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CVC TEMPORANEI: MATERIALI E TIPOLOGIE

Stefania Gioira

SOC Nefrologia-Dialisi

Verbania

Hsu J Am Soc Nephrol 21: 1607–1611, 2010

Il DANNO RENALE ACUTO èuna PATOLOGIA in INCREMENTO

cvc temporanei: materiali e tipologie

http://jasn.asnjournals.org/current.shtml

Il pz che in area critica ha bisogno di un trattamento sostitutivo necessita di un accesso vascolare di facile creazione e prontamente utilizzabile.


CVC TEMPORANEO

- Vena Giugulare

- Vena Succlavia

- Vena Femorale

CVC temporanei per Emodialisi

PUNTI D’INSERZIONE


Vena Giugulare Vena Giugulare IntInt..

Di facile reperibilità, è il punto di inserzione preferito per il catetere e permette il posizionamento di qualsiasi tipo di CVC;◊ La posizione anatomica

della vena e la sua conformazione permettono un inserimento lineare con sbocco diretto in vena cava superiore ;

◊ Minor rischio di stenosi, trombosi e pneumotorace;

◊ In caso di puntura arteriosa (uno dei pochi svantaggi) è di facile compressione;

◊ E’ una buona sede per la medicazione;

◊ Buona tollerabilità da parte del paziente.


Vena FemoraleVena Femorale◊ Di facile reperibilità anche in

pazienti complicati;◊ Alternativa alla non

reperibilità della giugulare e succlavia;

◊ No complicanze immediate;◊ Alto rischio di infezioni e

trombosi;◊ Mal tollerata dal paziente;◊ Sede di medicazione non

ideale.


◊ Di facile reperibilità;◊ E’ una buona sede per la medicazione;◊ Buona tollerabilità da parte del

paziente;Tra gli svantaggi: emotorace, embolia gassosa, alto rischio di pneumotorace.

Ed in particolare è da evitare il posizionamento in vena succlavia per la maggior incidenza di trombosi, senza trascurare la maggiore incidenza di malfunzionamento e rischio di rottura del dispositivo per la Sindrome di Pinch-off.

◊Il rischio di stenosi che potrebbe compromettere la futura creazione di un accesso AV nell’arto superiore.

Vena SucclaviaVena Succlavia


La conformazione del CVC può essere:

Monolume:

Doppio lume:

Triplo lume:

TIPOLOGIA



CALIBRO:espresso normalmente in French (Fr) per indicare il diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare il diametro interno.

Nell’adulto si usano cateteri da 8 a 12 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,5 e 6,5 French.



DIMENSIONI:La lunghezza del CVC è espressa in cm.

Per la scelta delle dimensioni del catetere è importante valutare la corporatura, l’età del paziente ed il sito di posizionamento.

Misure standard di CVC temporanei attualmente in commercio:



La dimensione del lume del catetere e la sua lunghezzadel catetere hanno un‘impatto diretto sullavelocità del flusso ematicoche si vuole ottenere

450400350300250200150100

12,5 15 17,5 20 25Lungh.

cm.

Dimensione e lunghezza del catetere

Qb, ml/min



Raccordi Linee di estensione

Clamp

Corpo

Punta

Alette di fissaggio

Ripartitore di flusso

Anatomia Esterna



Punta

Prossimale Distale

Anatomia Esterna



Lume

Singolo

Doppio

Lume

Triplo

Lume Coassiale

Alto

Flusso - Smile -

Coassiale

Doppia O

Anatomia Interna

Sezioni interne dei lumi del CVC



REQUISITI CVC



Essendo per necessità a contatto continuo con il sangue, la caratteristica prioritaria del materiale che costituisce un CVC deve essere l’emocompatibilità e la biocompatibilità



Biocompatibilità= capacità di un materiale di essere ben

tollerato all’interno di un organismo,

senza creare danni

Emocompatibilità= capacità di un materiale di generare da

parte del sangue reazioni favorevoli alla

sua presenza

►Il CVC, al di là del semplice trasporto del sangue,deve anche rispettare, durante la sua permanenza, i vasi che lo ospitano, giàpesantemente traumatizzati dalle operazioni di inserimento.

