La spirometria nella medicina di gruppoI Medici di Medicina Generale possono e devono svolgere un ruolo più attivo nelladiagnostica di I° livello

«In fondo non abbiamo fatto altro che anticiparei tempi. Il miglior modo per creare il futuro.»

L’esame spirometrico è di fondamentale importanza per la definizione dell’iter diagnostico, per la stadiazione e per la terapia della BPCO. L’esecuzione di tale esame permette di intercettare pazienti non diagnosticati e seguirli nella evoluzione della malattia.

L’incremento nell’utilizzo della metodica è obiettivo raggiungibile anche attraverso l’effettuazione della stessa da parte dei MMG adeguatamente formati, che in tal modo possono assumere una collocazione più rilevante nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente.

Sunto

Mario Schisano - Giuseppe BrunoSiracusa, 30 Novembre 2019

Abstract

La Medicina Generale storicamente è sempre stata una disciplina tecnologicamente povera andando a prediligere la semeiotica manuale, la conoscenza dei propri assistiti, l’approccio bio-psico-sociale e l’assistenza longitudinale rispetto al ricco supporto tecnologico, all’approccio per organi e apparati, alle consulenze in tempo reale tipico del setting ospedaliero.

Una medicina delle Cure Primarie moderna necessita di supporti tecnologici ormai oggi alla portata di tutti i professionisti nell’approccio diagnostico dei propri pazienti ma anche nel follow up dei pazienti cronici.

Con il progetto “La spirometria nella medicina di gruppo” si è voluto rendere alcuni MMG capaci di svolgere un ruolo più attivo nella diagnostica di I° livello, dotandoli di uno strumento relativamente semplice ma fondamentale nella diagnosi della Broncopneumopatia cronica ostruttiva: lo spirometro.

Coinvolgendo medici di assistenza primaria, insieme alle loro associazioni, e formandoli nell’uso della tecnica, è stato sviluppato un progetto di durata triennale durante il quale i medici partecipanti allo stesso hanno reclutato i pazienti da sottoporre all’indagine diagnostica per complessive 1025 spirometrie.

LA SPIROMETRIA NELLA MEDICINA DI GRUPPODott. MARIO SCHISANODott. GIUSEPPE BRUNO

L’attività dei MMG è stata seguita con funzioni di Tutors da medici specialisti della branca che li hanno supportati sia nella fase di formazione sia in quella di discussione dei casi più complessi.

La realizzazione del progetto, che ha peraltro raggiunto gli obiettivi prefissati, è stata possibile anche per il convinto appoggio delle OO.SS. di categoria che hanno permesso l’utilizzo del Fondo Contrattuale di “Ponderazione qualitativa della quota capitaria” espressamente previsto per le attività di Governo Clinico, al fine di remunerare le prestazioni erogate.

Il progetto ha permesso di ridurre le Liste di Attesa per l’esecuzione delle spirometrie e i ricoveri per BPCO, ma soprattutto ha permesso di dimostrare che è possibile un approccio diverso alle patologie croniche dove il ruolo del medico di medicina generale diventa sempre più centrale.

Parole chiaveSpirometria, Medico di Assistenza Primaria, Medicina di iniziativa.

Introduzione (Razionale)

Il progetto si propone di affrontare il ruolo della spirometria nella diagnosi della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, malattia sempre più frequente ma difficilmente individuata. Il dato più allarmante, infatti, è che 3 asmatici su 10 e 3 soggetti affetti da BPCO su 4 ritengono di esser in buona salute e non si curano. Tale situazione ha un forte impatto sia sulla salute pubblica sia sulle casse dello Stato: solo a causa della BPCO, si registrano nel nostro Paese, centotrentamila ricoveri e diciottomila decessi e secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la BPCO diventerà, entro il prossimo trentennio, la seconda causa di morte nel mondo. Tra le principali cause di questo trend negativo c’è senza dubbio il fumo e lo smog. Sempre secondo dati pubblicati dall’OMS, circa 7 milioni di persone ogni anno muoiono a causa dell’esposizione all’inquinamento atmosferico.

La Spirometria è un esame molto semplice che permette di misurare la funzione dei polmoni, in particolare il volume e/o la velocità con cui l'aria può essere inspirata o espirata da un soggetto. Il risultato dell'esame è costituito da una serie di valori che indicano capacità e volumi polmonari, oltre che il grado di pervietà (apertura) dei bronchi. La Spirometria è necessaria per confermare la diagnosi di BPCO e unitamente alla presenza dei sintomi, l’esame permette di individuare la gravità della malattia oltre al trattamento più adeguato ad ogni stadio della stessa. L’esecuzione di questo semplice esame risulta fondamentale per una corretta prevenzione e/o trattamento di una malattia così tanto diffusa, pertanto riuscire a sensibilizzare i medici di medicina generale su l’importanza di eseguire tale esame, è stato uno degli scopi del progetto essendo loro i primi interlocutori dei pazienti.

In Italia il 20-30% dei medici di medicina generale che operano nel sistema sanitario nazionale possiedono una specializzazione che viene poco sfruttata, ma che invece risulterebbe preziosa e utile nel migliorare l’assistenza ai loro pazienti, ridurre i costi, abbattere le liste di attesa, gestire i problemi a bassa-media intensità di cura, demandando allo specialista solamente i casi più complessi e ad alta intensità di intervento e cura.

L’idea progettuale è nata proprio dalla constatazione che diversi MMG pur avendo una particolare competenza in una branca specialistica non la sfruttavano o non erano attrezzati per farlo. La richiesta di utilizzo di queste competenze è stata avanzata anche da alcuni MMG. L’occasione di avere a disposizione risorse per avviare il progetto è venuta dal finanziamento che l’assessorato della salute ha concesso all’ASP di Siracusa nell’ambito della Linea Progettuale 1.1 del Piano Sanitario Nazionale “Accelerare l’attivazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse di Cure Primarie anche tramite sistema informatico con MMG e PLS”. Con tale finanziamento sono stati acquistati 17 spirometri da assegnare ad altrettanti MMG operanti nei 4 Distretti dell’ASP di Siracusa. Dopo una fase di addestramento a cura di specialisti pneumologi, i MMG aderenti al progetto hanno iniziato ad effettuare le spirometrie sui loro pazienti (e sui pazienti

dei medici facenti parte delle loro associazioni). Per tutta la durata della fase operativa vi è stato il supporto di uno specialista di riferimento. Il razionale del progetto era quello di permettere ai MMG di acquisire e/o sviluppare competenze da utilizzare per migliorare l’assistenza senza creare il disagio derivante dallo spostamento del paziente ad un poliambulatorio o ad una ancora ipotetica UCCP.

Molte prestazioni ambulatoriali rivolte a pazienti portatori di patologie croniche si svolgono in ambiente ospedaliero o specialistico. L’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di tali malattie ha fatto sì che il numero di prestazioni rivolto a questo target aumentasse in maniera esponenziale con una oggettiva difficoltà del sistema a farvi fronte causandone un deterioramento nell’efficienza.

D’altro canto molti MMG nel tempo hanno delegato impropriamente la gestione di queste patologie ai centri specialistici perdendo il governo della cronicità della loro forza contrattuale.

Da queste premesse è nata l’idea di verificare la possibilità di costruire le AFT, in un’ottica di medicina di iniziativa, creando un modello che nascesse dal coinvolgimento degli attori principali: i Medici di Medicina Generale.

Abstract

La Medicina Generale storicamente è sempre stata una disciplina tecnologicamente povera andando a prediligere la semeiotica manuale, la conoscenza dei propri assistiti, l’approccio bio-psico-sociale e l’assistenza longitudinale rispetto al ricco supporto tecnologico, all’approccio per organi e apparati, alle consulenze in tempo reale tipico del setting ospedaliero.

Una medicina delle Cure Primarie moderna necessita di supporti tecnologici ormai oggi alla portata di tutti i professionisti nell’approccio diagnostico dei propri pazienti ma anche nel follow up dei pazienti cronici.

Con il progetto “La spirometria nella medicina di gruppo” si è voluto rendere alcuni MMG capaci di svolgere un ruolo più attivo nella diagnostica di I° livello, dotandoli di uno strumento relativamente semplice ma fondamentale nella diagnosi della Broncopneumopatia cronica ostruttiva: lo spirometro.

Coinvolgendo medici di assistenza primaria, insieme alle loro associazioni, e formandoli nell’uso della tecnica, è stato sviluppato un progetto di durata triennale durante il quale i medici partecipanti allo stesso hanno reclutato i pazienti da sottoporre all’indagine diagnostica per complessive 1025 spirometrie.

L’attività dei MMG è stata seguita con funzioni di Tutors da medici specialisti della branca che li hanno supportati sia nella fase di formazione sia in quella di discussione dei casi più complessi.

La realizzazione del progetto, che ha peraltro raggiunto gli obiettivi prefissati, è stata possibile anche per il convinto appoggio delle OO.SS. di categoria che hanno permesso l’utilizzo del Fondo Contrattuale di “Ponderazione qualitativa della quota capitaria” espressamente previsto per le attività di Governo Clinico, al fine di remunerare le prestazioni erogate.

Il progetto ha permesso di ridurre le Liste di Attesa per l’esecuzione delle spirometrie e i ricoveri per BPCO, ma soprattutto ha permesso di dimostrare che è possibile un approccio diverso alle patologie croniche dove il ruolo del medico di medicina generale diventa sempre più centrale.

Parole chiaveSpirometria, Medico di Assistenza Primaria, Medicina di iniziativa.

Introduzione (Razionale)

Il progetto si propone di affrontare il ruolo della spirometria nella diagnosi della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, malattia sempre più frequente ma difficilmente individuata. Il dato più allarmante, infatti, è che 3 asmatici su 10 e 3 soggetti affetti da BPCO su 4 ritengono di esser in buona salute e non si curano. Tale situazione ha un forte impatto sia sulla salute pubblica sia sulle casse dello Stato: solo a causa della BPCO, si registrano nel nostro Paese, centotrentamila ricoveri e diciottomila decessi e secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la BPCO diventerà, entro il prossimo trentennio, la seconda causa di morte nel mondo. Tra le principali cause di questo trend negativo c’è senza dubbio il fumo e lo smog. Sempre secondo dati pubblicati dall’OMS, circa 7 milioni di persone ogni anno muoiono a causa dell’esposizione all’inquinamento atmosferico.

