Implementazione aziendale di un progetto infermieristico di risparmio sangue

Davide Basso

IRCCS Policlinico San Donato

perché dobbiamo discutere di trasfusioni?

Frequenza - più di quanto pensiamoRischi - più alti di quanto molti credano

Costi - elevatissimi e difficili da quantificareAbitudini - non evidence based

frequenza

Secondo la Croce Rossa Americana, ogni 2 secondi negli Stati Uniti un paziente avrebbe bisogno di ricevere una trasfusione di sangue.

American Red Cross, July 14, 2011

Secondo i dati forniti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sono 1 miliardo e 600 milioni le persone che soffrono di anemia, circa il 25% dell'intera popolazione mondiale.La carenza di ferro è la principale causa di anemie e costituisce uno dei maggiori fattori che contribuiscono al peggioramento delle condizioni in caso di malattia concomitante.

World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993 – 2005.World Health Organisation. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. 2002

Le trasfusioni di sangue sono la procedura più comunemente praticata negli ospedali degli USA.Basti pensare che nel 2008 il 10% del totale dei pazienti ricoverati ha ricevuto una trasfusione di sangue.

Wier L, Pfuntner A, Maeda J, et al. HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-based Care in the United States, 2009.

rischi

ma i rischi meno noti sono quelli legati a...le trasfusioni perioperatorie in pazienti con epatocarcinoma con invasione della vena porta, aumentano il rischio di recidive nel follow up.

Makino Y, Yamanoi A, Kimoto T, El-Assal ON, Kohno H, Nagasue N. The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma. Am J gastroenterol 2000 May;95(5):1294–300.

il 40% dei pazienti che avevano ricevuto una trasfusione sviluppò recidive, mentre solo il 22% dei pazienti che non avevano ricevuto sangue ne sviluppò.

Tartter Pi. The association of perioperative blood transfusion with colorectal cancer recurrence. Ann Surg 1992 Dec;216(6):633–8.

è ben documentato in letteratura che le trasfusioni causano complesse reazioni immunitarie che includono l'immunosoppressione e quindi la predisposizione a recidive di tumori.

Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRiM): an update. Blood Rev 2007 Nov;21(6):327–48.

Inoltre, sempre per lo stesso motivo, il rischio di contrarre infezioni aumenta di molto nel periodo immediatamente successivo alle trasfusioni. Una metanalisi condotta su 20 articoli pubblicati tra il 1986 ed il 2000, che raggruppa un totale di 13152 soggetti ha concluso che le trasfusioni di sangue sono associate ad un indiscutibile aumento del rischio di infezioni batteriche postoperatorie. Hill gE, Frawley WH, griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma 2003 May;54(5):908–14.

Costo nominale di una singola unità di emazie concentrate

Costi di gestione- test di laboratorio- trasporto stoccaggio smaltimento- carico di lavoro infermieristico- complicanze ed aumento dei giorni di degenza

costo economico

costo economico

Shander A. Financial and clinical outcomes associated with surgical bleeding complications. Surgery 2000 Oct 7;142(4 Suppl):S20–5.

Abitudini... non evidence based

Outcome sovrapponibili nonostante...

Olanda 2% variabilità della pratica trasfusionale

artroprotesi d'anca o di ginocchio

in elezione

Altri Paesi Europei

40%

A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno 2012; pagg 55-68

trasfusioni evitabili

12

59

29

APPROPRIATE 12%NON APPROPRIATE 59%DUBBIE 29%

Revisione di 494 articoli pubblicati

Applicazione del RAND/UCLA Appropriateness Method nella valutazione di appropriatezza delle emotrasfusioni somministrate a pazienti emodinamicamente stabili e non attivamente sanguinanti

L'International Consensus Conference on Transfusion and Outcomes (ICCTO; Phoenix, USA) ha concluso che, in base alle evidenze scientifiche a nostra disposizione, le trasfusioni allogeniche non migliorano le condizioni del paziente nella maggior parte delle situazioni cliniche e potrebbero addirittura peggiorarle.

Shander A, Fink A, Javidroozi M, et al. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on transfusion outcomes. Transfus Med Rev. 2011;25:232–46.

la soluzione?

Il Patient Blood Management

su quali principi si fonda il modello del PBM?

A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno 2012; pagg 55-68

Si è rivelato efficacie nel modificare i comportamenti clinici?

St. Francis Hospital, Georgia

Da quando è stato implementato il PBM c'è stato un calo del 31%, rispetto alla media del periodo precedente, nell'utilizzo di emoderivati, con un conseguente risparmio di circa 510000 dollari in un solo anno.

