Teoria e pratica della spirometria in asma e

BPCO

Dr. Lorenzo Corbetta

Direttore:Prof. L.M. Fabbri Sala Congressi

Hotel MichelangeloSassuolo

1/4/2004

Dr.ssa Valeria Porcaro, Sig. Ottavio Di Maria, Sig.ra Elisa Bonucchi

TUTOR: Dr. Silvano Lodi

La BPCO è una malattia La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sottodiagnosticata e la sua dimensione

sul piano clinico e sociale è sul piano clinico e sociale è sottostimatasottostimata

Prevalenza, morbidità e mortalità Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la Paesi; dove sono disponibili dati, la

BPCO rappresenta in entrambi i sessi BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute un importante problema di salute

pubblicapubblica

ASPETTI SOCIO-ECONOMICIASPETTI SOCIO-ECONOMICI

SINTOMISINTOMIDispneaDispneaTosseTosse

EscreatoEscreato

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOTabaccoTabacco

Agenti occupazionaliAgenti occupazionaliInquinamento domesticoInquinamento domestico

SPIROMETRIASPIROMETRIA Gold Standard

DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO

Spirometri a volume e a flussoA Volume (Spirometro a campana da laboratorio)

A flusso

(Pneumotacografo da laboratorio)

A flusso (ambulatoriali e portatili)

CVF: Capacità vitale forzata (FVC in lingua anglosassone).La CVF è il volume totale di aria espulsa in un’espirazione forzata partendo da un’inspirazione completa.  

VEMS: Volume espiratorio massimo nel 1° secondo (FEV 1 nella terminologia anglosassone). Il VEMS è il volume di aria espirata nel primo secondo di un’espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa

 VEMS/CVF (Indice di Tiffenau)Il rapporto tra VEMS e CVF è fondamentale per discriminare un deficit ostruttivo da uno restrittivo. Normalmente il 70-75% dell’FVC viene espirata nel primo secondo.

PARAMETRI SPIROMETRICI DI BASE

Spirometria: la Manovra di espirazione forzata e misura dei volumi dinamici

VEMS o FEV1, CVF, VEMS/CVFESECUZIONE DELLA PROVADopo aver fatto compiere al paziente una

inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.

PARAMETRI MISURATI• Il volume di aria espirato in un

secondo (VEMS o FEV1).• Il volume totale di aria che può essere

emesso (CVF).• Il rapporto FEV1/VC (indice di

Tiffenau).t

1 sec

VEMS o FEV1 CVF

V

Curva flusso-volume

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.

La velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.

Curva flusso-volume espiratoria normale .V

V

6 4 2 0

J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

SPIROMETRIA: NORMALE E BPCOSPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

55

00

11

22

33

44

11 22 33 44 55 66

FVCFVC

FVCFVC

BPCOBPCO

NORMALENORMALE

secondisecondi

LitriLitri FEV1FEV1 FVCFVC FEV1/FVCFEV1/FVC

NormaleNormale 4.1504.150 5.2005.200 80%80%

BPCOBPCO 2.3502.350 3.9003.900 60%60%

Curva flusso-volume

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.

Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito .V

V

6 4 2 0

Deficit ostruttivo

Normale

Test di espirazione forzata

Interpretazione del test di espirazione forzata

Indici Funzionali Incapacità ventilatoria di tipo restrittivo

Incapacità ventilatoria di tipo ostruttivo

CVF Diminuita Normale o

diminuita

VEMS (FEV1) Diminuito in modo proporzionale alla

CVF

Diminuito più della CVF

Rapporto

VEMS (FEV1)/ CVF X 100

Normale Diminuito

Curva flusso-volume

I.V. Restrittiva• Aumentate pressioni di ritorno

elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte .

• Normale il calibro delle vie aeree.

I.V.Ostruttiva• Pressione di ritorno statico ridotta

per distruzione della componente elastica.

• Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante.

Interpretazione della curva flusso-volume

.V

64

2 0

V

.V

V

Spirometria

• Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO.