La Spirometria è un esame molto semplice che permette di misurare la funzione dei polmoni, in particolare il volume e/o la velocità con cui l'aria può essere inspirata o espirata da un soggetto. Il risultato dell'esame è costituito da una serie di valori che indicano capacità e volumi polmonari, oltre che il grado di pervietà (apertura) dei bronchi. La Spirometria è necessaria per confermare la diagnosi di BPCO e unitamente alla presenza dei sintomi, l’esame permette di individuare la gravità della malattia oltre al trattamento più adeguato ad ogni stadio della stessa. L’esecuzione di questo semplice esame risulta fondamentale per una corretta prevenzione e/o trattamento di una malattia così tanto diffusa, pertanto riuscire a sensibilizzare i medici di medicina generale su l’importanza di eseguire tale esame, è stato uno degli scopi del progetto essendo loro i primi interlocutori dei pazienti.

In Italia il 20-30% dei medici di medicina generale che operano nel sistema sanitario nazionale possiedono una specializzazione che viene poco sfruttata, ma che invece risulterebbe preziosa e utile nel migliorare l’assistenza ai loro pazienti, ridurre i costi, abbattere le liste di attesa, gestire i problemi a bassa-media intensità di cura, demandando allo specialista solamente i casi più complessi e ad alta intensità di intervento e cura.

L’idea progettuale è nata proprio dalla constatazione che diversi MMG pur avendo una particolare competenza in una branca specialistica non la sfruttavano o non erano attrezzati per farlo. La richiesta di utilizzo di queste competenze è stata avanzata anche da alcuni MMG. L’occasione di avere a disposizione risorse per avviare il progetto è venuta dal finanziamento che l’assessorato della salute ha concesso all’ASP di Siracusa nell’ambito della Linea Progettuale 1.1 del Piano Sanitario Nazionale “Accelerare l’attivazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse di Cure Primarie anche tramite sistema informatico con MMG e PLS”. Con tale finanziamento sono stati acquistati 17 spirometri da assegnare ad altrettanti MMG operanti nei 4 Distretti dell’ASP di Siracusa. Dopo una fase di addestramento a cura di specialisti pneumologi, i MMG aderenti al progetto hanno iniziato ad effettuare le spirometrie sui loro pazienti (e sui pazienti

dei medici facenti parte delle loro associazioni). Per tutta la durata della fase operativa vi è stato il supporto di uno specialista di riferimento. Il razionale del progetto era quello di permettere ai MMG di acquisire e/o sviluppare competenze da utilizzare per migliorare l’assistenza senza creare il disagio derivante dallo spostamento del paziente ad un poliambulatorio o ad una ancora ipotetica UCCP.

Molte prestazioni ambulatoriali rivolte a pazienti portatori di patologie croniche si svolgono in ambiente ospedaliero o specialistico. L’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di tali malattie ha fatto sì che il numero di prestazioni rivolto a questo target aumentasse in maniera esponenziale con una oggettiva difficoltà del sistema a farvi fronte causandone un deterioramento nell’efficienza.

D’altro canto molti MMG nel tempo hanno delegato impropriamente la gestione di queste patologie ai centri specialistici perdendo il governo della cronicità della loro forza contrattuale.

Da queste premesse è nata l’idea di verificare la possibilità di costruire le AFT, in un’ottica di medicina di iniziativa, creando un modello che nascesse dal coinvolgimento degli attori principali: i Medici di Medicina Generale.

Abstract

La Medicina Generale storicamente è sempre stata una disciplina tecnologicamente povera andando a prediligere la semeiotica manuale, la conoscenza dei propri assistiti, l’approccio bio-psico-sociale e l’assistenza longitudinale rispetto al ricco supporto tecnologico, all’approccio per organi e apparati, alle consulenze in tempo reale tipico del setting ospedaliero.

Una medicina delle Cure Primarie moderna necessita di supporti tecnologici ormai oggi alla portata di tutti i professionisti nell’approccio diagnostico dei propri pazienti ma anche nel follow up dei pazienti cronici.

Con il progetto “La spirometria nella medicina di gruppo” si è voluto rendere alcuni MMG capaci di svolgere un ruolo più attivo nella diagnostica di I° livello, dotandoli di uno strumento relativamente semplice ma fondamentale nella diagnosi della Broncopneumopatia cronica ostruttiva: lo spirometro.

Coinvolgendo medici di assistenza primaria, insieme alle loro associazioni, e formandoli nell’uso della tecnica, è stato sviluppato un progetto di durata triennale durante il quale i medici partecipanti allo stesso hanno reclutato i pazienti da sottoporre all’indagine diagnostica per complessive 1025 spirometrie.

L’attività dei MMG è stata seguita con funzioni di Tutors da medici specialisti della branca che li hanno supportati sia nella fase di formazione sia in quella di discussione dei casi più complessi.

La realizzazione del progetto, che ha peraltro raggiunto gli obiettivi prefissati, è stata possibile anche per il convinto appoggio delle OO.SS. di categoria che hanno permesso l’utilizzo del Fondo Contrattuale di “Ponderazione qualitativa della quota capitaria” espressamente previsto per le attività di Governo Clinico, al fine di remunerare le prestazioni erogate.

Il progetto ha permesso di ridurre le Liste di Attesa per l’esecuzione delle spirometrie e i ricoveri per BPCO, ma soprattutto ha permesso di dimostrare che è possibile un approccio diverso alle patologie croniche dove il ruolo del medico di medicina generale diventa sempre più centrale.

Parole chiaveSpirometria, Medico di Assistenza Primaria, Medicina di iniziativa.

Introduzione (Razionale)

Il progetto si propone di affrontare il ruolo della spirometria nella diagnosi della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, malattia sempre più frequente ma difficilmente individuata. Il dato più allarmante, infatti, è che 3 asmatici su 10 e 3 soggetti affetti da BPCO su 4 ritengono di esser in buona salute e non si curano. Tale situazione ha un forte impatto sia sulla salute pubblica sia sulle casse dello Stato: solo a causa della BPCO, si registrano nel nostro Paese, centotrentamila ricoveri e diciottomila decessi e secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la BPCO diventerà, entro il prossimo trentennio, la seconda causa di morte nel mondo. Tra le principali cause di questo trend negativo c’è senza dubbio il fumo e lo smog. Sempre secondo dati pubblicati dall’OMS, circa 7 milioni di persone ogni anno muoiono a causa dell’esposizione all’inquinamento atmosferico.

La Spirometria è un esame molto semplice che permette di misurare la funzione dei polmoni, in particolare il volume e/o la velocità con cui l'aria può essere inspirata o espirata da un soggetto. Il risultato dell'esame è costituito da una serie di valori che indicano capacità e volumi polmonari, oltre che il grado di pervietà (apertura) dei bronchi. La Spirometria è necessaria per confermare la diagnosi di BPCO e unitamente alla presenza dei sintomi, l’esame permette di individuare la gravità della malattia oltre al trattamento più adeguato ad ogni stadio della stessa. L’esecuzione di questo semplice esame risulta fondamentale per una corretta prevenzione e/o trattamento di una malattia così tanto diffusa, pertanto riuscire a sensibilizzare i medici di medicina generale su l’importanza di eseguire tale esame, è stato uno degli scopi del progetto essendo loro i primi interlocutori dei pazienti.

In Italia il 20-30% dei medici di medicina generale che operano nel sistema sanitario nazionale possiedono una specializzazione che viene poco sfruttata, ma che invece risulterebbe preziosa e utile nel migliorare l’assistenza ai loro pazienti, ridurre i costi, abbattere le liste di attesa, gestire i problemi a bassa-media intensità di cura, demandando allo specialista solamente i casi più complessi e ad alta intensità di intervento e cura.

L’idea progettuale è nata proprio dalla constatazione che diversi MMG pur avendo una particolare competenza in una branca specialistica non la sfruttavano o non erano attrezzati per farlo. La richiesta di utilizzo di queste competenze è stata avanzata anche da alcuni MMG. L’occasione di avere a disposizione risorse per avviare il progetto è venuta dal finanziamento che l’assessorato della salute ha concesso all’ASP di Siracusa nell’ambito della Linea Progettuale 1.1 del Piano Sanitario Nazionale “Accelerare l’attivazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse di Cure Primarie anche tramite sistema informatico con MMG e PLS”. Con tale finanziamento sono stati acquistati 17 spirometri da assegnare ad altrettanti MMG operanti nei 4 Distretti dell’ASP di Siracusa. Dopo una fase di addestramento a cura di specialisti pneumologi, i MMG aderenti al progetto hanno iniziato ad effettuare le spirometrie sui loro pazienti (e sui pazienti

dei medici facenti parte delle loro associazioni). Per tutta la durata della fase operativa vi è stato il supporto di uno specialista di riferimento. Il razionale del progetto era quello di permettere ai MMG di acquisire e/o sviluppare competenze da utilizzare per migliorare l’assistenza senza creare il disagio derivante dallo spostamento del paziente ad un poliambulatorio o ad una ancora ipotetica UCCP.

Molte prestazioni ambulatoriali rivolte a pazienti portatori di patologie croniche si svolgono in ambiente ospedaliero o specialistico. L’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di tali malattie ha fatto sì che il numero di prestazioni rivolto a questo target aumentasse in maniera esponenziale con una oggettiva difficoltà del sistema a farvi fronte causandone un deterioramento nell’efficienza.

D’altro canto molti MMG nel tempo hanno delegato impropriamente la gestione di queste patologie ai centri specialistici perdendo il governo della cronicità della loro forza contrattuale.

Da queste premesse è nata l’idea di verificare la possibilità di costruire le AFT, in un’ottica di medicina di iniziativa, creando un modello che nascesse dal coinvolgimento degli attori principali: i Medici di Medicina Generale.

Abstract

La Medicina Generale storicamente è sempre stata una disciplina tecnologicamente povera andando a prediligere la semeiotica manuale, la conoscenza dei propri assistiti, l’approccio bio-psico-sociale e l’assistenza longitudinale rispetto al ricco supporto tecnologico, all’approccio per organi e apparati, alle consulenze in tempo reale tipico del setting ospedaliero.

Una medicina delle Cure Primarie moderna necessita di supporti tecnologici ormai oggi alla portata di tutti i professionisti nell’approccio diagnostico dei propri pazienti ma anche nel follow up dei pazienti cronici.

Con il progetto “La spirometria nella medicina di gruppo” si è voluto rendere alcuni MMG capaci di svolgere un ruolo più attivo nella diagnostica di I° livello, dotandoli di uno strumento relativamente semplice ma fondamentale nella diagnosi della Broncopneumopatia cronica ostruttiva: lo spirometro.

Coinvolgendo medici di assistenza primaria, insieme alle loro associazioni, e formandoli nell’uso della tecnica, è stato sviluppato un progetto di durata triennale durante il quale i medici partecipanti allo stesso hanno reclutato i pazienti da sottoporre all’indagine diagnostica per complessive 1025 spirometrie.

