Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio? Carpi 17 marzo 2012 M. Giovannini AUSL...
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Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio?
Carpi 17 marzo 2012
M. GiovanniniAUSL Modena
Andare oltre le Linee Guida?
© 2011 PROGETTO LIBRA •www.goldcopd.it
STA D IO CA R A TTE R ISTICH E
I L I E V E V E M S/ CV F < 0 .7; V E M S 8 0 % d el teorico
I I M O D E R A T A V E M S/ CV F < 0 .7; 50 % V E M S < 8 0 %
I I I G R A V E V E M S/ CV F < 0 .7; 30 % V E M S < 50 %
I V M O L T O G R A V E V E M S/ CV F < 0 .7; V E M S < 30 % d el teorico o V E M S < 50 % del teorico in presenza d i insuff icienza respiratoria (P aO 2 < 60 m m H g)
C lassificazione spirometrica(*) di gravità della BP CO
© 2011 PROGETTO LIBRA •www.goldcopd.it
1313
( * ) B a s a ta s u lla s p i r o m e tr i a p o s t - b r o n co d i la ta to r e
P rogetto M ondia le A SM A 2010
Sinto m i Sinto m i no tturni
FEV 1 o PEF
STEP 4Grave
Persistente
STEP 3M o derato
Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Interm ittent
e
Co ntin uiAttività fi sica lim itata
Q uo tid ianiAttacchi che lim itanoL’attività
> 1 vo lta/ settim ana m a < 1 vo lta / gio rno
< 1 vo lta/ settim ana
Frequenti
> 1 vo ltaAlla settim ana
> 2 vo lte al m ese
£ 2 vo lte al m ese
F E V 1 £ 6 0 % p red etto
V a r ia b ilità P E F > 3 0 %
F E V 1 6 0 - 8 0 % p red etto
V a r ia b ilità P E F > 3 0 %
F E V 1 ³ 8 0 % p red etto
V a r ia b ilità P E F 2 0- 3 0 %
F E V 1 ³ 8 0 % p red etto
V a r ia b ilita P E F < 2 0 %
CLASSIFICAZIONE D I GRAVITÀC a ra tter istich e clin ich e in a ssen za d i tera p ia
L a p resen za d i a lm en o u n o d e i c r ite r i d i gra v ità è su ff ic ien te p er c la ssifi c a re un p a zien te in un d e term in a to liv e llo d i gr a v ità
© 2010 P R O G E T T O L I B R A • w w w .ginasm a.it 8 6
C las s ific az io n e di G ravitàp rim a d ell’iniz io d el trattam en to
Parliamo di Terapia?
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Terapia della BP CO in base allo stadio di gravità in prima visita
© 2011 PROGETTO LIBRA •www.goldcopd.it
8181
IV : M o lto G rav eIII : G rav eII: M o d er atoI : L iev e
V EM S/ CV F < 0 .7
V EM S > 80 % del predetto
V EM S/ CV F < 0 .7
50 % < V EM S < 8 0 %del predetto
V EM S/ CV F < 0 .7
30 % < V EM S < 50 % del predetto
V EM S/ CV F < 0 .7
V EM S < 30 % del predetto
o V EM S < 50 % del predetto piùin su ff icien za
respirato r ia cron ica
A g g iu n g ere u n trattam en to regolare con 1 o + b ron cod i latatori a lu n ga d u rat a d ’azion e; A g g iu n g ere riab i li tazion e
A g g iu n g ere glu cocorticosteroid i in a latori*
Sm ettere d i fu m are.R id u zion e attiv a d egli a ltri fattori d i ri schio.V accin azion e an tin flu en zale e an tip n eu m ococcicaA g g iu n g ere b ron cod i latatori a b rev e d u rata d ’azion e (qu an d o n ecessario)
A g g iu n g ere ossigen o- terap ia a lu n go term in e
in caso d i in su ff icien za resp iratoria P ren d er e
in cosid era zion e la terap ia ch iru rgica
* Le au torità regolatorie E urop ea (E M E A ) e I ta liana (A IFA ) hanno app rovato l ’u so della com b inazione sa lm eterolo fl u ticasone in pazien ti sin tom atici c on V E M S p re-b roncod ila tatore <6 0 % .
