Presentazione standard di PowerPoint · L’importanza della diagnosi e della spirometria per il...

Paolo SolidoroResponsabile programma trapianto e gestione avanzata vie aeree

S.C.D.U. Pneumologia Presidio Molinette

L’importanza della diagnosi e della spirometria per il corretto inquadramento del paziente con BPCO

Conflict of interest statement

• Speaker's hononaria from:• Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Pfizer,

GSK, Menarini, Novartis, Chiesi, Almiral,Mundipharma, Dompè, Guidotti andMalesci, Biotest, ABC farmaceutici.

• Consultant for training:• Almiral, Novartis, ABC Farmaceutici,

Biotest.


• Fisiopatologia essenziale• Diagnosi• Terapia?• fenotipizzazione• Prognosi• Opzioni terapeutiche

LVRtrapianto

Costante di tempo alveolare: Normale

ComplianceResistenze

Costante di tempo alveolare: BPCO

Barnes PJ, NEJM 2004

PLV. PL

V.

Trappedair

Normal COPD

Iperinsufflazione dinamica

Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

Restrigimento dinamico delle vie aeree

Inspirazione Espirazione

NEJM 2004

Hyperinflation

NORMALE

BPCO BRONCHIOLITE ASMA

OSTRUZIONE GRAVE

DIAFRAMMA CUOREMuscolo striato

Contrazione “non volontaria”Contrazione fasica

Irrorazione in rilasciamentoPrecarico e Postcarico

Pompa iniettiva Pompa eiettivaSbilanciamento domanda/performance

Fatica acuta/cronica

Diagrammarappresentativodelle differenticaratteristiche dellaBPCO e delle lorocorrelazioni, checonvergono verso unacompromissionedella QoL e un incremento del rischio di mortalità

Tantucci et al. International Journal of COPD 2012

La più rapida progressione del decadimento funzionale avviene nelle fasi iniziali della BPCO ed in particolare nello stadio GOLD II

Intervallo del tasso medio di declino del FEV1 in pazienti BPCO in base alla gravità dell’ostruzione bronchialeSe la maggior parte del declino funzionale si ha nelle fasi iniziali della BPCO allora è necessario un intervento precoce per prevenire il progressivo decadimento funzionale e mantenere la funzione polmonare ai livelli più elevati



LVRtrapianto

SPIROMETRIA SEMPLICE• Indispensabile per fare diagnosi• Limitata fonte di informazioni per

studiare appropriamente e fenotipizzare il paziente

• Può essere confondente nella valutazione della broncoreversibilità

PLETISMOGRAFIA• Permette lo studio dei volumi statici e

delle resistenze polmonari• Essenziale nella definizione di air

trapping ed iperinsufflazionestatica/dinamica dispnea!

• Importante per valutare la risposta allaterapia broncodilatatrice in acuto

DLCO• Molto utile per la diagnosi differenziale• Aiuta la fenotipizzazione del paziente e

l’inquadramento clinico• Forte relazione con capacità di esercizio

Pazienti con prevalente bronchiolite cronica (± enfisema centrolobulare di grado lieve-moderato)

DLCO e KCO normali o lievemente ridotti(disomogeneità di ventilazione)

Pazienti con prevalente enfisema (±enfisema panlobulare o bronchiolite cronica con enfisema centrolobulare confluente)

DLCO e KCO ridotte (perdita di superficie alveolare e densità capillare)

Adapted from:Tantucci C. & Pini L.Int J of COPD2015 10: 2451-2457



LVRtrapianto

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CLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCO

STADIO CARATTERISTICHE

0 A RISCHIO Spirometria normalesintomi cronici (tosse, escreato)

I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato)

II MODERATA

III GRAVE

VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% delteorico con o senza sintomi cronici (tosse,escreato, dispnea)

VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea)

IV MOLTOGRAVE

VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza diinsufficienza respiratoria o di segni clinici discompenso cardiaco destro

Management of COPD

IVIIIIII0New

Add regular treatment withinhaled steroids if repeated

exacerbations

Severe

LTOT if respiratory failure

Surgical options

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators,

beta2 and tiotropiumRehabilitation

Short acting bronchodilator prn

Avoidance of risk factors, particularly cigarette smoking, smoking cessation, influenza vaccination

Very SevereModerateMildAt risk

Grade

FEV1 medio: 43±18

Dynamic hyperinflation

Preserved exercise capacity

Impaired exercise capacity

L’ostruzione bronchiale è risultata essere significativamente correlata con la dispnea,con lo stato di salute, con la distanza percorsa nel test del cammino e con il numero diriacutizzazioni. Tuttavia esiste una sovrapposizione nell’espressione di questi fattori neipazienti con differenti gradi di ostruzione bronchiale.

