L'attività di laboratorio alla luce dei principi dellEvidence- based Medicine G.Giocoli Università...
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L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence-based Medicine
G.Giocoli
Università di Firenze22 ottobre 2004
QUESITO
“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere l’IVU
in un bambino di quest’età?”
LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE
1. un chiaro quesito;
2. una ricerca in letteratura;
3. la valutazione critica;
4. l’applicazione nella pratica clinica.
La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!
introduzione dei terminiper la ricerca
selezione dei Medical Subject Headings
MEDLINE e PubMed
Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti permette il libero accesso a MEDLINE, di cui PubMed è la versione gratuita.
Il materiale di PubMed risale al 1950 e ammonta oggi a
oltre 15 milioni di articoli.
Ogni anno sono aggiunti circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste
con un riassunto (se disponibile) e, talvolta,
il collegamento alla Rivista.
TROVARE I MESH TERMS PER:accuratezza
diagnosi - esame delle urine su strisciainfezioni delle vie urinariebambini sotto i due anni
“Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle urine (striscetta urinaria) per un’IVU
in un bambino sotto i 2 a.”
“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere un’IVU
in un bambino sotto i 2 a.?”
FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO
MESH TERMSSENSITIVITY AND SPECIFICITY
Measures for assessing the results of diagnostic and screening tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased persons in a screened population who are identified as being diseased by the test ... Specificity is the proportion of truly
nondiseased persons who are so identified by the screening test ...
INFANT, NEWBORN An infant during the first
month after birth
INFANT A child between 1 and 23 months of
age
CHILD PRESCHOOL A child between the ages of 2 and 5.
CHILD A person 6 to 12 years of age
Search PubMed for: (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND
(newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity
"urinary tract infections” [MeSH Term] OR urinary tract infections [Text Word] OR "pyelonephritis"[MeSH Term] OR pyelonephritis [Text Word] AND "infant, newborn” [MeSH Term] OR newborn [Text Word] OR "infant” [MeSH Term] OR infant [Text Word] OR “child, preschool”[MeSH term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR
305
urinary tract infections OR pyelonephritis
SEARCH …
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND
sensitivity and specificity305 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND
sensitivity and specificity72 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND
sensitivity and specificity45 hits
REVISIONE SISTEMATICA. Un’estesa revisione delle letteratura su un argomento specifico, di solito
accompagnata da una profonda valutazione critica e da una sintesi.
L’EVIDENZA SECONDARIA
ricerca dell’evidenza secondaria
SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS)
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND
sensitivity and specificity14 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND
sensitivity and specificity7 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND
sensitivity and specificity1 hit
American Academy of Pediatrics - Downs SM. Technical Report: Urinary Tract Infections in
febrile infants and young children.
Pediatrics 1999. 103 (4)
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54
Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary Tract Infections in children: a meta-analysis.
Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54
Summary ROC curves for the dipstick testsSummary ROC curves for the dipstick tests
Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999
nitrite alone LE alone
LE and nitrite LE or nitrite
sens 88% spec 93%
Caratterizza un test l’ ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la
capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione.
Di un test, la tradizione privilegia qualità anonime
Di un test, la medicina basata sull’evidenza privilegia l’utilità
per il singolo paziente
Caratterizza un test l’ UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda
realmente alla presenza o all’assenza della malattia nel paziente che interessa.
