Linee guida e profili di cura Elisabetta Versino.

Linee guida e profili di curaLinee guida e profili di cura

Elisabetta Versino

Lo strumento dei "profili di assistenza" si basa sul principio della applicazione agli specifici contesti operativi dei principi di buona pratica e dei modelli organizzativi più appropriati, efficaci ed efficienti. A partire dall'evidenza scientifica, si definiscono, con procedure che vedono la partecipazione attiva di tutti i soggetti coinvolti (specialisti, MMG, infermieri ed altre professioni sanitarie, responsabili dei servizi ospedalieri e territoriali, compresi i sociali, ecc.) i migliori percorsi obiettivamente praticabili (diagnostici, terapeutici, riabilitativi, assistenziali), al fine di ottenere i migliori risultati di salute per i pazienti

Un progetto nazionaleUn progetto nazionale

1.La rassegna della letteratura tecnico-scientifica e delle esperienze internazionali e nazionali sui profili di cura e assistenza ha riguardato più temi: la formazione e la metodologia, le aree prioritarie di studio, gli indicatori di processo ed esito clinico.


La definizione, tramite randomizzazione, delle strutture Unità di sperimentazione "Caso" in relazione alla patologia tracciante identificata nello stroke, e delle strutture Unità di sperimentazione "Controllo", l'identificazione di altri profili di cura da sperimentare (nefropatia, artrite reumatoide, scompenso cardiaco, epilessia, frattura del femore).


La formazione, che ha definito il percorso e le metodologie di costruzione dei profili assistenziali mediante:

o un workshop nazionale tenuto a Jesi il 18-19 settembre 2004, dedicato a tutte le Unità Operative partecipanti al Progetto;

o un corso di formazione rivolto alle strutture Unità "Caso" per lo studio sullo stroke come supporto alla costruzione e all'implementazione dei profili di cura, tenuto nel periodo gennaio-marzo 2004 presso le sedi di sperimentazione;

o un corso di formazione, dedicato alle strutture Unità "Controllo" per lo studio sullo stroke e a quelle strutture che sperimentano altri profili di cura si è svolto il 27 e 28 settembre 2004 presso l'ASSR di Roma;


alcuni incontri formativi, dedicati alle strutture Unità "Caso" per lo studio sullo stroke, proposti e organizzati dal Gruppo scientifico ristretto con l'obiettivo di ridurre il gap tra le diverse realtà nella fase pre-applicativa dei profili e in seguito nella fase di confronto dei risultati, al fine di perfezionare lo strumento, renderlo applicabile e potenzialmente efficace. Gli incontri si sono svolti nel periodo novembre-dicembre 2004 presso le varie sedi di sperimentazione delle Unità Operative di Bari, Salerno, e Vibo Valentia.


Lo studio pilota, avviato e realizzato per definire la numerosità del campione per ciascuna Unità Operativa di sperimentazione dei profili di cura sullo stroke, valutare il livello di costruibilità e applicabilità locale degli indicatori sanitari proposti, definire il sistema informativo per la raccolta e la gestione dei dati, attivare il processo di benchmarking tra le sedi di sperimentazione. A tal fine sono stati distribuiti alle Unità Operative partecipanti gli strumenti per la raccolta dei dati (la scheda di rilevazione, il database dedicato e il manuale degli indicatori sanitari).

.


Il continuo e sistematico supporto alla costruzione e all'implementazione dei profili, è stato svolto al fine di fornire un "corredo minimo essenziale" di elementi propedeutici alla fase successiva della sperimentazione e per ridurre le differenze e le disomogeneità emerse tra i profili di cura costruiti dalle varie Aziende sanitarie.

La fase di elaborazione delle metodologie di costruzione dei profili di cura e assistenza per le Unità Operative "Caso" e la fase di raccolta, elaborazione e validazione dei dati dello studio pilota da parte dell'Università del Piemonte Orientale.