Barr RG et al. N Engl J Med 2010;362:217-27

NORMALE

Fine sistole

NORMALE

Fine diastole

BPCO

Fine sistole

BPCO

Fine diastole

BPCO GRAVE

Fine sistole

BPCO GRAVE

Fine diastole

NORMALE

BPCO a riposo

BPCO sotto sforzoincremento della frequenza respiratoria

riduzione del tempo espiratorioiperinflazione dinamica

NORMALE

BPCO GRAVE sotto sforzo

• Ipotensione arteriosa• ipoperfusionetissutale• (+ ipossiemia)

• Ipertensione polmonare• Epatomegalia• Edemi declivi



LVRtrapianto

Complex

Several components with nonlinear interactions

Heterogeneous

Not all these components are present in all patientsor, in a given patient, at all time points

EFFETTO ACUTO DEI BRONCODILATATORI NEL BPCO

5756 pazienti con BPCO da Moderata a Molto Grave

Variazione del FEV1 e FVC pre e post broncodilatazioneattuata con Salbutamolo 400 mcg e Ipratropium 80 mcg

Incremento medio della FVC 471 ml (20.1%)

Tashkin et Al. Eur Respir J 2008; 31: 742–750

Incremento medio del FEV1 339 ml (23.4%)

Considerando classificazione GOLD e criterio di reversibilità ATS

Risposta FEV1 Risposta FVC Risposta FEV1 ma non in FVC

Risposta in FVC ma non in FEV1

Risposta sia in FVC che in FEV1

Nishimura M et al. Am J Resp Crit Care Med 2012

COPD Exacerbations and phenotypes

33 ml/year

Change in FEV1 (ml/year)

Patie

nts

(%)

Vestbo et al, NEJM 2011.I dati dello studio ECLIPSE hanno evidenziato un FEV1 di

33 ml/anno/pazienteLa gaussiana evidenzia la possibilità di peggioramento e miglioramento funzionale

↓>40 ml/yrN = 817

↓40 - ↓20 ml/yrN = 676

↑20 - ↑40 ml/yrN = 90

↑>40 ml/yrN = 88

Subs

tant

ial

Mod

est

Su

bst

anti

al

Mo

des

tDecline Improvement

Vestbo et al, NEJM 2011.Nella maggior parte dei pazienti abbiamo un declino sostanziale (>40 ml/anno)o Modesto (<20 ml/anno

↓>40 ml/yrN = 817

↓40 - ↓20 ml/yrN = 676

N = 492

↑>40 ml/yrN = 88

Subs

tant

ial

Mod

est

Su

bst

anti

alMod

est

Stable

Decline Improvement

Vestbo et al, NEJM 2011.

In tre anni di osservazione il dato rimane stabileIn una discreta percentuale di pazienti

↓>40 ml/yrN = 817

↓40 - ↓20 ml/yrN = 676

N = 492

↑20 - ↑40 ml/yrN = 90

↑>40 ml/yrN = 88

Subs

tant

ial

Mod

est

Subs

tant

ial

Mod

est

Stable

Decline

Improvement

Vestbo et al, NEJM 2011.

In una piccola quota di pazienti si èregistrato un miglioramento funzionalenel corso dei tre anni di osservazione

Nishimura et al, AJRCCM 2012.

Il dato dello studioEclipse è in lineacon i risultati diuno studio giapponese

279 pts

La BPCO è eterogenea dal punto di vista deldeterioramento funzionale

Nishimura et al, AJRCCM 2012.

Coorte di Hokkaido:Maggiore è la componente

enfisematose maggiore la probabilità di significativo

declino funzionale

- essere fumatore attivo,- avere ripetute esacerbazioni, - avere una significativa broncodilatabilità- avere pattern enfisematoso

sembra predisporre ad un più rapido declino funzionale

Studio Eclipse

Anatomia patologica Immagine TC

CT imaging in COPD

Airwaypredominant

Emphysemapredominant

Intermediate

Conductive airways and parenchyma



LVRtrapianto

1

4

3

2

• “Body Mass Index” (BMI): • Peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

• FEV1 (% teorico) • Grado di dispnea (Scala del Medical Research

Council) • 0: no dispnea• 1: dispnea camminando in salita• 2: dispnea camminando in pianura• 3: necessità di fermarsi camminando in pianura• 4: dispnea al minimo sforzo

• Test del cammino (6 minuti):• distanza percorsa camminando alla massima

velocità per 6 minuti

permettono di calcolare il “BODE index” fattore prognostico di mortalità

BODE INDEX

Linee Guida GOLD 2005

VARIABILI PUNTEGGIO NEL “BODE index”(1)

0 1 2 3

VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) >350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council

Valutazione e monitoraggio: ulteriori indagini - BODE index



LVRtrapianto

BODE INDEX

0-2

3-4

5-6

7-10

The Journal of Heart and Lung TransplantationVolume 34, Issue 1, January 2015, Pages 1–15MINI-THEME ISSUE: LUNG TRANSPLANTATION

ISHLT Consensus

A consensus document for the selection of lung transplantcandidates: 2014—An update from the PulmonaryTransplantation Council of the International Society for Heartand Lung Transplantation

David Weill, Christian Benden, Paul A. Corris, et al

COPDTiming of listing (presence of one criterion is sufficient):

• BODE index ≥7.• FEV1 <15% to 20% predicted.• Three or more severe exacerbations during the preceding year.• One severe exacerbation with acute hypercapnic respiratory failure.• Moderate to severe pulmonary hypertension.

BPCO: la terapia endoscopicaLa tecnica endoscopica ed interventistica – Zephyr ® Endobronchial

Valves

BPCO: la terapia endoscopicaLa tecnica endoscopica ed interventistica – Spiration IBV

RePneu™ LVRC• The RePneu™ Lung Volume Reduction Coil (LVRC)

Several LVR Coils may be delivered into a target lung. Diseased tissue is compressed. Remaining tissue is allowed to function more effectively.

AeriSeal System

baseline (A) 3 months post treatment (B)

BTVA (Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation )

• Endobronchial insufflation of vapor, causing scarring of tissue → volume reduction

BTVA (Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation )

BASELINE 3 MONTHS POST 6 MONTHS POST



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