REGIO]'l;E LAZIOAZU:NDA OSPEDALU:RA

COMPLESSO OSPEDALlERO SAN GIOVANNI ADDOLORA. TALR Lazio 16.06.94. n. 18 - D.G,R. Lazio 30.06.94, n. 5163

REGIONE LAZIO

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE __~ 3JLff>I'r ~_~!l~~~~~~__nllj~~ data

Oggetto: Presa Atto del verbale n. 6 della seduta dell'l 1.07.2013 della Commissione Permanente perla Revisione del Prontuario Terapeutico (PTO) Aziendale Ospedaliero, Adozione atti conseguenti.

Esercizio ContoSTRUTTURA PROPONENTE

Direzione Sanitaria

Centro di Costo

- Residuo

Sottoconto nO

FirmaData

Il Direttore della U.O.c.

IlResponsabile del procedimentoPatrizia Cent~ I .

t'Q"7t ""'6:'0-- ~Data Firma

SID

€

€

- Presente Atto €

€

Scostamento Budget NO

Ovvero schema allegato

Budget:- Assegnato

- Utilizzato

FunZiOnariO~e o al contro~IO di Budget

Roma , , , , .. , .

PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO F.F.

FrV1WJahlG (G~(LoI!z

I 'Data

IL DIRETTORE SANITARIO(Dr. Gerardo Antonio Bruno Corea)

Data

[ULLLIL DIRETTORE AMMINISTRATIVO F.F.

(D.ssa Maria Luisa Velardi)

La presente delibe~azi?nc si c?mpon~ ~i,nO""~ pagine di cui n~'3 pagine dì allegat.i e una paginaattestante la pubbhcazlOne e l-esecutIvlta che ne formano parte mtegrante e sostanziale.

nOirettore Sanitario. p~dimenti GiuridiCOA",~,

U.O,e. AttI e o , con'Jenzioni - "Cond,le

VISTO

PREMESSO

CONSIDERATO

RITENUTO

ATTESTATO

il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni edintegrazioni;

che con la deliberazione n. 584 del 12 maggio 1998 è stata nominata laCommissione permanente per la revisione del Prontuario Terapeutico (PTO)Aziendale al fine di un costante adeguamento dello stesso;

che con le deliberazioni n. 102IDG del 29.01.1999 e n. 1391/DG del 13.09.2001è stata parzialmente variata la composizione del predetto organismo collegialeper intervenuta cessazione delle funzioni, rispettivamente di un componente edel Presidente;

che con la deliberazione n. 190IDG del 31.03.2003 è stato nominato segretariodella Commissione permanente per la revisione del Prontuario TerapcuticoOspedaliero (PTO) Aziendale, il Collaboratore amministrativo-professionaleesperto, D.ssa Patrizia Centi;

che con deliberazione n. 1234IDG del 16.12.2009, è stata integrata lacomposizione della suddetta Commissione, con la nomina di componente delDott. Alessandro BoccaneHi, Direttore del Dipartimento di Malattiedell' Apparato Cardiocircolatorio;

che è stato nominato Responsabile della U.O.c. Farmacia Ospedaliera, il Dr.Saverio Gratteri in sostituzione della D.ssa Beatrice Scandaliato, Direttore f.f.della suddetta V.O.c., collocata in quiescenza dall'01.05.2013;

che è parzialmente variata la Composizione della predetta CommissioneProntuario Terapeutico, per cessazione delle funzioni svolte dalla D.ssaScandaliato, e la sua sostituzione come componente con il Dr. Saverio Gratterie come Componente in qualità di Segreteria Scientifica con la D.ssa MariaEmilia Iannone;

che in data 11 luglio 2013, la predetta Commissione si è riunita ed è stato redattoe sottoscritto il verbale n. ti contenente l'elenco delle richieste di introduzionedei principi attivi all'Ordine del Giorno; l'elenco dei principi attivi inseriti nelPTO Azie-ndale e il modulo cartaceo allegato alla richiesta del farmaco per laprescrizione del Diabigatran etexilato (Pradaxa);