La sperimentazione dei profili di cura sullo stroke e la fase di raccolta dei dati mediante gli strumenti di rilevazione (un questionario per la costruzione di indicatori di processo di tipo clinico, una guida alla compilazione del questionario) per le Unità "Caso" e "Controllo" e per le Unità che hanno sperimentato altri profili di cura; il monitoraggio pre e post implementazione dei profili di cura per la verifica della loro applicazione nella pratica operativa.


L'analisi dei risultati nelle diverse realtà, con particolare focalizzazione all'adesione delle raccomandazioni Evidence-Based Medicine, e ai migliori percorsi diagnostici, terapeutici, riabilitativi, assistenziali obiettivamente praticabili. Sono stati calcolati gli indicatori di processo ed esito clinico e gli indicatori di tipo organizzativo.

LO STROKE - LGLO STROKE - LG

LO STROKE - PCLO STROKE - PC

Metodo Il metodo di lavoro è centrato su: a) lavoro di gruppo ed integrazione multidisciplanare, b)

analisi e revisione dei processi, c) condivisione ed applicazione delle linee guida sui principi della EBM (Medicina Basata sulle Evidenze), d) verifica e revisione continua dei processi mediante indicatori, e) standardizzazione in una ottica di applicazione a realtà similari.


L’attività integrata svolta presso l’ASL 5 di Jesi ha avuto inizio nel Novembre 2000 ponendosi i seguenti obiettivi:

intervento sugli elementi di maggior rilievo al fine di realizzare una valida prevenzione primaria e secondaria a livello territoriale ed ospedaliero;

organizzazione dell’assistenza mirata all’evento acuto limitando il ritardo evitabile pre ed intra ospedaliero;

attivazione di corsie dedicate all’assistenza ospedaliera dei soggetti con ictus ed istituzione un registro degli ictus;

realizzazione di modalità di assistenza appropriate nella fase post-acuzie, sia in ambito territoriale che ospedaliero al fine di offrire una risposta personalizzata ai bisogni del paziente.

Obiettivo finale: Modalità di comportamento applicabile alla ASL n. 5 di JESI (e potenzialmente estensibile ad

situazioni omogenee) per le varie fasi della malattia cerebrovascolare, con definizione di indicatori di verifica della efficienza del sistema e del rapporto costi-beneficio.


FASE della PREVENZIONE

Le azioni possono essere così riassunte: Controllo fattori di rischio (in particolare: ipertensione arteriosa; fibrillazione atriale) Individuazione soggetti a rischio; Terapie mirate; Incremento diagnostica selezionata;

I Medici di Medicina Generale - sono stati invitati alla “realizzazione di un registro di soggetti con ipertensione arteriosa e fibrillazione striale”; - sono stati coinvolti attraverso riunioni di aggiornamento con discussione e condivisione delle linee guida per la diagnosi e trattamento di soggetti con ipertensione arteriosa; - sono stati informati sull’uso più attento ed appropriato degli “antiaggreganti” ed “anticoagulanti”; - sono state inviate le raccomandazioni per la diagnostica neurosonologica sull’uso appropriato dell’ecodoppler dei tronchi sopraaortici ed è stata stabilita una corsia preferenziale (esecuzione di esame in 48 ore) per soggetti selezionati (TIA, amaurosi fugace, ictus recente).