L’attività dei MMG è stata seguita con funzioni di Tutors da medici specialisti della branca che li hanno supportati sia nella fase di formazione sia in quella di discussione dei casi più complessi.

La realizzazione del progetto, che ha peraltro raggiunto gli obiettivi prefissati, è stata possibile anche per il convinto appoggio delle OO.SS. di categoria che hanno permesso l’utilizzo del Fondo Contrattuale di “Ponderazione qualitativa della quota capitaria” espressamente previsto per le attività di Governo Clinico, al fine di remunerare le prestazioni erogate.

Il progetto ha permesso di ridurre le Liste di Attesa per l’esecuzione delle spirometrie e i ricoveri per BPCO, ma soprattutto ha permesso di dimostrare che è possibile un approccio diverso alle patologie croniche dove il ruolo del medico di medicina generale diventa sempre più centrale.

Parole chiaveSpirometria, Medico di Assistenza Primaria, Medicina di iniziativa.

Introduzione (Razionale)

Il progetto si propone di affrontare il ruolo della spirometria nella diagnosi della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, malattia sempre più frequente ma difficilmente individuata. Il dato più allarmante, infatti, è che 3 asmatici su 10 e 3 soggetti affetti da BPCO su 4 ritengono di esser in buona salute e non si curano. Tale situazione ha un forte impatto sia sulla salute pubblica sia sulle casse dello Stato: solo a causa della BPCO, si registrano nel nostro Paese, centotrentamila ricoveri e diciottomila decessi e secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la BPCO diventerà, entro il prossimo trentennio, la seconda causa di morte nel mondo. Tra le principali cause di questo trend negativo c’è senza dubbio il fumo e lo smog. Sempre secondo dati pubblicati dall’OMS, circa 7 milioni di persone ogni anno muoiono a causa dell’esposizione all’inquinamento atmosferico.

La Spirometria è un esame molto semplice che permette di misurare la funzione dei polmoni, in particolare il volume e/o la velocità con cui l'aria può essere inspirata o espirata da un soggetto. Il risultato dell'esame è costituito da una serie di valori che indicano capacità e volumi polmonari, oltre che il grado di pervietà (apertura) dei bronchi. La Spirometria è necessaria per confermare la diagnosi di BPCO e unitamente alla presenza dei sintomi, l’esame permette di individuare la gravità della malattia oltre al trattamento più adeguato ad ogni stadio della stessa. L’esecuzione di questo semplice esame risulta fondamentale per una corretta prevenzione e/o trattamento di una malattia così tanto diffusa, pertanto riuscire a sensibilizzare i medici di medicina generale su l’importanza di eseguire tale esame, è stato uno degli scopi del progetto essendo loro i primi interlocutori dei pazienti.

In Italia il 20-30% dei medici di medicina generale che operano nel sistema sanitario nazionale possiedono una specializzazione che viene poco sfruttata, ma che invece risulterebbe preziosa e utile nel migliorare l’assistenza ai loro pazienti, ridurre i costi, abbattere le liste di attesa, gestire i problemi a bassa-media intensità di cura, demandando allo specialista solamente i casi più complessi e ad alta intensità di intervento e cura.

L’idea progettuale è nata proprio dalla constatazione che diversi MMG pur avendo una particolare competenza in una branca specialistica non la sfruttavano o non erano attrezzati per farlo. La richiesta di utilizzo di queste competenze è stata avanzata anche da alcuni MMG. L’occasione di avere a disposizione risorse per avviare il progetto è venuta dal finanziamento che l’assessorato della salute ha concesso all’ASP di Siracusa nell’ambito della Linea Progettuale 1.1 del Piano Sanitario Nazionale “Accelerare l’attivazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse di Cure Primarie anche tramite sistema informatico con MMG e PLS”. Con tale finanziamento sono stati acquistati 17 spirometri da assegnare ad altrettanti MMG operanti nei 4 Distretti dell’ASP di Siracusa. Dopo una fase di addestramento a cura di specialisti pneumologi, i MMG aderenti al progetto hanno iniziato ad effettuare le spirometrie sui loro pazienti (e sui pazienti

dei medici facenti parte delle loro associazioni). Per tutta la durata della fase operativa vi è stato il supporto di uno specialista di riferimento. Il razionale del progetto era quello di permettere ai MMG di acquisire e/o sviluppare competenze da utilizzare per migliorare l’assistenza senza creare il disagio derivante dallo spostamento del paziente ad un poliambulatorio o ad una ancora ipotetica UCCP.

Molte prestazioni ambulatoriali rivolte a pazienti portatori di patologie croniche si svolgono in ambiente ospedaliero o specialistico. L’invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di tali malattie ha fatto sì che il numero di prestazioni rivolto a questo target aumentasse in maniera esponenziale con una oggettiva difficoltà del sistema a farvi fronte causandone un deterioramento nell’efficienza.

D’altro canto molti MMG nel tempo hanno delegato impropriamente la gestione di queste patologie ai centri specialistici perdendo il governo della cronicità della loro forza contrattuale.

Da queste premesse è nata l’idea di verificare la possibilità di costruire le AFT, in un’ottica di medicina di iniziativa, creando un modello che nascesse dal coinvolgimento degli attori principali: i Medici di Medicina Generale.

Materiali e Metodo

Il Progetto si è svolto nell’arco di circa tre anni, ed ha coinvolto complessivamente n° 23 medici di medicina generale che si sono parzialmente alternati durante la durata dello stesso. Gli specialisti che hanno collaborato sia alla formazione sia al tutoraggio sono stati quattro per garantire la copertura di tutti i Distretti. Oltre agli incontri formativi, sono stati organizzati tre Convegni alla fine di ogni annualità.

Per l’acquisto degli Spirometri e del materiale di consumo sono stati utilizzati i fondi assegnati dalla regione con il Progetto di PSN 2013 “Accelerare l’attivazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali e delle Unità Complesse di Cure Primarie anche tramite sistema informatico con MMG e PLS”.

Gli Spirometri sono stati affidati ai MMG in comodato d’uso (vedi allegato 1- Contratto).

La possibilità concessa dall’istituto contrattuale del Fondo di Ponderazione (A.C.N. per la medicina generale) ha permesso di remunerare i MMG per l’attività svolta.

SCOPO: potenziare l’organizzazione dell’attività di medicina di iniziativa attraverso il coinvolgimento dei medici di assistenza primaria (e delle loro associazioni) nella diagnosi e gestione precoce della BPCO, attraverso la fornitura in comodato d’uso di spirometri e la formazione per il loro utilizzo.

FABBISOGNI da soddisfare: rispondere alla domanda di assistenza territoriale, pervenire ad una diagnosi precoce, prevenire le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni.

Di PROCESSO: effettuazione di almeno 850 Spirometrie nell’arco di durata del progetto

Di PROCESSO: ridurre le Liste di Attesa

Di ESITO: ridurre le ospedalizzazioni per BPCO

Individuazione dei Medici partecipanti anche in base alla loro distribuzione territoriale;

Individuazione degli Specialisti coinvoltinella formazione e nel tutoraggio;

Organizzazione degli eventi formativi.

N° > a 850 Spirometrie nell’arco di durata del progetto;

Riduzione delle Liste di Attesa al di sottodel 20% di non garanzia dei tempi massimi per le Classi B e D

Riduzione dei ricoveri ospedalieri per BPCO di almeno il 5%/anno.

OBIETTIVI

ATTIVITÀ(previste)

RISULTATI(attesi)

Il progetto, nella fase preparatoria, è iniziato nel marzo del 2017. Il reclutamento dei pazienti ha avuto un effettivo avvio dal mese di settembre dello stesso anno, dopo un periodo di formazione e sperimentazione durato 4 mesi.

L’effettuazione delle spirometrie è continuata fino al mese di ottobre 2019, con normali riduzioni delle attività nei periodi estivi. Periodicamente si sono ripetuti incontri formativi con gli Specialisti, sia in occasione dell’ingresso nel progetto di nuovi Medici sia per una valutazione dei casi più complessi. Alla fine di ogni annualità, i risultati sono stati presentati nell’ambito di Convegni che hanno avuto quale tema centrale il ruolo dei medici di medicina generale nella diagnostica di I° livello ed in particolare nella diagnosi precoce della BPCO.

Per la raccolta dei dati è stata utilizzata una scheda appositamente costruita per avere un quadro clinico quanto più possibile completo di ogni paziente (vedi Allegato 2 – Scheda).

L’analisi dell’offerta

Per un’adeguata valutazione, sia in generale sulla necessità di un intervento nell’ambito della diagnostica pneumologica, sia sull’impatto che il progetto ha avuto sull’offerta, si riportano i dati relativi alle prestazioni pneumologiche erogate nel I° semestre del 2018 a cittadini residenti nella provincia di Siracusa, comprese quelle in mobilità passiva regionale.

Nell’anno preso in considerazione, intermedio al triennio di durata del progetto, le spirometrie erogate dalle strutture pubbliche (non sono presenti erogatori convenzionati esterni per la branca) dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa sono state 1878 (escluse quelle in mobilità passiva); la richiesta per le sole Classi B e D è di 1081 spirometrie con un totale di prestazioni non garantite in tali classi di priorità di 279 (25,81 %).

Tra il 2017 e il 2018 la mobilità passiva è rimasta pressoché invariata.Inoltre, dal confronto tra i dati relativi alle LISTE DI ATTESA degli anni 2017-2018, si evidenzia la crescita della domanda di spirometrie con un aumento delle prenotazioni richieste nella Classi B e D che passa da 953 a 1081 pari a + 13,4 %.

Da segnalare un lievissimo calo della percentuale di non garanzia, peraltro statisticamente non significativo.

Il fabbisogno

Per un effettivo calcolo del fabbisogno, oltre al totale delle prenotazioni (nelle classi di maggior impatto), è stata considerata anche la mobilità passiva per singolo Distretto; dal totale delle spirometrie “richieste” si è ricavato il numero di quelle necessarie per garantire il 90% delle erogazioni entro i tempi massimi previsti per classe di priorità.

Considerato un tempo di 20 (venti) minuti per l’esecuzione di una spirometria, è stato ricavato il fabbisogno aggiuntivo di ore di specialistica ambulatoriale necessarie per far fronte alla domanda.

L’analisi dell’offerta

Per un’adeguata valutazione, sia in generale sulla necessità di un intervento nell’ambito della diagnostica pneumologica, sia sull’impatto che il progetto ha avuto sull’offerta, si riportano i dati relativi alle prestazioni pneumologiche erogate nel I° semestre del 2018 a cittadini residenti nella provincia di Siracusa, comprese quelle in mobilità passiva regionale.

