AZIENDA OSPEDALIERA S. ELIA UNITA’ OPERATIVA PNUMOLOGIA

Direttore: Dott. G. SUNSERI

BPCO-ASMAPATOLOGIE A CONFRONTO

SIMILITUDINI E DIFFERENZE

Relatore: Dott. Baldo Signorelli

DEFINIZIONE

BPCO

La Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile , che si manifesta con crescente difficoltà di respirazione, tosse e catarro cronici, si associa a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti

La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo

L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva

e associata ad una abnorme risposta infiammatoria

del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

Rientrano nella BPCO: bronchite cronica ed enfisema.

Queste due condizioni condividono gli stessi fattori eziologici, spesso costituiscono tappe diverse dello stesso percorso evolutivo, e in molti casi coesistono.

Bronchite cronica: condizione di flogosi cronica si associa ad una componente ostruttiva disfunzionale, che evidenzia una scarsa o nulla reversibilità spontanea o farmacologica.

EnfisemaEnfisema: viene definito in termini anatomopatologici come una dilatazione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali (lobuli), causata da alterazioni distruttive irreversibili delle pareti alveolari.

Tosse e catarro cronici possono precedere

lo sviluppo di BPCO di molti anni

Per converso, alcuni pazienti sviluppano

una significativa ostruzione al flusso in assenza

di sintomi respiratori cronici.

Storia naturale della malattia

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

ASMA BRONCHIALE

Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche

che le differenziano

Tuttavia ci può essere parzialesovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO e ASMA

L’asma si sviluppa e manifesta in giovane età con crisi improvvise che tendono a regredire spontaneamente con l’assunzione di farmaci Nell’intervallo tra una crisi e l’altra i sintomi possono essere completamente assenti Presenta una ottima risposta alla terapia broncodilatatoria e corticosteroidea

La BPCO si manifesta in età più avanzata, generalmente dopo i 40 anniMarcata difficoltà di respirazione (dispnea) che si aggrava progressivamente (prima in seguito a sforzo e poi anche a riposo), specie nei fumatori.Scarsa risposta ai broncodilatatori tradizionali epressoché nulla ai cortisonici

BPCO e ASMA

C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente

Individui con asma esposti ad inalazione

di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della

BPCO

BPCO e ASMA

La BPCO si associa frequentementead altre malattie croniche, definite comorbidità

Le comorbidità possono essere classificate come:

1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)

2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)

3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)

Comorbidità

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

EPIDEMIOLOGIA

BPCO Prevalenza nel mondo

Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.

È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

Aumenta con l’età.

BPCO Prevalenza in Italia

È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari

standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

BPCO Morbidità

La morbidità è prevista in notevole aumento

nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

BPCO Mortalità

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie

cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

BPCO Mortalità in Italia

Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia

(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)

La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiorenei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

0

0.5

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3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattieCV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando

si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fum di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

EPIDEMIOLOGIA DELL’ ASMA

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione

La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale

La variazione geografica è simile per bambini e adulti

In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)

ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS

ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA

Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini

Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)

Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti

Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA

Stabilizzazione dovuta al miglioramentodei trattamenti antiasmatici

Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamentodell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani

Considerevole spesa sanitaria

Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale

Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale

Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

FATTORI DI RISCHIO

AMBIENTALI INDIVIDUALI

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo

Fumo materno Stress ossidativo

Inquinamento outdoor, indoor Età

Esposizione professionale Comorbidità

(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?

Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.

Nutrizione

Infezioni

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)

Negli USA 47 milioni di persone fumano

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori,

con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025.

Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale

di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

FUMO PASSIVO

FUMO DI SIGARETTA

Anche l`esposizione al fumo passivo

può contribuire all`insorgenza di sintomi

respiratori e della malattia, aumentandoil carico globale di particelle e gas inalati.

ESPOSIZIONI PROFESSIONALI

Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Inquinamento outdoor

Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone

Inquinamento indoor

Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO

FATTORI DI RISCHIO DI ASMA

Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

Fattori ambientali:

- - influenzano la possibilità di sviluppare asma

in soggetti predisposti

- - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma

Fattori individuali

Predisposizione genetica

Atopia Iperresponsività delle vie aeree

SessoRazza/etniaObesità (?)

Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaciStile di vita prevalente in ambienti interni

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

???

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

Funzionerespiratoria

Obesità e fattori alimentari

Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterniInquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici

Fumo attivo e passivo

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo

Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società

occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma

Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumentodel rischio di asma e atopia

È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALTRI FATTORI

FATTORI DI RISCHIO PER ASMA: RINITE

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Rinite - Sinusite

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

PATOGENESI

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)

BPCO

Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori

Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

PATOGENESI

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lumeAumento delle resistenze

Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico

Irreversibili

fibrosi della parete bronchiolare

riduzione del ritorno elastico

distruzione del supporto alveolare

Reversibili

accumulo di cellule infiammatorie, mucoed essudato nei bronchioli

contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

ASMA Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici

Infiammazione delle vie aeree

Disfunzione del muscolo liscio

Rimodellamento strutturale

Interazione vie aeree - parenchima

CAUSE DI IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE

Sintomi ed ostruzione delle vie aeree

Genetiche

Ambientali

Infiammatorie

Strutturali

Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Infiammazione cellulare

Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali

Induttori(Allergeni, virus)

Stimoli(Esercizio, aria fredda)

Iperreattività transitoria

Iperreattività permanente

Variazioni strutturali

Modificata da Chest 2003;123:411

Fisiopatologia dell’asmaModificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio dellevie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre dei nervi sensori

Riflesso colinergico

BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo liscio delle vie aeree

VasodilatazioneAngiogenesi

EdemaIperplasia

Ipersecrezione di muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/Cellula dendritica

Tappo mucoso

Attivazionenervosa

INTERAZIONI INFIAMMAZIONE-MUSCOLOLISCIO BRONCHIALE

Infiammazione

Muscolo liscio

TONO1. Contrazione2. Rilasciamento

STRUTTURA1. Proliferazione2. Ipertrofia3. Trasformazio

ne

SECREZIONE1. Mediatori2. Citochine3. Chemochine4. Fattori di

crescita

PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHEDELL’ASMA BRONCHIALE

ASMAAllergeni

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Eosinofili

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE

PATOGENESI

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione

del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi,

dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIA

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi

e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire

una spirometria senza difficoltà.

STADIO CARATTERISTICHE

I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico

II MODERATA

III GRAVE

VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%

VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE

VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

DIAGNOSI DI ASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

DIAGNOSI DI ASMA: I SINTOMI

Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica

In relazione a fattori scatenanti noti

Fattori di rischio Atopia Familiarità

TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONE

PRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONE

ASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE

ASPECIFICO

DIAGNOSI DI ASMA: PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

Ruolo della medicina generale (I)

Identificazione dei soggetti sospetti per asma

Invio a centro specialistico per l’effettuazione

delle prove funzionali per la diagnosi di asma

Scelta ed impostazione della terapia

Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia

Valutazione periodica del controllo dell’asma

Richiesta periodica dei controlli funzionali

Rapido adattamento della terapia alle situazioni

critiche

RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE (II)

Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)

Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento

Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità

Educazione sanitaria