SICUREZZA IN MEDICINA TRASFUSIONALE D.ssa Simonetta Pupella Ancona, 31 ottobre 2008 Istituto...

SICUREZZA IN MEDICINA SICUREZZA IN MEDICINA TRASFUSIONALE TRASFUSIONALE

D.ssa Simonetta PupellaD.ssa Simonetta Pupella

Ancona, 31 ottobre 2008Ancona, 31 ottobre 2008

Istituto Superiore di SanitàIstituto Superiore di SanitàCENTRO NAZIONALE SANGUECENTRO NAZIONALE SANGUE

Definiamo il problemaDefiniamo il problema

Il rischio di produrre complicanze con la trasfusione è di grande interesse per l’opinione pubblica e per le istituzioni che si occupano di salute

La percezione di questi rischi e delle potenziali conseguenze medico legali ha fortemente condizionato le scelte in merito ai provvedimenti per migliorare la sicurezza trasfusionale

I provvedimenti sono stati numerosi e di vario tipo: selezione dei donatori, ampliamento del testing, introduzione di trattamenti, riduzione delle esposizioni, cambiamenti nella pratica trasfusionale…

Le riflessioni su elementi di risk assessment e cost effectiveness analysis sono state invece poche e di limitato impatto

Il rischio di produrre complicanze con la trasfusione è di grande interesse per l’opinione pubblica e per le istituzioni che si occupano di salute

La percezione di questi rischi e delle potenziali conseguenze medico legali ha fortemente condizionato le scelte in merito ai provvedimenti per migliorare la sicurezza trasfusionale

I provvedimenti sono stati numerosi e di vario tipo: selezione dei donatori, ampliamento del testing, introduzione di trattamenti, riduzione delle esposizioni, cambiamenti nella pratica trasfusionale…

Le riflessioni su elementi di risk assessment e cost effectiveness analysis sono state invece poche e di limitato impatto

CNS

Steady decline in risks of THAs

With acknowledgements to J.P. AuBuchonCNS

1.6 / 106

1 : 625,00016/ 9,918,394

HIV RNA + anti HIV -

54.2 / 106

1 : 18,450

1.2 / 106

1 : 833,333

2.2 / 106

1 : 454,545

288 / 5,306,809

16 / 12,856,937

29 / / 12,856,937HCV RNA+ anti HCV-

HBV DNA + HBsAg -

HCV RNA + anti HCV-Normal ALT

Number of blood units only NAT positive: years 2001-2007

Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo

Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione



Residual risk of transmitting a HCV, HIV and HBV infection in Italy: update 2007

1.3

(0.6-3.2)1.6HIV

(wp = 9 days)

2.8

1.2

Yield(n/106)

1.9

(0.8- 4.2)HBV

(wp = 38 days)

0.2

(0.1-0.7)HCV

(wp= 7.4 days)

Residual risk(n/106)

L’introduzione dei test NAT ha impedito che, per

ogni milione di unità di sangue, 1.2 + 1.6 + 2.8

unità infettate, rispettivamente da HCV, HIV

e HBV entrassero nel circuito trasfusionale:

in Italia significa circa 20 pazienti ogni anno.

L’introduzione dei test NAT ha impedito che, per

ogni milione di unità di sangue, 1.2 + 1.6 + 2.8

unità infettate, rispettivamente da HCV, HIV

e HBV entrassero nel circuito trasfusionale:

in Italia significa circa 20 pazienti ogni anno.

Screening delle donazioni di sangue con tecniche NAT in Italia



Paradosso della sicurezza Paradosso della sicurezza trasfusionaletrasfusionale

Il sangue non è mai stato così sicuro come ora

– L’area della sicurezza trasfusionale è posta al centro dell’attenzione pubblica, politica, legale come poche altre aree sanitarie

La domanda pubblica è “rischio zero”

Il rischio zero è possibile ?

C’è un livello di rischio accettabile ?

– accettabile per chi ?– in quali condizioni ?

Il sangue non è mai stato così sicuro come ora

– L’area della sicurezza trasfusionale è posta al centro dell’attenzione pubblica, politica, legale come poche altre aree sanitarie

La domanda pubblica è “rischio zero”

Il rischio zero è possibile ?

C’è un livello di rischio accettabile ?

– accettabile per chi ?– in quali condizioni ?

