Appunti di spirometria

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Guida della Regione EWmilia Romagna per l'esecuzione delle spirometrie nell'ambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori

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1Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAPPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAndreA InnocentI, Augusto QuercIA, FrAnco roscellIServizio Sanitario della ToscanaAssociazione Parmense dei Medici del LavoroAPPUNTI DI SPIROMETRIA2APPUNTI DI SPIROMETRIAAPPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAndreA InnocentIAugusto QuercIAFrAnco roscellIServizio Sanitario della ToscanaAssociazione Parmense dei Medici del Lavoro IndicePresentAzIoneIntroduzIonePArte PrImA La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriLa spirometria, questa sconosciuta ........................................................... Pg. 15I volumi polmonari statici e dinamici ........................................................ Pg. 27Gli apparecchi per la spirometria .............................................................. Pg. 33La taratura degli strumenti ...................................................................... Pg. 45Controllo delle infezioni ............................................................................ Pg. 46Lesecuzione della spirometria .................................................................. Pg. 50Il test di broncodilatazione ....................................................................... Pg. 64Analisi dei tracciati spirometrici ............................................................... Pg. 69I valori teorici di riferimento (generalit) .................................................. Pg. 82La scelta dei valori teorici di riferimento per le PFR nella sorveglianza sanitaria degli esposti a rischi respiratori ...................... Pg. 88Interpretazione della spirometria (la refertazione) .................................... Pg. 101I questionari standardizzati ...................................................................... Pg. 107Il cosiddetto horse racing effect ................................................................ Pg. 113Gli accertamenti integrativi ...................................................................... Pg. 122Appunti sulla storia della spirometria ....................................................... Pg. 134Esperienze di controllo di qualit delle prove spirometriche eseguite nellambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori ................. Pg. 148PArte secondA. EserciziEsercizi di interpretazione della spirometria ............................................. Pg. 165Commento alle spirometrie di esercizio ..................................................... Pg. 206AllegatiLa scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalit polmonare nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori ........... Pg. 219Analisi della qualit delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria di una popolazione di lavoratori edili ........................................................ Pg. 233Esempio di scheda per la registrazione dei dati di funzionalit polmonare (NISA Occupational Health Program) .............. Pg. 241Andrea InnocentiDirettore U.F. Medicina del Lavoro, Azienda USL 3 [email protected] Augusto QuerciaDirettore U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro,Azienda USL [email protected] Franco RoscelliDipartimento di Sanit Pubblica, Coordinatore Progetto Tabagismo, Azienda USL di [email protected] 2008 Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del LavoroProgetto grafco: Coop. Sociale CabiriaStampa: Coop. Sociale CabiriaIn copertina: Spirometro. Incisione tratta da: John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Medico-chirurgical transactions 1846; 29: 137-252.Bronchi e bronchioli. Litografa tratta da: Henry Gray. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 www.bartleby.com/107/.PresentazioneLa formazione continua e laggiornamento del proprio personale rappresentano per lAzienda USL non solo lassolvimento di un dettato normativo, ma assumono unim-portanza strategica. Avere professionisti addestrati ed aggiornati determinante, poich ci rappresenta un elemento qualifcante della prestazione sanitaria che lAzienda offre ai cittadini.Gli eventi formativi sono un momento forte per la vita e la crescita aziendale e co-stituiscono altres uno strumento di offerta formativa per altri professionisti sanitari esterni allAzienda USL operanti sul nostro territorio. il caso dei medici del lavoro di aziende che, al pari dei medici del lavoro dei Servizi delle Aziende USL, sono da considerare operatori della prevenzione a pari titolo, sia pure con diverso ruolo. Entrambi sono parte di un complesso sistema integrato di prevenzione, il cui obiettivo comune la tutela della salute dei lavoratori.Questo volume Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori raccoglie il materiale didattico del corso di formazione organizzato nel 2008, in due edizioni, dal Dipartimento di Sanit Pubblica dellAzienda USL di Parma, grazie a una profcua collaborazione con le Aziende Sanitarie di Pistoia e di Viterbo e con lAssociazione Parmense dei Medici del Lavoro. Linteresse manifestato e i commenti positivi raccolti tra i partecipanti, sia nellimme-diatezza, sia a distanza di tempo, sono la prova che il corso ha intercettato unesigenza di formazione diffusa tra i medici del lavoro, indipendentemente dalla loro colloca-zione professionale.La speranza che questo volume offra un contributo utile per migliorare la loro atti-vit quotidiana di prevenzione delle malattie da lavoro. Maria LazzaratoDirettore Generale azienDa USl Di ParmaIntroduzioneIl tema spirometria tuttaltro che desueto e privo di interesse per i medici del lavoro, siano essi medici competenti aziendali o medici dei servizi pubblici di prevenzione. Il perch di tale interesse certamente da ricercare nel fatto che la spirometria rimane ad oggi un esame largamente diffuso nella pratica della medicina del lavoro, eseguita tanto in strutture di alta specializzazione quanto nellambulatorio del medico