RACCOMANDAZIONI

PER LA CURA DEL CATETERE VENOSO CENTRALEE PER L’UTILIZZAZIONE DELLE SACCHE NUTRIZIONALI

IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE

Ospedale Pediatrico "Anna Meyer" di FirenzeServizio Nutrizionale

Direttore Dott. Roberto Menci

Roberto Menci, Gian Luca Nannetti, Vincenza Melis, Claudio Profeti, Carla Bernardini

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I CATETERI VENOSI CENTRALI

I Cateteri Venosi Centrali (CVC) a permanenza si distinguono in due tipi:1. CVC ad impianto parziale, con un tragitto sottocutaneo ed un tratto esterno che termina

con un raccordo per la linea infusionale; di varie dimensioni, possono avere anche due otre lumi

• cateteri Broviac, Hickman e Leonard: non dotati di valvola• cateteri Groshong e Clampless/PASV: dotati di valvola

Questo tipo di CVC è indicato per pazienti che necessitano di Nutrizione parenterale perlunghi periodi.

Nota bene. Ogni qualvolta si apre il catetere è consigliabile tenere il connettore al di sotto dellivello del cuore per prevenire l’ingresso di aria dovuta alla pressione negativa in fasediastolica.

2. CVC ad impianto totale, comunemente detti port, costituiti da una "camera", o “pozzetto” o“porta” o “serbatoio”, inserita nello spazio sottocutaneo edal catetere propriamente detto, collegato alla camera.Quest’ultima, impiantata chirurgicamente all'altezza delmuscolo pettorale, può essere in titanio o in materialesintetico (teflon, polisulfone); fatta a tronco cono e dotata diuna membrana esterna perforabile in gomma di silicone,nella quale vengono infissi gli aghi di Huber. Il CVC tipoport è adatto per accessi ripetuti e saltuari ed è consigliatoin pazienti che non necessitano di infusioni continue perlunghi periodi.

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EPARINIZZAZIONE DEL CVC AD IMPIANTO PARZIALE

In caso di chiusura temporanea del CVC è necessario procedere alla sua eparinizzazione alloscopo dell’eparinizzazione è di mantenerne la pervietà durante il periodo di non utilizzazione.L’eparinizzazione deve essere effettuata:- sempre alla chiusura del catetere dopo utilizzazione- ogniqualvolta si rilevi presenza di sangue all’interno del catetere- ogni 7-10 giorni se il catetere non è utilizzato per lunghi periodi

Dosaggio dell’eparinaLa concentrazione consigliata è fra 50 e 100 Unità/ml, dose che puòessere aumentata a discrezione del medico in condizioni particolari(è necessario tenere conto del peso del bambino quando si usanoconcentrazioni superiori a 100 U/ml). Per i bambini al di sotto dei 10kg la dose di eparina può essere calcolata in 10 U/kg.Secondo le indicazioni mediche, preparare una soluzione eparinata alla concentrazione di 50U/ml aggiungendo 1 ml di eparina (5.000 U.I.) a 100 ml di soluzione fisiologica oppure unasoluzione eparinata alla concentrazione di 100 U/ml aggiungendo 1 ml di eparina (5.000 U.I.)a 50 ml di soluzione fisiologica ovvero aggiungere 2 ml di eparina (10.000 U.I.) in 100 ml disoluzione fisiologica.

Procedura1. A. se al termine dell’infusione:

− deconnettere la linea infusionale ed eseguire un lavaggio del catetere con una siringada (5)10 ml con soluzione fisiologica

− sostituire la siringa con quella contenente la soluzione eparinata ed eseguire il lavaggiodel CVC

1. B. se con catetere già chiuso:− svitare il tappo di sicurezza ed eseguire il lavaggio del catetere con una siringa da

(5)10 ml con la soluzione eparinata2. Fare attenzione a eventuali resistenze all’infusione3. Chiudere la chiavetta sul catetere un attimo prima di terminare l’infusione quando ancora

vi è una pressione positiva nel sistema per evitare il possibile reflusso di sangue nel CVC4. Rimuovere la siringa5. Avvitare il cappuccio all'adattatore a vite coprendolo con una garza sterile e asciutta e

fissata con cerotto.

NotaPer i cateteri multilume eseguire il lavaggio di ciascun lume.