► Pertanto dovrà essere liscio e al tempo stesso morbido per limitare la reazione endoteliale stimolata dal continuo movimento del sistema CVC-paziente



Materiale resistente (no Kinking)

Termosensibile

Radiopaco(corretto posizionamento!?)



Linee di estensionetrasparenti

Confortevole per il pz.

Connessioni prive di coloranti (no contatto sangue/coloranti)



Clamp di sicurezza con CodiceColore riportanti i dati salienti

Volume riempimento dei lumi

Lunghezza e Diametro



Un buon CVC:CVC temporanei per Emodialisi


No rischio trombogenico(non consentire adesione delle piatrine)

Basso rischio di infezione (evitare adesione batterica alle pareti)

Garantire flussi ematici ottimizzati all’internodei lumi Flusso sangue ottimale(200-400 ml/min per la dialisi intermittente)

Bassa resistenza al prelievo e restituzione del sangue


Meccanicamente stabile e resistente

(no collasso/dilatazione)

Atraumatico per elementi corpuscolari

Garantire basse % di ricircolo

Non irritante/traumatico per exit site e vaso

Facile da inserire (Seldinger)

I MATERIALI



• Silicone

• Poliuretano

• Carbothane (Poliuretano+policarbonato)

• Poliuretano Rivestito (ultima generazione)

I MATERIALI



SILICONE:Generato con il processo di reticolazione.

La struttura NON è più modificabile ed èconiugabile solo con altri siliconi

Si denaturano con gli anni

I MATERIALI



◊Il silicone è un materiale polimero

che si avvicina alle caratteristiche

fisiomeccaniche del tessuto

connettivo.

◊E’ un materiale biostabile,

istocompatibile ed emocompatibile

ma meccanicamente debole.



◊ Il catetere in silicone ha la caratteristica di una migliore reattività biologica, una assoluta neutraliltà chimica, una buona resistenza all’adesione batterica dovuta all’estrema regolarità della superficie.

◊ Per contro questo materiale ècaratterizzato da una minima compattezza strutturale che costringe alla fabbricazione di cateteri con un più ampio divario tra diametro esterno ed interno.



POLIURETANO:Generato con il processo di estrusione

Materiale rilavorabile e coniugabile

NON si denatura con gli anni

I MATERIALI



◊ Il poliuretano, attualmente alla sua terza generazione, presenta una rigidità modulata con una relativa neutralità chimica. Ha la caratteristica di ammorbidirsi durante la permanenza nel vaso ematico in risposta alla temperatura corporea: questo ne aumenta la biocompatibilità.

◊ I cateteri in poliuretano sono più rigidi durantel’inserzione e particolarmente morbidi quando a dimora, per assicurare comfort al paziente, hanno una parete meno spessa e diametro più piccolo rispetto ai cateteri in silicone




I MATERIALI

CARBOTHANE:

Poliuretano+policarbonato

E’ stato realizzato per avere la massima biocompatibilità,resistenza meccanica, flessibilitàe la capacità di subire vari processi produttivi per adeguarsi alle più svariate applicazioni cercando continuamente di rispondere alle esigenze di contatto con sangue e tessuti

◊ Superficie estremamente liscia = minor adesivitàalla parete

◊ Stessa morbidezza degli elastomeri in silicone◊ Maggior resistenza meccanica rispetto al silicone ◊ Elevata resistenza alla trazione e agli agenti

chimici◊ Maggior diametro interno a parità di diametro

esterno◊ Buona biocompatibilità◊ Buona termosensibilità


Spessore: 400 µm

Diametro interno: 1800 µm

Diametro esterno: 2600 µm

Spessore: 600 µm

Diametro interno: 1400 µm

Diametro esterno:2600 µm

carbothane Altro catetere

Esistono in commercio CVC in poliuretano rivestito, cateteri ai quali dopo l’estrusione del tubo, viene applicata su tutta la parete esterna e interna dei lumi un film a blocchi alternati di copolimeri idrofobici e idrofiliciche generano una superficie di rivestimento particolarmente liscia con conseguente riduzione dell’adesione e attivazione di piastrine, fibrinogeno e batteri.



