvolto in questo modello organizzativo, il 32% si sente coinvolto al
massimo, il 15% si sente abbastanza coinvolto, il 3% poco coinvolto,
mentre solo il 4% non si sente coinvolto.
Il 73% degli infermieri ritiene che sia importantissimo il CCM nell’ambito
lavorativo, il 17% ritiene sia molto importante, l’8% abbastanza ed il 2% si
divide tra il “poco” e il “per nulla” importante.
Per quanto riguarda le competenze e lo snellimento della pratica medica, il
64% del personale infermieristico si sente coinvolto al massimo, il 28% si
sente molto coinvolto, il 5% abbastanza coinvolto, mentre solo il 3% non si
sente coinvolto. Il 78% degli infermieri ritiene importantissimo lo
snellimento della pratica medica, il 22% ritiene sia molto importante.
Gli infermieri rispetto al loro ambito lavorativo ritengono molto importante
il Self Control del paziente ed il loro grado di coinvolgimento nella sua
attuazione. Infatti l’88% si sente coinvolto al massimo, l’8% molto e il 4%
abbastanza; il 92% degli infermieri lo ritiene importantissimo e l’8% molto
importante.
74
75
Survey MMG
Macro Area dell’integrazione Multidisciplinare-
Multiprofessionale-Centralità del Paziente
DOMANDA 1
Dall’analisi dei dati relativi al far comprendere da parte dei MMG all’utente
l’importanza di mantenere rapporti con gli operatori sanitari è emerso che:
Il 54% dei MMG si sente molto convolto nel far comprendere
all’utente l’importanza di mantenere rapporti con gli operatori
sanitari, il 37% è particolarmente coinvolto, mentre solo il 9% si
sente poco coinvolto.
Il 64% dei MMG considera come massima importanza far
comprendere all’utente i rapporti con gli operatori sanitari , il 27%
afferma che sia molto importante mentre solo il 9% abbastanza
importante.
0 0 9%
54%
37%
0 0 9%
27%
64%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Far comprendere all’ utente l’importanza di mantenere rapporti con gli operatori sanitari.
76
DOMANDA 2
Alla domanda di quale sia il grado di coinvolgimento e quanto ritenga che
sia importante richiedere e offrire consulenze ad altri professionisti (sanitari-
tecnici- amministrativi) e ad altre figure professionali, il campione dei
MMG si è così suddiviso:
Riguardo al grado di coinvolgimento il 46% dei MMG afferma di
avere il massimo grado di coinvolgimento, il 36% afferma di essere
molto coinvolto; ed il restante 18% si divide tra l’abbastanza ed il
poco.
Riguardo al grado di Importanza, il 46% ritiene che abbia la
massima importanza, Il 27% che sia molto importante, Il 18% ritiene
che sia abbastanza importante e Il 9% ritiene che sia poco
importante.
0 9% 9%
36% 46%
0 9%
18% 27%
46%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
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NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Richiedere e offrire consulenza ad altri
professionisti (sanitari- tecnici- amministrativi) e
ad altre figure professionali.
77
DOMANDA 3
Dall’analisi dei dati relativi al fondare solide relazioni e comunicazioni tra
l’infermiere e l’utente per i MMG è emerso che:
Il 55% dei MMG si sente coinvolto al massimo nel fondare
solide relazioni e comunicazioni tra utente e infermiere, il 18% è
molto coinvolto, mentre solo il 27% si sente abbastanza
coinvolto.
Il 72% dei MMG si divide tra l’abbastanza ed il moltissimo
(16% abbastanza e 16% moltissimo) nel considerare importante
il fondare solide relazioni e comunicazioni tra utente e
infermiere, mentre il 28% ritiene sia molto importante.
0 0
27% 18%
55%
0 0
36% 28%
36%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
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NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Fondare una solida relazione e comunicazione tra infermiere e utente.
78
DOMANDA 4
Dall’analisi dei dati relativi al ricevere informazioni sugli utenti
dall’infermiere, per i MMG è emerso che:
Il 64% dei MMG si sente coinvolto al massimo nel ricevere
informazioni sugli utenti dall’infermiere, il 27% è molto
coinvolto, mentre solo il 9% si sente abbastanza coinvolto.