Nell’anno preso in considerazione, intermedio al triennio di durata del progetto, le spirometrie erogate dalle strutture pubbliche (non sono presenti erogatori convenzionati esterni per la branca) dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa sono state 1878 (escluse quelle in mobilità passiva); la richiesta per le sole Classi B e D è di 1081 spirometrie con un totale di prestazioni non garantite in tali classi di priorità di 279 (25,81 %).

Tra il 2017 e il 2018 la mobilità passiva è rimasta pressoché invariata.Inoltre, dal confronto tra i dati relativi alle LISTE DI ATTESA degli anni 2017-2018, si evidenzia la crescita della domanda di spirometrie con un aumento delle prenotazioni richieste nella Classi B e D che passa da 953 a 1081 pari a + 13,4 %.

Da segnalare un lievissimo calo della percentuale di non garanzia, peraltro statisticamente non significativo.

Il fabbisogno

Per un effettivo calcolo del fabbisogno, oltre al totale delle prenotazioni (nelle classi di maggior impatto), è stata considerata anche la mobilità passiva per singolo Distretto; dal totale delle spirometrie “richieste” si è ricavato il numero di quelle necessarie per garantire il 90% delle erogazioni entro i tempi massimi previsti per classe di priorità.

Considerato un tempo di 20 (venti) minuti per l’esecuzione di una spirometria, è stato ricavato il fabbisogno aggiuntivo di ore di specialistica ambulatoriale necessarie per far fronte alla domanda.

L’analisi dell’offerta

Per un’adeguata valutazione, sia in generale sulla necessità di un intervento nell’ambito della diagnostica pneumologica, sia sull’impatto che il progetto ha avuto sull’offerta, si riportano i dati relativi alle prestazioni pneumologiche erogate nel I° semestre del 2018 a cittadini residenti nella provincia di Siracusa, comprese quelle in mobilità passiva regionale.

Nell’anno preso in considerazione, intermedio al triennio di durata del progetto, le spirometrie erogate dalle strutture pubbliche (non sono presenti erogatori convenzionati esterni per la branca) dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa sono state 1878 (escluse quelle in mobilità passiva); la richiesta per le sole Classi B e D è di 1081 spirometrie con un totale di prestazioni non garantite in tali classi di priorità di 279 (25,81 %).

Tra il 2017 e il 2018 la mobilità passiva è rimasta pressoché invariata.Inoltre, dal confronto tra i dati relativi alle LISTE DI ATTESA degli anni 2017-2018, si evidenzia la crescita della domanda di spirometrie con un aumento delle prenotazioni richieste nella Classi B e D che passa da 953 a 1081 pari a + 13,4 %.

Da segnalare un lievissimo calo della percentuale di non garanzia, peraltro statisticamente non significativo.

Il fabbisogno

Per un effettivo calcolo del fabbisogno, oltre al totale delle prenotazioni (nelle classi di maggior impatto), è stata considerata anche la mobilità passiva per singolo Distretto; dal totale delle spirometrie “richieste” si è ricavato il numero di quelle necessarie per garantire il 90% delle erogazioni entro i tempi massimi previsti per classe di priorità.

Considerato un tempo di 20 (venti) minuti per l’esecuzione di una spirometria, è stato ricavato il fabbisogno aggiuntivo di ore di specialistica ambulatoriale necessarie per far fronte alla domanda.

I ricoveriL’analisi dei ricoveri è stata effettuata sulle SDO sia per la BPCO in diagnosi principale sia in diagnosi secondaria. Sono state considerate tutte le strutture, pubbliche e private, che operano nella provincia di Siracusa. Per poter confrontare i dati con l’anno 2019, ancora in corso, è stato valutato il I° semestre di ogni anno. In entrambe i casi, diagnosi principale o secondaria, si è avuto una lieve riduzione dei ricoveri; del 12% nel primo caso e del 5% nel secondo. Il calo ha interessato quasi esclusivamente le strutture pubbliche, mentre in quelle private si è registrato un lieve aumento per i ricoveri in diagnosi principale.

Il campione

Il reclutamento dei pazienti è stato effettuato somministrando un semplice questionario consigliato dalle Raccomandazioni GOLD che può essere utilizzato per individuare più facilmente i soggetti con potenziale BPCO:

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Valutata l’eleggibilità ed eseguita la spirometria, i MMG hanno proceduto alla compilazione della scheda paziente; nel caso di situazioni particolarmente complesse è stato richiesto il consulto dello specialista di riferimento.

Per la stadiazione di gravità è stata utilizzata la classificazione GOLD che sinteticamente prevede:

Il numero di pazienti reclutati (e le spirometrie effettuate) è progressivamente aumentato nell’arco del triennio. Il sesso più rappresentato è quello maschile, mediamente il 56% del campione.

SINTOMATOLOGIATosse, catarroPresenti o assentiPresenti o assentiPresenti o assentiIns. Res.; S.C.Dx

PARAMETRI SPIROMETRICINella normaFEV1/FVC < 70 %; FEV1 > 80 %FEV1/FVC < 70 %; FEV1 ≥ 50% ≤ 80%FEV1/FVC < 70 %; FEV1 > 30% < 50%FEV1/FVC < 70 %; FEV1 < 30%

GRADO0 A RISCHIOI LIEVEII MODERATAIII GRAVEIV Molto Grave

Sempre nel sesso maschile si è riscontrata un’età media leggermente superiore a quella femminile (58,1 vs 57,6).Circa il 40% dei pazienti è risultato fumatore o ex fumatore; tale condizione predisponente è presente nel 33,1 % delle donne e nel 45,3 degli uomini.

Da sottolineare che al progetto hanno partecipato anche altri Medici, i pazienti sono stati infatti inviati anche dai Medici associati a quello partecipante direttamente. Il numero complessivo dei MMG coinvolti nel triennio, esclusi i partecipanti diretti, è stato di 65 su un totale di 330 convenzionati per l’assistenza primaria presenti nella provincia di Siracusa.

Le patologie associate più presenti sono state l’Ipertensione e il Diabete; da segnalare un discreto numero di pazienti con malattie della tiroide (> 5%) concentrati nei Comuni di Lentini e Pachino.

Il campione

Il reclutamento dei pazienti è stato effettuato somministrando un semplice questionario consigliato dalle Raccomandazioni GOLD che può essere utilizzato per individuare più facilmente i soggetti con potenziale BPCO:

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Valutata l’eleggibilità ed eseguita la spirometria, i MMG hanno proceduto alla compilazione della scheda paziente; nel caso di situazioni particolarmente complesse è stato richiesto il consulto dello specialista di riferimento.

Per la stadiazione di gravità è stata utilizzata la classificazione GOLD che sinteticamente prevede:

Il numero di pazienti reclutati (e le spirometrie effettuate) è progressivamente aumentato nell’arco del triennio. Il sesso più rappresentato è quello maschile, mediamente il 56% del campione.

Sempre nel sesso maschile si è riscontrata un’età media leggermente superiore a quella femminile (58,1 vs 57,6).Circa il 40% dei pazienti è risultato fumatore o ex fumatore; tale condizione predisponente è presente nel 33,1 % delle donne e nel 45,3 degli uomini.

Da sottolineare che al progetto hanno partecipato anche altri Medici, i pazienti sono stati infatti inviati anche dai Medici associati a quello partecipante direttamente. Il numero complessivo dei MMG coinvolti nel triennio, esclusi i partecipanti diretti, è stato di 65 su un totale di 330 convenzionati per l’assistenza primaria presenti nella provincia di Siracusa.

Le patologie associate più presenti sono state l’Ipertensione e il Diabete; da segnalare un discreto numero di pazienti con malattie della tiroide (> 5%) concentrati nei Comuni di Lentini e Pachino.

Risultati

Come premesso nella sezione materiali e metodo, i risultati attesi rispetto agli obiettivi fissati hanno riguardato sia performances di processo sia di esito.

L’obiettivo delle spirometrie da effettuare (> 850) è stato calcolato considerando l’effettivo numero di medici partecipanti al progetto che al netto del turn-over è stato valutato pari a 10; per ciascuno di loro, considerata una disponibilità settimanale media espressamente dedicata di un’ora per le 100 settimane effettive di durata del progetto, è stato fissato un target ottimale di 1000 spirometrie complessive. L’obiettivo è stato corretto in 850 in considerazione del fatto che la maggior parte dei medici è massimalista e quindi con un particolare carico di lavoro; è stata valutata anche la possibilità di guasti delle apparecchiature e l’entità del budget a disposizione per il pagamento delle prestazioni.

N° > a 850 Spirometrie nell’arco di durata del progetto;

Riduzione delle Liste di Attesa al di sottodel 20% di non garanzia dei tempi massimi per le Classi B e D

Riduzione dei ricoveri ospedalieri per BPCO di almeno il 5%/anno.

RISULTATI(attesi)

OBIETTIVO> 220> 280> 350> 850

RISULTATO2773384101025

ANNO201720182019TOTALE

% Risultato+ 26 %+ 20,7 %+ 17,1 %+ 20,6 %

Le Liste di Attesa

Per la valutazione delle Liste di Attesa è necessario premettere che l’offerta di prestazioni pneumologiche nell’Azienda Sanitaria provinciale di Siracusa è decisamente carente; come già esposto nel paragrafo sul Fabbisogno, per le sole spirometrie, sarebbero necessarie almeno 370 ore annuali aggiuntive di specialistica ambulatoriale. Tale ulteriore Fabbisogno non tiene conto tra l’altro delle prestazioni con classe di priorità Programmata o Urgente. Inoltre, l’offerta si è ulteriormente contratta poiché dal mese di febbraio 2019 una specialista ambulatoriale interna è assente per gravidanza e dal mese di luglio un dipendente specialista territoriale è stato collocato in quiescenza, entrambe non sostituiti. Tali carenze incideranno sicuramente sul probabile allungamento dei tempi massimi di attesa e rappresentano un motivo più che valido per prolungare l’attività intrapresa, che è peraltro prevista nei programmi del nuovo Ministro della Salute.

Nonostante le criticità e la sempre maggiore richiesta di spirometrie, con un aumento progressivo del 13,4 % nel 2018 vs 2017 e del 17,9 % nel 2019 vs 2018, è stata registrata una lievissima riduzione della percentuale di non garanzia (classi B e D) dello 0,32 % nel I° semestre del 2018 (rispetto al 2017) ed un più marcato decremento nel I° semestre 2019 (rispetto al 2018) pari al 6,83 %.