compe-tente in azienda.Le condizioni di lavoro possono quindi essere molto diverse tra loro e infuenzare sensibilmente lesito della spirometria: la strumentazione impiegata la pi variabile; non sempre sono indicate (o reperibili) le procedure di manutenzione e di taratura; le procedure di esecuzione non sempre rispettano le raccomandazioni di letteratura; anche i criteri interpretativi non raramente sono disomogenei. Tutto ci rende diffcile il confronto nel tempo sullo stesso individuo o il confronto tra gruppi, fondamentali entrambi per il medico del lavoro. Eppure la spirometria stata introdotta nella pratica clinica da molti anni, sono disponibili per la sua esecuzione linee guida di autorevoli societ scientifche, caratterizzata da una notevole stabilit e riproducibilit dei principali parametri misurati. Per quanto riguarda i medici competenti, appare evidente, a chiunque si cimenti nel-la analisi della sorveglianza sanitaria dei lavoratori, la diffcolt che essi incontrano nellesecuzione e nellinterpretazione delle spirometrie. Limpressione che spesso se ne ricava che si tratti di un esame praticato per consuetudine, perch tramandato dai vec-chi medici del lavoro, ma di cui il medico competente non riesce a cogliere la vera utilit nel processo di sorveglianza dei singoli e delle popolazioni lavorative. Infatti, le esperien-ze di controllo di qualit disponibili documentano come gran parte delle spirometrie, a causa della non corretta esecuzione, siano inutilizzabili per qualsiasi valutazione. Certamente utopistico pensare che tutte le spirometrie eseguite in azienda possano essere perfette, rispondenti in tutto e per tutto ai criteri di accettabilit e riproduci-bilit riportati nelle linee guida internazionali.Daltra parte, se dovessero essere refertate solo le spirometrie che rispondono piena-mente a tali criteri, si correrebbe il rischio di selezionare i lavoratori sani e di perdere le informazioni relative agli altri (probabilmente non sani). Sarebbe per importante, nel caso di prove non perfette trascrivere semplici annotazioni in cartella (ad es. una sola espirazione corretta, scarsa collaborazione, etc.). Ma certamente non in alcun modo accettabile la teoria (e la pratica diffusa) rias-sumibile con un soffo e via!, con brevissima espirazione e improbabili valori del rapporto FEV1/FVC, sempre superiori al 90%.Un ulteriore motivo per occuparci di qualit delle spirometrie riguarda il ruolo dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.Riteniamo infatti che, anche nel mutato quadro di riferimento creato dal recepimento delle direttive europee nel campo della prevenzione nei luoghi di lavoro, una delle fun-zioni principali dei Servizi di prevenzione delle ASL rimanga quella di caratterizzare lo stato di salute di popolazioni lavorative esposte a rischi specifci. 11Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriParte PrimaLa spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriMateriale didattico del corso organizzato da Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del Lavoro nei giorni 23-24 gennaio e 12-13 marzo 2008Tale funzione pu essere perseguita utilizzando dati di funzionalit respiratoria pro-dotti direttamente dai Servizi o raccogliendo quelli prodotti dai medici competenti del territorio nella loro attivit di sorveglianza sanitaria. In entrambi i casi, la qualit del dato requisito indispensabile per la corretta descrizione delle condizioni di salute delle popolazioni esaminate.Sul versante dei Servizi PSAL, i medici del lavoro sono sempre meno impegnati in attivit di valutazione dello stato di salute di singoli lavoratori e di popolazioni lavora-tive e stanno perdendo la consuetudine con lattivit ambulatoriale; in alcune regioni i Servizi non effettuano (o non effettuano pi) indagini sanitarie, pur avendo un ruolo istituzionale di controllo sulla sorveglianza sanitaria attuata dal medico competente. evidente il rischio di una spirale negativa il cui risultato fnale una incapacit del sistema di prevenzione di rilevare correttamente lo stato di salute dei lavoratori. Un altro elemento di rilievo del corso, a nostro parere, riguarda laver inserito il pro-blema del tabagismo nei lavoratori accanto al tradizionale controllo della funziona-lit respiratoria rispetto ai rischi lavorativi; se la funzione della sorveglianza sanitaria quella di prevenire lo sviluppo delle malattie respiratorie nel lavoratore, non pi possibile prendere in esame soltanto i fattori di rischio professionale, senza curarsi del ruolo concausale svolto dal fumo di tabacco.Il volume raccoglie i materiali didattici presentati durante il corso di Parma, rivisti e aggiornati rispetto a una precedente edizione del corso, che si era tenuta nel 2003 a Viterbo.Nella seconda parte, in coerenza con limpostazione pratica del corso, sono state inse-rite 20 spirometrie ricavate dalla reale pratica dei medici competenti in azienda, messe a confronto con le prove eseguite sui medesimi soggetti presso una struttura pubblica qualifcata. Sono materiali di esercitazione, con intento volutamente ed esclusivamen-te didattico, per facilitare lindividuazione degli errori pi frequenti nellesecuzione della spirometria.In allegato, infne, vengono riprese due pubblicazioni, utili per la scelta dei valori di riferimento dei lavoratori appartenenti a gruppi etnici diversi dal caucasico e per una valutazione sintetica della correttezza tecnica degli esami spirometrici, insieme ad un esempio di tabella per la registrazione nel tempo dei dati di funzionalit respiratoria di ogni singolo lavoratore.Per concludere, desideriamo ringraziare lAssociazione Parmense dei Medici del Lavo-ro, che ha reso possibile con il suo contributo leffettuazione dei corsi, Serena Avezz e Mariateresa Pitaro che ne hanno curato lorganizzazione e laccreditamento, Clotilde Capitta, Cecilia Notarangelo e Ilaria Scrocchia che hanno collaborato nella scelta dei materiali di esercitazione, Francesco Magnani e Chiara Tanzi per la rilettura del testo.andrea innocenti, augusto Quercia e Franco rosceLLi13Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriLa spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriDott. Andrea InnocentiU.F. Medicina del LavoroAzienda USL 3 - Pistoia Corso di aggiornamentoParma 23-2+f1f200812-13f3f2008Cicerone CatilinaIl processo, alSenato romano,cominciava conla lettura di unesametro in forma di domandaQuis, quid, quibus auxiliis, cur, quo modo, quando.Quando venivano fornite le risposte a tutte ledomande il processo era concluso e veniva emessa la sentenza. 