L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence-based Medicine

G.Giocoli

Università di Firenze22 ottobre 2004

QUESITO

“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere l’IVU

in un bambino di quest’età?”

LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE

1. un chiaro quesito;

2. una ricerca in letteratura;

3. la valutazione critica;

4. l’applicazione nella pratica clinica.

La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!

introduzione dei terminiper la ricerca

selezione dei Medical Subject Headings

MEDLINE e PubMed

Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti permette il libero accesso a MEDLINE, di cui PubMed è la versione gratuita.

Il materiale di PubMed risale al 1950 e ammonta oggi a

oltre 15 milioni di articoli.

Ogni anno sono aggiunti circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste

con un riassunto (se disponibile) e, talvolta,

il collegamento alla Rivista.

TROVARE I MESH TERMS PER:accuratezza

diagnosi - esame delle urine su strisciainfezioni delle vie urinariebambini sotto i due anni

“Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle urine (striscetta urinaria) per un’IVU

in un bambino sotto i 2 a.”

“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere un’IVU

in un bambino sotto i 2 a.?”

FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO

MESH TERMSSENSITIVITY AND SPECIFICITY

Measures for assessing the results of diagnostic and screening tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased persons in a screened population who are identified as being diseased by the test ... Specificity is the proportion of truly

nondiseased persons who are so identified by the screening test ...

INFANT, NEWBORN An infant during the first

month after birth

INFANT A child between 1 and 23 months of

age

CHILD PRESCHOOL A child between the ages of 2 and 5.

CHILD A person 6 to 12 years of age

Search PubMed for: (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND

(newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity

"urinary tract infections” [MeSH Term] OR urinary tract infections [Text Word] OR "pyelonephritis"[MeSH Term] OR pyelonephritis [Text Word] AND "infant, newborn” [MeSH Term] OR newborn [Text Word] OR "infant” [MeSH Term] OR infant [Text Word] OR “child, preschool”[MeSH term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR

305

urinary tract infections OR pyelonephritis

SEARCH …

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND

sensitivity and specificity305 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND

sensitivity and specificity72 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND

sensitivity and specificity45 hits

REVISIONE SISTEMATICA. Un’estesa revisione delle letteratura su un argomento specifico, di solito

accompagnata da una profonda valutazione critica e da una sintesi.

L’EVIDENZA SECONDARIA

ricerca dell’evidenza secondaria

SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS)

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND

sensitivity and specificity14 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND

sensitivity and specificity7 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND

sensitivity and specificity1 hit

American Academy of Pediatrics - Downs SM. Technical Report: Urinary Tract Infections in

febrile infants and young children.

Pediatrics 1999. 103 (4)

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54

Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary Tract Infections in children: a meta-analysis.

Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54

Summary ROC curves for the dipstick testsSummary ROC curves for the dipstick tests

Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999

nitrite alone LE alone

LE and nitrite LE or nitrite

sens 88% spec 93%

Caratterizza un test l’ ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la

capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione.

Di un test, la tradizione privilegia qualità anonime

Di un test, la medicina basata sull’evidenza privilegia l’utilità

per il singolo paziente

Caratterizza un test l’ UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda

realmente alla presenza o all’assenza della malattia nel paziente che interessa.

The overall sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for the BDProbeTec ET assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively. Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004

Based on a 36% prevalence of infection, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of multiplex PCR analyses were 87, 96, 94, and 93%, respectively. Stellrecht, JCM 2004

A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL was more accurate than any other clinical or laboratory finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95% CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%]; positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]). Gibot, AIM 2004

Evoluzione nel modo di esprimere l’accuratezza

I Likelihood ratio (LR) servono a calcolare i valori predittivi a

qualsiasi prevalenza

Test

Gold standard

Pos Neg

Pos veri

positivi falsi

positivitest positivi

Neg falsi

negativiveri

negativitest negativi

p.con malattia

p.senza malattia

Totali

PARAMETRI DERIVATI sensibilità, specificità,

valori predittivi, LR

L’ACCURATEZZA DI UN TEST VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2

Test

Gold standard

Pos Neg Totali

Pos 440 VP 35 FP 475

test positivi

Neg 60 FN 465 VN525

test negativi

Totali500 p.con

malattia

500 p.senza malattia

1000

Parametri derivati (accuratezza del test)