Per raggiungere l’obiettivo Aziendale del 10 % massimo di non rispetto della garanzia dei tempi massimi, sarebbero state necessarie a parità di condizioni ulteriori 115 spirometrie.

Le attuali criticità, sopra esposte, non permetteranno di raggiungere nel 2020 la soglia del 90 % di garanzia e pertanto appare quanto mai necessario che i MMG siano chiamati a contribuire alla diagnostica di I° livello, sia per questa patologia sia per altre malattie croniche come il Diabete, l’Ipertensione, l’Insufficienza renale cronica, lo Scompenso Cardiaco, dove è importante la prevenzione, la diagnosi precoce e soprattutto il follow-up per evitare le riacutizzazioni e le complicanze.

Come è evidente dalla tabella sottostante, nel I° semestre 2019 vi è una evidente sofferenza nel Distretto di Lentini dove a fronte di un più basso numero di spirometrie richieste rispetto agli altri Distretti si è registrata un’alta percentuale di non garanzia. Qualora le richieste si fossero mantenute allo stesso livello degli anni 2017 e 2018, senza cioè l’apporto dei MMG del Distretto Nord, le prestazioni non garantite avrebbero certamente superato il 60 %. Meno grave la situazione del Distretto di Noto dove la percentuale di non garanzia supera, sebbene di poco, l’obiettivo fissato del 20 % ma con una netta riduzione rispetto agli anni precedenti rispettivamente del 28,41 > 28,16 > 21,51.

Nettamente al di sotto del 20 % le percentuali dei Distretti di Augusta e Siracusa nei quali a fronte di un’aumentata richiesta si sono raggiunte percentuali di non garanzia vicine alla soglia fissata dai Piani Nazionale e Regionale di Governo delle Liste di Attesa.

Le Liste di Attesa

Per la valutazione delle Liste di Attesa è necessario premettere che l’offerta di prestazioni pneumologiche nell’Azienda Sanitaria provinciale di Siracusa è decisamente carente; come già esposto nel paragrafo sul Fabbisogno, per le sole spirometrie, sarebbero necessarie almeno 370 ore annuali aggiuntive di specialistica ambulatoriale. Tale ulteriore Fabbisogno non tiene conto tra l’altro delle prestazioni con classe di priorità Programmata o Urgente. Inoltre, l’offerta si è ulteriormente contratta poiché dal mese di febbraio 2019 una specialista ambulatoriale interna è assente per gravidanza e dal mese di luglio un dipendente specialista territoriale è stato collocato in quiescenza, entrambe non sostituiti. Tali carenze incideranno sicuramente sul probabile allungamento dei tempi massimi di attesa e rappresentano un motivo più che valido per prolungare l’attività intrapresa, che è peraltro prevista nei programmi del nuovo Ministro della Salute.

Nonostante le criticità e la sempre maggiore richiesta di spirometrie, con un aumento progressivo del 13,4 % nel 2018 vs 2017 e del 17,9 % nel 2019 vs 2018, è stata registrata una lievissima riduzione della percentuale di non garanzia (classi B e D) dello 0,32 % nel I° semestre del 2018 (rispetto al 2017) ed un più marcato decremento nel I° semestre 2019 (rispetto al 2018) pari al 6,83 %.

Per raggiungere l’obiettivo Aziendale del 10 % massimo di non rispetto della garanzia dei tempi massimi, sarebbero state necessarie a parità di condizioni ulteriori 115 spirometrie.

Le attuali criticità, sopra esposte, non permetteranno di raggiungere nel 2020 la soglia del 90 % di garanzia e pertanto appare quanto mai necessario che i MMG siano chiamati a contribuire alla diagnostica di I° livello, sia per questa patologia sia per altre malattie croniche come il Diabete, l’Ipertensione, l’Insufficienza renale cronica, lo Scompenso Cardiaco, dove è importante la prevenzione, la diagnosi precoce e soprattutto il follow-up per evitare le riacutizzazioni e le complicanze.

Come è evidente dalla tabella sottostante, nel I° semestre 2019 vi è una evidente sofferenza nel Distretto di Lentini dove a fronte di un più basso numero di spirometrie richieste rispetto agli altri Distretti si è registrata un’alta percentuale di non garanzia. Qualora le richieste si fossero mantenute allo stesso livello degli anni 2017 e 2018, senza cioè l’apporto dei MMG del Distretto Nord, le prestazioni non garantite avrebbero certamente superato il 60 %. Meno grave la situazione del Distretto di Noto dove la percentuale di non garanzia supera, sebbene di poco, l’obiettivo fissato del 20 % ma con una netta riduzione rispetto agli anni precedenti rispettivamente del 28,41 > 28,16 > 21,51.

Nettamente al di sotto del 20 % le percentuali dei Distretti di Augusta e Siracusa nei quali a fronte di un’aumentata richiesta si sono raggiunte percentuali di non garanzia vicine alla soglia fissata dai Piani Nazionale e Regionale di Governo delle Liste di Attesa.

I Ricoveri

Particolare attenzione merita il dato sui ricoveri per la consistente discordanza tra il numero di quelli registrati negli anni 2017/2018 e quelli rilevati nel 2019 (il confronto si riferisce sempre al I° semestre di ogni anno).

Mentre per i ricoveri in sola diagnosi principale di BPCO si è osservata una riduzione del 12,1 per il 2018 vs 2017 e del 53,4 per il 2019 vs 2018, la contrazione dei ricoveri è stata decisamente più marcata se si considerano complessivamente le SDO con BPCO sia in diagnosi principale sia in diagnosi secondaria.

In quest’ultimo caso la flessione dei ricoveri risulta particolarmente eclatante sia in termini assoluti sia in percentuale tra quanto osservato nel 2018 rispetto al 2019. Il numero di ricoveri totali è infatti passato da 901 a 317 con una riduzione percentuale del 284,2 %.

Tale andamento non è in linea con la media regionale che nel 2015 (ultimo dato disponibile) faceva registrare un tasso grezzo (x 1000 ab.) di 1,633 equivalente ad un numero complessivo di ricoveri prevedibili nella provincia di Siracusa di circa 650. Anche prendendo in considerazione il tasso grezzo più basso registrato nella provincia di Ragusa, il numero di ricoveri avrebbe dovuto essere di circa 500.

Probabilmente il basso numero di ricoveri complessivi osservati nel 2019 è da imputarsi sia ad un miglioramento nella compilazione delle SDO con riduzione delle diagnosi secondarie di BPCO, sia ad una maggiore mobilità passiva.Altrettanto probabile che la riduzione sia anche legata ad una migliore gestione del paziente da parte dei MMG con una migliorata prevenzione delle riacutizzazioni. Nel 2019 infatti, su 367 pazienti reclutati solo 13 hanno avuto ricoveri per patologie respiratorie e solo 7 di questi per riacutizzazioni di BPCO.

Dei 7 pazienti riacutizzati, in 4 si sono registrati 2 ricoveri nel semestre. Un paziente presentava una BPCO di III° grado e 3 di II° grado.Per i tre pazienti con BPCO moderata il motivo del ricovero era legato ad una scarsa aderenza alla terapia, il paziente con BPCO grave era in trattamento chemioterapico per Linfoma non H.

Nella tabella sottostante sono esposti i dati per struttura di ricovero.

Risultati ComplessiviCome evidenziato nel prospetto sotto riportato, tutti gli obiettivi progettuali sono stati raggiunti nell’arco del triennio. Particolare incremento delle performances si è avuto nel 2019, per una maggiore copertura del territorio provinciale a seguito dell’inserimento tra i partecipanti di MMG dei Distretti che nei primi due anni avevano fatto registrare un minor contributo numerico delle spirometrie effettuate.

I Ricoveri

Particolare attenzione merita il dato sui ricoveri per la consistente discordanza tra il numero di quelli registrati negli anni 2017/2018 e quelli rilevati nel 2019 (il confronto si riferisce sempre al I° semestre di ogni anno).

Mentre per i ricoveri in sola diagnosi principale di BPCO si è osservata una riduzione del 12,1 per il 2018 vs 2017 e del 53,4 per il 2019 vs 2018, la contrazione dei ricoveri è stata decisamente più marcata se si considerano complessivamente le SDO con BPCO sia in diagnosi principale sia in diagnosi secondaria.

In quest’ultimo caso la flessione dei ricoveri risulta particolarmente eclatante sia in termini assoluti sia in percentuale tra quanto osservato nel 2018 rispetto al 2019. Il numero di ricoveri totali è infatti passato da 901 a 317 con una riduzione percentuale del 284,2 %.

Tale andamento non è in linea con la media regionale che nel 2015 (ultimo dato disponibile) faceva registrare un tasso grezzo (x 1000 ab.) di 1,633 equivalente ad un numero complessivo di ricoveri prevedibili nella provincia di Siracusa di circa 650. Anche prendendo in considerazione il tasso grezzo più basso registrato nella provincia di Ragusa, il numero di ricoveri avrebbe dovuto essere di circa 500.

Probabilmente il basso numero di ricoveri complessivi osservati nel 2019 è da imputarsi sia ad un miglioramento nella compilazione delle SDO con riduzione delle diagnosi secondarie di BPCO, sia ad una maggiore mobilità passiva.Altrettanto probabile che la riduzione sia anche legata ad una migliore gestione del paziente da parte dei MMG con una migliorata prevenzione delle riacutizzazioni. Nel 2019 infatti, su 367 pazienti reclutati solo 13 hanno avuto ricoveri per patologie respiratorie e solo 7 di questi per riacutizzazioni di BPCO.

Dei 7 pazienti riacutizzati, in 4 si sono registrati 2 ricoveri nel semestre. Un paziente presentava una BPCO di III° grado e 3 di II° grado.Per i tre pazienti con BPCO moderata il motivo del ricovero era legato ad una scarsa aderenza alla terapia, il paziente con BPCO grave era in trattamento chemioterapico per Linfoma non H.

Nella tabella sottostante sono esposti i dati per struttura di ricovero.

Risultati ComplessiviCome evidenziato nel prospetto sotto riportato, tutti gli obiettivi progettuali sono stati raggiunti nell’arco del triennio. Particolare incremento delle performances si è avuto nel 2019, per una maggiore copertura del territorio provinciale a seguito dell’inserimento tra i partecipanti di MMG dei Distretti che nei primi due anni avevano fatto registrare un minor contributo numerico delle spirometrie effettuate.

Clinica

Dal punto di vista clinico i pazienti a cui è stata posta diagnosi di BPCO o a cui è stata confermata la diagnosi in seguito al ripresentarsi della sintomatologia sono stati 49 equivalente ad una percentuale sul campione del 13,3 %, leggermente più alta di quella registrata nel 2017/2018 rispettivamente del 9 % e del 9,7 %.

