Appunti di spirometria

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    31-Oct-2014
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Guida della Regione EWmilia Romagna per l'esecuzione delle spirometrie nell'ambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori

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1Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAPPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAndreA InnocentI, Augusto QuercIA, FrAnco roscellIServizio Sanitario della ToscanaAssociazione Parmense dei Medici del LavoroAPPUNTI DI SPIROMETRIA2APPUNTI DI SPIROMETRIAAPPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriAndreA InnocentIAugusto QuercIAFrAnco roscellIServizio Sanitario della ToscanaAssociazione Parmense dei Medici del Lavoro IndicePresentAzIoneIntroduzIonePArte PrImA La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriLa spirometria, questa sconosciuta ........................................................... Pg. 15I volumi polmonari statici e dinamici ........................................................ Pg. 27Gli apparecchi per la spirometria .............................................................. Pg. 33La taratura degli strumenti ...................................................................... Pg. 45Controllo delle infezioni ............................................................................ Pg. 46Lesecuzione della spirometria .................................................................. Pg. 50Il test di broncodilatazione ....................................................................... Pg. 64Analisi dei tracciati spirometrici ............................................................... Pg. 69I valori teorici di riferimento (generalit) .................................................. Pg. 82La scelta dei valori teorici di riferimento per le PFR nella sorveglianza sanitaria degli esposti a rischi respiratori ...................... Pg. 88Interpretazione della spirometria (la refertazione) .................................... Pg. 101I questionari standardizzati ...................................................................... Pg. 107Il cosiddetto horse racing effect ................................................................ Pg. 113Gli accertamenti integrativi ...................................................................... Pg. 122Appunti sulla storia della spirometria ....................................................... Pg. 134Esperienze di controllo di qualit delle prove spirometriche eseguite nellambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori ................. Pg. 148PArte secondA. EserciziEsercizi di interpretazione della spirometria ............................................. Pg. 165Commento alle spirometrie di esercizio ..................................................... Pg. 206AllegatiLa scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalit polmonare nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori ........... Pg. 219Analisi della qualit delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria di una popolazione di lavoratori edili ........................................................ Pg. 233Esempio di scheda per la registrazione dei dati di funzionalit polmonare (NISA Occupational Health Program) .............. Pg. 241Andrea InnocentiDirettore U.F. Medicina del Lavoro, Azienda USL 3 [email protected] Augusto QuerciaDirettore U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro,Azienda USL [email protected] Franco RoscelliDipartimento di Sanit Pubblica, Coordinatore Progetto Tabagismo, Azienda USL di [email protected] 2008 Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del LavoroProgetto grafco: Coop. Sociale CabiriaStampa: Coop. Sociale CabiriaIn copertina: Spirometro. Incisione tratta da: John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Medico-chirurgical transactions 1846; 29: 137-252.Bronchi e bronchioli. Litografa tratta da: Henry Gray. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 www.bartleby.com/107/.PresentazioneLa formazione continua e laggiornamento del proprio personale rappresentano per lAzienda USL non solo lassolvimento di un dettato normativo, ma assumono unim-portanza strategica. Avere professionisti addestrati ed aggiornati determinante, poich ci rappresenta un elemento qualifcante della prestazione sanitaria che lAzienda offre ai cittadini.Gli eventi formativi sono un momento forte per la vita e la crescita aziendale e co-stituiscono altres uno strumento di offerta formativa per altri professionisti sanitari esterni allAzienda USL operanti sul nostro territorio. il caso dei medici del lavoro di aziende che, al pari dei medici del lavoro dei Servizi delle Aziende USL, sono da considerare operatori della prevenzione a pari titolo, sia pure con diverso ruolo. Entrambi sono parte di un complesso sistema