Innovazione nel design del catetere► Catetere Biocompatibile

*PUR-PDMS-Copolimero a blocchi

Blocchi alternati di copolimeri idrofobici ed idrofilici creano la superfice particolarmente liscia del catetere,⇒ con conseguente riduzione dell’adesione e attivazione piastrinica,del fibrinogeno e batterica



▶ Protezione Antibatterica ▶ Riduzione dell’adesione batterica▶ Inibizione della proliferazione

Catheter standard material(without coating)

Dolphin Protect–microdomain plus material

Staphylocc. epidermidisdopo 48 h

(conc. iniziale. 30*106 ml)

• primo rivestimentoantibatterico senzarilascio di farmaci, es. antibiotici o altricomponenti (come l’argento).



Catetere Tradizionale Catetere Dolphin

Scansione al microscopio elettronico



Un argomento strettamente correlato con i materiali è il comportamento di questi ultimi a contatto con vari agenti chimici.

Un CVC una volta inserito, necessita di un programma di manutenzione perché lo stesso verrà a contatto con fattori diversi: i disinfettanti e i detergenti della cute, i collanti dei cerotti impiegati nelle medicazioni, gli stessi acidi grassi della cute, eventuali medicamenti topici o sistemici.



L’industria oggi offre materiali che posseggono una notevole resistenza agli agenti chimici tuttavia è bene non dimenticare alcune incompatibilità (alcune dimostrate, altre sospettate fortemente), fra il materiale che costituiscono il CVC e i presidi utilizzati.



SILICONI

ALCOOL???Usato per sgrassare la cute e caduto accidentalmente sul cvc non provoca danni.Sconsigliato l’uso cronicoALCOOL ISOPROPILICOTollerato come disinfettante/sgrassante

ETEREIl suo contatto con le superfici del cvc porta a denaturazione delle stesse

IODIOPOVIDONEQuasi tutti i produttori di cvc ne sconsigliano l’uso

CVC agenti chimici


POLIURETANO

ALCOOL(tollerato alcool isopropilico)

ETERE PEGÈ l’eccipiente di quasi tutte le creme medicate;la sua presenza cronica sulla superficie del cvc può portare a denaturazione della stessa.

L’uso in generale di creme medicate in corrispondenza dell’exite-site a scopo profilattico andrebbe assolutamente evitato.ACQUA

OSSIGENATA(?)Può essere prudente evitare di utilizzarla in maniera intensiva

CVC agenti chimici


CLOREXIDINA AL 2% IN SOL ALCOLICA

(alcool isopropilico)IODIOPOVIDONE AL 10%

CDC ATLANTA:LINEE GUIDA 2011DISINFETTANTI APPROPIATI PER LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI

SONO:



Consigli per il buon funziomemento dei CVC

1. Buona manutenzione;

2. Quando non funziona occorre comprenderne il motivo;

3. Utilizzare il disinfettante idoneo;

4. Rispettare le norme igieniche e asettiche;

5. Non pretendere dal catetere flussi impossibili;



6. Manovrare il catetere correttamente;

7. Valutare il ricircolo;

8. Comunicare subito il malfunzionamento;

9. Utilizzare al massimo le potenzialità del catetere;

10. Determinare il minor trauma possibile a caricodelle vene centrali del paziente: operatore+materiale CVC



0

2

4

6

8

10

mortalità IRC ESRD

AKI No AKI

Am J Kidney Dis 2009;53:961-973.

Casi/100 p/anno

Una quota significativa dei pazienti con danno renale acuto evolve rapidamente (AKI non regredita), o lentamente verso l’insufficienza renale.


http://www.sciencedirect.com.bvs.cilea.it/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=6687&_issn=02726386&_targetURL=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.com%2Flocate%2Fissn%2F02726386&_acct=C000044979&_version=1&_userid=833586&md5=c1e36c965869af3f5573

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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