Compliance in asma e bpco: limiti del paziente o dell’inalatore?

Sandro Amaducci(Sandro.Amaducci@fastwebnet.it)

COMPLIANCE E ADERENZA

La definizione classica di compliance è: “il grado in cui il comportamento di una persona

coincida con le raccomandazioni del medico” (Haynes R. B., Compliance in health care, John Hopkins University Press, Baltimora,1979)

La definizione contiene implicitamente l’idea di un ruolo passivo del paziente, della non fallibilità del medico nella comunicazione

Il termine di “Adherence to treatment”, più di recente, ha nella sua stessa definizione,

incluso un cambiamento concettuale del termine parlando di : “coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamento elaborando un consenso basato

sull’accordo” e comporta un:

• ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia e terapia.

• alleanza medico-paziente come base per l’aderenza.

• la non aderenza viene interpretata come inefficacia della comunicazione medico-paziente

(Meyers L. B., Midence K., Adherence to treatment in medical condition, Harwood Academic Publisher, Amsterdam, 1998)

Il patto medico-paziente :adherence to treatment

Pub.Med. 1/12/14 7772 articoli

ADERENZA TERAPEUTICA

L’OMS stima che nei paesi occidentali solo

il 50% di chi soffre di una malattia cronica usi i farmaci come raccomandato dal medico

curante.

Si stima che la non aderenza a farmaci in USA costi almeno 90

miliardi di dollari all’anno

ASL MI 1

La persistenza ad un anno dallLa persistenza ad un anno dall’’inizio del trattamento di inizio del trattamento di fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)

La persistenza ad un anno dallLa persistenza ad un anno dall’’inizio del trattamento di inizio del trattamento di fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)

Boyd et al. JAMA. 2005Boyd et al. JAMA. 2005

Boyd et al. JAMA. 2005Boyd et al. JAMA. 2005

10 farmaci diversi20 somministrazioni/die

2014

Dal libro bianco 2014 sulla sanità

enguffa@ 13

14

VALUTARE E MISURARE L’INTEGRAZIONE VALUTARE E MISURARE L’INTEGRAZIONE PROFESSIONALE E LA CONTINUITA’ DELLE PROFESSIONALE E LA CONTINUITA’ DELLE

CURECUREPER LE PATOLOGIE CRONICHE.PER LE PATOLOGIE CRONICHE.

IL CASO DELLA BPCOIL CASO DELLA BPCOProf.Stefano TasselliProf.Stefano Tasselli

Percorso insufficienza respiratoria in pazienti con BPCO GOLD>3

La misurazione dell’integrazione tra i professionisti

18

SPECIALITA’ DEI PROFESSIONISTI CON CUI SI RELAZIONANO NEL PERCORSO:

MMG:

SPECIALISTI:

PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri

professionisti

19

MODALITA’ DI COMUNICAZIONE DI MMG E SPECIALISTI CON GLI ALTRI PROFESSIONISTI:

MMG:

SPECIALISTI:

PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri

professionisti

Confronto dell’indice di integrazione professionale nei tre percorsi

21

Indice sintetico di integrazione professionale nei tre percorsi per patologia

La misurazione della continuità delle cure percepita dai pazienti

Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia

24

Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia

Evoluzione clinica delle malattie croniche

Lati del poligono: condizioni morbose croniche più rilevanti per frequenza e severità suddivise per branche specialistiche

Aree colorate: classificazione del bisogno su livelli crescenti di complessità assistenziale e di cura

Impegno organizzativo ed economico richiesto + ambiti di cura (territoriale, specialistico ospedaliero, e/o sociosanitario)

Libro bianco sullo sviluppo del Sistema Sociosanitario in Lombardia: un impegno comune per la Salute Regione Lombardia, giugno 2014

Creg (utopia?): aderenza ai PDT proposti dai PAI 2014 ( 31.000 pz)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

bpco

scompenso

ipertensione

diabete

50%

75%

100%

Tassi di Aderenza alla Terapia Malattia

- Epilessia

- Artrite

- Ipertensione

- Diabete

- Contracettivi orali

- Ter. Ormon. Sostit.

- Asma/BPCO

% di Non Aderenza- 30% - 50%

- 50% - 71%

- 40%

- 40% - 50%

- 8%

- 57%

- 20%

2012

ADERENZA TERAPEUTICAnelle MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE

Solo il 28% dei BPCO mantiene una buona aderenza (80% prescritto), mentre il 40% lo interrompeva entro 30 giorni e il 70% entro 90 giorni (Jung E.et al. Respir Med 2009; 103: 525).