Malone, D.L. MD, et al. Blood Product Transfusion in Association with coronary Artery Bypass Grafting: Proceed with Caution. Crit Care Med. 2006 Jun; 34(6):1608-16, 1823-4

chi si è fatto promotore del PBM?

associazioni di pazienti

World Health Organization Ministeri della Salute

Italia e Australia: due realtà a confronto

Centro Nazionale Sangue

Necessità di:- creare network per condividere risultati ed esperienze

- formare dei professionisti del PBM anziché fornire solamente dei manuali

- nuovi modelli organizzativi per accompagnare il paziente nelle diverse fasi del percorso terapeutico

- riconoscere ruoli organizzativi all'infermiere come viene indicato da tutte le più consolidate esperienze oltreconfine

- approccio top down e non più solo bottom up

come implementare un progetto di Patient Blood Management in azienda?

Fase preliminare

Implementazione

Mantenimento

Un programma di sviluppo in 3 fasi, pianificazione, collaudo e sviluppo delle nuove pratiche e mantenimento del sistema, è stato utilizzato con successo in circa 200 ospedali negli USA.

Tokin C, Almeda J, Jain S, et al. Blood management programs: a clinical and administrative model with program implementation strat- egies. Perm J. 2009;13(1):18-28.

fattori favorenti il cambiamento

Creazione di nuovi protocolli e procedure trasfusionali

Formazione del personale

Creazione di un sistema di raccolta dati

Analisi dei dati per correggere i comportamenti e fare risk management

Comunicazione efficacie e continua per fornire feedback di risultato ai clinici che si impegnano per il cambiamento

Coinvolgimento del sistema interno ed esterno alla struttura (personale sanitario, pazienti, centri trasfusionali, associazioni)

fattori che ostacolano il cambiamento

1. scarsa conoscenza delle alternative alle trasfusioni da parte dei medici

2. preoccupazione che il PBM possa aumentare i rischi di complicanze

3. timore delle aziende circa l'iniziale costo di implementazione del PBM

4. mancanza di incentivi economici a favore di chi adotta strategie di risparmio del sangue

5. scarsità di personale in possesso di un'expertise in materia di PBM

necessità di formalizzare esperienze già maturate sul campo in modo più o meno empirico

database informatizzati

tracciabilità diffusione dei risultati misura dell'impatto su outcome e costi

12 standard della Society of Advancement of Blood Management - SABM

1. Leadership and program structure

2. Consent process and patient directives

3. Blood administration safety

4. Review and evaluation of the pbm program

5. Transfusion guidelines and peer review of transfusions

6. Preoperative anemia evaluation and readiness for surgery

7. Perioperative autologous blood collection for administration

8. Phlebotomy blood loss

9. Blood loss associated with surgery, procedures and underlying medical conditions including antithrombotic therapy, antiplatelet therapy and coagulopathy

10. Massive transfusion protocol

11. Management of anemia in hospitalized patients

12. Management of anemia in non surgical outpatients.

non scollare il coordinamento dalla clinica e dalla ricerca...

Quasi tutti indicano l'infermiere come il professionista in grado di occuparsi di coordinare progetti di PBM

Transfusion Nurse TN specialist o consultant Transfusion Safety Officier

Hemovigilance Officier Specialist Practitioner of Transfusion

PBM Nurse PBM Coordinator

Queste figure sono educatori, formatori, coordinatori, ricercatori e manager allo stesso tempo.

le skills previste per le posizioni riconosciute all'estero

transfusion nurse e transfusion safety officer

PBM nurse e PBM coordinator.

ottima conoscenza pratica sull'utilizzo degli emoderivati

ampia esperienza clinica in diversi contesti

monitoraggio eventi avversi

conoscenza trattamenti farmacologici che riducono le perdite ematiche o che migliorano l'eritropoiesi e sistemi ci recupero del sangue intra e post operatorio

educazione e formazione degli operatori sanitari

capacità di decision making

ottime doti comunicative e di leadership

perseveranza e caparbietà

l'offerta formativa

AUSTRALIA USA ITALIA

Master Università di Melbourne

Piattaforma FAD BloodSafe eLearning

Prossimamente programma di formazione online per la

certificazione dei PBM nurses promosso dalla

SABM

Corsi residenziali di educazione continua in

medicina

Prossimamente corso elettivo CLI

Grazie per l'attenzione

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