The overall sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for the BDProbeTec ET assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively. Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004
Based on a 36% prevalence of infection, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of multiplex PCR analyses were 87, 96, 94, and 93%, respectively. Stellrecht, JCM 2004
A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL was more accurate than any other clinical or laboratory finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95% CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%]; positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]). Gibot, AIM 2004
Evoluzione nel modo di esprimere l’accuratezza
I Likelihood ratio (LR) servono a calcolare i valori predittivi a
qualsiasi prevalenza
Test
Gold standard
Pos Neg
Pos veri
positivi falsi
positivitest positivi
Neg falsi
negativiveri
negativitest negativi
p.con malattia
p.senza malattia
Totali
PARAMETRI DERIVATI sensibilità, specificità,
valori predittivi, LR
L’ACCURATEZZA DI UN TEST VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2
Test
Gold standard
Pos Neg Totali
Pos 440 VP 35 FP 475
test positivi
Neg 60 FN 465 VN525
test negativi
Totali500 p.con
malattia
500 p.senza malattia
1000
Parametri derivati (accuratezza del test)
Specificità(465/500) x 100 = 93%
Sensibilità(440/500) x 100 = 88%
La Tabella
2x2
STIMA DELL’ACCURATEZZA DI UN TEST
Test
Gold standard
Pos Neg Totali
Pos 440 VP 35 FP 475
test positivi
Neg 60 FN 465 VN 525test negativi
Totali500 p.con
malattia
500 p.senza malattia
1000
Parametri derivati (utilità del test)
Valore predittivo negativo(465/525) x 100 = 89%
Valore predittivo positivo(440/475) x 100 = 93%
La Tabella
2x2
STIMA DELL’UTILITÀ DI UN TEST
Gli effetti della prevalenza Gli effetti della prevalenza sui parametri derivatisui parametri derivati
+ -
+ 440VP
35 FP
475
- 60 FN
465 VN
525
500 500 1000
+ -
+ 44 VP
67 FP
111
-6 FN
883 VN
889
50 950 1000
Sensibilità = 0.88 Specificità =
0.93
Val.Pred.Pos. = 0.93
Val.Pred.Neg.= 0.89
Sensibilità = 0.88 Specificità =
0.93
Val.Pred.Pos. = 0.40
Val.Pred.Neg.= 0.99
Prevalenza = 0.50 Prevalenza = 0.05
LR (+) = 0.88/0.07 = 12.6
Indici indipendenti dalla prevalenza Indici indipendenti dalla prevalenza I Likelihood ratio I Likelihood ratio
LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13
LR(+) = sensibilità / (1- specificità) LR(-) = (1-sensibilità) / specificità
LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi
+ -
+ 88% VP
7% FP
- 12% FN
93% VN
500 500
+ -
+ 88% VP
7% FP
- 12% FN
93% VN
50 950
la prevalenza di malattia
(prob. pre-test)
Il valore predittivo di un test deriva dall’interreazione di due variabili ...
l’accuratezza diagnostica
del test (likelihood ratio)
le previsioni del clinico, modificate dai risultati di un test, divengono probabilità
post-test o valori predittivi
L’EBM utilizza per la diagnosi la logica bayesiana
Prev % VPP%
5 38
Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test
VPN%
>99%
Test a striscia per le urine:
sensibilità 88% specificità 93% LR(+) 12.6
LR(-) 0.13
LR(-) 0.13
LR(+) 12.5
Gorelick, et al. 2003
Riconoscimento di bambine a rischio di IVU1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5%
N. fattori
Prob.% di IVU
1 5.5
2 7
3 13
4 29
5 48
Fattori di rischio
Razza bianca
Età < 12 m.
Temp. > 39°
Febbre no altre cause
Febbre > 2 gg
Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93)
LR(-) 0.13
LR(+) 12.5
no test no treat
test (culture) & treat
no test, get on with treatment
1
2
3
4
5
Con il nomogramma di Fagan è possibile valutare le prestazioni di un test applicando il teorema di Bayes.
Qui sono calcolati i valori predittivi che corrispondono a diverse probabilità a priori.
Ne risulta l’indicazione di quando è possibile prendere una decisione senza fare l’urocoltura e quando invece l’urocoltura è indispensabile.
University of Michigan Evidence-Based Pediatrics Web Site
Diagnosis of B. pertussis
Summary of Key Evidence Clinical Bottom Lines
1. According to the available evidence the sensitivity of DFA when compared to culture of B.pertussis is 68.5%.
Therefore a negative DFA test should always be followed up with a culture specimen.
2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA result should prompt one to treat.
Question
A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes back negative. Consideration is given as to whether or
not to send off a culture specimen.
All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the
CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI
IL PUNTO
Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6, LR- 0.13) è possibile escludere o confermare l’IVU in
base alle probabilità a priori di malattia
PROVE DI EFFICACIA
In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi sull’uso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine. L’evidenza è basata su risultati di procedure in parte o
totalmente validate secondo i requisiti EBM
Le indicazioni sono valide se l’efficacia del test è validata in loco e l’efficienza è assicurata con un adeguato programma di
addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali requisiti nella pratica medica di base.
Validità del CAT: 31.12.2002
The urine dipstick useful to rule out infections A meta-analysis of the accuracy
BMC Urology, 2004. 4: 4-18
http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4
Ma la storia continua ...