L’incremento è probabilmente legato ad una maggiore capacità di selezione da parte dei MMG dei pazienti da reclutare, nonché da una migliorata capacità diagnostica.

Per quanto riguarda la diagnosi di Asma, questa è stata posta mediamente nel 3 % del campione con una variazione del 3,6 % nel 2017, del 2,9 % nel 2018 e del 3,2 % nel 2019. Le percentuali di soggetti con diagnosi di Asma sono legate anche alla età media del campione che non include i pazienti pediatrici.

Nelle tabelle sottostanti sono esposti i dati relativi al solo campione del I° semestre 2019 suddivisi per Diagnosi e per grado di gravità della patologia.

L’analisi dei costiSi è ritenuto utile effettuare anche un’analisi dei costi per verificare anche da tale angolo di lettura l’efficacia dell’idea progettuale.

Dal confronto tra i fattori di spesa del progetto e quelli per la specialistica ambulatoriale, a parità di numero di spirometrie effettuate, si ricava un costo unitario per spirometria, leggermente superiore per gli esami effettuati dai MMG.

Non tenendo conto dei vantaggi per il paziente legati all’ evitamento del disagio che comporta il percorso burocratico necessario per effettuare l’esame presso una struttura sanitaria diversa dall’ambulatorio del proprio medico di famiglia, si può

stimare che il costo unitario di una spirometria effettuata dal MMG si abbassa notevolmente considerando che il contributo alla riduzione dei ricoveri da parte degli stessi sia stato appena del 10 % (in diagnosi principale).

Per ottenere lo stesso risultato, il numero di spirometrie che avrebbero dovuto effettuare gli specialisti ambulatoriali convenzionati avrebbe fatto lievitare discretamente la spesa per l’attività svolta da quest’ultimi, con un costo unitario per spirometria sicuramente superiore a quella calcolata per gli esami eseguiti dai MMG.

Si sottolinea che gli specialisti ambulatoriali convenzionati non vengono remunerati a prestazione ma in base all’orario di incarico, pertanto il numero di prestazioni effettuate per unità di tempo (ad es. 1 ora) può variare per singolo specialista senza che ciò comporti un diverso pagamento. La differenza negli indici di produttività tra i vari specialisti incide conseguentemente anche sui costi per unità di prestazione.

L’analisi dei costiSi è ritenuto utile effettuare anche un’analisi dei costi per verificare anche da tale angolo di lettura l’efficacia dell’idea progettuale.

Dal confronto tra i fattori di spesa del progetto e quelli per la specialistica ambulatoriale, a parità di numero di spirometrie effettuate, si ricava un costo unitario per spirometria, leggermente superiore per gli esami effettuati dai MMG.

Non tenendo conto dei vantaggi per il paziente legati all’ evitamento del disagio che comporta il percorso burocratico necessario per effettuare l’esame presso una struttura sanitaria diversa dall’ambulatorio del proprio medico di famiglia, si può

stimare che il costo unitario di una spirometria effettuata dal MMG si abbassa notevolmente considerando che il contributo alla riduzione dei ricoveri da parte degli stessi sia stato appena del 10 % (in diagnosi principale).

Per ottenere lo stesso risultato, il numero di spirometrie che avrebbero dovuto effettuare gli specialisti ambulatoriali convenzionati avrebbe fatto lievitare discretamente la spesa per l’attività svolta da quest’ultimi, con un costo unitario per spirometria sicuramente superiore a quella calcolata per gli esami eseguiti dai MMG.

Si sottolinea che gli specialisti ambulatoriali convenzionati non vengono remunerati a prestazione ma in base all’orario di incarico, pertanto il numero di prestazioni effettuate per unità di tempo (ad es. 1 ora) può variare per singolo specialista senza che ciò comporti un diverso pagamento. La differenza negli indici di produttività tra i vari specialisti incide conseguentemente anche sui costi per unità di prestazione.

Ruolo del medico di medicina generale e dello specialista

Il medico di medicina generale formula il sospetto diagnostico di BPCO, lo specialista effettua il corretto inquadramento diagnostico e decide la terapia più appropriata.

Il paziente ritorna dal medico di famiglia che è deputato a sorvegliare gli effetti collaterali e le interferenze con altre eventuali terapie in corso, svolgendo anche un importante ruolo nella sospensione dell’abitudine tabagica e nella corretta tecnica inalatoria; se è il caso, rinvia l’utente dallo specialista per il controllo.

La spirometria dovrebbe infatti essere ripetuta almeno ogni 2-3 anni per seguire la progressione della malattia e gli effetti della terapia eccetto i casi che, per motivi clinici, necessitano di una variazione a questo schema.

Questo ad oggi il percorso semplificato di un paziente con BPCO. Lo scopo principale che si è prefissato il progetto è stato quello di modificare un paradigma che di fatto svilisce il ruolo del MMG, crea disagio al paziente, comporta un aumento della spesa. Abbiamo voluto in pratica realizzare un trasferimento di competenze dallo specialista pneumologo al MMG, attraverso un percorso formativo sulla corretta esecuzione della spirometria e sull’uso corretto delle informazioni ottenute da questa tecnica diagnostica per migliorare la gestione del paziente con BPCO.

DISCUSSIONE L’integrazione tra le due categorie di professionisti che ci siamo proposti di raggiungere ha riguardato essenzialmente: la formazione, l’affiancamento, il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, la riduzione delle riacutizzazioni e delle ospedalizzazioni.

Non meno importante è stata la possibilità di contribuire alla riduzione delle Liste di Attesa che rappresentano un problema di grande rilevanza sia per questa prestazione sia per altre relative a discipline diverse dove è possibile intervenire con le stesse modalità procedurali.

Ovviamente, solo una buona formazione e un buon bagaglio esperienziale capace di permettere l’acquisizione delle relative competenze, può evitare i bias principali legati a questa nuova prassi operativa: la sottodiagnosi e la inappropriatezza diagnostica (sovradiagnosi).

Il percorso tracciato si inquadra anche all’interno di una più complessa e sistematica riorganizzazione delle cure primarie e della medicina generale, che vede nell’implementazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali il “luogo” deputato, e individuato dal legislatore, per realizzare quella medicina di iniziativa che attraverso l’utilizzo della diagnostica di I° livello possa favorire l’emergere di patologia non ancora diagnosticata, ridurre le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni, migliorare la qualità della vita di una popolazione sempre più “vecchia”.

L’esperienza sintetizzata nelle pagine precedenti può senz’altro dirsi promettente ed in linea con il “nuovo modello” di presa in carico del paziente con patologie croniche.

Pensiamo anche che possa rappresentare la base per ridefinire un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDTA) della persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in cui il MMG assuma un ruolo più rilevante nella gestione di questi pazienti.

La BPCO, come altre patologie croniche, ha una rilevanza enorme in termini epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita, è necessario quindi promuovere nuovi approcci per individuare precocemente i soggetti a rischio e pervenire ad una diagnosi precoce, superare l’errato concetto di una diagnosi esclusivamente fondata sulla presunzione clinica incrementando l’utilizzo dell’esame spirometrico metodica indispensabile anche per la definizione dello stadio di malattia, sfruttare le competenze specialistiche già presenti in molti MMG o incrementare il loro empowerment attraverso la formazione.

Il MMG ha inoltre la possibilità di individuare e controllare eventuali comorbidità e trattare precocemente le riacutizzazioni.

Le criticità

Le maggiori difficoltà incontrate riguardano soprattutto la cautela (diffidenza, sfiducia, circospezione) con cui altri medici, soprattutto specialisti di altre branche o medici ospedalieri, hanno accolto gli esami effettuati dai MMG in quanto non specialisti. Probabilmente tale “cautela” andrà riducendosi con l’incrementarsi della diagnostica di I° livello affidata ai MMG.

Vi è stato forse un eccessivo turn-over dei partecipanti che per alcuni ha comportato un minor affinamento sia nella appropriatezza del reclutamento sia nella capacità di diagnosi.La scheda di rilevazione dei dati del paziente non sempre è stata compilata in maniera completa.

La collaborazione degli specialisti di riferimento non sempre è stata ottimale.

Il numero di test di reversibilità eseguiti non corrisponde a quelli che probabilmente erano necessari.Il coinvolgimento dei medici associati benché buono, poteva essere maggiore rispetto a quello registrato.

Conclusioni

Il risultato dell’esame spirometrico è di fondamentale importanza per la definizione dell’iter diagnostico, per la stadiazione e per la terapia della BPCO. L’esecuzione di tale esame permette di intercettare pazienti non diagnosticati e seguirli nella evoluzione della malattia. L’incremento nell’utilizzo della metodica è obiettivo raggiungibile anche attraverso l’effettuazione della stessa da parte dei MMG adeguatamente formati, che in tal modo possono assumere una collocazione più rilevante nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente.L’integrazione, sempre necessaria con lo specialista, avverrebbe in tal modo solo per i casi più complessi e quando si rendono necessarie indagini non attuabili in setting ambulatoriale. L’impatto di questa nuova modalità operativa permette di ridurre il carico di lavoro degli specialisti e garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per l’esecuzione delle prestazioni. Migliora il monitoraggio della terapia cronica riducendo le riacutizzazioni e i conseguenti ricoveri ospedalieri. Riduce la spesa e migliora la qualità della vita dei pazienti. E’ auspicabile che tale gestione delle patologie croniche, che possiamo definire proattiva, si possa estendere coinvolgendo anche la componente professionale infermieristica che può svolgere un ruolo fondamentale nel follow-up attivo e nell’educazione del paziente.

Ruolo del medico di medicina generale e dello specialista

Il medico di medicina generale formula il sospetto diagnostico di BPCO, lo specialista effettua il corretto inquadramento diagnostico e decide la terapia più appropriata.

Il paziente ritorna dal medico di famiglia che è deputato a sorvegliare gli effetti collaterali e le interferenze con altre eventuali terapie in corso, svolgendo anche un importante ruolo nella sospensione dell’abitudine tabagica e nella corretta tecnica inalatoria; se è il caso, rinvia l’utente dallo specialista per il controllo.

La spirometria dovrebbe infatti essere ripetuta almeno ogni 2-3 anni per seguire la progressione della malattia e gli effetti della terapia eccetto i casi che, per motivi clinici, necessitano di una variazione a questo schema.