necessario prendere atto del verbale in questione, che costituisce parte integrantee sostanziale del presente provvedimento, al fine di consentirne la successivanotifica alla V.O.c. di Farmacia Ospedaliera ed alla V.O.c.Approvvigionamenti, per il prosieguo di rispettiva competenza, con particolareriguardo all'esigenza di assicurare il regolare approvvigionamento dei farmaci dinuova introduzione nel PTO;

che il presente provvedimento, a seguito dell'istruttoria effettuata, nella forma enella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensidell'art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché allastregua dei criteri di economicità c di efficacia di cui all'art. 1 della legge 241/90

e successive modifiche cd integrazioni; ~

.ment\ GiulidiCO ArnFr;,. {I .u.o.e. A\tI e p. . e Corwel'\l,on\ 2.Con, .•'

ATTESTATO in particolare che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno rispettodelle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per larealizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario dellaRegione Lazio;

PROPONE

per i motivi dettagliatamente esposti in narrativa che costituiscono parte integrante c sostanziale delpresente provvedimento di prendere atto:

- del vcrbale n. 6 della seduta dell' Il luglio 2013 della Commissione permanente per la revisione delProntuario Terapeutico Ospedaliero (PIO) Aziendale, il quale costituisce parte integrante e sostanzialedel presente provvedimento, contenente l'elenco delle richieste di introduzione dei principi attiviall'Ordine del Giorno (AI1.l); l'elenco dei principi attivi inseriti nel PTO (AlI. 2), classificati in ATe,con le correlate forme farmaceutiche, i dosaggi introdotti e le denominazioni commerciali; il modulocartaceo allegato alla richiesta del farmaco per la prescrizione del Diabigatran etexilato (Pradaxa) (All.3).

Il Direttore SanitarioDott. Gerardo Bruno Antonio Corea

IL DIRETTORE GENERALE

VISTO

INVIRTU'

PRESO ATTO

PRESO ATTO

VISTO

il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni edintegrazioni;

dci poteri conferitigli con decreto del Presidente della Regione Lazio n. T0538del 19 novembre 2010;

che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendo lo, attestache lo stesso a seguito dell'istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza ètotalmente legittimo c utile per il servizio pubblico, ai sensi dell'art. l della legge20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri dieconomicità e di efficacia di cui all'art. l della legge 241/90 e successivemodifiche cd, integrazioni;

altresì che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendoloattesta, in particolare, che lo stesso è stato predisposto nel pieno rispetto delleindicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per larealizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario dellaRegione Lazio;

il parere favorevole del Direttore Amministrativo ff. e implicitamente delDirettore Sanitario,che propone la deliberazione;

ritenuto di dover procedere

\~

DELIBERA

di approvare la proposta così come formulata, rendendola disposto.

3.

oced.~ti GiuridiCOAf1I~lI.O.C; Atti e Pr tt' l' enzion; - .,

Contra le '

La U.O.C. Atti e Procedimenti Giuridico Amministrativi Contratti e Convenzioni curerà tuttigli adempimenti per l'esecuzione della presente deliberazione.

IL DIRETTORE GEN LEGian Ig

Deliberazione Il.-G_ '8~/"":6

[v

REGIOi'llE LAZIOAZIENDA OSPEDt\L1ERA

COl\lrtESSO OSPEDALIERO SAN GIOVAN]\,I ADDOI.ORA TA oced'LR, I.azio 16.06.94, n, 18 - D.G.R. Lazio 30.0694'0:é!:9}/lltl e Pr . \

U.' ContrattleR~G,aN~u.z,o

VERBALE PERMANENTE PER LA REVISIONE DEL PRONTUARIO TERAPEUTICOOSPEDALIERO

Verbale n. 6 seduta dell' I I luglio 2013

Il giorno Il luglio 2013 alle ore 12.30, come da convocazione inoltrata dal Presidente Dr.Gerardo Antonio Bruno Corea con nota del 05.07.2013, si è riUnita la CTO (CommissioneTerapeutica Ospedaliera), presso i locali della U.o.C. di Farmacia Ospedaliera, con il seguenteo.dG.:

I) Valutazione eventuale inserimento urgente di alcuni farmaci.