PRELIEVO EMATICO DAL CVC

1. Dopo l’infusione di miscela nutrizionale (NPT) o in caso di CVC chiuso, quindi contenentesoluzione eparinata, è necessario eseguire un lavaggio del catetere utilizzando unasiringa da 10 ml con di soluzione fisiologica

2. Aspirare e scartare (o da utilizzare per eventuale emocoltura) i primi 3,5 ml di sangue3. Aspirare la quantità di sangue necessaria per gli esami ematochimici.4. Effettuare un lavaggio finale utilizzando una siringa da 10 ml con di soluzione fisiologica5. Eparinizzare il CVC o riprendere l’infusione della miscela nutrizionale

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MEDICAZIONE DELL’EMERGENZA DEL CVC AD IMPIANTO PARZIALE

La frequenza e il tipo di medicazione vengono decisi sulla base della valutazione obiettivadello stato della ferita nel punto di emergenza del CVC.a) ogni 7 giorni se le condizioni cliniche cutanee del paziente lo consentono.b) ogni 3 giorni in caso di infiammazione moderatac) ogni 1-2 giorni in caso di infiammazione importanted) sempre dopo la doccia o il bagnoÈ sconsigliabile applicare pomate antibiotiche o antisettiche dato che la loro efficacia ècontroversa

Esecuzione della medicazione1. rimuovere la medicazione precedente (è consigliato l’utilizzo di benzina rettificata per

staccare più facilmente i cerotti)2. osservare il punto di emergenza del catetere per evidenziare l’eventuale presenza di

arrossamenti, essudato o tessuto di granulazione: in presenza di tali alterazioni è indicatocontattare il medico

3. indossare i guanti sterili4. detergere il punto di emergenza del catetere con garze imbevute di Amuchina® o

clorexidina allo 0,5%, iniziando dal centro e proseguendo verso l’esternocon movimenti circolari, per un’area di circa 10 cm di diametro. Ripetereper tre volte con garze sempre nuove (non tornare sul punto di uscitacon la stessa garza)5. disinfettare con garze imbevute di iodopovidone compiendo lo stessomovimento dal centro verso l’esterno per un diametro di circa 5 cm,lasciando agire la soluzione di iodopovidone per almeno 30 secondi6. detergere un tratto di CVC di circa 5 cm partendo dal punto diemergenza e spostandosi verso l’esterno con garza imbibita di alcooldenaturato o clorexidina allo 0,5%, facendo attenzione a non esercitaretrazioni sul catetere

7. posizionare a spirale il CVC sulla cute ed applicare una pellicola trasparente adesiva ouna garza sterile al di sopra del CVC fissata con cerotto oppure direttamente il cerottomedicato

Notea) evitare l’uso della pellicola trasparente adesiva, se il punto di emergenza presenta

secrezione o infezioneb) evitare l’uso dell’etere ed in particolare evitarne il contatto con il CVC: l’etere può

danneggiare alcuni dispositivi in siliconec) i pazienti con ferita completamente rimarginata ed in assenza di infiammazione possono

fare la doccia, proteggendo il CVC con pellicola trasparente adesiva; al termine ènecessario eseguire una nuova medicazione

d) evitare garza tagliata a “coda di rondine” in quanto questo tipo di medicazione puòdivenire un tutt’uno con le secrezioni del punto di emergenza rendendo difficile la lororimozione e costituendo un pericoloso terreno di coltura

e) i punti sutura a livello del collo e del punto di emergenza (in assenza di sutureintradermiche con materiale assorbibile) vanno rimosse 8-10 giorni dall’intervento

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UTILIZZAZIONE DEL CVC AD IMPIANTO TOTALE (TIPO PORT)

Prima di effettuare qualsiasi iniezione o infusione è importante valutare l’integrità dellacamera e del catetere esaminando e palpando il corrispondente rigonfio cutaneo alla ricercadi eritema, gonfiore o tumefazione con presenza di versamento o di crepitio come perpresenza di aria, indicanti l’eventuale lesione del sistema. In caso di sospetta rottura rinviareogni manovra o trattamento in attesa di verifiche strumentali e di decisioni mediche.In assenza di lesioni eseguire le seguenti operazioni:

1. Applicare 60 m’ prima della puntura del setto crema EMLA® coperta con medicazione inplastica

2. Detergere e disinfettare la zona del port con Amuchina® o clorexidina allo 0,5% conmovimento circolare dal centro alla periferia (ripetere per tre volte)

3. Lasciare sul setto per almeno 1 m’ una garza imbibita di iodopovidone4. Preparare una siringa da 10 ml con soluzione fisiologica5. Identificare con la punta delle dita, calzando guanti sterili, la membrana sottocutanea in

silicone del port avendo cura di delimitarne attentamente il bordo laterale6. Pungere con ago di Huber munito di prolunga (già riempita con soluzione fisiologica)

mantenendo l’ago in posizione verticale rispetto al setto spingendolo con decisione sino atoccare il fondo della camera del port.

