Gestione dei CVC: prevenzione delle complicanze alla luce dell’Evidence Based Nurse

Marco Casarotto

Il sottoscritto Marco Casarotto ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,   dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

previene:

Trombosi venosa da catetereGuaina fibroblastica

Infezione del sito di emergenza e infezione batteriemica

Occlusione del lume

Dislocazione, lesione

meccaniche

Le principali complicanze

tardive.

Le principali complicanze

tardive.

Marco Casarotto

Strategie di prevenzione.Strategie di

prevenzione.

Sorveglianza e registrazione

Utilizzo di bundle e checklist

Formazione agli operatori

Rigoroso rispetto dell’asepsi

Team esperto accessi venosi

Utilizzo aziendale di definizioni chiare e univoche delle singole

complicanze

Le complicanze degli accessi venosi, in particolare quelle infettive, rappresentano una causa rilevante di morbilità e mortalità e sono responsabili del prolungamento dei tempi di degenza e di aumento dei costi assistenziali.

EPIC, 2014

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

2. Gestione dei raccordi e delle linee infusionali

I principi chiave nella gestione

dei CVC.

I principi chiave nella gestione

dei CVC.

Marco Casarotto

Una corretta medicazione previene:

Lesioni meccaniche

InfezioneDislocazione

La gestione del sito d’emergenza riveste un ruolo fondamentale nella prevenzione delle infezioni dell’exit-site, delle infezioni batteriemiche da contaminazioni per via extraluminale, della dislocazione del catetere e delle lesioni meccaniche del catetere nel suo tratto esterno.

EPIC, 2014

1. Gestione del sito di emergenza

Marco Casarotto

Trombosi

Disinfezione:

1. Gestione del sito di emergenza

Scopo "detergente" & "antisettico".

Scopo "detergente" & "antisettico".

Utilizzo di clorexidina gluconato al 2% in alcol isopropilico (IPA) al 70%

Utilizzo di applicatori sterili monouso

Strofinare vigorosamente per 30 secondi e lasciare asciugare per 30 secondi

Utilizzare iodopovidone solo nei pazienti con provata

allergia alla clorexidina

Tutte le principali linee guida internazionali concordano sulla raccomandazione di utilizzare come prima scelta una soluzione che unisca i due disinfettanti (alcol isopropilico o etilico a concentrazione 70% e clorexidina gluconato a concentrazione 2% o comunque superiore a 0,5%), entrambi a concentrazione adeguata.

EPIC, 2014

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

Protezione del sito di emergenza dal sanguinamento:

Utilizzo della colla istoacrilica

Medicazione garzata da sostituire dopo 24 ore

L’apposizione locale di farmaci vasoattivi o

pro-coagulanti non ha alcuna efficacia

Al momento, non sono stati descritti fenomeni significativi di intolleranza cutanea al cianoacrilato, nè potenziali danni della colla sul materiale del catetere: è possibile usare la colla non soltanto sui poliuretani di terza generazione ma anche su materiali potenzilamente più fragili come il silicone.

EPIC, 2014

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

La medicazione ideale:

Protezione, stabilità, sicurezza.

Protezione, stabilità, sicurezza.

Utilizzo dei sutureless device

Utilizzo di medicazioni con membrana trasparente adesiva semipermeabile

Sostituzione settimanale Se bagnata, sporca, o staccata, e

nel caso in cui si sospetti alterazioni patologiche sostituire

la medicazione

Nei casi di intolleranza alla medicazione trasparente, importante sudorazione, o gemizio di siero dall’exit-site utilizzare

medicazioni con garza da sostituite ogni 48 ore

Non utilizzare pomate antibiotiche

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

Il fissaggio del catetere:

Minor rischio infettivo e

trombotico, maggior confort.

Minor rischio infettivo e

trombotico, maggior confort.

Sistemi basati su un fissaggio di tipo adesivo sulla cute (es: StaLock o GripLok o WingGuard)

Non utilizzabili per tutti i tipi di cateteri

Evitano il basculamento

Fissaggio rapido rispetto ai punti di sutura, minimo

know how

Costo elevato, sostituzione ogni 7 giorni

Attenzioni se cute patologica, importante

sudorazione o particolari posizioni

Utilizzo della colla istoacrilica

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

Altri device e loro applicazione:

Feltrini in poliuretano a rilascio continuo di clorexidina (es: Biopatch)

Medicazioni trasparenti con adeso un cuscinetto di gel a rilascio di clorexidina (es: Tegaderm CHG)

L’utilizzo di questi dispositivi non deve avvenire di default ma la decisione si deve basare o sulla policy della unità operativa o in una popolazione selezionata di pazienti.

SHEA, 2014

La possibilità di provvedere a un rilascio locale di clorexidina, 24 ore su 24, per una settimana intera si è dimostrata una strategia efficace per la protezione del sito di emergenza e deve essere presa in considerazione per la prevenzione delle infezioni catetere correlate specialmente in determinate situazioni.

SHEA, 2014

Dispositivi che si ancorano nel sottocute (SecuraCath)

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

Attenzioni durante la medicazione:

Rischio di dislocazione del catetere

Dislocazione del tratto extravascolare: fenomeno purtroppo assai frequente.Al momento del cambio della medicazione, rimuovere con la massima cura la medicazione trasparente e il sutureless device ad adesione cutanea, così da non destabilizzare il catetere.

Lesioni meccaniche

Valutazione del sito di inserzioneL’ispezione più attenta del sito di emergenza, a medicazione rimossa, consentirà di quantificare il grado di flogosi locale, utilizzando uno score visuale tipo il Visual Exit-site Score.

Non utilizzare taglienti (forbici, ecc…) nel cambio della medicazione.