Sono presenti:Dr. Alessandro BoccanelliDr. Francesco MontellaDr. Saverio GratteriD.ssa Maria Emilia IannoneD.ssa Patrizia Centi

E' Assente:Dr. Gerado Antonio Bruno Corea

ComponenteComponenteComponenteComponente e segreteria tecnicaSegreteria amministrativa

Presidente.

La Commissione, preso atto dell'esistenza del numero legale. lichiara aperta la seduta.

Il Dr. Gratteri, nominato Responsabile della u.o.c. di Farmacia Ospedaliera, in quanto laD.ssa Scandaliato, Direttore Il della suddetta u.o.c. dal ]O maggio 2013 è stata collocata inquiescenza, comunica che l'urgenza di questa riunione è dettata dalla valutazione di alcuni farmacida inserire nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero.

La D.ssa Maria Emilia Iannone è nominata responsabile della Segreteria Scient~flca dellaCommissione CTO, incarico precedentemente ricoperto dalla D.ssa Scandaliato.

La Commissione, esaminato l'elenco delle richieste di introduzione dei princlpr attiviali 'Ordine del Giorno della seduta (Ali. I), decide di introdurre nel pro i seguenti (Ali.2):

Dabigatran etexilato. 150mg

La Commissione ne autorizza l'immissione in PTO con nota di limitazione d'uso.La richiesta del farmaco dovrà essere accompagnata da un modulo cartaceo predisposto dalla

Uo.c. Farmacia Ospedaliera, sul modello di Scheda di monitoraggio predisposto dall'AlFA per laprescrizione del Dabigatran, in cui siano elencate le condizioni cliniche che giustifichino laprescrizione di questo farmaco (Ali. 3).

Quanto sopra per vigilare sul! 'appropriatezza della prescrizione e sulle quantità richieste.Il piano terapeutico in/ormatizzato, al fine di evitare inutili ritardi durante l'attività clinica,

potrà essere inviato al momento della dimissione.

Eltrombopag, 50mg e 25mg

Albumina umana, 5% 500ml

Com lesso Os et/aliero S. Giovanni ddolorata. d"1 enti GiUTÌdi~ A~.;

U.O.C •.Mti eprw: ~o e!\~iOI"ll-contrattI e a • 2

Sol"zioni "utrizionali parenterali fA.A .• elettroliti, glucosio, lipid;). 2270Kcal e 1710 Kca/

Soluziolli lIutrizionali parellterali fA.A .• elettro/iti), 1980Kcal

Soluzioni nutrizionali paTenterali (A.A., elettroliti. glucosio, lipid;), 1600 Kcal

Telmisartan.40mg

La Commissione non autorizza il dosaggio di 20 mg in quanto suggerisce l'uso del Losarlan.Chiede pertanto che il Direttore Sanitario predisponga una nota nella quale si comunichi alla

classe medica che si è constatato lo scarso utilizzo di questo farmaco a basso costo e di provataefficacia, con indicazioni al trattamento dell 'ipertensione arteriosa dello scompenso cardiaco. Unaraccomandazione forte per l'utilizzo anche di questo farmaco.

Rosuvastatina. lOmg, lOmg e 40mgLa Commissione ne autorizza la reintroduzione in PTO con nota di limitazione d'uso.

Ezetimibe+Simvastatina.10/20mg e IO/40mgLa Commissione ne autorizza la reintroduzione in PTO con nota di limitazione d'uso.