Specificità(465/500) x 100 = 93%

Sensibilità(440/500) x 100 = 88%

La Tabella

2x2

STIMA DELL’ACCURATEZZA DI UN TEST

Test

Gold standard

Pos Neg Totali

Pos 440 VP 35 FP 475

test positivi

Neg 60 FN 465 VN 525test negativi

Totali500 p.con

malattia

500 p.senza malattia

1000

Parametri derivati (utilità del test)

Valore predittivo negativo(465/525) x 100 = 89%

Valore predittivo positivo(440/475) x 100 = 93%

La Tabella

2x2

STIMA DELL’UTILITÀ DI UN TEST

Gli effetti della prevalenza Gli effetti della prevalenza sui parametri derivatisui parametri derivati

+ -

+ 440VP

35 FP

475

- 60 FN

465 VN

525

500 500 1000

+ -

+ 44 VP

67 FP

111

-6 FN

883 VN

889

50 950 1000

Sensibilità = 0.88 Specificità =

0.93

Val.Pred.Pos. = 0.93

Val.Pred.Neg.= 0.89

Sensibilità = 0.88 Specificità =

0.93

Val.Pred.Pos. = 0.40

Val.Pred.Neg.= 0.99

Prevalenza = 0.50 Prevalenza = 0.05

LR (+) = 0.88/0.07 = 12.6

Indici indipendenti dalla prevalenza Indici indipendenti dalla prevalenza I Likelihood ratio I Likelihood ratio

LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13

LR(+) = sensibilità / (1- specificità) LR(-) = (1-sensibilità) / specificità

LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi

+ -

+ 88% VP

7% FP

- 12% FN

93% VN

500 500

+ -

+ 88% VP

7% FP

- 12% FN

93% VN

50 950

la prevalenza di malattia

(prob. pre-test)

Il valore predittivo di un test deriva dall’interreazione di due variabili ...

l’accuratezza diagnostica

del test (likelihood ratio)

le previsioni del clinico, modificate dai risultati di un test, divengono probabilità

post-test o valori predittivi

L’EBM utilizza per la diagnosi la logica bayesiana

Prev % VPP%

5 38

Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test

VPN%

>99%

Test a striscia per le urine:

sensibilità 88% specificità 93% LR(+) 12.6

LR(-) 0.13

LR(-) 0.13

LR(+) 12.5

Gorelick, et al. 2003

Riconoscimento di bambine a rischio di IVU1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5%

N. fattori

Prob.% di IVU

1 5.5

2 7

3 13

4 29

5 48

Fattori di rischio

Razza bianca

Età < 12 m.

Temp. > 39°

Febbre no altre cause

Febbre > 2 gg

Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93)

LR(-) 0.13

LR(+) 12.5

no test no treat

test (culture) & treat

no test, get on with treatment

1

2

3

4

5

Con il nomogramma di Fagan è possibile valutare le prestazioni di un test applicando il teorema di Bayes.

Qui sono calcolati i valori predittivi che corrispondono a diverse probabilità a priori.

Ne risulta l’indicazione di quando è possibile prendere una decisione senza fare l’urocoltura e quando invece l’urocoltura è indispensabile.

University of Michigan Evidence-Based Pediatrics Web Site  

Diagnosis of B. pertussis

Summary of Key Evidence Clinical Bottom Lines

1. According to the available evidence the sensitivity of DFA when compared to culture of B.pertussis is  68.5%.

Therefore a negative DFA test should always be followed up with a culture specimen.

2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA result should prompt one to treat.

Question

A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes back negative. Consideration is given as to whether or

not to send off a culture specimen.

All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the

CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI

IL PUNTO

Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6, LR- 0.13) è possibile escludere o confermare l’IVU in

base alle probabilità a priori di malattia

PROVE DI EFFICACIA

In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi sull’uso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine. L’evidenza è basata su risultati di procedure in parte o

totalmente validate secondo i requisiti EBM

Le indicazioni sono valide se l’efficacia del test è validata in loco e l’efficienza è assicurata con un adeguato programma di

addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali requisiti nella pratica medica di base.

Validità del CAT: 31.12.2002

The urine dipstick useful to rule out infections A meta-analysis of the accuracy

BMC Urology, 2004. 4: 4-18

http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4

Ma la storia continua ...