Marco Casarotto

1. Gestione del sito di emergenza

• Lavaggio delle mani, massima protezione di barriera e antisepsi cutanea con clorexidina 2% durante l’inserzione.

• Scelta razionale del sito d’inserzione (in ordine di preferenza: metà braccio, regione sottoclaveare, regione sopraclaveare, collo, inguine).

• Venipuntura ecoguidata.• Clorexidina 2% per l’antisepsi cutanea continua e discontinua del sito d’emergenza, e

per la disinfezione degli NFC.• Fissaggio con sistemi sutureless, ove possibile.• Utilizzo di medicazioni trasparenti semipermeabili, ove possibili.• Rimozione immediata della via centrale non più necessaria.

Marco Casarotto

Bundle per la prevenzione delle infezioni da accesso venoso centrale:

Il rischio di CRBSI è direttamente proporzionale alla durata della permanenza nel paziente del cateterevenoso. Per tale motivo, effettuare una verifica quotidiana della persistenza della indicazione al catetere, con rimozione immediata dei cateteri ritenuti non più necessari.

INS, 2016

Una corretta gestione delle linee infusionali previene:

Infezione batteriemica

Occlusione

2. Gestione delle linee infusionali

Marco Casarotto

Lavaggio e chiusura del sistema:

2. Gestione delle linee infusionali

Marco Casarotto

• Lavaggio attivo, siringa da 10 mL di SF azionata a mano, utilizzando la tecnica cosidetta push/pause, ovvero start and stop, ossia a scatti di 2-3 ml ciascuno.

• All’apertura del sistema, prima e dopo ogni infusione.• 20 mL dopo prelievi ematici, infusione di sangue/emoderivati, nutrizione parenterale

con lipidi, m.d.c..• Accanto a una pratica di lavaggio (flush), è bene anche chiudere ogni lume del sistema, a

fine uso, con SF (lock).• L’uso di lock con soluzione eparinate non ha alcuna evidenzia di efficacia e dovrebbe

essere evitato (ad esclusione dei dispositivi vascolari utilizzati per procedure di scambio ematico).

• Corretto utilizzo dei cappucci a valvola, è suggerito da molte linee guida l’uso di NFC a pressione neutra per evitare un riflusso di sangue all’interno del catetere (backflow), ove non è possibile (es: rimozione ago di Huber), è necessario usare manovre che lasciano una pressione positiva all’interno del sistema.

Sostituzione periodica delle linee infusionali:

2. Gestione delle linee infusionali

Marco Casarotto

• La sostituzione routinaria di cateteri venosi a intervalli programmati non riduce il rischio di infezioni e quindi non deve essere effettuata: solo sulla base di indicazioni cliniche.

• E’ invece importante sostituire in modo programmato e con frequenza prestabilita le linee infusionali (deflussori, rampe, prolunghe, rubinetti, ecc…):

- ogni 96 ore se usate in maniera continua,- immediatamente e comunque ogni 8 ore se sangue/emoderivati,- ogni 24 ore se soluzioni lipidiche.

Raccordi e connessioni:

2. Gestione delle linee infusionali

Marco Casarotto

• Tutti gli accessi alla linea infusionale (cosiddetti hub) devono essere preferibilmente chiusi da NFC, piuttosto che da tappini standard.

• La disinfezione degli NFC deve essere effettuata strofinando vigorosamente per almeno 15 secondi con clorexidina al 2%.

• Rispetto della asepsi, tecnica no touch.

Cappucci contenenti una spugna imbevuta di alcol isopropilico al 70% (port

protectors)

2. Gestione delle linee infusionali

Marco Casarotto

• Verificare che il calibro della vena sia adeguato al calibro del catetere.

• Utilizzare la venipuntura ecoguidata.

• Verificare che la punta del catetere sia in prossimità della giunzione atrio-cavale.

• Stabilizzazione adeguata del catetere.

Marco Casarotto

Bundle per la prevenzione delle trombosi da catetere venoso centrale:

Marco Casarotto

Riassumendo…

L’associazione di sutureless device + colla istoacrilica + membrana trasparente semipermeabile garantirà la massima stabilizzazione e protezione del catetere al sito di emergenza.

Importante oltre che l’ispezione è la registrazione giornaliera attraverso schede dedicate.

Il lavaggio pulsante con 10 mL di soluzione fisiologica prima e dopo ogni infusione associato all’utilizzo di NFC a pressione neutra garantirà una ottimale pulizia delle pareti interne del catetere e una pressione positiva al suo interno.

Marco Casarotto

Concludendo…

I dispositivi disponibili sul mercato sono tanti e in continuo aggiornamento, il loro utilizzo deve essere ragionato e adattato a ogni singolo caso…ma nella gestione degli accessi venosi e nella prevenzione di eventuali complicanze a fare la differenza siamo noi che li gestiamo.

La tecnologia più importante per le persone che assistiamo siamo noi…

Marco Casarotto

Fonti bibligrafiche

CDC – Linee guida 2011 sulla prevenzione delle infezioni da cateteri intravascolari.O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al.: Guidelines for the prevention of intravscular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52(9):e162-93.

EPIC – Linee guida 2014 per la prevenzione delle infezioni da catetere venoso.Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ et al.: EPIC3 – National evidence-based guidelines for preventig healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014;86:S1-70.

SHEA-IDSA – Linee guida 2014 sulla prevenzione delle infezioni da catetereMarshall J, Mermel, LA, Fakih M et al.: Strategies to prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in acute care hospitals: 2014 Update. Infect Contr Hosp Epidemiol 2014;35(7):753-71.

INS – Linee guida 2016 sulla gestione della terapia infusionale.Infusion Therapy Standards of Practice