P r ogetto M ond ia le A SM A 2010
CSI = corticostero idi ina la tori; LABA = long -a cting β 2-a gonisti; LR = a lento r ila scio* i pa zienti con a sm a e r inite r ispondono bene a gli a nti-leucotr ieni** nei pa zienti a llergici a d a llergeni perenni e con livelli di IgE tota li sier iche com presi tra 30 e 1300 U/ m l*** la com bina zione Budesonide/ Formoterolo a l bisogno può essere usa ta nell’a m bito della stra tegia SMART
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA D ELL ’ASMA NELL ’ADU LTO
Co n tro llo am bien tale, Im m u n o terapia specifi ca, T ratta m en to d elleco m o rbili tà
Pro gra m m a perso n ali zza to d i ed u cazio n e
β 2-a go n isti a ra pida a zio n e a l b iso gn o ***
Anti-leucotr ieniAnti-IgE (om alizum ab) **Teofi lline-LRCS orali
Anti-leucotr ieniTeofi lline-LR
CSI a bassa dose + anti-leucotr ieni *CSI a dose m edio-alta
Anti-leucotr ieni *Crom oni
Altre opzioni(in o rdine decrescente di eff ica cia )
Opzione principa le
Aggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABA
Aggiungere 1 o più:CSI a m edia dose + LABA
Scegliere uno :
CSI a bassa dose + LABA
Scegliere uno :CSI a bassa dose
β 2 -agonisti a breve azione al bisogno
S T E P 5S T E P 4S T E P 3S T E P 2S T E P 1
108© 2010 P R O G E T T O L I B R A • w w w .ginasm a .it
•Gravità dei sintomiGravità dei sintomi•Gravità della riduzione del flusso aereo Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioespiratorio•Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni•Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia•Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria•Co-morbiditàCo-morbidità•Stato di salute generaleStato di salute generale•Numero di farmaci richiesti per Numero di farmaci richiesti per
controllare la malattiacontrollare la malattia
FATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA
OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE
Quindi vogliamo parlare di GESTIONE APPROPRIATAdell’ASMA e della BPCO!
• Anticipazione Diagnostica• Prima Diagnosi• Gestione della Cronicità Stabile• Gestione delle riacutizzazioni• Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e
Acuta su Cronica
Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie
situazioni, con Percorsi Diagnostico Terapeutici adeguati
DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:c’è tempo?
ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?
Soggetti giovani, sotto i 25 anni
-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria
Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale
VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
c’è tempo?ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?
Soggetti fumatori, sopra 45 anni- Asintomatici-Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria
Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale
VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
Una significativa ostruzione delle vie Una significativa ostruzione delle vie
aeree puo’ essere presente nonostante aeree puo’ essere presente nonostante
una una
normale auscultazione del toracenormale auscultazione del torace
Horak et al Pediatr Pulm 2003Nair et al. J Pediatr 2005
PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’ E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ?
Percezione soggettiva della gravità della dispnea
FEV1
0%
100%
50%
lieve moderata severa
Spirometry in primary care
practice
De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum
Spirometry can be done Spirometry can be done in family physicians' in family physicians'
offices and alters clinical offices and alters clinical decisions in management decisions in management
of asthma and COPD of asthma and COPD (CHEST 2007)(CHEST 2007)
DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:c’è tempo?
PRIMA DIAGNOSI
Soggetti giovani, sotto i 25 anni
-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing
MMG
- Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test di broncodilatazione- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria -Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’
-(Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguiregli accertamenti, v. test con Metacolina
Dalla BPCO all’Insufficienza Respiratoria
PRIMA DIAGNOSI
Soggetti sintomatici per dispnea e wheezing, fumatori
MMG
- Invia a CUP per inquadramento con spirometria pletismografica + test di broncodilatazione
- Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7 giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di Broncodilatazione
Deficit Ventilatorio
• OSTRUTTIVO• RESTRITTIVO• MISTO
(Lieve – Moderato – Grave)
SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME
FVC 70.9%FEV1 51.9%
PEF 57%
Deficit ventilatorio
misto, prev.
ostruttivo, di grado
moderato
ESAME PLETISMOGRAFICO
1 - Completezza2 - Rapidità
3 - Ricchezza di informazioni
Resistenza e Conduttanza delle Vie
Aeree
Volumi polmonari statici (VR, CFR)
Capacità Polmonare Totale
Test di Broncodilatazione Farmacologica
(Dopo 400 mcg di Salbutamolo)
negativo
Negativo Positivo a 390 mcg
FLOGOSI?