CNS

How safe is safe enoughHow safe is safe enough

“The blood safety spiral”

With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

CNS

Family Pathogen

Hepatitis viruses HBV, HCV HEV, HGV

Retroviruses HIV-1 & -2HTLV-I & -II

Herpesviruses EBVHHV-8

Arbovirus CHIKVWNV

Parvoviruses B19

Bacteria Gram-negative, Gram-positiveTreponema pallidumBorrelia burgdorferiRickettsia rickettsiiEhrlichia chafeensis

Parasites Trypanosoma cruziBabesia microtiLeishmania donovaniPlasmodium spp.

Pathogens Known to be Transmitted by Blood Transfusion

CNS

Distribution of confirmed cases of CHIK fever by locality of exposure, Region Emilia-Romagna, as of 21 Sep 2007

Mission Report Chikungunya in Italy, 17-21.09.2007 - Joint ECDC/WHO visit for European riskCNS

WNV settembre 2008

CNS

Patogeni notiLeucociti

Batteri

Nuovi virus emergenti

Rischio residuo delle trasfusioni di sangue

Il Paziente

Errori di processo

CNS

SHOT: cumulative cases of TRALI (2003-2007)

CNS

SHOT: clinical specialty/Diagnosis (2007)

CNS

Patogeni notiLeucociti

Batteri

Nuovi virus emergenti

Rischio residuo delle trasfusioni di sangue

Il Paziente

Errori di processo

CNS

1

2 3

CNS

Type of eventType of event NumberNumber 20062006

Number Number 20072007

““Wrong blood” events where a patient Wrong blood” events where a patient received a blood component intended for a received a blood component intended for a different patient or of an incorrect groupdifferent patient or of an incorrect group

5454 4646

Other pre-transfusion testing error Other pre-transfusion testing error (excluding erroneous Hb)(excluding erroneous Hb)

2828 2020

Blood of the incorrect group given to recipients Blood of the incorrect group given to recipients of AB0 or D mismatched PBSC, bone marrow or of AB0 or D mismatched PBSC, bone marrow or solid organ transplantsolid organ transplant

88 55

Transfusion of blood of inappropriate Transfusion of blood of inappropriate specification or that did non meet the specification or that did non meet the patient’s special requirementspatient’s special requirements

108108 9393

Inappropriate or unnecessary transfusionsInappropriate or unnecessary transfusions 5151 5050

““Unsafe” transfusion where there were Unsafe” transfusion where there were handling or storage errorshandling or storage errors

7474 118118

TotalTotal 323323 332332

SHOT, 2007

IBCT : Incorrect Blood Component Transfused

CNS

SHOT: cumulative numbers of cases reviewed 1996-2007 (n = 4334 )

2716 (63%)396 (9%)

534 (12%)

342 (8%)

48 (1%)

13 (0%) 219 (5%) 60 (2%)7 (0%)

IBCT

Anti-D

ATR

HTR

PTP

TA-GVHD

TRALI

TTI

Unclassified

CNS

SHOT 2007: cases reviewed n.561 / 2.914.228 transfusions

CNS

SHOT: reports 2003-2007, IBCT and AB0 incompatibility

398

323 332

372

CNS

Dove spostare il pendolo della sicurezza trasfusionale

Patogeni emergenti

Errore umano

Rischio immunologic

o

CNS

Abbiamo un problema?Abbiamo un problema?

I “costi della sicurezza” devono essere difendibili e sostenibili

I “costi della sicurezza” devono essere difendibili e sostenibili

“safety and risk analysis”“safety and risk analysis”

CNS

La “scienza” può essere arbitro La “scienza” può essere arbitro neutrale neutrale

–I trasfusionisti sono gli espertiI trasfusionisti sono gli esperti““selected” not electedselected” not elected

–La disciplina del “risk management” è neutraleLa disciplina del “risk management” è neutrale è in grado di prendere decisioni liberamente e è in grado di prendere decisioni liberamente e pluralisticamentepluralisticamente

– Le decisioni regolatorie basate sul risk management Le decisioni regolatorie basate sul risk management appaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutraliappaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutrali

–I trasfusionisti sono gli espertiI trasfusionisti sono gli esperti““selected” not electedselected” not elected

–La disciplina del “risk management” è neutraleLa disciplina del “risk management” è neutrale è in grado di prendere decisioni liberamente e è in grado di prendere decisioni liberamente e pluralisticamentepluralisticamente

– Le decisioni regolatorie basate sul risk management Le decisioni regolatorie basate sul risk management appaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutraliappaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutrali

Idealmente:

CNS

Il risk management può Il risk management può accettare questa sfidaaccettare questa sfida

– questa disciplina non può essere completamente libera

– deve cimentarsi con incertezze che non possono essere risolte preventivamente

– ha a che fare con elementi non scientifici: sociali politici etici

– questa disciplina non può essere completamente libera

– deve cimentarsi con incertezze che non possono essere risolte preventivamente

– ha a che fare con elementi non scientifici: sociali politici etici

Non completamente perchè:

CNS

Aspetti non scientifici Aspetti non scientifici dell’analisi del rischiodell’analisi del rischio

Il concetto di rischio è legato al suo stesso Il concetto di rischio è legato al suo stesso valore:valore:

risk = probability x magnitude of risk = probability x magnitude of harmharm L’identificazione del rischio è un processo socio-L’identificazione del rischio è un processo socio-

politicopolitico

L’analisi del rischio richiede di misurarloL’analisi del rischio richiede di misurarlo

La sicurezza è un concetto misurabileLa sicurezza è un concetto misurabile::– il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to

whom?”whom?”

Il concetto di rischio è legato al suo stesso Il concetto di rischio è legato al suo stesso valore:valore:

risk = probability x magnitude of risk = probability x magnitude of harmharm L’identificazione del rischio è un processo socio-L’identificazione del rischio è un processo socio-

politicopolitico

L’analisi del rischio richiede di misurarloL’analisi del rischio richiede di misurarlo

La sicurezza è un concetto misurabileLa sicurezza è un concetto misurabile::– il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to

whom?”whom?”

CNS

Il “risk management”Il “risk management”

Comunicazione del rischio

Rischio accettabile

Analisi e valutazione del rischio

Percezione

del rischio

Provvede a stimare i rischi di salutee a identificare le fonti di incertezza

E’ la percezione e il giudizio intuitivo che viene attribuito al

rischio

Basato sul concetto che dove esiste una piccola (ma non-zero) probabilità che un

evento si verifichi, sotto quel livello l’opinione pubblica accetterà il rischio

Flusso delle informazioni tra gli

esperti, le istituzioni, le associazioni, l’opinione pubblica


CNS

Risk Management Risk Management

gli esperti identificano i danni potenziali associati ad un agente emergente/ad una nuova tecnologia

gli esperti valutano quantitativamente il danno

–il rischio è trascurabile, “zero” = SAFE

–Il rischio non è trascurabile e può essere:

•accettabile (secondo alcuni standard) = SAFE•non accettabile (secondo alcuni standard) = UNSAFE

gli scienziati raccomandano …………..alle istituzioni regolatorie

gli esperti identificano i danni potenziali associati ad un agente emergente/ad una nuova tecnologia

gli esperti valutano quantitativamente il danno

–il rischio è trascurabile, “zero” = SAFE

–Il rischio non è trascurabile e può essere:

•accettabile (secondo alcuni standard) = SAFE•non accettabile (secondo alcuni standard) = UNSAFE

gli scienziati raccomandano …………..alle istituzioni regolatorie

Lo scenario IDEALE:

CNS

Risk ManagementRisk Management

l’analisi del rischio è anche un processo socio-politico

la valutazione del rischio deve essere quantitativa

il concetto di sicurezza non è un valore assoluto

– “acceptability of risk” - acceptable to whom?

i concetti di rischio e di sicurezza non sono uguali per gli esperti e per le istituzioni

l’analisi del rischio è anche un processo socio-politico

la valutazione del rischio deve essere quantitativa

il concetto di sicurezza non è un valore assoluto

– “acceptability of risk” - acceptable to whom?

i concetti di rischio e di sicurezza non sono uguali per gli esperti e per le istituzioni

IN REALTA’:

CNS

“Il Principio della Precauzione”

EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef:EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef:

““Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .… Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .…

institutions may take protective measures without having to wait until the reality and institutions may take protective measures without having to wait until the reality and

seriousness of those risks become fully apparent”seriousness of those risks become fully apparent”

Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation

2(e):2(e):

““Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing

agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been

affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures

that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be

taken.”taken.”

EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef:EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef:

““Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .… Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health .…

institutions may take protective measures without having to wait until the reality and institutions may take protective measures without having to wait until the reality and

seriousness of those risks become fully apparent”seriousness of those risks become fully apparent”

Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation

2(e):2(e):

““Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing

agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been

affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures

that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be

taken.”taken.”