Questo ad oggi il percorso semplificato di un paziente con BPCO. Lo scopo principale che si è prefissato il progetto è stato quello di modificare un paradigma che di fatto svilisce il ruolo del MMG, crea disagio al paziente, comporta un aumento della spesa. Abbiamo voluto in pratica realizzare un trasferimento di competenze dallo specialista pneumologo al MMG, attraverso un percorso formativo sulla corretta esecuzione della spirometria e sull’uso corretto delle informazioni ottenute da questa tecnica diagnostica per migliorare la gestione del paziente con BPCO.

L’integrazione tra le due categorie di professionisti che ci siamo proposti di raggiungere ha riguardato essenzialmente: la formazione, l’affiancamento, il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, la riduzione delle riacutizzazioni e delle ospedalizzazioni.

Non meno importante è stata la possibilità di contribuire alla riduzione delle Liste di Attesa che rappresentano un problema di grande rilevanza sia per questa prestazione sia per altre relative a discipline diverse dove è possibile intervenire con le stesse modalità procedurali.

Ovviamente, solo una buona formazione e un buon bagaglio esperienziale capace di permettere l’acquisizione delle relative competenze, può evitare i bias principali legati a questa nuova prassi operativa: la sottodiagnosi e la inappropriatezza diagnostica (sovradiagnosi).

Il percorso tracciato si inquadra anche all’interno di una più complessa e sistematica riorganizzazione delle cure primarie e della medicina generale, che vede nell’implementazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali il “luogo” deputato, e individuato dal legislatore, per realizzare quella medicina di iniziativa che attraverso l’utilizzo della diagnostica di I° livello possa favorire l’emergere di patologia non ancora diagnosticata, ridurre le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni, migliorare la qualità della vita di una popolazione sempre più “vecchia”.

L’esperienza sintetizzata nelle pagine precedenti può senz’altro dirsi promettente ed in linea con il “nuovo modello” di presa in carico del paziente con patologie croniche.

Pensiamo anche che possa rappresentare la base per ridefinire un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDTA) della persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in cui il MMG assuma un ruolo più rilevante nella gestione di questi pazienti.

La BPCO, come altre patologie croniche, ha una rilevanza enorme in termini epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita, è necessario quindi promuovere nuovi approcci per individuare precocemente i soggetti a rischio e pervenire ad una diagnosi precoce, superare l’errato concetto di una diagnosi esclusivamente fondata sulla presunzione clinica incrementando l’utilizzo dell’esame spirometrico metodica indispensabile anche per la definizione dello stadio di malattia, sfruttare le competenze specialistiche già presenti in molti MMG o incrementare il loro empowerment attraverso la formazione.

Il MMG ha inoltre la possibilità di individuare e controllare eventuali comorbidità e trattare precocemente le riacutizzazioni.

Le criticità

Le maggiori difficoltà incontrate riguardano soprattutto la cautela (diffidenza, sfiducia, circospezione) con cui altri medici, soprattutto specialisti di altre branche o medici ospedalieri, hanno accolto gli esami effettuati dai MMG in quanto non specialisti. Probabilmente tale “cautela” andrà riducendosi con l’incrementarsi della diagnostica di I° livello affidata ai MMG.

Vi è stato forse un eccessivo turn-over dei partecipanti che per alcuni ha comportato un minor affinamento sia nella appropriatezza del reclutamento sia nella capacità di diagnosi.La scheda di rilevazione dei dati del paziente non sempre è stata compilata in maniera completa.

La collaborazione degli specialisti di riferimento non sempre è stata ottimale.

Il numero di test di reversibilità eseguiti non corrisponde a quelli che probabilmente erano necessari.Il coinvolgimento dei medici associati benché buono, poteva essere maggiore rispetto a quello registrato.

Conclusioni

Il risultato dell’esame spirometrico è di fondamentale importanza per la definizione dell’iter diagnostico, per la stadiazione e per la terapia della BPCO. L’esecuzione di tale esame permette di intercettare pazienti non diagnosticati e seguirli nella evoluzione della malattia. L’incremento nell’utilizzo della metodica è obiettivo raggiungibile anche attraverso l’effettuazione della stessa da parte dei MMG adeguatamente formati, che in tal modo possono assumere una collocazione più rilevante nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente.L’integrazione, sempre necessaria con lo specialista, avverrebbe in tal modo solo per i casi più complessi e quando si rendono necessarie indagini non attuabili in setting ambulatoriale. L’impatto di questa nuova modalità operativa permette di ridurre il carico di lavoro degli specialisti e garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per l’esecuzione delle prestazioni. Migliora il monitoraggio della terapia cronica riducendo le riacutizzazioni e i conseguenti ricoveri ospedalieri. Riduce la spesa e migliora la qualità della vita dei pazienti. E’ auspicabile che tale gestione delle patologie croniche, che possiamo definire proattiva, si possa estendere coinvolgendo anche la componente professionale infermieristica che può svolgere un ruolo fondamentale nel follow-up attivo e nell’educazione del paziente.

Ruolo del medico di medicina generale e dello specialista

Il medico di medicina generale formula il sospetto diagnostico di BPCO, lo specialista effettua il corretto inquadramento diagnostico e decide la terapia più appropriata.

Il paziente ritorna dal medico di famiglia che è deputato a sorvegliare gli effetti collaterali e le interferenze con altre eventuali terapie in corso, svolgendo anche un importante ruolo nella sospensione dell’abitudine tabagica e nella corretta tecnica inalatoria; se è il caso, rinvia l’utente dallo specialista per il controllo.

La spirometria dovrebbe infatti essere ripetuta almeno ogni 2-3 anni per seguire la progressione della malattia e gli effetti della terapia eccetto i casi che, per motivi clinici, necessitano di una variazione a questo schema.

Questo ad oggi il percorso semplificato di un paziente con BPCO. Lo scopo principale che si è prefissato il progetto è stato quello di modificare un paradigma che di fatto svilisce il ruolo del MMG, crea disagio al paziente, comporta un aumento della spesa. Abbiamo voluto in pratica realizzare un trasferimento di competenze dallo specialista pneumologo al MMG, attraverso un percorso formativo sulla corretta esecuzione della spirometria e sull’uso corretto delle informazioni ottenute da questa tecnica diagnostica per migliorare la gestione del paziente con BPCO.

L’integrazione tra le due categorie di professionisti che ci siamo proposti di raggiungere ha riguardato essenzialmente: la formazione, l’affiancamento, il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, la riduzione delle riacutizzazioni e delle ospedalizzazioni.

Non meno importante è stata la possibilità di contribuire alla riduzione delle Liste di Attesa che rappresentano un problema di grande rilevanza sia per questa prestazione sia per altre relative a discipline diverse dove è possibile intervenire con le stesse modalità procedurali.

Ovviamente, solo una buona formazione e un buon bagaglio esperienziale capace di permettere l’acquisizione delle relative competenze, può evitare i bias principali legati a questa nuova prassi operativa: la sottodiagnosi e la inappropriatezza diagnostica (sovradiagnosi).

Il percorso tracciato si inquadra anche all’interno di una più complessa e sistematica riorganizzazione delle cure primarie e della medicina generale, che vede nell’implementazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali il “luogo” deputato, e individuato dal legislatore, per realizzare quella medicina di iniziativa che attraverso l’utilizzo della diagnostica di I° livello possa favorire l’emergere di patologia non ancora diagnosticata, ridurre le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni, migliorare la qualità della vita di una popolazione sempre più “vecchia”.

L’esperienza sintetizzata nelle pagine precedenti può senz’altro dirsi promettente ed in linea con il “nuovo modello” di presa in carico del paziente con patologie croniche.

Pensiamo anche che possa rappresentare la base per ridefinire un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDTA) della persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in cui il MMG assuma un ruolo più rilevante nella gestione di questi pazienti.

La BPCO, come altre patologie croniche, ha una rilevanza enorme in termini epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita, è necessario quindi promuovere nuovi approcci per individuare precocemente i soggetti a rischio e pervenire ad una diagnosi precoce, superare l’errato concetto di una diagnosi esclusivamente fondata sulla presunzione clinica incrementando l’utilizzo dell’esame spirometrico metodica indispensabile anche per la definizione dello stadio di malattia, sfruttare le competenze specialistiche già presenti in molti MMG o incrementare il loro empowerment attraverso la formazione.

Il MMG ha inoltre la possibilità di individuare e controllare eventuali comorbidità e trattare precocemente le riacutizzazioni.

Le criticità

Le maggiori difficoltà incontrate riguardano soprattutto la cautela (diffidenza, sfiducia, circospezione) con cui altri medici, soprattutto specialisti di altre branche o medici ospedalieri, hanno accolto gli esami effettuati dai MMG in quanto non specialisti. Probabilmente tale “cautela” andrà riducendosi con l’incrementarsi della diagnostica di I° livello affidata ai MMG.

Vi è stato forse un eccessivo turn-over dei partecipanti che per alcuni ha comportato un minor affinamento sia nella appropriatezza del reclutamento sia nella capacità di diagnosi.La scheda di rilevazione dei dati del paziente non sempre è stata compilata in maniera completa.

La collaborazione degli specialisti di riferimento non sempre è stata ottimale.

Il numero di test di reversibilità eseguiti non corrisponde a quelli che probabilmente erano necessari.Il coinvolgimento dei medici associati benché buono, poteva essere maggiore rispetto a quello registrato.

Conclusioni

Il risultato dell’esame spirometrico è di fondamentale importanza per la definizione dell’iter diagnostico, per la stadiazione e per la terapia della BPCO. L’esecuzione di tale esame permette di intercettare pazienti non diagnosticati e seguirli nella evoluzione della malattia. L’incremento nell’utilizzo della metodica è obiettivo raggiungibile anche attraverso l’effettuazione della stessa da parte dei MMG adeguatamente formati, che in tal modo possono assumere una collocazione più rilevante nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente.L’integrazione, sempre necessaria con lo specialista, avverrebbe in tal modo solo per i casi più complessi e quando si rendono necessarie indagini non attuabili in setting ambulatoriale. L’impatto di questa nuova modalità operativa permette di ridurre il carico di lavoro degli specialisti e garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per l’esecuzione delle prestazioni. Migliora il monitoraggio della terapia cronica riducendo le riacutizzazioni e i conseguenti ricoveri ospedalieri. Riduce la spesa e migliora la qualità della vita dei pazienti. E’ auspicabile che tale gestione delle patologie croniche, che possiamo definire proattiva, si possa estendere coinvolgendo anche la componente professionale infermieristica che può svolgere un ruolo fondamentale nel follow-up attivo e nell’educazione del paziente.

Ruolo del medico di medicina generale e dello specialista

Il medico di medicina generale formula il sospetto diagnostico di BPCO, lo specialista effettua il corretto inquadramento diagnostico e decide la terapia più appropriata.

