Domenico MonettiDomenico Monetti

CVC: le complicanze

Posizionamento di catetere endovasale la cui estremitàè in prossimità dello sbocco in atrio dx della cava sup o inf

Catetere endovasale con accesso periferico (vv braccio)la cui estremità è in ascellare o in sbocco in atrio dellacava sup

COSA SONO

Dispositivi sottili a 1 o più lumi, biocompatibili (silicone o poliuretano), assemblati in maniera differente secondo le caratteristiche tecniche che permettono di collegare la superficie cutanea ad un distretto venoso ad alto flusso

French ( Fr ) diam. est. 6-9 ad. (3 Fr= 1mm ) Gauge ( G ) diam. int. 14-16-18 G( 1. 28 cm ) Centim.( cm ) lunghezza

A breve termine: (paz. opsedalizzato, uso continuo) CVC non tunnellizzati (tipo Arrow)

A medio termine: (paz. non ospedalizzato, uso discontinuo)

A lungo termine: (paz. non opsedalizzato, uso discontinuo) esterni tunnellizzati( tipo Groshong, Broviac, Hichman) Totalmente impiantabili(tipo Port con reservoir, Cathlink) >6 mesi

Cosa deve garantire un CVC?

Stabilità dell’accesso venosoPossibilità di un uso discontinuoDurataProtezione da complicanzeMassima biocompatibilità

Inserito con ALUna sola puntura ma pox di più prelievi

PICC e MIDLINE

Le Linee Guida di Atlanta Le Linee Guida di Atlanta ne ne raccomandano fortemente raccomandano fortemente (Racc. 1 B ) l’utilizzo per (Racc. 1 B ) l’utilizzo per terapia infusiva terapia infusiva

a lungo termine (> 6 gg)a lungo termine (> 6 gg)

Indicazioni

Rapida espansione volemica Monitoraggio delle pressioni ( PVC ) Nutrizione parenterale totale Infusione di farmaci ad alta lesività

venosa Trattamento emodialitico Elettrostimolazione cardiaca Vene periferiche non accessibili o

depauperate

Accesso Accesso

Superficiale

V. Basilica V. Cefalica V. Giugulare esterna

Profondo

V. Succlavia V. Giugulare interna V. femorale

Complicanze comuni Complicanze comuni

Lesioni del vaso Malposizionamento del catetere Turbe del ritmo Perforazione cardiaca Embolizzazione di un frammento del

catetere Embolia gassosa Trombosi venosa Infezioni

Accessi venosi a medio termine: COMPLICANZE

PRECOCIPRECOCI: : correlate alla correlate alla manovra d’ impianto

1) Puntura arteriosa

2) Puntura del nervo mediano

3) Malposizionamento

4) Ematoma

5) Tromboflebite meccanica

TARDIVETARDIVE: : correlate alla correlate alla gestione e al posizionamento

1) Infettive

2) Meccaniche

3) Trombotiche

Complicanze specifiche relative alla sede

Succlavia Pneumotorace ( PNX ) Lesioni del dotto toracico ( a Sx )Lesione del plesso brachiale Lesione del nervo frenico Lesione del n. vago

Complicanze specifiche Complicanze specifiche relative alla sede relative alla sede

Giugulare interna Giugulare interna Puntura accidentale della Puntura accidentale della carotide comune carotide comune Lesione del nervo toracico ( a Lesione del nervo toracico ( a Sx )Sx )

Femorale Femorale Lesione dell’arteria femorale Lesione dell’arteria femorale

Nuovo accesso periferico

( necessità di ridurre le complicanze immediate e tardive del cateterismo venoso centrale, con estensione della procedura anche al personale infermieristico « formato « )

Ecoguidato V. Basilica

V. Brachiale PICC – MIDLINEV. Cefalica

N Engl J Med 2006

Infezione

Colonizzazione

CVC: COMPLICANZE TARDIVE

Infezione

Crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa (>10^3CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>15CFU/segmento di catetere) da un tratto di CVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica

Infezione locale del CVC:

Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione (clinica e/o microbiologica)

• Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI

• Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’ ingresso del catetere contiene microorganismi con o senza BSI

ColonizzazioneColonizzazione

Crescita significativa di un microrganismo con tecnica semiquantitativa (>10³ CFU/segmento di catetere) o quantitativa (>15 CFU/segmento di catetere) da un tratto diCVC endovascolare, in assenza di sintomatologia clinica

Infezione locale

Segni e sintomi di infezione locale del CVC a livello del sito di inserzione (clinica e/o microbiologica)

• Clinica : Iperemia, indurimento e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre con o senza BSI

• Microbiologica: L’essudato a livello del punto d’ ingresso del catetere contiene microorganismi con o senza BSI

CVC:COMPLICANZE TARDIVEInfezione: Potenziali vie d’ingresso

Entro 10 ggEntro 10 ggMigrazione di

microrganismi dalla cute, attraverso il sito d’inserzione del catetere, con colonizzazione della punta del

catetere

Dopo 10 ggDopo 10 ggContaminazione del

punto di raccordo del catetere

EndogeneEndogeneDerivanti da altri focolai

infettivi

IncidenzaIncidenza 2.1/1000 gg cvc2.1/1000 gg cvc

COMPLICANZE TARDIVE: Infezioni

Am J Infect Control 2004

CVC: COMPLICANZE TARDIVEInfezione- Diagnosi

In caso di sospetta sepsi CVC correlata,“classica” febbre in

concomitanza con manovre sul CVC

• Almeno 3 emocolture di cui 1 (se possibile) da vena periferica

• Nelle forme documentate eseguire emocolture anche in

apiressia dopo l’inizio del trattamento

• Nei CVC multi-lume eseguire colture da ciascun lume !

Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare ( Catheter-related BSI )

Diagnosi Clinica

Diagnosi mediante metodiche colturali

La terapia di una infezione CVC correlata deve

essere sempre eseguita per via e.v. e in ciascun lume del CVC

CVC: COMPLICANZE TARDIVE

Trattamento

La durata del trattamento prevista dovrà

essere in media di 2 settimane e comunque

mai inferiore ai 10 giorni

Royal College of Nursing 2010

Rischio di BSI in adulti con differenti dispositivi intravascolari

200 studi pubblicati tra il 1995-2006 con

diagnosi microbiologicamente confermata

I dispositivi di lunga durata inseriti

chirurgicamente appaiono gravati di un

maggior rischio di infezione quando

valutato in %, mentre il rischio è molto

basso quando espresso x 1000 gg-

catetere.

Quest’ultima modalità appare quella più

significativa per la stima del rischio

Ogni tipo di dispositivo intravascolare è

soggetto ad un rischio di infezione

I programmi di sorveglianza e di controllo

devono comprendere ogni tipo di

dispositivo intravascolare e non solo i CVC

utilizzati in terapia intensiva

Tipo di catetere

% x1000 gg-catetere

Venosi periferici

0.4 0.2

Midline 0.4 0.2

CVC non cuffiati nonmedicati

4.4 2.7

PICC in pz.ospedal.

2.4 2.1

Arteriosi per monitoraggio emodin.

0.8 1.7

Tunellizzati

22.5 1.6

Ports 3.6 0.1

Maki DG et al.Mayo Clin Proc 2006;81(9):1151-71

CVC: COMPLICANZE TARDIVE

QUANDO RIMUOVERE IL CATETERE INFETTO?

Nel sospetto causale il CVC non tunnellizzato andrebbe rimosso e sostituito in altra sede

CVC tunnellizzati o totalmente impiantabili dovrebbero essere rimossi

In casi selezionati possono essere mantenuti con terapia antibioticaspecifica per 14 gg

Ramritu et al, Am J Infect Control 2008

COMPLICANZE TROMBOTICHE:Fattori di rischio

Patologia Danno endoteliale Materiale e diametro cvc N° lumi Posizione e sede di inserzione Infezioni Numero di piastrine Precedenti cvc Trombofilia Sistema di fissaggio

TVP CATETERE CORRELATA: TVP CATETERE CORRELATA: catetere cortocatetere corto

5,7%

46%

Luciani et al, Radiology 2001, 3:655-60

Tecnica ‘blind’: Tecnica ‘blind’: 12-18%

Tecnica Ecoguidata: Tecnica Ecoguidata: 1.2%

CLINICA

1) Edema / dolore a carico dell’arto superiore o della

regione anteriore del torace

2) Modificazioni del colore cutaneo (eritrosi/cianosi),

circoli collaterali sottocutanei a carico dell’arto sup. e/o

della regione anteriore del torace e del collo

3) Malfunzionamento del CVC

4) L’ embolia polmonare può essere la prima

manifestazione della TVP-CVC correlata

ECODOPPLER (CUS)

Accuratezza diagnostica 88% - 95%

(versus flebografia)

ANGIO Tc o RM del torace superiore

LABORATORISTICA

D-DIMERO: scarsa specificità

Eparina a basso pm a dosaggio anticoagulante seguita da anticoagulante orale per 3-6 mesi

Nei paz. neoplastici si consiglia il prolungamento fino allo stato di remissione clinica di malattia

Linee Guida : CHEST 2012

CVC: COMPLICANZE TARDIVE

La terapia con eparina a basso peso molecolare

si è dimostrata sicura nel trattamento della trombosi

venosa profonda correlata al CVC in uno studio di

modeste proporzioni su pazienti trombocitopenici

dopo trapianto di midollo.

Un approccio terapeutico più aggressivo,

comprendente trombolisi e trombectomia, non è di

sicuro vantaggio rispetto all’impiego di eparina e

generalmente non viene impiegato.

.

In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore correlata al CVC, non esiste un consenso circa l’opportunità di rimozione del CVC.

Una complicanza trombotica non è un’ indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo e va valutata, su base individuale, la reale necessità del CVC nella gestione complessiva della patologia del paziente.

TROMBOSI CVC-CORRELATA: è necessaria la rimozione del catetere?

La manovra di rimozione può determinare un evento embolico

Non vi è evidenza che la permanenza del CVC incrementi il rischio di embolia polmonare

Considerare la necessità dell’accesso venoso

Infective and thrombotic complications of central venous catheters in patients with hematological malignancy: prospective evaluation of

nontunneled devicesLeon J. Worth-John et al. Slavin Support Care Cancer (2009) 17:811-818

-I PICC sono una soluzione pratica e sicura per la gestione dei pazienti ematologici-LMA e’ stata associata negativamente con CR-BSI-Nessuna differenza significativa tra PICC e CVC non tunnellizzati per le complicanze trombotiche e infettive.

Studio prospettico

106 CVC in 66 pz (75 PICC, 31 CVC non tunnellizzati) M/F 38/28 (LNH-LH-LA)Durata mediana 24.2 gg 2.399 giorni CVC.

Trombosi 14 (18,7%)

Infezione del punto d'uscita 1 (0.55/1000gg cvc)

CR-BSI 12 (6,6/1.000 gg cvc)

-Determinare la storia naturale e tasso di complicanze CVC-correlate-Confrontare le complicanze nei pazienti ematologici

PICC E MIDLINE: COMPLICANZE IN EMATOLOGIA

Team dedicato

Protocolli operativi

Informazione del paziente

Basso rischio di complicanze durante l’impianto

Ridotta incidenza di complicanze trombotiche e infettive

Trombocitopenia e coagulopatie non determinanti

Conclusioni