14APPUNTI DI SPIROMETRIA15Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori"Anche corsi per rinfrescare le tecniche spirometriche sono raccomandati......Enright e Coll. 1991Hankinson e Coll. 1991Hankinson e Coll. 1999Townsend 2000.....La frequenza raccomandata ogni 3-5 anni opi corta dopo la pubblicazione di modifiche degli standard di funzionalit polmonare"Miller e Coll.General considerations forlung function testingEur Respir J 2005; 26: 153-161Necessit di continuo aggiornamento1 - La spirometria, questa sconosciutaovverodopo 50 anni dalla nascita questo esame deve ancora entrare nellaroutine del medico Nel caso della spirometria le risposte ad alcunedomande sono sempliciQuisQuidper altre invece la risposta pi complessa Quibus auxiliisCur Quo modoQuandoScelta correttadi uno spirometro Porre una correttadescrizione della funzionalit polmonare Corretta esecuzionePeriodicit16APPUNTI DI SPIROMETRIA17Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriFattori fisici che hanno una ripercussione diretta sui gas1) Temperatura ( C)termometro2) Pressione atmosferica (mm Hg)barometro3) UmiditaigrometroNodi di espressione (correzione") di volumi e flussi1) BTPS volumi statici e dinamiciody emperature 37Cressure 760 mm Hgaturated 100 = +7 mm Hg2) STPD consumo di ossigenotandard emperature 0Cressure 760 mm Hgry 03) ATPS condizione di lettura dei volumi nello spirometrombient emperatureressure 760 mm Hgaturated 100LA RESP!RAZ!ONELa respirazione comprende due processi:-la respirazione esterna(assorbimento dell'O2 ed eliminazionedella CO2 dall'organismo in toto)-la respirazione interna (scambio gassoso fra le cellule ed il loro ambiente liquido)La respirazione esterna- Funzione ventilatoria- volumi polmonari statici e dinamici- efficienza della ventilazione- meccanica respiratoria- Scambi gassosi respiratori- Trasporto di O2 e CO2- Consumo di O2 basale ed in lavoro18APPUNTI DI SPIROMETRIA19Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori) vENS - FEv1Peak FlowResistenza delle vie aeree} NEF50 - NEF25volume di Chiusura} volume ResiduoDiffusione polmonare dei gasProve di Funzionalita Respiratoria 3Prove di Funzionalita Respiratoria 11)Funzione ventilatoriaa) volumi Polmonari:Capacita vitale e sue frazioni Spirometriavolume Residuo Diluizione dei gas (N2 - He)Pletismografiab) !ndici ventilatori Dinamici:vENS - FEv1 SpirometriaPeak Flow (Flusso di punta) Curve flussofvolumeNEF50 - NEF25 Curve flussofvolumeReattivita bronchiale Prove farmacodinamiche(salbutamolo - metacolina)c) Efficienza della ventilazione:Nescolanza intrapolmonare dei gas Diluizione dei gas (N2 - He)Prove di Funzionalita Respiratoria 2segue Funzione ventilatoriad) Neccanica Respiratoria:Compliance polmonare Diagramma pressionefvolumeResistenza delle vie aeree Pletismografia(curve pressionefflusso)volume di Chiusura (Closing volume) Curve di eliminazione gas (Ar, N2)2)Scambi gassosi respiratoriEmatosi ed equilibrio acido-base HbO2, PaO2, PaCO2, pHDiffusione polmonare dei gas Nisura DcoRapporto ventilazionefperfusione Curve espirazione CO220APPUNTI DI SPIROMETRIA21Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAncora altre linee guida (America) - American College of Occupational and Environmental Nedicine ACOEN position paper Spirometry in the Occupational Setting Abstract" www.acoem.org 20J2J2000- Ferguson GT,Enright PL, Buist AS, Higgins NW Office Spirometry for lung health assessment in adults. A Consensus Statement from the National Lung Health Education Program" Chest 2000; 117: 11+6-1161- ATSfNHLB! Consensus Document 12 nov 03 Consensus statement on measurements of lung volumes in humans. www.thoracic.orgJadobeJlungvolumes.pdf...finalmente:Brusasco v. Crapo R. viegi G.Coming togheter: the ATSfERS consensuson clinical pulmonary function testingEur Respir J 2005: 26: 1-2Un po' di storia (bibliografia)(Europa)1) Commissione delle Comunita Europee - CECA Promemoria tecnico per l'esame della funzione ventilatoria con la spirometriaCollezione d'!giene e di Nedicina del Lavoro n. 11. Secondaedizione - Lussemburgo 19712) Quanjer PH, Ed. Standardized lung function testing. Report Working Party Standardization of Lung function, European Community for Steel and Coal. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19 (suppl 5): 1-953) Quanjer PH e Coll. Standardized lung function testing. Lung volumes and forced ventilatory flows - 1993 update. European Community for Steel and Coal.Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 1-+0+) Cotes e coll. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working. Party Standardization of Lungfunction, European Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): +1-52Un po' di storia (bibliografia)(America)1) American Thoracic Society ATS statement - Snowbird workshopon Standardization of Spirometry Am Rev Respir Dis 1979; 119:831-8382) American Thoracic Society Standardization of SpirometryAm Rev Respir Dis 1987; 136: 1285-12983) American Thoracic Society Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Recommandation for a standard technique. Am Rev Respir Dis 1987; 136. 