Dal database di Milano2 (636000 ab.): nel 2009 dei circa 4000 che avevano avuto almeno una prescrizione di LABA/ICS nei 12 mesi successivi solo il 32% aveva un utilizzo di 4-12 confezioni, il 66% <4 e il 2% >12

(Ruggeri I. ClinicoEconomics Outcomes Res 2012; 4: 375)

Devices for inhaled drugs

Metered Dose Inhaler (MDI)

CFC-MDIs

HFA-MDIs

MDIs (Breath-actuated)

Nebulizer

Jet nebulizersUltrasonic nebulizers

Mono dose

Mono-multi dose

Multi dose (reservoir)

-HandiHaler - Spinhaler - Aerolizer

- Diskus- Diskhaler/Rotahaler

- Turbohaler- NextHaler

Dry Powder Inhaler(DPI)

Soft Mist

Principali tipologie di inalatori

• Nebulizzatori: aerosolizzatori

• pMDI: (pressurized Metered Dose Inhalers)

inalatori pressurizzati pre-dosati

• DPI: (Dry Powder Inhalers)

inalatori di polveri secche

MAR 2012MAR 2012

PUBLIC PERCEPTION

Respondents: suffer from asthma/COPD

The use of device is less extendedthan we might expect.

The percentage of abandoners is significant.

It should be noticed an intermittent use of the device:

in most cases it is used as needed.

%

USE OF THE INHALER DEVICE

65

1916

Patients who used it in the

past

Patients currently using it

Patients who never used it

USE OF THE INHALER DEVICE (%)

7

32

25

ONLY IN CASE OF EMERGENCY

DURING THE ACUTEPHASES,WHEN SYMPTOMS ARE

FELT MORE

REGULARLY, ALMOST EVERYDAY

33

Physician70-80% dei

MMG ritiene che i

loroPazienti

utilizzino correttamente

i device

75% pz che utilizzano pMDI sbagliano

43% pz che utilizzano DPI sbagliano

25% NON HA MAI ricevuto informazioni su tecniche inalatorie

Physician’s and Patient’s viewpoint

Patient

Respir Med 2011; 105: 930-8.

864 COPD patients using pMDIS (41%) or DPIs (46%) or both (13%).

Critical errors in inhaler use were significantly associated with increased risk of hospitalisation (OR:1.47), emergency room visits (OR:1.62), use of antibiotics (OR: 1.50) and oral corticosteroids (OR: 1.54).

Economic impact of inhaler misuse

500 million inhalers purchased/year = $25 billion/year;

30-60% of patients do not use their inhaler correctly;

Then, improper use causes $ 7.5-15 billion to be

wasted, without benefit to the patient of the health-care

system.

Fink and Rubin. Respir Care 2005

Un cattivo impiego degli inalatori è frequente in “real life” ed è associato ad un minor controllo della malattia

Survey multicentrica con l’obiettivo di:

1. valutare la tecnica inalatoria su un campione numeroso di pazienti ambulatoriali che afferivano a centri pneumologici

2. studiare la prevalenza ed i fattori associati al cattivo uso di inalatori

3. valutare il rapporto tra la tecnica di inalazione ed alcuni outcome clinici

MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

1664 pazienti arruolati•864 BPCO•703 Asma•97 altro

1113 in terapia con DPI•467 Diskus (42%)•505 HandiHaler (45,3%)• 82 Aerolizer (7,3%)•361 Turbohaler (32,4%)

843 in terapia con pMDI•Di cui 32 con distanziatore (4%)

Analisi del campione

MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Almeno un errore critico

• 12% dei pazienti utilizzatori di MDI

• 34,5% dei pazienti utilizzatori di Diskus

• 35% dei pazienti utilizzatori di HandiHaler

• 43,5% dei pazienti utilizzatori di Turbohaler

MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Un "errore critico” è quello che comporta il rilascio di una dose ridotta

oppure di nessuna dose dall’erogatore

Rischio di commettere errori critici:DPI vs MDIs

• Diskus OR 3,4 + 0,9; p=0,0001

• HandiHaler OR 3,1 + 0,8; p=0,0001

• Turbohaler OR 6,0 + 1,8; p < 0,0001

OR = odds ratio. E’ un indice utilizzato per definire il rapporto causa-effetto tra due fattori, che nell’esempio sopra indicato rappresentano i soggetti che usano il DPI

versus quelli che usano il pMDI

Rispetto al pMDI, la frequenza di errore critico è maggiore:• 3,4 volte se si usa il Diskus