7. Connettere la siringa alla prolunga dell’ago e infondere 10 ml di soluzione fisiologicaosservando la tasca del port e il tratto del catetere sottocutaneo per rilevare eventualisegni di gonfiore e chiedendo al paziente se accusa dolore, bruciore o sensazione didisagio.a) Se è presente uno di questi segni si deve sospettare una lesione del sistema con

stravaso di fluido, per cui è necessario sospendere e rinviare l’infusione fino a che nonsiano eseguite ulteriori verifiche strumentali

b) Se non si presentano problemi si procede all’infusione8. Applicare garze sterili a copertura dell’ago e fissarle alla cute con cerotto9. Togliere la siringa e raccordare la prolunga dell’ago con altra siringa già preparata con la

dose di terapia infusionale o con il sistema infusionale

Notea) L'ago di Huber può essere dotato di una breve

prolunga di raccordo (come gli aghi “butterfly”)che permette, quando il catetere non è in usocontinuativo, di eparinare l’ago senza sfilarlo inmodo tale da liberare per brevi periodi (non più di24 ore) il paziente da un’infusione. In caso diutilizzo di aghi di Huber senza prolunga saldata èutile aggiungerne una con innesto a vite.

b) È assolutamente da evitare l’uso di aghi atraumatici, anche tipo butterfly, perché le puntetaglienti ledono e danneggiano la membrana di silicone riducendone drasticamente ladurata d’uso.

Rimozione dell’ago1) Eseguire lavaggio con 5 ml di soluzione fisiologica2) Iniettare 5 ml di soluzione eparinata (100 U.I./ml)3) Rimuovere l’ago mentre si effettua ancora la pressione sulla siringa, tenendo ferma la

capsula con l’altra mano

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Coalescenza

Creaming

4) Tamponare delicatamente il punto d’introduzione dell’ago con garza sterile imbibita diiodopovidone

5) Applicare cerotto medicato

Note- È consigliabile eseguire l’eparinizzazione ogni 2-4 settimane.- Se viene lasciato in sede un ago (eccetto per aghi Gripper) per un tempo superiore alle 24

ore effettuare la medicazione della sede al massimo ogni 72 ore.- La durata massima consigliata per la permanenza in situ dello stesso ago è di 7 giorni.

L’EFFETTUAZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE

DURANTE L'INFUSIONE FARE ATTENZIONE A CHE:.Sacca nutrizionale

− sulla etichetta della sacca sia riportato il nome esatto del paziente− il contenuto della sacca non sia di colore diverso dal consueto e non

presenti frustoli, coaguli o numerose bolle d’aria (destabilizzazione,coalescenza)

− sulla superficie superiore della sacca non sia presente uno strato dicolore giallognolo (creaming):

(a) se lo strato è inferiore a 0,5 cm, mescolare senza agitare la saccadue o tre volte fino a farlo scomparire

(b) se lo strato è superiore a 0,5 cm o se, dopo aver mescolato lasacca si riforma immediatamente, la sacca deve essere sostutuita

− non vi siano perdite di liquido dal punto d'inserzione del deflussore conla sacca

− il posizionamento della sacca sia perpendicolare al piano di appoggio della pompa.

Deflussore

− il lettore di flusso sia pulito la sua posizione sia perpendicolare ed il liquido di riempimentonon sia più alto della cellula fotoelettrica

− il tubo del deflussore sia inserito correttamente nella pompa nutrizionale− non siano presenti bolle d'aria lungo il tubo o la prolunga del deflussore− il morsetto del deflussore sia aperto− siano avvitati correttamente i vari punti di raccordo dei sistema

Pompa d'infusione

− al momento di iniziare una nuova infusione venga azzerata la quantità infusaprecedentemente

− sia impostata la dose limite quando il contenuto della sacca è superiore alvolume da infondere

− sia impostata la corretta velocità d'infusione− sia attivo l’allarme− la pompa sia collegata alla spina elettrica (la batteria deve essere utilizzata

solo per gli spostamenti)

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Catetere nella sua porzione esterna

− sia aperta la chiavetta del catetere− il catetere non presenti lesioni evidenti− non si verifichi reflusso spontaneo da sangue durante l'infusione− nei punto di raccordo tra il catetere, le eventuali prolunghe ed il deflussore non vi sia

stillicidio o perdite liquide

NoteA. Nel caso in cui si sfilasse accidentalmente il catetere, tamponare energicamente sia nel

punto di emergenza sia alla base dei collo, per arrestare l’eventuale sanguinamento.B. Qualora si notasse la presenza di:

− arrossamento della pelle lungo il tragitto sottocutaneo del CVC o attorno al punto diemergenza del catetere

− fuoriuscita di pus dal punto di emergenza del catetere− comparsa di febbre con brividi, specie se dopo il lavaggio il CVC

è necessario avvisare al più presto il personale sanitario di riferimento del Distrettocompetente o il Team Nutrizionale Pediatrico Regionale

ROTTURA DEL CVC

La rottura del CVC viene notata quasi esclusivamente durante l’infusione. Le cause piùfrequenti di rottura sono:− pressione eccessiva o impropria durante i lavaggi− tagli accidentali con forbici o altri oggetti taglienti− punti di sutura non appropriatiIl CVC può rompersi nel tratto interno (tragitto sottocutaneo, tratto intravascolare) o nel trattoesterno.A. La rottura avviene nel tratto interno: è necessario il ricovero in ambiente ospedaliero

specialisticoB. La rottura avviene nel tratto esterno , cioè dal punto d’emergenza all’estremità distale:

• chiudere immediatamente con l’apposita chiavetta del catetere, o con una pinza diplastica, il catetere tra la rottura ed il punto d’emergenza

• pulire e disinfettare accuratamente il catetere 5 cm sopra e sotto la rottura; avvolgerlastrettamente con garza sterile e cerotto; aggiungere un’ulteriore fasciatura di garzasterile imbevuta di iodopovidone

• avvisare al più presto il personale sanitario di riferimento del Distretto competente o ilTeam Nutrizionale Pediatrico Regionale affinché procedano alla riparazione definitivadel CVC

• non interrompere l’infusione anche quando siano previste delle pause

OCCLUSIONE DEL CVC

Si può sospettare un’ostruzione del CVC in presenza di frequenti arresti con allarme dellapompa nutrizionale, difficoltà nelle infusioni o nei lavaggi, incapacità ad aspirare sangue.Il CVC può ostruirsi per cause extraluminali, di tipo meccanico, come pieghe dei deflussori,morsetti dei CVC difettosi, inginocchiamento o schiacciamento del CVC stesso, dislocazione

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intravascolare del catetere, suture troppo strette, o per cause intraluminali dovutegeneralmente ai reflussi di sangue che determinano la deposizione di trombi all’apice delCVC o la formazione di coaguli al suo interno, all’accumulo di fibrina, o all’imbrattamento dellume del catetere per apposizione di sostanze nutrizionali come grassi o minerali (Ca).I coaguli di sangue si possono formare per lavaggi non accurati o dopo i prelievi ematici, perun ritardo od una manovra troppo lenta o maldestra nella sostituzione della sacca nutrizionalead infusione terminata, per una imperfetta chiusura del catetere non in uso o per una rotturadel catetere non rilevata.In caso di utilizzazione di CVC di grosso calibro (>20 G o 20 CH) è possibile il reflusso disangue nel catetere anche con pompa infusionale se in uso con basso flusso d’infusione (<20ml/ora).

Disostruzione del CVC

In caso di reflusso ematico con ostruzione del catetere per presenza di coagulo si deveseguire la seguente procedura:

1) Con una siringa da 10 ml eseguire un lavaggio del catetere con soluzione fisiologicaeparinizzata (5 ml alla concentrazione di 100 U/ml – compatibilmente con il peso delbambino). Se è ristabilita la pervietà senza ostacolo o resistenze, riprenderel’infusione.

2) Se nel lavaggio persiste resistenza è necessario usare localmente un enzimafibrinolitico (Urokinasi) secondo lo schema seguente:

I. aspirare 20.000 U. di Urokinasicon una siringa contenente 10 ml di soluzionefisiologica;

II. iniettarla nel catetere aspettare 10-15 minuti, poi tentare di ripristinare lapervietà del catetere con delicate manovre di pressione ed aspirazione; in caso diinsuccesso ripetere la procedura per a lmeno 4 volte ad intervalli di 15 minuti;

III. in caso di ulteriore insuccesso innestare al catetere una siringa da 5 ml conUrokinasi non diluita e mantenerla in loco anche fino a tre ore, provando ogni 30m’ se si sia ristabilita la pervietà; quest’ultima manovra è molto delicata poiché vi è ilrischio di iniettare improvvisamente in vena una dose eccessiva di Urokinasi;

IV. disostruito il catetere, lavare il lume con soluzione fisiologica e procedereall’infusione della miscela nutritiva;

4) In caso di ulteriore insuccesso non rimane che rimuovere il catetere.