La commissione alla luce della Determina AlFA del 26 marzo 2013 riguardante la modificaalla Nota 13 determinazione del 26.03.2013, ritiene opportuno reinserire la Rosuvastatina che,analogamente ali 'associazione EzetimibelSimvastatina, può essere prescritta nei pazienti considerati arischio molto alto, e pertanto con larget terapeulico di colesterolo LDI inferiore a 70, come daprescrizione della suddetta nota 13.

Nevirapina, 400mg

Ri/pivirina, 25mg

Emtricitabina/rilpivirina/Teno(ovir. 200mg/25mg/245mg

O{atumumab.IOOmg (20mg/ml)

Pazopanib 200mg

Eribulina.2m//O,88mg

Medrossiprogesterone acetato, 150mg

Abiraterone acetato, 250mg

Filgrastim biasimi/are, 30mu;

P/erixafor.24mg/l,2m/

~ertolizumab,200mg

Sufentanil, 50mcg/ml

Ketamina cloridrato, 50mg/ml

Tapentadolo cloridrato, 50mg. lOOmg. 150mg. 200m:. 250mg

Complesso Ospedaliero S. Giovllnni.Addolorata

Paliperidane palmato • .l50mg, 100mg

Indacaterolo. 150mcg, 300mcg

Tobramicina. 0,3% flaconi manodose 0,25ml

Cefuroxima sadica. 50mg fiala intracamerale

pag.3

~

.d.COA'". dimenG, n l. '0,'U O.C. Atu e pro<;. e Con 'en1.IOnl -

• contra«' .

DesametasonelTobramicina, 0,3% + O.l%jlaconi monodose 0,25ml

Tropicamide+Fenilefrina. 0,28mg + 5,4mg inserto oftalmico

La Commissione nell 'elenco delle richieste all 'Ordine del Giorno della seduta, di introduzionedei principi attivi nel PTO, decide di non autorizzare i seguenti:

Lercanidipina.l0mg e 20mgLa Commissione considera già presenti altri due principi attivi con lo stesso ATC, come da

indicazione del PTOR.

Telm;sartan. 20mg

La Commissione, per i farmaci approvati (Ali. 1) che ancora non sono stati inseriJi nel PTOR,si riserva di confermarne o meno l'introduzione, sul parere espresso dal PTOR stesso, una voltaemesso.

Nelle more di perfezionamento della delibera di presa d'atto del presente verbale, laCommissione approva la deroga di autorizzazione alla U.Oc. di Farmacia 05pedaliera, di acquistodei farmaci che la Commissione stessa ha ritenuto di introdurre nel pro

Tutta la documentazione cartacea inerente le richieste di introduzione nel PTO e fa correlatadocumentazione scientifica tratta dalla letteratura accreditata, rimane depositata presso la SegreteriaScientifica della U.o.C. di Farmacia Ospedaliera.

Si allega al presente verbale l'elenco delle richieste di introduzione dei principi attiviall'Ordine del Giorno (All. 1); dei principi attivi inseriti nel PTO (Ali. 2) in ordine di ATe e il modulocartaceo allegato alla richiesta del farmaco, per la prescrizione del Diabigatran erexilato (Pradaxa)(Ali 3).

Alle ore 12,30 si conclude la seduta.Letto, confermato e sottoscritto

:: ::::e:::~::~:;:lli~/;;< ."~j?ktvDr. Saverio Gratteri JQ.~~... . ,..H •••••••••••••••••

D.sso Maria Emilia lannone .., ..~LL(~'1d u......~";':"7 ..(C~~ .

IL SEGRETARIO DELLA eTO

D.ssa Patrizia Centi, ?Q?t~.'~..'.~, ~,~J\.:"~O ., ••••

( )

I"i(/dell'Amba ;Jradam, 9 00/84 Roma - TeI.-06/77()5/ Fax.-/lM7i05]J()/ P_ IVA 047]306/()()6 _Cud. Allivilii 83}!