• 3,1 volte se si usa l’HandiHaler• 6,0 volte se si usa il Turbohaler

MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

MANOVRE NECESSARIE PER UTILIZZARE I DIVERSI DPI

N°

Handihaler (monodose)

(1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare (8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10) richiudere l’inalatore

10

Breezhaler

(monodose)

(1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare (8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10) richiudere l’inalatore

10

Diskus (multidose)

(1) Aprire DPI (2) abbassare la leva d caricamento (3) inspirare (4)riportare la leva nella posizione iniziale (5) chiudere il DPI (5)

5

Turbohaler (multidose)

(1) Aprire DPI togliendo il cappuccio (2)ruotare la base dell’inalatore (ghiera rossa) riportarla al punto di partenza (3) inspirare (4) rimettere cappuccio

4

Genuair (multidose)

(1) Togliere il cappuccio (2) premere il pulsante (3) aspirare quando compare segnale verde (4) rimettere il cappuccio.

4

La semplicità d’uso rappresenta uno degli elementi essenziali che condizionano il corretto impiego di un DPI e la compliance del paziente.

I DPI monodose sono particolarmente complessi da usare in particolare da parte dei pazienti anziani che sono una elevata quota dei soggetti affetti da BPCO. (Chrystyn 2011)

Caratteristiche di un inalatore idealeelementi di maggiore importanza

• Bassa deposizione a livello oro-faringeo di farmaco

• Elevata deposizione broncopolmonare del farmaco

• Buon rapporto costo/beneficio

• Contenere farmaco per molte aerosolizzazioni

• Possibilità di contare dosi di farmaco erogate e dosi residue

• Scarso ingombro e facile portabilità

• Nessuna degradazione/contaminazione del farmaco attivo

• Nessuna necessità di manutenzione

Melani A. et al. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2003

Nella scelta del device per pazienti affetti da asma o BPCO vanno Nella scelta del device per pazienti affetti da asma o BPCO vanno

considerati: considerati:

Disponibilità device/farmaco Disponibilità device/farmaco Età del paziente e sua abilità nel maneggiare il deviceEtà del paziente e sua abilità nel maneggiare il device Uso del device per più di un farmaco Uso del device per più di un farmaco Preferenze del paziente e del medicoPreferenze del paziente e del medico

Gennaio 2005Gennaio 2005

“Management of chronic airway disease

is

10% medication and 90% education”

How to instruct a patient ?

The “D-D-D” sequence

Demonstrate without detailed

explanations;

Discuss details while demonstrating;

Do it together

Van Der Palen J ERS meeting 2005

Importanza della corretta istruzione Importanza della corretta istruzione del pazientedel paziente

Sestini P et al.Sestini P et al. Journal of Aerosol Medicine 2006, 19 (2); 127–136 Journal of Aerosol Medicine 2006, 19 (2); 127–136Istruzioni

L’aumento del tempo dedicatoalle istruzioni corrisponde ad una riduzione del numero degli errori commessi

No

rmal

ized

sco

re o

f in

ha

lati

on

tec

hn

iqu

e (

low

er is

bet

ter)

Improvement of inhaler technique from a technology prospective

“..Devices which proved reassurance to patients and their physicians that inhalation is performed correctly should help to improve patients compliance …..”

Crompton et al Respir Med 2006

Inhalers more “self explanatory”and patient-friendly;

Improved inhaler ergonomics, i.e. patient handling;

Feedback systems to inform patients of inhaler use

Mitchell JP Ther Deliv 2011

GOLD Guidelines (2013 update )GOLD Guidelines (2013 update )

The choice of inhaler device will depend on availability, cost, the prescribing physician, and the skills and ability of the patient

COPD patients may have problems with coordination and find it hard to use a pMDI

It is essential to ensure that inhaler technique is correct and to re-check this at each visit.

For patients who are severely overinflated and may have very low inspiratory flow rates, there may be theoretical advantages of nebuliser use.

PERSONALIZED MEDICINE

IL Device GIUSTO IL Device GIUSTO per ciascun pazienteper ciascun paziente