Altri esamiOltre alla spirometria,dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente con BPCO moderata (Stadio II), grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV): •Test di reversibilità con broncodilatatori: per escludere la diagnosi di asma, per indirizzare le decisioni terapeutiche.• •Radiografia del torace: Raramente è diagnostica nella BPCO, riveste invece un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali ad esempio la tubercolosi.

Test di reversibilitàDopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2

agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata.

Si possono verificare 3 possibilità:1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale

tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)

6 4 2 0

V

Valutazione della reversibilità

dell’ostruzione .V

basale

1

32

Altri esami•Determinazione dei gas ematici: Da eseguirsi in pazienti con valori di VEMS < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Un’insufficienza respiratoria è indicata da una PO2 arteriosa < 8.0 kPa (60 mm Hg) con o senza una PCO2 arteriosa > 6.7 kPa (50 mm Hg) durante il respiro in aria ambiente.

•Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina: Da eseguirsi in pazienti che manifestano la BPCO prima dei 45 anni o che presentano una pesante storia familiare per questa malattia.

Pulsossimetria

Valori normali:

pH: 7.35-7.45

PaO2: > 80 mmHg

PaCO2: 35- 45 mmHg

HCO3-:23-25 mmol/L

Emogasanalisi arteriosa

PARAMETRI MISURATI:                                                                   • CV: Capacità Vitale quantità di gas che può essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima (CV = VRI + VC + VRE).

• VC: Volume Corrente - volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio.

• VRI: Volume di Riserva Inspiratoria massima quantità di gas che può essere inspirata al termine di un'inspirazione normale.

•VRE Volume di Riserva Espiratoria massima quantità di gas che può essere espirata al termine di un'espirazione normale.

la misura dei volumi statici: la spirometria lenta

ESECUZIONE DELLA PROVA:Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione lenta ma massimalesi fa espirare tutta l’aria con una manovra lenta. Nel paziente con ostruzione bronchiale la prova e’ nella norma

Altri volumi polmonari statici

Definizione:TLC: volume globale dell’apparato

respiratorio al termine di una inspirazione massimale lenta.

RV: volume gassoso contenuto nell’apparato respiratorio al termine di una espirazione massimale lenta.

CFR : volume assunto dall’apparato respiratorio in assenza di ogni azione della muscolatura volontaria.

CV

VRI

VRE

TLC

RV

CFR

CV

VRE

VRI

VC

Volumi polmonari staticiCapacità Funzionale residua (CFR) e Volume gassoso

intratoracico (ITGV)

Misurazione

Test di diluizione dell’ elioSi collega il paziente, allo spirometro al

termine di una espirazione lenta (volume polmonare = CFR) .

Sono noti il volume del circuito e la concentrazione iniziale di elio (V1 e C1).

Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una omogenea distribuzione del gas e qundi si misura la concentrazione finale di elio (C2).

CFR= V1 x ( C1-C2 / C2 )

VR= CFR-VRE

Pletismografia corporea

Test da sforzo al cicloergometro

Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del FEV1 o VEMS

0

25

50

75

100

25 50 75

FE

VF

EV

11

Età(anni)Età(anni)

DisabilitàDisabilità

MortalitàMortalità

Non fumatori o fumatori pocoNon fumatori o fumatori pocosuscettibili ai danni del fumosuscettibili ai danni del fumo

Fumatori regolari Fumatori regolari e suscettibili ai danni e suscettibili ai danni del fumo del fumo Sospensione del Sospensione del

Fumo a 45 anniFumo a 45 anni

Sospensione del Sospensione del fumo a 65 annifumo a 65 anni

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648

Office Spirometry for Lung HealthAssessment in Adults

A Consensus Statement From the National Lung Health Education Program

Gary T. Ferguson, MD, FCCP;Paul L. Enright, MD; A. Sonia Buist,MD and Millicent W. Higgins, MD, Honorary FCCP

 

“This consensus statement recommends the widespread use of office spirometry by primary-care providers for patients 45 years old who smoke cigarettes”

Chest. 2000;117:1146-1161.

Metodologie d’intervento:Diagnosi e monitoraggio: l’Office Spirometry