CNS

“Precautionism” and the Precautionary Principle

““Absence of evidence is not evidence of Absence of evidence is not evidence of absence (of risk)”absence (of risk)”

““Absence of evidence is not evidence of Absence of evidence is not evidence of absence (of risk)”absence (of risk)”

Measures to reduce risk:

–not based on solid scientific data

–not based on identification or inactivation of pathogen in blood products

–partial measures at best

Measures to reduce risk:

–not based on solid scientific data

–not based on identification or inactivation of pathogen in blood products

–partial measures at best


CNS

Guidelines for application of the Guidelines for application of the Precautionary Principle Precautionary Principle (CE, 2 febbraio 2000)(CE, 2 febbraio 2000)

CNS

Scienza e Principio di Scienza e Principio di PrecauzionePrecauzione

L’interpretazione del principio è stata ed è estremamente variabile

L’interpretazione del principio è stata ed è estremamente variabile

absolute proof of evidence before adopting new technologies or interventions

cost-benefit analysis and discretionary judgment

decision to be made in absence of any scientific evidence

Strin

gen

cy o

f ap

plic

atio

n

CNS

Applicazione del principio di precauzione alla medicina trasfusionale

i vantaggi per la salute legati all’introduzione di misure precauzionali

versus

i rischi per la salute legati all’introduzione delle stesse misure

i vantaggi per la salute legati all’introduzione di misure precauzionali

versus

i rischi per la salute legati all’introduzione delle stesse misure

ad esempio l’esclusione di donatori per motivi di provenienza geografica versus

la riduzione della disponibilità di prodotti trasfusionaleCNS

Evidence-based decision Evidence-based decision making making versusversus (precautionary) (precautionary) risk management approachrisk management approach

Definitive clinical or epidemiologic evidence of benefit and / or risk before supporting introduction of a safety measure

Precautionary approach designed to balance:risk prevented by implementation of the measure, versus risk created by the introduction of the measure


CNS

Evidence-based decision making and Evidence-based decision making and public health policypublic health policy

In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-effectiveness of proposed interventions have differed from those effectiveness of proposed interventions have differed from those used in other areasused in other areas

Reasons for basing policy decisions on considerations other than Reasons for basing policy decisions on considerations other than the best research evidence include:the best research evidence include:

regulatory constraintsregulatory constraints fear of future litigationfear of future litigation public perceptions of transfusion as inherently public perceptions of transfusion as inherently

unsafeunsafe public expectations of (absolute) transfusion safetypublic expectations of (absolute) transfusion safety proposals for applying the precautionary principleproposals for applying the precautionary principle

In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-effectiveness of proposed interventions have differed from those effectiveness of proposed interventions have differed from those used in other areasused in other areas

Reasons for basing policy decisions on considerations other than Reasons for basing policy decisions on considerations other than the best research evidence include:the best research evidence include:

regulatory constraintsregulatory constraints fear of future litigationfear of future litigation public perceptions of transfusion as inherently public perceptions of transfusion as inherently

unsafeunsafe public expectations of (absolute) transfusion safetypublic expectations of (absolute) transfusion safety proposals for applying the precautionary principleproposals for applying the precautionary principle


CNS

Shared risk management Shared risk management

Good risk management practice relies on a framework that Good risk management practice relies on a framework that includes:includes:

–issue identificationissue identification–assessment of harms and benefitsassessment of harms and benefits–analysis of risksanalysis of risks–assessment of options to mitigate riskassessment of options to mitigate risk–implementation of chosen strategiesimplementation of chosen strategies–monitoring and evaluation of effectiveness of monitoring and evaluation of effectiveness of these strategies these strategies

Regulators, manufacturers and operators should cooperate on Regulators, manufacturers and operators should cooperate on and share risk analyses, to the extent possible and share risk analyses, to the extent possible

Good risk management practice relies on a framework that Good risk management practice relies on a framework that includes:includes:

–issue identificationissue identification–assessment of harms and benefitsassessment of harms and benefits–analysis of risksanalysis of risks–assessment of options to mitigate riskassessment of options to mitigate risk–implementation of chosen strategiesimplementation of chosen strategies–monitoring and evaluation of effectiveness of monitoring and evaluation of effectiveness of these strategies these strategies

Regulators, manufacturers and operators should cooperate on Regulators, manufacturers and operators should cooperate on and share risk analyses, to the extent possible and share risk analyses, to the extent possible

• Implement chosenstrategies

• Select strategies

• Determine options

• Identify, analyzeand prioritizerisks

• Assess harms• Assess benefits

• Identify Issues• Collect Facts• Context

• Monitor andevaluatestrategy Engage relevant

partners and stakeholders


CNS

Possiamo sviluppare un Possiamo sviluppare un processo decisionale condiviso processo decisionale condiviso per applicarlo alla sicurezza per applicarlo alla sicurezza trasfusionaletrasfusionale

CNS

Si , se… … …Si , se… … …

Insieme al risk assessment:Insieme al risk assessment:

– analizziamo il rischio percepitoanalizziamo il rischio percepito

– definiamo il livello di rischio accettabile definiamo il livello di rischio accettabile – assicuriamo la comunicazione del rischioassicuriamo la comunicazione del rischio

accettiamo che la decisione è socio-politicaaccettiamo che la decisione è socio-politica

accettiamo che i costi sono una decisione socio-politicaaccettiamo che i costi sono una decisione socio-politica

riconosciamo che riconosciamo che “zero risk” “zero risk” (in medicina trasfusionale):(in medicina trasfusionale):

– non dovrebbe essere il mandatonon dovrebbe essere il mandato

– è un obbiettivo non realistico e non ottenibileè un obbiettivo non realistico e non ottenibile

lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto other than zero riskother than zero risk

Insieme al risk assessment:Insieme al risk assessment:

– analizziamo il rischio percepitoanalizziamo il rischio percepito

– definiamo il livello di rischio accettabile definiamo il livello di rischio accettabile – assicuriamo la comunicazione del rischioassicuriamo la comunicazione del rischio

accettiamo che la decisione è socio-politicaaccettiamo che la decisione è socio-politica

accettiamo che i costi sono una decisione socio-politicaaccettiamo che i costi sono una decisione socio-politica

riconosciamo che riconosciamo che “zero risk” “zero risk” (in medicina trasfusionale):(in medicina trasfusionale):

– non dovrebbe essere il mandatonon dovrebbe essere il mandato

– è un obbiettivo non realistico e non ottenibileè un obbiettivo non realistico e non ottenibile

lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto other than zero riskother than zero risk

CNS

I paradigmi per decidere I paradigmi per decidere sulla sicurezza trasfusionalesulla sicurezza trasfusionale

Il rapporto rischio / beneficio è Il rapporto rischio / beneficio è favorevolefavorevole

Il rapporto costo / efficacia è Il rapporto costo / efficacia è favorevolefavorevole

Ricerchiamo la maggior riduzione del Ricerchiamo la maggior riduzione del rischio rischio raginevolmente ottenibile raginevolmente ottenibile Tra possibili scelte alternative quella Tra possibili scelte alternative quella della della salute è la scelta da salute è la scelta da perseguireperseguire

Il rapporto rischio / beneficio è Il rapporto rischio / beneficio è favorevolefavorevole

Il rapporto costo / efficacia è Il rapporto costo / efficacia è favorevolefavorevole

Ricerchiamo la maggior riduzione del Ricerchiamo la maggior riduzione del rischio rischio raginevolmente ottenibile raginevolmente ottenibile Tra possibili scelte alternative quella Tra possibili scelte alternative quella della della salute è la scelta da salute è la scelta da perseguireperseguire

Zero risk

CNS

The Precautionary

Principle

Una buona pratica di risk-management Una buona pratica di risk-management dovrebbe:dovrebbe:– Basarsi su un adeguato bilancio tra Basarsi su un adeguato bilancio tra

evidenza e precauzioneevidenza e precauzione– Integrare le basi scientifiche, politiche ed Integrare le basi scientifiche, politiche ed

economiche per decidere in merito alla economiche per decidere in merito alla “blood safety”“blood safety”

Il processo decisionale deve essere Il processo decisionale deve essere trasparente e aperto alla pubblica trasparente e aperto alla pubblica partecipazione se vuole ottenere risultati partecipazione se vuole ottenere risultati credibilicredibili

Evidence based decision making

Risk based decision making

CNS

Area del rischio

calcolato

Area del rischio

percepito

Istituzioni

ST, Aziende, Società scientifiche

Ricercatori, operatori di settore

Mass Media

Cittadini, Associazioni

Sfera tecnica

Sfera pubblica

Comunicazione del rischio

Gli attori del risk-Gli attori del risk-managementmanagement

CNS

ConclusioniConclusioni

Il pendolo della sicurezza trasfusionale oscilla tra diversi ambiti di azione

Non in tutti i casi i danni potenziali ed il rischio che si verifichino sono consistenti

I costi delle misure che si possono intreprendere per la sicurezza sono alti

L’adeguatezza di tali misure non dovrebbe essere vanificata dall’obbiettivo

Il pendolo della sicurezza trasfusionale oscilla tra diversi ambiti di azione

Non in tutti i casi i danni potenziali ed il rischio che si verifichino sono consistenti

I costi delle misure che si possono intreprendere per la sicurezza sono alti

L’adeguatezza di tali misure non dovrebbe essere vanificata dall’obbiettivo

CNS

“zero risk”

To deal with this… …

CNS

… … … … will require will require

Evidence based decision

making

Risk based decision making

The Precautionary

Principle


CNS

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