1299-1307 +) American Thoracic Society Lung function testing: selection ofreference values and interpretative strategies Am Rev Respir Dis1991; 1++: 1202-1218 5) American Thoracic Society Standardization of Spirometry - 199+update Am J Respir Crit Care Ned 1995; 152: 1107-11366) American Thoracic Society Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Recommandation for a standard technique - 1995 update Am J Respir Crit Care Ned 1995; 152: 2185-219822APPUNTI DI SPIROMETRIA23Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatorivantaggi della spirometriaPossibilita di seguire l'evoluzione della ostruzione- Niller NR, Crapo R, Hankinson et alGeneral considerations for lung testingEur Respir J 2005; 26: 153-161- Niller NR, Hankinson J, Brusasco v et alStandardisation of spirometryEur Respir J 2005; 26: 319-338- Wanger J, Clausen JL, Coates A et alStandardisation of the measurement oflung volumesEur Respir J 2005; 26: 511-522- Nac!ntyre N, Crapo G, viegi G et alStandardisation of the single-breathdetermination of carbon monoxide uptakein the lungEur Respir J 2005; 26: 720-735- Pellegrino R, viegi G, Brusasco v et alInterpretative strategies for lung function testsEur Respir J 2005; 26: 9+8-968ATSfERS task force: standardisation of lung function testingUtilita delle PFR- diagnosi di malattia- monitoraggio terapia- prognosi - valutazione preoperatoria- valutazione inabilita- uso su popolazioni (epidemiologia)- favorire l'interpretazione di altri esami24APPUNTI DI SPIROMETRIA25Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriENFISEMA BRONCHITE CRONICAASMAOSTRUZIONE1-Bronchite cronica semplice2-Enfisema3-Bronchite cronica con ostruzione 4-Enfisema con ostruzione 5-Bronchite + enfisema con ostruzione 6-Bronchite + asma 7-Asma + enfisemaS-Bronchite + enfisema + asma 9-Asma con ostruzione reversibile10-Altra patologia {bronchioliteobliterante, ecc.)11-Bronchite + enfisema senza ostruzione12-Asma senza ostruzioneBPCOLo spettro dell'ostruzione bronchialeThomason NJ, Strachan DPWhich spirometric indices best predict subsequent death from chronic obstructive pulmonary disease?Thorax 2000; 55: 785-788Lo studio conferma che il ed il sono i migliori predittori di mortalita per COPD, mentre i flussi a bassi volumi polmonari aggiungono poche ulteriori informazioni predittive Limiti della spirometria semplice5 soggetti con valore teorico vC di + l2 sani e 3 malati ?Con la spirometria completa1 sano e + malati26APPUNTI DI SPIROMETRIA27Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori2 - I volumi polmonari statici e dinamicianche sestatici ... si fa per dire !dinamici .. anche troppo !volumi polmonari staticiCPTTLCCvvCvRRvC!!CvREERvvRRvC!!CCFRFRCvR!!RvvCTvvREERvvRRvA B C D EYoung RP, Hopkins R, Eaton TEForced expiratory volume in one second:not just a lung function test but a marker ofpremature death from all causesEur Respir J 2007; 30: 616-622Lo studio conferma che il FEv1 un indicatore di morte prematura non solo per COPD, ma anche per tumore polmonare, coronaropatia e ictus. La cessazione dal fumo, prima dei +0-50 anni, non solo mantiene i valori di FEv1, ma sostanzialmente riduce le complicanze cardiorespiratorie del fumo. Conclusioni (semiserie)Nessun cardiologo passerebbe a cateterismi, immagini doppler ed ecografiche senza un banale e semplice" elettrocardiogramma, mentre spesso si pongono diagnosi pneumologicheo si ricorre ad indagini complesse (Rx torace o TC)senza una banale e semplice" spirometria.28APPUNTI DI SPIROMETRIA29Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriNormale Restrittivo Ostruttivo! volumi polmonari nel soggettonormale e nel patologicovolumi polmonari dinamicivolumi polmonari staticivRRvvRCPTCvLa radiografia ci mostra bene il vR e la CPT, manon fa apprezzare la Cv30APPUNTI DI SPIROMETRIA31Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAlcuni commenti sul FEv6- E' molto utile per la semplicita ed obbliga ad effettuare unaespirazione forzata di almeno 6 secondi.- Anzich il rapporto FEv1fvC o FEv1fFvC si valuta il rapporto FEv1fFEv6 come indice di ostruzione.- Negli USA, il National Lung Health Education Program proponela sostituzione della FvC con il FEv6 in quanto esistono teorici di riferimento validati.- !n Europa tale indice non viene utilizzato per due problemi fondamentali:- molti spirometri non sono in grado di calcolare l'indice[ma questo risolvibile|- non esistono teorici di riferimento[e quest'aspetto di notevole complessita|Quanti e quali test utilizzare ? (1)L'utilizzazione di un sempre maggior numero di tests di screening si accompagna all'aumento di probabilita di evidenziarerisultati alterati" in soggetti normali.Considerato che ogni esame ha come limiti di confidenza2 sd (che coprono il 95 dei soggetti) applicando la formula1 - {0.95)n dove n= n testsabbiamo una percentuale attesa di esami anormali pari a5 per 1 esame ........ 10 per 2 esami +0 per 10 esami1+ per 3 esami .......19 per + esami 6+ per 20 esami23 per 5 esami ............! flussi polmonariUn nuovo indice: il FEv632APPUNTI DI SPIROMETRIA33Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriCoefficienti di variazione di alcuni indici{giornalieri-G% e settimanali-S%) calcolatisu 5 misure in 10 soggetti normali {Rossi A 197S)16.95 16.6+ CvfvC 16.02 15.8+ Cv 13.21 12.6+ NEF258.03 8.+3 NEF506.3+ 6.31 NNF 2.71 2.65 FEv12.+5 2.+3 FvC 2.23 2.18 vC S G3 - Gli apparecchi per la spirometriaovveroguida all'acquisto, alla scelta, all'usoe comunque.conoscere con cosa si ha a che fareQuanti e quali test utilizzare ? (2)! volumi polmonari non sono fra loro indipendenti ed in realta la percentuale di esami falsamente alterati piu bassa.A B3 SA+FvC FEv0,5FEv1 FEv3FEv1fFvC NNFFEv3fFvCNNFfFvCC D10 14B+ C+DLCO TLCDLCOfvA FRCRvRvfTLCQuanti e quali test utilizzare ? (3) 1) Nelle indagini di massa la spirometria semplice di buona utilita e l'aumento degli indici studiati non porta ulteriori informazioni utili.2) Alcuni indici polmonari (ad es. flussi massimi istantanei e rapporto RvfTLC) mostrano elevata variabilita e devono essere quindi valutati con molta cautela.34APPUNTI DI SPIROMETRIA35Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriDifferenti tipi di spirometriDifferenti tipi di pneumotacografiClassificazione degli strumentiMisuratori primari di volume- dislocazione verticale con contrappesosenza contrappesomovimento angolaremovimento lineare- dislocazione orizzontale movimento angolaremovimento lineareMisuratori primari di flusso- pneumotacografi FleishLilly- altri rilevatori a turbinaa filo caldoConfronto fra misuratori a diverso segnale primarioSpirometro Pneumotacografo basso costo intermedio dipendente dalla precisione della derivata per il flusso accuratezza dipendente dalla precisione dell'integrale per il volume implicita nel sistema linearit dipendente dal metodo di linearizzazione costante taratura instabile non facile disinfezione facile discreta portatilit facile (puo alterare la taratura) 