Test NO. Test con Mannitolo
EMOGASANALISI
Saturimetria Arteriosa Capillare
Quadri Emogasanalitici
pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE
pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE,
IPOSSIEMICA
pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90%INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,
METABOLICAMENTECOMPENSATA
pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85%INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,
SCOMPENSATA
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini
• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti
• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
• Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)
– 0: no dispnea– 1: dispnea camminando in salita– 2: dispnea camminando in pianura– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura– 4: dispnea al minimo sforzo
Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità
La gestione domiciliare dell’ASMA e della BPCO stabilizzata
MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO
I e II GOLD e ASMA I II GINA
-Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare il FEV1 in ambulatorio
-Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento
PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio-controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di
riacutizzazione- segue le terapie non farmacologiche
- prende in carico (?) i P. più gravi
RiabilitazioneRiabilitazioneOssigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia EndoscopicaTerapia Endoscopica
Liste di attesa per TrapiantoListe di attesa per Trapianto
BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche
• L’ossigenoterapia a lungo termine (L’ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza la sopravvivenza (A). (A).
• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.
•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.
BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine
OSSIGENOTERAPIA
1 – CONCENTRATORE2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE +
STROLLER3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE
OSSIGENOTERAPIA
• NEL PAZIENTE CON VALORI EGA STABILI
• CON CONTROLLO DEL TEST DI TOLLERANZA ALL’O2
• SEMPRE A BASSI FLUSSI, INCREMENTABILI SOTTO SFORZO
• DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE RIACUTIZZAZIONI
NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, scambi respiratori, sintomi, QoL,
ma non la sopravvivenza, inma non la sopravvivenza, inpazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO
NIPPV : con maschere nasali , modalità CPAP Bi-LEVEL:
Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2
Quasi sempre C-PAP per OSAS
Gestione delle riacutizzazioni di ASMA e BPCO
• Lieve-moderata, non febbrile : MMG a domicilio, controllo SatO2 e grado di dispnea
• Intensa : MMG contatta lo Pneumologo direttamente per controllo rapido H24
• Grave : MMG invia in PS
ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A
DOMICILIOInizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Continua il trattamento riducendolo quando è possibile
Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Corticosteroidi per via orale
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsaRisposta buona
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Invio in Ospedale
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Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate dell’Asma
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la
comparsa della dispnea a riposo • Riacutizzazione nel paziente classificato
come grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi,
edemi periferici)• Mancata risposta al trattamento od
impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie
concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza• Dubbio diagnostico
• Età avanzata• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE
RIACUTIZZAZIONI
La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche- “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico
- asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva
- asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia
- asma steroido-resistente
L’asma con ostruzione persistente: funzione
non normalizzata nonostante una terapia
ottimale
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Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche
RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
TRATTAMENTO DELLA BPCO e dell’ASMA GRAVE : Pneumologo
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONEDA RIACUTIZZAZIONE
• Terapia Medica • Ossigenoterapia• Assistenza ventilatoria meccanica
invasiva
non invasiva (NIV) : - a pressione positiva
- a pressione negativa
TRATTAMENTO
OSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza
respiratoria acuta•Il target e’ mantenere una PaOIl target e’ mantenere una PaO22> >
60 mmHg senza contestualmente 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCOaumentare la PaCO22
• I gas andrebbero monitorati 30’ I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Repartodopo arrivo in Reparto
• La maschera di Venturi La maschera di Venturi garantisce un più accurato garantisce un più accurato
controllo della Fi0controllo della Fi022, ma meno , ma meno
tollerata delle cannule nasalitollerata delle cannule nasali
• Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale
•Frequenza respiratoria > 25 a/m •Acidosi respiratoria pH < 7.35
Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia
RIACUTIZZAZIONIIndicazioni alla NIV
La ventilazione meccanica non La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva invasiva a pressione positiva (NPPV): (NPPV):
• migliora i gas ed il pH arteriosi migliora i gas ed il pH arteriosi (A);(A);
• riduce la mortalità ospedaliera, la riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera durata della degenza ospedaliera (A);(A);
• favorisce lo svezzamento dal favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)ventilatore (A)
• riduce la mortalità ad un anno (C).riduce la mortalità ad un anno (C).
RIACUTIZZAZIONI
Gravità Intervento
Degenza ordinaria
UMR
UTIIR
UTIR se non MOFUTI se MOF
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
Farmaci+Ossigeno
NIMV+ Terapia Medica
NIMV
IOT o NPPVo NPV
pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,
Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,
MOF
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Luogo di cura
IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva
Trattamento
Indicazioni per l’intubazione
Arresto respiratorio Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
CONCLUSIONI
• La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale
• La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi• E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative
all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta complessità gestionale
Grazie per l’attenzione!