FASE dell’EVENTO ACUTO-PREOSPEDALIERO realizzazione di un poster informativo sull’ICTUS (tratto da Stroke Forum) distribuito

all’interno degli Ospedali della A.S.L. n. 5, Centro Antidiabetico, Ambulatorio Ipertensione; ambulatori di medici di Medicina Generale;

organizzazione ed informazione operatori del 118 per trasporto rapido del paziente con ictus;

organizzazione e protocolli da applicare al Pronto Soccorso;


FASE ACUTA (ricovero intraospedaliero) studio del tempo di permanenza al Pronto Soccorso che comprende:

1. valutazione ed eventuale stabilizzazione clinica; 2. esecuzione ECG ed esami di laboratorio; 3. esecuzione TAC encefalo;

organizzazione dell’area dedicata (Unità Ictus SemiIntensiva) ubicata in locale unico contiguo alle stanze di degenza della U.O. di Neurologia, con 5 letti attrezzati con monitoraggio continuo delle funzioni vitali, personale infermieristico dedicato (1 unità di infermiere professionale ed 1 unità OTA per ogni turno); vengono ricoverati in Unità Ictus tutti i soggetti con ictus ischemico ed emorragico, compatibilmente con la disponibilità del posto-letto ed eventualmente con criteri decisionali del neurologo; non rappresentano un criterio di selezione l’età e la gravità della situazione clinica;

formazione di un “gruppo sanitario dedicato all’ictus” (composto da neurologi, fisiatra, geriatra, Capo Sala di Neurologia, fisioterapisti, logopedisti, assistente sociale);

istituzione “Registro Ictus” all’interno della U.O. di Neurologia; applicazione di linee guida diagnostico-terapeutiche-assistenziali (derivate dallo SPREAD); applicazione linee guida assistenza infermieristica (mirate alla prevenzione “ab ingestis”,

lesioni cutanee, trombosi venosa profonda, infezioni vie urinarie); istituzione di 4 posti letto attribuiti alla Neuroriabilitazione, integrati dall’uso di 2 palestre

attrezzate, situate all’interno della U.O. di Neurologia (degenza ordinaria); approccio multidisciplinare (neurologo, cardiologo, fisiatra, diabetologo); istituzione di una riunione settimanale del gruppo sanitario dedicato all’ictus (v. sopra) per

programma riabilitativo, colloquio con i parenti e programma dimissione;


FASE della GESTIONE dopo la DIMISSIONE La dimissione del paziente ricoverato in Unità Ictus avviene, dopo la fase acuta, quasi

esclusivamente verso la degenza ordinaria in U.O. di Neurologia, per la prosecuzione del programma finalizzato alla stabilizzazione del quadro clinico e recupero funzionale.

Una volta stabilizzate le condizioni e dopo la valutazione del “gruppo sanitario dedicato all’ictus”, la dimissione potrà avvenire verso

domicilio 1. paziente autonomo; 2. riabilitazione in regime domiciliare e/o ambulatoriale; 3. paziente con assistenza ADI (assistenza domiciliare integrata);

letti di Neuroriabilitazione (degenza massima prevista 2 mesi); RSA (con programma assistenziale-riabilitativo concordato tra neurologo, fisiatra e

geriatra); altre strutture di lungodegenza (con eventuale programma assistenziale-riabilitativo);

In rapporto a soggetti degenti in RSA, si può prospettare un rientro più o meno autonomo nel tessuto originario (rientro a domicilio con o senza assistenza sociale, riorganizzazione familiare, comunità protetta) o prolungamento della permanenza nel circuito sanitario per un percorso di ulteriore riduzione del livello di disabilita’ ( permanenza in reparto neuroriabilitativo intensivo, permanenza in RSA, NAR, riabilitazione domiciliare o ambulatoriale).E’ inoltre previsto un intervento di facilitazione e guida per le famiglie per una gestione della disabilità a carattere cronico (presidi, Assistenza Domiciliare, Servizi di nutrizione enterale) con coinvolgimento delle figure professionali delle UVD e delle strutture periferiche.