36APPUNTI DI SPIROMETRIA37Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriSpirometri a filo caldoSpirometroa ultrasuoniQuesto apparecchio stato scelto per lostudio PLAT!NO(la BPCO in America latina)Una delle ultime novitaQualche parola sugli spirometri a turbinavantaggi- facili da usare e trasportare- facili da pulire- a basso costoSvantaggi- sovra o sottostima del segnale- assenza di controllo calibrazione (solo in fabbrica)- sottostima dei volumi a bassi flussi- scarsa accuratezzaSpirometri a turbina38APPUNTI DI SPIROMETRIA39Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAlcune considerazioni sulla taraturaUn argomento pubblicitario che accompagna spesso gli spirometri portatili "nessuna necessit di cali-brazione".E' bene fare chiarezza che la taratura o la verificadella calibrazione dell'apparecchio non necessaria allo spirometro, ma ....al medico lServe a rassicurarlo che va tutto bene e che i valorimisurati sono reali. La scelta di uno spirometro non irrilevanteCv in 5 soggetti di 26-38 anni ( CECA `71)A) pneumotacografo 101,2+11,5 B) campana stead-well 100,6+12,1C) campana con contrappeso 102,0+10,6D) pistone orizzontale 92,2+8,8Test di Friedman: A - B - C n.s.A - B - C - D p 120 msec--> Svuotati piu velocemente"- se il tempo di espirazione < 6 sec ed il volume di fine test > 100 ml--> Soffia piu a lungo"- se il PF non raggiunge 1 lfsec--> Svuotati con piu forza"- dopo 2 manovre accettabili--> Buona sessione"Un problema a parte i peak flow meter46APPUNTI DI SPIROMETRIA47Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori1) Prevenzione di trasmissione di infezioni agli operatori:le mani degli operatori devono essere lavatedopo aver maneggiato direttamente tubi, boccagli,valvole o superfici interne e devono essere indossati guanti quando si maneggiano materialipotenzialmente contaminati.2) Contaminazione crociata:boccagli, stringinaso, ed ogni altra cosa che entrain diretto contatto con le superfici mucose deve essere pulito e disinfettato o gettato. I tubi diraccordo e le valvole devono essere puliti edisinfettati {la frequenza non stabilita).3) Gli spirometri a circuito chiuso devono essere"lavati" almeno 5 volte con aria ambiente per facilitare l'eliminazione di goccioline di saliva.4) In malattie che sono diffuse da goccioline, peresempio tubercolosi, devono essere implementatemisure appropriate di controllo, come la ventilazionela filtrazione dell'aria o la decontaminazione UV.5) Precauzioni extra devono essere prese in pazienti con emoftoe. Tubi di respirazione, valvole esuperfici interne devono essere decontaminate condisinfettanti per microrganismi trasmessi col sangue GRAF!C! D! CONTROLLO!n ascissa i giorni, in ordinata il volume misurato, che non deve deviare piu di 105 ml.L'accumularsi di diverse letture in prossimita di uno deilimiti (anche senza superarlo) segnala la presenza di un errore.Errore piu frequente: perdita nel sistema4.2 - Controllo delle infezioniAmerican Thoracic SocietyStandardization of spirometry199+ updateAm J Respir Crit Care Ned 1995; 152: 1107-113648APPUNTI DI SPIROMETRIA49Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriEffetto dei filtri antibatterici 1!n assenza di evidenza per la trasmissione di infezioni durante le PFR e in assenza di un ben chiaro beneficio, l'uso regolare di filtri in linea non obbligatorio quando sono seguite le precauzioni di prevenzione .L'uso di filtri in linea non elimina l'obbligo della regolare pulizia e decontaminazione degli apparecchi.ATSfERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testing. General consideration for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161 Effetto dei filtri antibatterici 2L' effettuazione della spirometria con e senza filtriantibatterici ha mostrato che la riduzione di funzionepolmonare misurata, causata dall'uso dei filtriantibatterici, bench statisticamente significativa, piccola e clinicamente irrilevante (2-+ per vC e FEv1). Kamps, vermeer, Roorda, BrandEffect of bacterial filters on spirometrymeasurementsArch Dis Child 2001; 85: 3+6-3+76) Speciali precauzioni devono essere prese perpazienti con conosciute malattie infettive. Questipazienti devono essere testati alla fine dellasessione. La strumentazione deve essere smontata e disinfettata dopo il test.7) In assenza di evidenza per la trasmissione di infezionidurante le PFR, l'uso regolare di filtri in-line non obbligatorio quando sono seguite le raccomandazioni sopradescritte.S) Le aziende produttrici di spirometri sono invitate a produrre strumentazioni che possono essere facilmente smontateFiltri per virus e batteri50APPUNTI DI SPIROMETRIA51Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriPrincipali controindicazioni alla spirometria- Emottisi- PNX- Recente intervento addominaleftoracico- Trauma toracico- Recente intervento agli occhi- !NA (entro tre mesi) o angina instabile- Aneurisma toracicoMolto importanti in clinica, meno in fabbrica {a parte la prima)Condizioni che forniscono risultati sub-ottimali- dolore addominale o toracico di ogni tipo e causa- dolore orale o facciale esacerbato dal boccaglio- incontinenza da stress- demenza o stato confusionaleATSJERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testingGeneral consideration for lung function testingEur Respir J 2005; 26: 153-161Quali dotazioni per le emergenze ?