Il 55% dei MMG da al ricevere informazioni sugli utenti
dall’infermiere il massimo grado di importanza, mentre il 36%
ritiene sia molto importante e solo il 9% pensa sia abbastanza
importante.
0 0
9%
27%
64%
0 0
9%
36%
55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
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NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Ricevere informazioni sugli utenti dall’infermiere.
79
DOMANDA 5
Dall’analisi dei dati relativi alla partecipazione/ monitoraggio, degli aspetti
etici correlati all’assistenza e a problemi a carattere multiprofessionale e
multiculturale per i MMG è emerso che:
Il 64% dei MMG si sente coinvolto al massimo, il 27% è molto
coinvolto, mentre solo il 9% si sente abbastanza coinvolto.
Il 64% dei MMG ritiene importantissimo la partecipazione e/o il
monitoraggio e l’analisi degli aspetti etici correlati all’assistenza e a
problemi a carattere multiprofessionale multiculturale, il 27% ritiene
che sia molto importante, mentre solo il 9% solo abbastanza.
0 0 9%
27%
64%
0 0 9%
27%
64%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
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MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Partecipare, e/o monitorare e analizzare gli aspetti etici correlati all’assistenza e a problemi a
carattere multiprofessionale e multiculturale.
80
Survey INFERMIERI
Macro Area Educazione- Addestramento alla Self-Terapy
(Educazione Terapeutica)
DOMANDA 1
Dall’analisi dei dati relativi alle attività infermieristiche per la messa in atto,
in caso di politerapia, e strategie necessarie per aiutare l’utente ad assumere
i farmaci è emerso che:
Il 50% degli infermieri si sente coinvolto al massimo e l’altro 50% è
molto coinvolto.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissima la messa in atto, in
caso di politerapia, e strategie necessarie per aiutare l’utente ad
assumere i farmaci e l’8% lo ritiene molto importante.
0% 0% 0%
50% 50%
0% 0% 0% 8%
92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
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NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Mettere in atto, in caso di politerapia, le strategie necessarie per aiutare l’utente ad assumere i
farmaci.
81
DOMANDA 2
Dall’analisi dei dati relativi alle attività infermieristiche sull’educazione
dell’utente riguardo gli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi a
seguito della terapia è emerso che:
Il 58% degli infermieri si sente coinvolto al massimo, il 34% si
sente molto coinvolto, mentre solo l’8% è coinvolto abbastanza.
Il 75% degli infermieri ritiene importantissima l’educazione
dell’utente riguardo gli effetti collaterali che potrebbero
manifestarsi a seguito della terapia, il 17% ritiene sia molto
importante mentre solo l’8% lo considera abbastanza importante.
0% 0% 8%
34%
58%
0% 0% 8%
17%
75%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
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LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Educare l’utente riguardo degli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi a seguito della
terapia.
82
DOMANDA 3
Dall’analisi dei dati relativi all’aiutare l’utente ad interpretare i cambiamenti
nei sintomi e ad usarli per modificare farmaci e azioni è emerso che:
Il 67% degli infermieri si sente coinvolto al massimo, il 25% si sente
molto coinvolto, mentre solo l’8% è coinvolto abbastanza.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissima l’aiutare l’utente ad
intraprendere i cambiamenti nei sintomi e ad usarli per modificare
farmaci e azioni, l’8% lo considera molto importante.
0% 0% 8%
25%
67%
0% 0% 0% 8%
92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
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LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Aiutare l’utente ad interpretare i cambiamenti nei sintomi e ad usarli per modificare farmaci e azioni.
83
Macro Area Chronic Care Model
DOMANDA 1
Dall’analisi dei dati relativi alla conoscenza da parte del personale
infermieristico degli obiettivi del Chronic Care Model è emerso che:
Il 75% degli infermieri si sente coinvolto al massimo negli
obiettivi previsti dal CCM, il 25% si sente molto coinvolto.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissima la conoscenza
degli obiettivi del Chronic Care Model, l’8% lo considera molto
importante.
0% 0% 0%
25%
75%
0% 0% 0% 8%
92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
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MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Conoscere gli obiettivi del Chronic Care Model.