Il percorso assistenziale è testimoniato da schede personali dedicate ai soggetti colpiti da ictus riguardanti la gestione della fase acuta, riabilitativa e della gestione post-dimissione (RSA, assistenza territoriale)


Lezioni apprese nel corso del progetto:

Lezione (comune a tutti i Profili): La politica della qualità è una scelta ed un modo di gestione che poggia sulla responsabilizzazione e sul coinvolgimento di tutto il personale sanitario con lo scopo di migliorare in maniera continua l’organizzazione, i processi del lavoro ed i risultati. Pertanto, richiede per la sua applicazione il coinvolgimento diretto fin dallo stadio iniziale della direzione che deve considerare questo percorso come un mezzo di gestione e di management. Altro requisito indispensabile per proseguire nel percorso lungo ed articolato è il riconoscimento degli sforzi del personale e la sua valorizzazione (sia sotto forma di incentivi economici che di altra natura) Inoltre: 1. Difficoltà, in alcuni casi, di coinvolgimento dei familiari dei pazienti nel programma 2. Difficoltà del collegamento con i Medici di Medicina Generale. 3. Difficoltà ad estendere l’applicazione del profilo nella U.O. di Medicina Generale. 4. Scarsa conoscenza ed adesione al profilo da parte di alcune U.O. solo indirettamente coinvolte

nella fase di preparazione. 5. Mancanza di un supporto informatico per la gestione dei dati E poi, essere riusciti a organizzare:

o gruppo di lavoro dedicato che svolge riunioni settimanali con la partecipazione di più figure professionali neurologo, fisiatra, geriatria, infermiere, riabilitatore);

o gruppo di infermieri dedicati alla gestione dell’ictus in fase acuta; o letti dedicati per la riabilitazione in fase acuta; o messa in atto un tentativo di selezionare il livello di urgenza della richiesta di alcune

indagini, in particolare dell’EcoDoppler dei vasi epiaortici o a far “adottare” la metodologia del lavoro da parte della struttura sanitaria nel suo

complesso. o la integrazione tra le U.O. ospedaliere con le strutture riabilitative convenzionate

LO STROKE - PCLO STROKE - PCSono stati scelti i seguenti Indicatori

PROFILO di ASSISTENZA: ICTUS CEREBRALE INDICATORI Tipo

FASE 1° - PREVENZIONE 1) ADESIONE DEI M.M.G. Processo

2) ADEGUATEZZA DELL’ADESIONE DEI M.M.G. Processo 3) APPROPRIATEZZA ECO-DOPPLER ( secondo il protocollo inviato ai MMG) Efficienza

FASE 2° - EVENTO ACUTO - FASE PRE-OSPEDALIERA 1) INFORMAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (Poster informativo) Efficienza 2) ARRIVO PRECOCE IN OSPEDALE (entro 6 ore dall’evento) Tempestività dell’intervento del 118

Efficienza

3) CORRETTA ESECUZIONE DELLE PROCEDURE STANDARD IN PRONTO SOCCORSO

Efficienza

4) RITARDO EVITABILE INTRA-OSPEDALIERO Efficienza FASE 3° - RICOVERO IN AMBIENTE OSPEDALIERO

1) ORGANIZZAZIONE DI UNA AREA DEDICATA (UNITA’ ICTUS): APPROPRIATEZZA D’USO DELLA UNITA’ ICTUS

Efficienza

2) FORMAZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO DEDICATO Processo 3) ELABORAZIONE ED APPLICAZIONE DI PROCEDURE STANDARD (MEDICHE ED INFERMIERISTICHE)

Efficienza

4) PROGRAMMA NEURORIABILITAZIONE Efficienza 5) MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA (Ischemici + Emorragici) Efficacia

6) COMPLICANZE INTRAOSPEDALIERE NON NEUROLOGICHE Efficacia 7) RIUNIONI del GRUPPO di LAVORO DEDICATO Processo

FASE 4° - GESTIONE DOPO LA DIMISSIONE - a) IN RSA 1) COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE Processo

2) MORTALITA’ durante la degenza in RSA Efficacia 3) PIAGHE DA DECUBITO (rilevate dopo arrivo RSA) Efficacia