integrato di prevenzione, il cui obiettivo comune la tutela della salute dei lavoratori.Questo volume Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori raccoglie il materiale didattico del corso di formazione organizzato nel 2008, in due edizioni, dal Dipartimento di Sanit Pubblica dellAzienda USL di Parma, grazie a una profcua collaborazione con le Aziende Sanitarie di Pistoia e di Viterbo e con lAssociazione Parmense dei Medici del Lavoro. Linteresse manifestato e i commenti positivi raccolti tra i partecipanti, sia nellimme-diatezza, sia a distanza di tempo, sono la prova che il corso ha intercettato unesigenza di formazione diffusa tra i medici del lavoro, indipendentemente dalla loro colloca-zione professionale.La speranza che questo volume offra un contributo utile per migliorare la loro atti-vit quotidiana di prevenzione delle malattie da lavoro. Maria LazzaratoDirettore Generale azienDa USl Di ParmaIntroduzioneIl tema spirometria tuttaltro che desueto e privo di interesse per i medici del lavoro, siano essi medici competenti aziendali o medici dei servizi pubblici di prevenzione. Il perch di tale interesse certamente da ricercare nel fatto che la spirometria rimane ad oggi un esame largamente diffuso nella pratica della medicina del lavoro, eseguita tanto in strutture di alta specializzazione quanto nellambulatorio del medico compe-tente in azienda.Le condizioni di lavoro possono quindi essere molto diverse tra loro e infuenzare sensibilmente lesito della spirometria: la strumentazione impiegata la pi variabile; non sempre sono indicate (o reperibili) le procedure di manutenzione e di taratura; le procedure di esecuzione non sempre rispettano le raccomandazioni di letteratura; anche i criteri interpretativi non raramente sono disomogenei. Tutto ci rende diffcile il confronto nel tempo sullo stesso individuo o il confronto tra gruppi, fondamentali entrambi per il medico del lavoro. Eppure la spirometria stata introdotta nella pratica clinica da molti anni, sono disponibili per la sua esecuzione linee guida di autorevoli societ scientifche, caratterizzata da una notevole stabilit e riproducibilit dei principali parametri misurati. Per quanto riguarda i medici competenti, appare evidente, a chiunque si cimenti nel-la analisi della sorveglianza sanitaria dei lavoratori, la diffcolt che essi incontrano nellesecuzione e nellinterpretazione delle spirometrie. Limpressione che spesso se ne ricava che si tratti di un esame praticato per consuetudine, perch tramandato dai vec-chi medici del lavoro, ma di cui il medico competente non riesce a cogliere la vera utilit nel processo di sorveglianza dei singoli e delle popolazioni lavorative. Infatti, le esperien-ze di controllo di qualit disponibili documentano come gran parte delle spirometrie, a causa della non corretta esecuzione, siano inutilizzabili per qualsiasi valutazione. Certamente utopistico pensare che tutte le spirometrie eseguite in azienda possano essere perfette, rispondenti in tutto e per tutto ai criteri di accettabilit e riproduci-bilit riportati nelle linee guida internazionali.Daltra parte, se dovessero essere refertate solo le spirometrie che rispondono piena-mente a tali criteri, si correrebbe il rischio di selezionare i lavoratori sani e di perdere le informazioni relative agli altri (probabilmente non sani). Sarebbe per importante, nel caso di prove non perfette trascrivere semplici annotazioni in cartella (ad es. una sola espirazione corretta, scarsa collaborazione, etc.). Ma certamente non in alcun modo accettabile la teoria (e la pratica diffusa) rias-sumibile con un soffo e via!, con brevissima espirazione e improbabili valori del rapporto FEV1/FVC, sempre superiori al 90%.Un ulteriore motivo per occuparci di qualit delle spirometrie riguarda il ruolo dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.Riteniamo infatti che, anche nel mutato quadro di riferimento creato dal recepimento delle direttive europee nel campo della prevenzione nei luoghi di lavoro, una delle fun-zioni principali dei Servizi di prevenzione delle ASL rimanga quella di caratterizzare lo stato di salute di popolazioni lavorative esposte a rischi specifci. 11Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriParte PrimaLa spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatoriMateriale didattico del corso organizzato da Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del Lavoro nei giorni 23-24 gennaio e 12-13 marzo 2008Tale funzione pu essere perseguita utilizzando dati di funzionalit respiratoria pro-dotti direttamente dai Servizi o raccogliendo quelli prodotti dai medici competenti del territorio nella loro attivit di sorveglianza sanitaria. In entrambi i casi, la qualit del dato requisito indispensabile per la corretta descrizione delle condizioni di salute delle popolazioni esaminate.Sul versante dei Servizi PSAL, i medici del lavoro so