84
DOMANDA 2
Dall’analisi dei dati relativi alla conoscenza da parte del personale
infermieristico sui processi di arruolamento degli utenti è emerso che:
Il 59% degli infermieri si sente coinvolto al massimo, il 25% si
sente molto coinvolto, l’8% abbastanza mentre il restante 8%
afferma di sentirsi poco coinvolto sui processi di arruolamento
degli utenti.
L’84% degli infermieri ritiene importantissimo il coinvolgimento
nei processi di arruolamento degli utenti, il 16% si divide
sull’abbastanza ed il molto (8% abbastanza e 8% molto).
0% 8% 8%
25%
59%
0% 0% 8% 8%
84%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
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PO
CO
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BA
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LTO
MO
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O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Conoscere i processi di individuazione e di arruolamento degli utenti.
85
DOMANDA 3
Dall’analisi dei dati relativi al partecipare, e/o monitorare e analizzare gli
aspetti etici correlati all’assistenza e a problemi a carattere
multiprofessionale e multiculturale è emerso che:
L’84% degli infermieri si divide in due, considerandosi molto
coinvolti per il 42% e abbastanza per l’altro 42%, mentre solo
16% si sente coinvolto moltissimo.
Il 50% degli infermieri ritiene importantissimo partecipare, e/o
monitorare e analizzare gli aspetti etici correlati all’assistenza e a
problemi a carattere multiprofessionale e multiculturale, il 33%
lo considera molto importante, il 17% abbastanza importante.
0% 0%
42% 42%
16% 0% 0%
17%
33%
50%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Partecipare, e/o monitorare e analizzare gli aspetti etici correlati all’assistenza e a problemi a
carattere multiprofessionale e multiculturale.
86
DOMANDA 4
Dall’analisi dei dati relativi all’aderenza e implementazione del Chronic
Care Model è emerso che:
Il 50% degli infermieri è coinvolto moltissimo nell’aderenza e
implementazione del CCM, il 33% è molto coinvolto mentre
solo 17% si sente coinvolto abbastanza.
L’84% degli infermieri ritiene importantissima l’aderenza e
l’implementazione del Chronic Care Model, l’8% lo considera
molto importante, e il restante 8% abbastanza
0% 0%
17%
33%
50%
0% 0% 8% 8%
84%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Aderire ed implementare il Chronic Care Model.
87
DOMANDA 5
Dall’analisi dei dati relativi all’avere un un Care Manager che collabora con
l’infermiere e gli utenti nell’agevolare e garantire l’assistenza è emerso che:
Il 33% degli infermieri è coinvolto moltissimo all’avere un un
Care Manager che collabora con loro nell’agevolare e garantire
l’assistenza, il 25% è molto coinvolto, il 17% si sente coinvolto
abbastanza, l’8% riferisce di esserlo poco mentre l’altro 17% non
è coinvolto per nulla.
Il 67% degli infermieri ritiene importantissimo avere un un Care
Manager che collabora con loro nell’agevolare e garantire
l’assistenza, il 17% lo considera molto importante, il restante
16% si divide in due (8% lo ritiene per nulla importante, l’altro
8% lo considera poco importante).
17% 8%
17% 25%
33%
8% 8% 0%
17%
67%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Avere un Care Manager che collabora con lei e i suoi pazienti nell’agevolare e garantire l’assistenza.
88
DOMANDA 6
Dall’analisi dei dati relativi al costruire e/o partecipare -sulla base
dell’analisi dei problemi di salute, di assistenza e delle risorse- un sistema
di standard e di indicatori assistenziali è emerso che:
Il 42% degli infermieri è coinvolto moltissimo, l’altro 42% è
molto coinvolto, l’8% si sente coinvolto abbastanza, mentre il
restante 8% riferisce di non esserlo per nulla.
Il 58% degli infermieri ritiene importantissimo costruire e/o
partecipare -sulla base dell’analisi dei problemi di salute, di
assistenza e delle risorse – a un sistema di standard e di
indicatori assistenziali, il 25% lo considera molto importante, il
restante 17% lo ritiene abbastanza importante.
8% 0%
8%
42% 42%
0% 0%
17% 25%
58%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Costruire e/o partecipare -sulla base dell’analisi dei problemi di salute, di assistenza e delle risorse- un sistema di standard e di indicatori assistenziali.