- Negli ambulatori ospedalieri ove si effettuano i test di provocazione bronchiale devono esservi attrezzature per il pronto soccorso (Nemorandum S!A!C sulla diagnosi di asma professionale. Giorn !t Allergol!mmunol Clin 2000; 10: 1-15). - Tenuto conto che la spirometria puo essere effettuata dal soggetto stesso (da solo !), come proprio nel caso dell'asma con la valutazione del picco di flusso, nelle piu recenti L!NEE GU!DA (ATSfERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testing. General consideration for lungfunction testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161) non viene scritta una riga su quali siano i farmaci e le attrezzature necessarie nelle vicinanze di uno spirometro.5 - L'esecuzione della spirometriaovverocome si svuotano i polmoni altrui52APPUNTI DI SPIROMETRIA53Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriIstruzioniJraccomandazioniper la spirometria- non fumare entro 1 h prima delle PFR- non consumare alcool entro + h prima delle PFR- non effettuare sforzi intensi entro 30 min primadelle PFR- non indossare vestiti che sostanzialmente costringono il torace e l'addome- non mangiare un pasto abbondante entro 2 h prima delle PFRATSJERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testingGeneral consideration for lung function testingEur Respir J 2005; 26: 153-161Ulteriori raccomandazioniAnche se nei soggetti normali la variazione circadiana degli indici polmonari non ha grosse influenze sul risultato, consigliabile effettuare le PFR al mattino dalle 9.00 alle 12.30Preliminari-Taratura apparecchio- Nisurazione pressione e temperatura ambientale- Nisurazione altezza (e peso) del soggetto Bisogna ad esempio fare attenzione . agli occhiwww.spirxpert.com54APPUNTI DI SPIROMETRIA55Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAlcuni errori (pubblicita da internet!) Con il gomito sulla coscia ed Nella stanza non fa freddo, mail polso sul ginocchio difficile tiene addosso la giacca (!).che il riempimento polmonare Se fa un passo indietro, sia completo. strappa il collegamento delpneumotacografo. Alcuni errori (pubblicita da internet!) 2Come farla signora a svuotarei polmonicon le bracciain quellaposizione ?variazioni circadianeCondizioni operative- ambiente tranquillo- soggetto in posizione seduta e rilassata- soggetto non eccessivamente vestito- operatore ben addestrato- spiegazioni con parole semplici- eventuali esemplificazioni- STR!NG!NASO56APPUNTI DI SPIROMETRIA57Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori!l linguaggioEliminare le parole tecniche(es. massima inspirazione")ed utilizzare le parole di tutti i giorni (es. polmoni tutti pieni").Ordini chiari e semplici(es. su" e giu" megliodi dentro" e fuori"). StringinasoUn ottimoesempio di risparmio:il costo dello stringinaso.E se la signora nonstringe bene?Alcuni errori (pubblicita da internet!) 3Apriamo qualche parentesi{...[...(....58APPUNTI DI SPIROMETRIA59Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriNisura della Capacita vitale- spiegazione preliminare della prova- collegamento della persona allo spirometro- controllo regolarita della ventilazione1) respiro a volume corrente2) espirazione massima lenta fino a vR3) inspirazione massima lenta fino a CPT+) espirazione massima lenta fino a volume corrente- eventuale ripetizione dopo 10-15 secondi di riposo- almeno 2 prove con differenza < 200 ml (accettabilita)Nisura della Capacita vitale Forzata- dopo almeno 30 sec dalle prove di vC1) respiro a volume corrente2) inspirazione massima e veloce fino a CPT- (collegamento al boccaglio)- comando semplice3) espirazione forzata e completa fino a vR+) inspirazione forzata e completa fino a CPTLo stringinasoTo clip or not to clip? Noseclips forspirometryChavasse e Coll. Eur Respir J 2003; 21: 876-8Non esiste un preciso vantaggio utilizzando lostringinaso quando si effettua una spirometriaa circuito aperto.. Sono state pubblicate linee guida dall'ATS e ERS in cui l'uso dello stringinaso incoraggiato"Chiudiamo le parentesi...).|...)Hai aperto la parente ?..... Chiudila !"Toto 195660APPUNTI DI SPIROMETRIA61Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriPerch l'espirazione deve essere massimale?Perch, se no, viene sovrastimato il FEv1Knudson e coll.19S3!l problema della tossewww.spirxpert.comAccettazione delle prove 1- seguire la prova durante il suo svolgimento- estrapolazione retrograda- manovra di valsalva- tosse - completo svuotamentoAccettazione delle prove 2(ecco l'importanza del software e dei segnali)- volume estrapolato < 5 FvC e comunque !ndici ventilatori nella normale variabilita"Come per la scelta dei valori teoricinon esiste la" classificazione giustaper l'interpretazione della spirometria,l'importante avere chiari i criteri cheispirano le differenti strategie Quali indici spirometrici privilegiare?Studio di Whitehall del 1967-69 a Londra:1901S dipendenti civili della DifesaControllo a 20 anni della mortalit per COPDil FEV1 ed il FEF25-75 sono risultati i pi potenti predittoridi mortalit per COPD, mentre i flussi di fine espirazione{FEF75-S5) aggiungono solo piccole informazioniThomason MJ, Strachan DPWhich spirometric indices best predict subsequentdeath from chronic obstructive pulmonary disease?Thorax 2000; 55: 7S5-7SSCome si legge una spirometria (1)Spirometria semplice1 La vC nella normale variabilita2 !l rapporto FEv1fvC nella normale variabilita3 !l FEv1 nella normale variabilita--> indici spirometrici nella normale variabilita"104APPUNTI DI SPIROMETRIA105Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriPOSS!B!L! OR!ENTANENT! DEC!S!ONAL! (2) 3) FEv1 entro il limite inferiore e vC ridotta:possibile restrizione La certezza di alterazione restrittiva si ha con la valutazione dellaTLC.Accanto alla riduzione della vC si ha una consensualeriduzione del FEv1 per cui ha poco senso cercare di interpretare il rapporto FEv1fvC.! criteri ATS 1991NORMALE: vC e FEv1fvC nella normale variabilitaOSTRUZIONE: FEv1fvC 70 teoricoNoderata FEv1 < 70 e > 60 teoricoNedia FEv1 < 60 e > 50 teoricoSevera (grave) FEv1 < 50 teoricoRESTRIZIONE: TLC < 80 del teoricoLieve vC > 70 teoricoNoderata vC < 70 e > 60 teoricoNedia vC < 60 e > 50 teoricoSevera (grave) vC < 50 teoricoUn suggerimentoNon ci facciamo frastornare dai numeri !Ad es. i flussi sono influenzati (e quindi ridotti) dalla abitudine al fumo:a fronte di volumi polmonari nella norma e di flussi ridottiha piu senso sottolineare l'abitudine al fumo, piuttosto chetentare pindarici voli interpretativi delle alterazioni funzionaliPOSS!B!L! OR!ENTANENT! DEC!S!ONAL! (1) 1) vC e FEv1fvC entro il limite inferiore:spirometria nella normale variabilita2) vC entro il limite inferiore, ma FEv1fvC ridotto di 10 punti dal teorico:ostruzione!l grado di ostruzione determinato dalla riduzione del FEv1:infatti con il proseguire della ostruzione, e il conseguenteaumento del vR, vi una riduzione anche della vC e il rapporto FEv1fvC puo ritornare normale.106APPUNTI DI SPIROMETRIA107Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori10 - I questionari standardizzatiovveroattenzione