Il paziente ritorna dal medico di famiglia che è deputato a sorvegliare gli effetti collaterali e le interferenze con altre eventuali terapie in corso, svolgendo anche un importante ruolo nella sospensione dell’abitudine tabagica e nella corretta tecnica inalatoria; se è il caso, rinvia l’utente dallo specialista per il controllo.

La spirometria dovrebbe infatti essere ripetuta almeno ogni 2-3 anni per seguire la progressione della malattia e gli effetti della terapia eccetto i casi che, per motivi clinici, necessitano di una variazione a questo schema.

Questo ad oggi il percorso semplificato di un paziente con BPCO. Lo scopo principale che si è prefissato il progetto è stato quello di modificare un paradigma che di fatto svilisce il ruolo del MMG, crea disagio al paziente, comporta un aumento della spesa. Abbiamo voluto in pratica realizzare un trasferimento di competenze dallo specialista pneumologo al MMG, attraverso un percorso formativo sulla corretta esecuzione della spirometria e sull’uso corretto delle informazioni ottenute da questa tecnica diagnostica per migliorare la gestione del paziente con BPCO.

L’integrazione tra le due categorie di professionisti che ci siamo proposti di raggiungere ha riguardato essenzialmente: la formazione, l’affiancamento, il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, la riduzione delle riacutizzazioni e delle ospedalizzazioni.

Non meno importante è stata la possibilità di contribuire alla riduzione delle Liste di Attesa che rappresentano un problema di grande rilevanza sia per questa prestazione sia per altre relative a discipline diverse dove è possibile intervenire con le stesse modalità procedurali.

Ovviamente, solo una buona formazione e un buon bagaglio esperienziale capace di permettere l’acquisizione delle relative competenze, può evitare i bias principali legati a questa nuova prassi operativa: la sottodiagnosi e la inappropriatezza diagnostica (sovradiagnosi).

Il percorso tracciato si inquadra anche all’interno di una più complessa e sistematica riorganizzazione delle cure primarie e della medicina generale, che vede nell’implementazione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali il “luogo” deputato, e individuato dal legislatore, per realizzare quella medicina di iniziativa che attraverso l’utilizzo della diagnostica di I° livello possa favorire l’emergere di patologia non ancora diagnosticata, ridurre le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni, migliorare la qualità della vita di una popolazione sempre più “vecchia”.

L’esperienza sintetizzata nelle pagine precedenti può senz’altro dirsi promettente ed in linea con il “nuovo modello” di presa in carico del paziente con patologie croniche.

Pensiamo anche che possa rappresentare la base per ridefinire un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDTA) della persona con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in cui il MMG assuma un ruolo più rilevante nella gestione di questi pazienti.

La BPCO, come altre patologie croniche, ha una rilevanza enorme in termini epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita, è necessario quindi promuovere nuovi approcci per individuare precocemente i soggetti a rischio e pervenire ad una diagnosi precoce, superare l’errato concetto di una diagnosi esclusivamente fondata sulla presunzione clinica incrementando l’utilizzo dell’esame spirometrico metodica indispensabile anche per la definizione dello stadio di malattia, sfruttare le competenze specialistiche già presenti in molti MMG o incrementare il loro empowerment attraverso la formazione.

Il MMG ha inoltre la possibilità di individuare e controllare eventuali comorbidità e trattare precocemente le riacutizzazioni.

Le criticità

Le maggiori difficoltà incontrate riguardano soprattutto la cautela (diffidenza, sfiducia, circospezione) con cui altri medici, soprattutto specialisti di altre branche o medici ospedalieri, hanno accolto gli esami effettuati dai MMG in quanto non specialisti. Probabilmente tale “cautela” andrà riducendosi con l’incrementarsi della diagnostica di I° livello affidata ai MMG.

Vi è stato forse un eccessivo turn-over dei partecipanti che per alcuni ha comportato un minor affinamento sia nella appropriatezza del reclutamento sia nella capacità di diagnosi.La scheda di rilevazione dei dati del paziente non sempre è stata compilata in maniera completa.

La collaborazione degli specialisti di riferimento non sempre è stata ottimale.

Il numero di test di reversibilità eseguiti non corrisponde a quelli che probabilmente erano necessari.Il coinvolgimento dei medici associati benché buono, poteva essere maggiore rispetto a quello registrato.

Conclusioni

Il risultato dell’esame spirometrico è di fondamentale importanza per la definizione dell’iter diagnostico, per la stadiazione e per la terapia della BPCO. L’esecuzione di tale esame permette di intercettare pazienti non diagnosticati e seguirli nella evoluzione della malattia. L’incremento nell’utilizzo della metodica è obiettivo raggiungibile anche attraverso l’effettuazione della stessa da parte dei MMG adeguatamente formati, che in tal modo possono assumere una collocazione più rilevante nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente.L’integrazione, sempre necessaria con lo specialista, avverrebbe in tal modo solo per i casi più complessi e quando si rendono necessarie indagini non attuabili in setting ambulatoriale. L’impatto di questa nuova modalità operativa permette di ridurre il carico di lavoro degli specialisti e garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per l’esecuzione delle prestazioni. Migliora il monitoraggio della terapia cronica riducendo le riacutizzazioni e i conseguenti ricoveri ospedalieri. Riduce la spesa e migliora la qualità della vita dei pazienti. E’ auspicabile che tale gestione delle patologie croniche, che possiamo definire proattiva, si possa estendere coinvolgendo anche la componente professionale infermieristica che può svolgere un ruolo fondamentale nel follow-up attivo e nell’educazione del paziente.

Dott. Barbagiovanni Piseia Sebastiano

Dott.ssa Branca Lucia

Dott.ssa Campisi Anna

Dott. Cugno Francesco

Dott. De Luca Giuseppe

Dott. Di Rosa Salvino

Dott. Gigliottino Rosario

Dott. Grasso Salvatore

Dott. Iachelli Francesco

Dott. Italia Giuseppe

Dott. Latino Salvatore

Dott. Messina Paolo

Dott. Messina Paolo

Dott.ssa Padua Ines

Dott. Palmi Italo Paolo

Dott. Parisi Salvatore

Dott.ssa Raiata Rosalia

Dott. Terranova Emilio

e tutti i Medici Associati che hanno inviato i loro pazienti.

SI RINGRAZIONO PER LACOLLABORAZIONE

CONTRATTO DI COMODATOTRA

L’AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI SIRACUSAcon sede in C.so Gelone n. 17 - SiracusaIN PERSONA DEL Direttore ff. UOC Cure Primarieparte comodante

eIl dott./dott.ssa______________________________________parte comodataria Si conviene e stipula quanto segue:

&. 1Oggetto del contratto

Il comodante cede in comodato al comodatario i seguenti beni:Spirometro Pony FX della ditta COSMED n____________corredato di tutti gli accessori presenti nella packing list;

&. 2Limiti e durata

Il comodatario potrà servirsi dei beni di cui sopra per il seguente uso:spirometria eseguita a favore dei propri pazienti; dalla data di sottoscrizione del presente contratto e fino al ____________

&. 3Obblighi del comodatario

Il comodatario si obbliga a custodire e a conservare i beni oggetto del presente contratto con diligenza. Egli non potrà servirsi di detti beni che per l’uso determinato dal presente contratto.

&. 4Subcomodato

Il comodatario potrà concedere a terzi il godimento dei beni oggetto del presente contratto, rispondendo comunque degli obblighi di cui al punto 3.

&. 5Restituzione

Il comodante potrà esigere in qualsiasi momento la restituzione dei beni oggetto del presente contratto.

&. 6Trattamento dei dati personali

Le parti con la sottoscrizione del presente accordo danno reciprocamente atto e confermano che ogni trattamento dei dati personali che derivi dalla esecuzione dello stesso verrà effettuato nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. n. 196/2003

&. 7Foro competente

Qualsiasi controversi tra le Parti che non possa essere composta in sede Stragiudiziale e che faccia riferimento all’interpretazione, esecuzione, inadempimento, risoluzione del presente contratto e che sia in qualsivoglia modo ad essa correlata verrà devoluta al Foro competente: __________________

&. 8Disposizioni generali

Qualsiasi modifica al presente accordo dovrà essere fatta per iscritto e sottoscritta da entrambe le parti a pena di nullità.

_________________, lì____________

La parte comodataria La parte comodante

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 cod. civ. le parti approvano specificamente, dopo attenta lettura, tutte le clausole del presente contratto.

La parte comodataria La parte comodante

CONTRATTO DI COMODATOTRA

L’AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI SIRACUSAcon sede in C.so Gelone n. 17 - SiracusaIN PERSONA DEL Direttore ff. UOC Cure Primarieparte comodante

eIl dott./dott.ssa______________________________________parte comodataria Si conviene e stipula quanto segue:

&. 1Oggetto del contratto

Il comodante cede in comodato al comodatario i seguenti beni:Spirometro Pony FX della ditta COSMED n____________corredato di tutti gli accessori presenti nella packing list;

&. 2Limiti e durata

Il comodatario potrà servirsi dei beni di cui sopra per il seguente uso:spirometria eseguita a favore dei propri pazienti; dalla data di sottoscrizione del presente contratto e fino al ____________

&. 3Obblighi del comodatario

Il comodatario si obbliga a custodire e a conservare i beni oggetto del presente contratto con diligenza. Egli non potrà servirsi di detti beni che per l’uso determinato dal presente contratto.

&. 4Subcomodato

Il comodatario potrà concedere a terzi il godimento dei beni oggetto del presente contratto, rispondendo comunque degli obblighi di cui al punto 3.

&. 5Restituzione

Il comodante potrà esigere in qualsiasi momento la restituzione dei beni oggetto del presente contratto.

&. 6Trattamento dei dati personali

Le parti con la sottoscrizione del presente accordo danno reciprocamente atto e confermano che ogni trattamento dei dati personali che derivi dalla esecuzione dello stesso verrà effettuato nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. n. 196/2003

&. 7Foro competente

Qualsiasi controversi tra le Parti che non possa essere composta in sede Stragiudiziale e che faccia riferimento all’interpretazione, esecuzione, inadempimento, risoluzione del presente contratto e che sia in qualsivoglia modo ad essa correlata verrà devoluta al Foro competente: __________________

&. 8Disposizioni generali

Qualsiasi modifica al presente accordo dovrà essere fatta per iscritto e sottoscritta da entrambe le parti a pena di nullità.

_________________, lì____________

La parte comodataria La parte comodante

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 cod. civ. le parti approvano specificamente, dopo attenta lettura, tutte le clausole del presente contratto.

La parte comodataria La parte comodante