89
Macro Area delle Competenze e Centralità
DOMANDA 1
Dall’analisi dei dati relativi allo sviluppo e al sostegno delle relazioni
mediante il counseling, l’advocacy e le abilità interpersonali è emerso che:
Il 75% degli infermieri è coinvolto moltissimo, il 17% è molto
coinvolto, mentre l’8% si sente coinvolto abbastanza.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissimo lo sviluppo e il
sostegno delle relazioni mediante il counseling, l’advocacy e le
abilità interpersonali, l’8% lo ritiene molto importante
0% 0% 8%
17%
75%
0% 0% 0% 8%
92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Il counselling, l’advocacy e le abilità interpersonali per iniziare, sviluppare e sostenere relazioni.
90
DOMANDA 2
Dall’analisi dei dati relativi alla considerazione delle preferenze del paziente
durante l’elaborazione del piano di cura è emerso che:
Il 67% degli infermieri è coinvolto moltissimo, il 33% è molto
coinvolto.
Il 67% degli infermieri ritiene importantissimo la considerazione
delle preferenze del paziente durante l’elaborazione del piano di
cura, il 33% lo ritiene molto importante.
0% 0% 0%
33%
67%
0% 0% 0%
33%
67%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Tenere conto delle preferenze del paziente durante l’elaborazione del piano di cura.
91
DOMANDA 3
Dall’analisi dei dati relativi alla progettazione e partecipazione ai percorsi
formativi di base, specializzanti e di formazione continua pertinenti ai
bisogni dei destinatari e correlati ai problemi prioritari di salute e di qualità
dei servizi è emerso che:
Il 50% degli infermieri è coinvolto moltissimo, il 34% è molto
coinvolto, l’8% abbastanza coinvolto, mentre il restante 8% si reputa
per nulla coinvolto.
Il 75% degli infermieri ritiene importantissima la progettazione e
partecipazione ai percorsi formativi di base, specializzanti e di
formazione continua pertinenti ai bisogni dei destinatari e correlati ai
problemi prioritari di salute e di qualità dei servizi, mentre il 25%
ritiene che sia molto importante.
8% 0%
8%
34% 50%
0% 0% 0%
25%
75%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Progettare/partecipare ai percorsi formativi di base, specializzanti e di formazione continua
pertinenti ai bisogni dei destinatari e correlati ai problemi prioritari di salute e di qualità dei servizi.
92
Macro Area delle Self Control del Paziente
DOMANDA 1
Dall’analisi dei dati relativa all’educazione del paziente al riconoscimento
dei segnali della sua malattia è emerso che:
Il 92% degli infermieri è coinvolto moltissimo, l’8% è molto
coinvolto.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissima l’educazione del
paziente al riconoscimento dei segnali della sua malattia, l’8% la
considera molto importante.
0% 0% 0% 8%
92%
0% 0% 0% 8%
92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Educare il Paziente a riconoscere i segnali di aggravamento della sua malattia
93
DOMANDA 2
Dall’analisi dei dati relativa all’assistenza del paziente ad apportare
necessarie modifiche allo stile di vita in termini di attività fisica, dieta
alimentare, ecc. è emerso che:
Il 83% degli infermieri è coinvolto moltissimo, l’8% è molto
coinvolto mentre l’altro 8% lo è abbastanza.
Il 92% degli infermieri ritiene importantissima l’assistenza al
paziente ad apportare necessarie modifiche allo stile di vita in
termini di attività fisica, dieta alimentare, ecc., l’8% la considera
molto importante.
0% 0% 8% 8%
84%
0% 0% 0% 8%
92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
PER
NU
LLA
PO
CO
AB
BA
STA
NZA
MO
LTO
MO
LTIS
SIM
O
Qual è il suo grado dicoinvolgimento?
Quanto ritiene siaimportante?
Assistere il paziente ad apportare necessarie modifiche allo stile di vita in termini di attività
fisica, dieta alimentare, ecc.
94
CAPITOLO VII
DISCUSSIONE
95
Discussione
I risultati ottenuti da questa indagine non possono essere estesi a tutta la
popolazione di Infermieri e Medici di Medicina Generale, in quanto il
campione non è rappresentativo della popolazione generale delle due figure
professionali: perciò le valutazioni che verranno fatte saranno ipotesi
personali.