FASE 4° - GESTIONE DOPO LA DIMISSIONE - b) FOLLOW-UP 1) MORTALITA’ AD 1 MESE Efficacia 2) MORTALITA’ A 3 MESI Efficacia 3) CONDIZIONE ABITATIVA A 3 MESI (Paziente a domicilio) Efficacia 4) DISABILITA’ A 3 MESI (Scala Rankin 0 1 2): PAZIENTE INDIPENDENTE Efficacia 5) DIABILITA’ AD 1 ANNO Efficacia

LO STROKE - PCLO STROKE - PCINDICATORI Previsti dal profilo e relativa verifica dopo 1 anno di applicazione

FASE 1° - PREVENZIONE Previsione Verifica Note 1) ADESIONE DEI M.M.G. 50 % 10 % 9/90 2) ADEGUATEZZA DELL’ADESIONE DEI M.M.G. censimento e verifica dei pazienti con ipertensione arteriosa; fibrillazione atriale; a rischio di tromboembolia carotidea

90 % 100%

APPROPRIATEZZA ECO-DOPPLER (secondo il protocollo) 50 % 61,2 % FASE 2°-EVENTO ACUTO-FASE PRE-OSPEDALIERA Previsione Verifica Note 1) INFORMAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO (Poster informativo)

Diffusione Diffusione adeguata

2) ARRIVO PRECOCE IN OSPEDALE ( < 6 ore dall’evento) 50% 62,2 % 127/204 3) CORRETTA ESECUZIONE DELLE PROCEDURE STANDARD IN PRONTO SOCCORSO

Applicazione completa del protocollo Applicazione parziale (ma soddisfacente ) del

protocollo Protocollo Non applicato

Non Valutabile

80% 67 % 15 % 6 % 10%

137/204 32/204 13/204 22/204

4) RITARDO EVITABILE INTRA-OSPEDALIERO Arrivo in P.S. Ricovero nella U.O. di destinazione

< 100 min. 113 min. 135/204

FASE 3° - RICOVERO IN AMBIENTE OSPEDALIERO Previsione Verifica Note 1) ORGANIZZAZIONE DI UNA AREA DEDICATA APPROPRIATEZZA D’USO DELLA UNITA’ ICTUS

70 % 80 %

2) FORMAZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO Formato Applicato 3) ELABORAZIONE ed APPLICAZIONE di

PROCEDURE STANDARD (MEDICHE INFERMIERISTICHE)

80 % 95 %

4) PROGRAMMA NEURORIABILITAZIONE 80 % 95 % 5) MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA (Ictus Ischemici + Emorragici)

NV 16,1 %

6) COMPLICANZE INTRAOSPEDALIERE NON NEUROLOGICHE a) Cardiologiche b) Polmonari c) Lesioni cutanee d) T.V.P.

NV 18,1 % 7,8 % 3,4 % 1,9 %

7) RIUNIONI del GRUPPO di LAVORO DEDICATO 1-2 / mese 1/settim. FASE 4° - DOPO LA DIMISSIONE – A) IN RSA Previsione Verifica Note

1) COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE 80 % 90,3 % 2) MORTALITA’ durante la degenza in RSA NV 25,7 % 3) PIAGHE da DECUBITO (rilevate dopo arrivo RSA) 11,5

FASE 4°- DOPO LA DIMISSIONE – B) FOLLOW-UP Previsione Verifica Note 1) MORTALITA’ AD 1 MESE < 30 % 18,6 % 2) MORTALITA’ A 3 MESI NV 22,5 %

3) CONDIZIONE ABITATIVA A 3 MESI (Paziente a domicilio)

NV 71,9 %

4) DISABILITA’ GRAVE A 3 MESI (Scala Rankin 0 1 2) – Paziente Indipendente

NV 56,8 %

5) DIABILITA’ AD 1 ANNO

Linee guida e profili di cura Elisabetta Versino.

Documents

Transcript of Linee guida e profili di cura Elisabetta Versino.