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LE SACCHE NUTRIZIONALI A. Le sacche contenenti le miscele nutrizionali vengono allestite dalla farmacia

dell’Ospedale Pediatrico “Anna Meyer” di Firenze o dalla Laboratorio chimico-farmaceutico di Sesto Fiorentino della Ditta Baxter, su ricetta del medico del TeamNutrizionale Pediatrico Regionale.

B. Le sacche allestite dalla farmacia ospedaliera sono costituite da due comparti: uno

contiene la soluzione con glucosio e aminoacidi, elettroliti, minerali, oligoelementi evitamine idrosolubili, l’altro contiene l’emulsione lipidica e le vitamine liposolubili.Queste sacche hanno una validità massima di 10 giorni, salvo diversa indicazione.

C. Il tratto di separazione fra i due comparti deve essere rimosso e le due miscele devonoessere mescolate in un unico comparto prima di iniziare l’infusione.

D. Le sacche allestite dalla Ditta Baxter sono costituite da un unico comparto che contienela soluzione con glucosio e aminoacidi, elettroliti, minerali ed oligoelementi. I lipidi e levitamine vengono forniti a parte e devono essere introdotti nella sacca al momentodell’uso, secondo la prescrizione medica. Queste sacche hanno una validità massimadi 90 giorni, salvo diversa indicazione.

E. In caso di forzata interruzione della infusione della miscela nutrizionale per causeimpreviste (esaurimento precoce del contenuto della sacca, rottura della sacca,sospetto di contaminazione o di destabilizzazione della miscela) è consigliabileinfondere in sostituzione una soluzione di glucosio alla concentrazione indicata sullascheda infermieristica consegnata con la sacca, e avvertire immediatamente ilservizio infermieristico territoriale ed il Team Nutrizionale Pediatrico Regionale.

F. Una eventuale modifica del contenuto delle sacche, effettuata presso il domicilio,

comporta il decadimento della responsabilità del medico che ha effettuato laprescrizione originale e del farmacista che ha allestito la sacca. Tale manipolazione èsconsigliata per i rischi di contaminazione batterica che essa comporta e per lapossibilità di destabilizzare la soluzione o l’emulsione, situazione non sempreevidenziabile per la presenza dei lipidi.

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Le schede allegate alle sacche per la nutrizione parenterale

Nella fase di prescrizione delle sacche per la nutrizione parenterale da parte del pediatranutrizionista del Team Nutrizionale vengono stampate diverse schede ad uso del farmacista, delpediatra, dell’infermiere e della famiglia.

Al farmacista del Team Nutrizionale vengono inviate le ricette per la preparazione delle sacche.

La ricetta indica:• l’identificativo paziente/prescrizione (ID)• la composizione della sacca• il numero dei giorni previsti per la prescrizione e il numero delle sacche da allestire• la verifica di compatibilità Calcio/Fosforo in soluzione

Le sacche nutrizionali, sulle quali viene apposta una etichetta adesiva prodotta dalla stampantedell’apparecchio di miscelazione automatica, Le sacche nutrizionali vengono consegnate al domiciliodel paziente corredate da una scheda di prescrizione da allegare alla cartella clinica e da unascheda infermieristica con le indicazioni per l’infusione. Per problemi particolari viene aggiunta talorauna scheda di note.

L’etichetta adesiva indica:• l’identificativo paziente/prescrizione (ID)• la data di preparazione e la scadenza• il numero progressivo del preparato• la composizione della sacca

La scheda di prescrizione indica:• l’identificativo paziente/prescrizione (ID)• la velocità d’infusione (ml/ora)• gli apporti nutrizionali totali/die e kg/die• le calorie totali e le calorie non proteiche• il rapporto fra calorie non proteiche e azoto introdotto• la distribuzione calorica fra glicidi e lipidi• la concentrazione finale del glucosio nella sacca• il flusso del glucosio in mg/kg/m’• il flusso dei lipidi in mg/kg/m’• il rapporto Calcio/Fosforo• il carico renale di soluti secondo Ziegler e Fomon e secondo Shaw• l’osmolarità calcolata della soluzione

La scheda infermieristica indica:• l’identificativo paziente/prescrizione (ID)• la composizione della sacca• la velocità d’infusione (ml/ora)• la concentrazione finale del glucosio nella sacca• l’osmolarità calcolata della soluzione• l’indice di compatibilità fra osmolarità e via d’infusione• la verifica di compatibilità Calcio/Fosforo in soluzione• la durata teorica complessiva della sacca alla velocità d’infusione indicata

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