Nella prima Survey, dove viene trattato l’aspetto percettivo che hanno i
Medici di Medicina Generale nel far comprendere all’utenza la
multidisciplinarietà e l’importanza dei rapporti con altre figure professionali
(integrazione Multiassiale), sono emerse in generale risposte positive
soprattutto per quanto riguarda il loro grado di coinvolgimento.
La seconda Survey, somministrata al personale Infermieristico, evidenzia
una positività generale nel coinvolgimento che questi hanno nell’ambito
dell’educazione-addestramento alla self-terapy del paziente ritenendola
estremamente importante. La maggioranza del personale Infermieristico
afferma di essere positivamente coinvolta negli obiettivi generali del
modello assistenziale CCM.
Nella sezione della Survey Infermieristica, riguardante l’aspetto percettivo
che questi hanno nelle competenze e nella centralità dell’utente, è emerso
che pochi professionisti non si sentono pienamente coinvolti, mentre la
maggioranza percepisce un alto grado di coinvolgimento.
Nell’ultima sezione riguardante, la percezione infermieristica
nell’educazione e assistenza (Self Control) dell’utente, tutti i professionisti
dimostrano il massimo grado di interesse e un alto grado di coinvolgimento.
Mediante la metodologia customer satisfaction è stato possibile analizzare
alcuni aspetti relativi alle Survey, ed è emerso che bisognerebbe potenziare
l’informazione e la sensibilizzazione dei professionisti della salute al
cambiamento sanitario, in quanto le cure e l’assistenza si stanno spostando
dall’ospedale al territorio.
96
CAPITOLO VIII
CONCLUSIONI
97
Conclusioni
Essere entrato in contatto con questa realtà, mi ha permesso di comprendere
meglio l’evoluzione della sanità di iniziativa e l’importanza dell’infermiere
all’interno del contesto territoriale Lunigianese.
La Sanità di Iniziativa in Lunigiana, con l’adozione dell’Expanded Chronic
Care Model, ha rappresentato e sta rappresentato un grande cambiamento
nell’organizzazione del sistema sanitario locale, in quanto l’assistenza e le
cure stanno sempre più spostandosi dall’ospedale al territorio.
Con questo modello assistenziale la figura dell’infermiere assume
particolare rilevanza nella relazione terapeutica ed educativa verso la
persona affetta da patologia cronica.
Nell’ambito Lunigianese, a completamento dello studio svolto, sono emersi
alcuni aspetti rilevanti quali:
- Quasi la totalità dei professionisti operanti nel CCM risulta essere
positivamente coinvolta nell’ambito multidisciplinare e
multiprofessionale.
- La maggioranza del personale infermieristico risulta pienamente
integrata negli obiettivi del modello organizzativo CCM.
- La figura del Care Manager, seppur presente in alcune realtà, è
ancora poco diffusa.
- I PDTA condivisi all’interno del CCM; oggi presenti ma limitati ad
alcune categorie di patologie croniche, in un’ottica di ottimizzazione
e di qualità di assistenza meritano una maggior diffusone ed ulteriori
verifiche.
La speranza è che il lavoro realizzato con questa tesi possa rappresentare un
punto di partenza, seppur piccolo, al fine di esaminare il tema più a fondo,
verificarne le criticità e costruire un nuovo modello sanitario di eccellenza.
98
BIBLIOGRAFIA
99
Bibliografia
Smeltzer Susanne C.-Bare Brenda G.Hinkle Janice L.BRUNNER
SUDDARTH ” Infermieristica Medico Chirurgica” Volume 1 Casa editrice
Ambrosiana , IV edizione, Milano 2010
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An update. Scholarly inquiry for nursing practice, 12(1), 33-41
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Kralik, D.,Kock, T., Price, K. et al. (2004). Chronic illness self-
management: Taking action to create order. Journal of Clinical Nursing
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82.doi:10.12927/hcq.2003.16763
Victoria J. Barr, Sylvia Robinson, Brenda Marin-Link, Lisa Underhill, Anita
Dotts, Darlene Ravensdale and Sandy Salivaras
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Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model
Giovanni Bertin, Costantino Cipolla VERSO DIFFERENTI SISTEMI
SANITARI REGIONALI Edizione Ca’ Foscari Logo s.r.l Borgoricco (PD)
2013-1 edizione
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103
ALLEGATI
104
105
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