alla parola2 grandi famiglie di questionari- Somministrati da personale addestrato(es. CECA, ATS, CNR etc.)risposta controllata" durante l'intervista- Autosomministrati, cio riempiti dal soggetto( es. S!DR!A, etc.)mancanza di qualsiasi controlloNodifica nel tempo degli indiciPercentuale di modifica richiesta per la significativita(secondo ATS 1991)FvC FEv1Fra giorni- normali >5 >5- bronchitici >11 >13Fra settimane- normali >11 >12- bronchitici >20 >20Fra anni >15 >15Hardie e Coll. Eur Respir J 200271 soggetti "normali" {asintomatici, non fumatori) da uncampione random della popolazionenorvegeseFEV1JFVC% = 705 percentile inferiore del normaleAsintomatici non fumatoricon FEv1fFvC < 70maFEv1fFvC > 5 percentileImportanza dei criteri decisionali108APPUNTI DI SPIROMETRIA109Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriCominciamo sempre con un po' di storia!l questionario CECA (1) ! soggetti devono essere interrogati utilizzando le domandenell'ordine in cui si presentano .. !l rispetto dell'ordine delledomande molto importante specie per quanto concerne ilfumo e l'attivita professionale. Pare in effetti che la conoscenza di questi dati possa influenzare in manierapreconcetta l'esaminatore di fronte alla presenza o all'assenzadi sintomi riferiti dal soggetto nel corso dell'interrogatorio"Promemoria 1967Confronto fra i questionari (1)Questionario somministrato da intervistatorevantaggi- somministrazione strutturata- affidabilita- adattabile a gruppi di lingua diversi o analfabetiSvantaggi- tempi e costi di training degli intervistatori- possibili bias degli osservatori- inconvenienti (presuppone appuntamenti, etc)Confronto fra i questionari (2)Questionario autosomministratovantaggi- minimo costo e necessita di personale- convenienza (puo essere spedito)- poco stressante per il lavoratore (puo essere riempitoin qualsiasi momento e senza pressioni esterne)Svantaggi- possibile bias di non risposta- puo essere riempito da una persona differente dall'intervistato- deve essere piu semplice del questionario da intervista- necessita di un rispondente istruito- sono necessarie multiple versioni per gruppi multietnici 110APPUNTI DI SPIROMETRIA111Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriProblemi di terminologia 2 - nell'asma bronchiale"II fermine osmo sfofo comunemenfe oppIicofodoI Iinguoggio voIgore, onche do moIfi oufori di medicino, od ogni coso di difficoIf di respiro,come od ogni coso di dispneo, mo non disfinguendocon sufficienfe occurofe;;o doIIe oIfre couse didispneo quesfi (oufori) honno infrodoffo moIfo confusione nei Ioro froffofi su quesfo orgomenfo"W. CULLEM (Edimburgo) I779!l questionario CECA (2)DONANDE:- Espettora abitualmente quando si alza nella cattiva stagione?..- Espettora in tal modo quasi tutti i giorni per 3 mesi all'anno?!STRUZ!ON!:- la parola abitualmente" sottintende almeno 5 giorni alla settimana"...- per l'espressione cattiva stagione" si deve intendere il periodo in cui si sa per esperienza che abitualmente si osserva unarecrudescenza delle turbe a carico dell'apparato respiratorio...- per l'espressione quasi tutti i giorni" deve essere inteso .sintomo presente piu spesso di quanto non sia assente". !n pratica . lo stesso valore di abitualmente" Problemi di terminologia 1 - nelle sigleLa broncopneumopatia cronica:- BC o CB: la bronchite cronica secondo definizione CECAindipendentemente dalla ostruzione bronchiale- CNSLD (chronic non specific lung disease):qualsiasi sintomo riconducibile all'ostruzione (asma, BC,enfisema) indipendentemente dalla ostruzione bronchiale- COPD (chronic obstructive pulmonary disease) o BPCO:ostruzione bronchiale legata a BC o enfisema (anche inassenza di sintomi), ma non asma 112APPUNTI DI SPIROMETRIA113Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori11 - Il cosiddettohorse racing effectOvvero: indovina chi sta peggiorandopiu velocemente"Potenzialmente, il monitoraggio della spirometria sul posto di lavoro puo fornire un utile strumentoper una precoce identificazione di una eccessivavelocit di declino della funzione polmonare, che puoriflettere lo sviluppo di malattie respiratorie causate da esposizioni professionali o ambientali, incluso il fumo. Tuttavia, l'efficacia di decisioni prese basandosisu dati spirometrici longitudinali in programmi di monitoraggio del posto di lavoro dipende criticamentedalla precisione dei dati disponibili longitudinali."Hnizdo E e coll.The precision of longitudinal lung functionmeasurement: monitoring and interpretationOccup Environ Med 2005; 62: 695-701 Due secoli dopo:What is this thing called love -or, defining asthma"GROSS NJAm Rev Respir Dis 1980; 121: 203-20+(editoriale) Alcuni esempi:- asma negli ultimi 12 mesi (current asthma)- asma in qualsiasi periodo della vita (past asthma)- sintomatologia (quale? !l respiro fischiante e affanno?!l respiro fischiante o affanno?)- diagnosi del medico efo farmaci antiasmatici?- presenza di iperreattivita bronchiale?114APPUNTI DI SPIROMETRIA115Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriApriamo qualche parentesi{...[...(....Il cosiddetto "effetto coorte"ovverol'uomo cambia nel tempoDefinizione del problema!dentificare nei 3 gruppi chi corre piu veloce!n effetti il problema piucomplesso di quanto sembri116APPUNTI DI SPIROMETRIA117Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriChiudiamo le parentesi...).|...)Hai aperto la parente ?..... Chiudila !"Toto 1956Con varie fotografie possiamo avere una idea della pendenza della retta, anche se non sempre facileValori di riferimento per la VC: uomini caucasici di 25 anni alti 1.73 mHutchinson 1S46 4.27West 1920 4.75Needham 1954 4.S3Miller 1959 4.S6Cotes 1966 4.99CECA 1971 5.23Cherniak 1972 4.76Knudson 1975 5.04 ERS 19S3 -93 5.14Paoletti 19S6 5.51L'effetto CoorteUna persona nata 70 anni fa ha avuto un differentesviluppo polmonare di una nata 20 anni fa.Differenti situazioni riguardo a malattie infettive, alimentazione, fumo durante la gestazione, migliore sopravvivenza dopo una nascita prematura, esposizione agli inquinanti ambientali fanno ben comprendere che la funzione polmonare di un trentenne nato fra le 2 guerre mondiali (ad es. nel 1930) sia molto differente dalla funzione polmonare di un trentenne nato nel 1970. 118APPUNTI DI SPIROMETRIA119Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriDECREMENTO LONGITUDINALEIN 52 UOMINI5 osservazioni 4 osservazioniFVC ml -11.7 -27.9FEV1ml -12.4 -17.4FEV1JFVC% -.115 +.046 FEF50 mlJs -S9.1 -67.6FEF75 mlJs -40.0 -54.5"FVC e FEV1 sono bassi alla prima visita"Glindmeyer e coll.Am Rev Respir Dis 19S2; 125: 544-54SErrori nella stima del decremento funzionaleutilizzando 2 sole osservazioniDecremento realeImportanza delle variazioni intra-individualinelle spirometrie ripetuteHnizdo E e coll. Occup Environ Med 2005; 62: 695-701Studi longitudinaliDa vari studi ormai universalmente accettato che ilminimo richiesto : 5 anni e 3 osservazioni,meglio sarebbe: 6-7 anni e 4 osservazioni.............................."Osservazioni trasversali non sono comparabili con osservazioni longitudinali"Glindmeyer e coll.Am Rev Respir Dis 1982; 125: 5++-5+8120APPUNTI DI SPIROMETRIA121Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriQuando considerare significativo il decremento annuale del FEV1 Uso clinico > 15%{ATS 1991) Uso epidemiologico > S% o 330 ml{Wang e Petsonk 2004)ConclusioniPoich l'errore strumentale della misura dicirca 30 ml ed il decremento annuo del FEv1 in media analogo (30 mlfanno) puo essere una proposta di buon senso, quando non vi siano particolari rischi respiratori, effettuare la spirometria ogni 2 anni...3,63,84,04,24,40 2 4 6 8 10 12 1431 falegnami 30 forestali 39 controlliDecremento longitudinale del FEV1anni!nnocenti e coll. Ned Lav 2006; 97: 30-35!l declino normale annuale del FEv1 in soggetti sani, non fumatori, adulti di 35-65 anni di eta stato determinato da numerosi studi longitudinali in un valore medio di 30 mlfanno con un limite superiore del range normale di 50 mlJanno, che puo essere usato perdefinire i corridori" (rapid fallers)122APPUNTI DI SPIROMETRIA123Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriPraticita e buon sensoDi fronte ad una spirometria alterata gli accertamentiintegrativi devono essere guidati dalla spirometria effettuata e non dalla malattia presunta, cio primacerchiamo di capire come funziona il polmone, poi ciporremo il problema del perch.Ricopiare diapositiva con malattieLimiti della spirometria semplice.. ma se le spirometrie sono queste..si va poco lontano (ecco perch importantefarle bene !) 12 - Gli accertamenti integrativiovverosuggerimenti per chi in trincea davanti al pezzo (in laboratorio davanti allo spirometro)124APPUNTI DI SPIROMETRIA125Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriRiduzione del FEv1Nisura del vRCi fornisce informazioni sulla quantita di ariaintrappolata nei polmoniTest di broncodilatazioneCi dice se l'ostruzione stabileNon discrimina fra asma e broncopatia ostruttivaLa differenziazione si puo fare con test alla metacolina(broncocostrizione)Riduzione della FvCNisura del vRCi fa conoscere la TLC e possiamo forse parlaredi sindrome restrittivaNisura del DLCOCi da informazione sulla capacita di scambio dei gasdel polmone! 2 problemi fondamentali- Riduzione del FEv1- Riduzione della FvCSPIROMETRIA SEMPLICEPossibile Flow ChartnormaleIT ridotto - FVC N IT N - FVC ridottatest broncodilatazioneIT ridottoProbabile BPCOIT NProbabileASMA BRONCHIALEmisura VR e CPTCPT N CPT ridottaSindrome restrittivaIT ridotto - FVC ridotta126APPUNTI DI SPIROMETRIA127Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatorisecondo la relazionedove v1 = spirometrov2 = v1 + vxe vx = CPTinfatti v2 = (C1 x v1) f C2quindi vx = v2 - v1 = CPT vR = CPT - CvImportante effettuare pi svuotamenti durante iltest per evitare che compartimenti polmonariscarsamente ventilati si svuotino solo alla fine2 parole sul Volume ResiduoPermette di valutare la Capacita Polmonare Totale ( suquesto indice che si fa la diagnosi di sindrome restrittiva).Aiuta anche nella diagnosi di enfisema.E' molto meno riproducibile della spirometria semplice, perch richiede maggiore collaborazione del paziente, piu lungo nel tempo ed ha molte piu variabili strumentali.Esistono 2 metodi principali di misura. A) Netodo della Diluizione dell'HeHe: gas nobile che non diffonde nel sangue.Dato un volume noto (v) a concentrazione di He nota (C1),aggiungendo un volume ignoto (vx) conoscendo la nuovaconcentrazione del gas (C2) si puo calcolare vx.v1 v2128APPUNTI DI SPIROMETRIA129Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriCambiando le ordinate l'osservazione non cambia!nvertendo l'ordinata l'osservazione non cambiaB) Netodo del wash-out dell'N22 parole sul test alla metacolinaE' un metodo di studio della iperreattivita bronchiale:favorisce la diagnosi di asma, ma non un test diagnosticodi per s.Presenta controindicazioni assolute (es. severa ostruzione,ipertensione non controllata, aneurisma aortico etc) erelative (es. ostruzione moderata, gravidanza, inabilita adeffettuare una spirometria di qualita accettabile)130APPUNTI DI SPIROMETRIA131Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori!nvalidita dell'asma bronchiale2 parole sul test del COUtile per valutare complessivamente" lo scambio gassoso alveolo-capillare anche se in realta sarebbeutile conoscere la componente di membrana, il volume di sangue polmonare, il flusso sanguignodei capillari alveolari, etc.Si utilizza il CO perch la tensione media del CO neicapillari polmonari si puo considerare trascurabileed inoltre perch l'affinita per l'emoglobina circa230 volte maggiore di quella dell'O2.A: asmatici, B: bronchitici, R: rinitici, N: normaliN.B: questo grafico utile per la esemplificazione, : questo grafico utile per la esemplificazione, ma la realt un po' pi complessa ma la realt un po' pi complessa132APPUNTI DI SPIROMETRIA133Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriDa questo test si possono derivare vari indici:VI = volume inspirato (= Capacita vitale)VA = volume alveolare (= Capacita PolmonareTotale - spazio morto respiratorio (150 ml))TLco = fattore di trasferimento per il COKco = TlcofvA = fattore di trasferimento per litro!l Kco appare piu sensibile del TLco Una curiosit: l'utilit del TLco nella diagnosi di asma bronchiale!n 106 asmatici non esiste correlazione fra FEv1fvC e Kco del teorico (r= 0.0++, p