"s"".~"-.:::g ,~<5 \ii.- >w-~O- o~Ll

"'"<.\o:5

-AJ!.t,1'

ATCPRINCIPIO

FIF DOSAGGIO SPECIALITA' MEDICINALECLASSE APPROVAZIONE

ATTIVO E DITTAPTOR RICHIESTA NOTE

eTO

Dr.C.Greco, in PTO altro

B01AE07dabigatran cp 150 mg PRADAXA (Boehringer Ing.) SI A Dr.5sa R. Maida, dosaggio e altra

SIetexi!ato Dott. G_Lavra, indicazioneDr.ssa L Bave terapeutica

B02BXOS Eltrombopag cp SOmge25mg REVOLADE (Glaxo SK) SI H Dott. Cedronegià acquistato

SIfuori PTO

in PTO altra %

B05AA01 Albumina umana fl EV 5% SOOml ALBUMINA (Grifols) SI CDr.ssa R. monitoraggio

SIMannelli consumi schedaregionale

sol nutrizionesostituiscono

BOSBA10parenterale (AA,

sacche2270 Kcal e Olimel N7E 2000ml e 1500

C Dr. M.Marcelii Oliclinomel in SIelettroliti, 1710 Kcal mi"Iucosio, lioidi) PTOsol nu nZlone sostitUiscono

BOSBA10 parenterale (AA, sacche 1980 Kcal Olimel N5E 2500 mi C Dr. M.Marcelli Olicl~~~el in SI..sol nutrizione

sostituisconoB05BA10 parenterale (A.A.,

sacche 1600 Kcaf Olimel N9E 1500ml C Dr. M.Marcelii Oliclinomel in SIelettroliti,nlucosio, linidi\ PTO

COBCA13 lercanidipina 10mg e 20mg genericato (il 10mg in GR SI conA Dott. Boccanelli • NOcp

all'Innova ZANEDIP) NOTA

'Le formulazioni orali sono considerate equivalenti come antiipertensivi; le singole C.TA scelgano non piu di due preparati ad azione lenta (amlodipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina, manidipina.nicardipina R e nifedipina R) ed uno ad azione rap

In GR il 20mg diviso in 2 far SI conC09CA07 telmisartan cp 20mg e 40mg MICARDIS (Boehringer Ingelheim) A Dott. Boccanelli • Si Solo i 40mgPRITOR (Bayer) NOTA

• Glè in PTO Considerato che le formulazioni sono sostanzialmente equivalenti per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, le CTA scelgano fino ad un massimo di due principi attivi del gruppo aIeC09CA, in quanto considerali equivalenti, sulla base delle indicaz

C10AA07 Rosuvastatina Cp 10mg, 20mg eCRESTOR (Astra Zeneca) SI A

REINTRODOTTO SI40mg CON LIMITAZIONE

1

Ezetimibe + 10/20 mg e INEGY 10/20 (MSD) eREINTRODonoC10BA02

simvastatina cp 10140 mg VYTORIN 10/40 SI ACON LIMITAZIONE SI

(Neopharmed)

J05AG01 nevirapina cp RP 400mg VIRAMUNE RP 400mg cpSI H Dr. Di Sora già in PTO SI(Boehrinaer.1 ncel heim)

J05AG05 rilpivirina cp 25 mg EDURANT (Janssen Gitag) NO Dr. Di Sora SI

J05AR08 Emtricitabina/rilpi cp 200 mgJ25EVIPLERA (Gilead) NO Dr. Di Sora SIvirinaftenofovir mn/245 mI'

L01XC10 Ofatumumab fl EV 100mgARZERRA (Glaxo SMK) SI HOSP Prof. Annina I SI120mn/';'I'

L01XE11 pazopanib 200 mg VOTRIENT (Glaxo SK) NO H Dott.ssa M.AlFA SIcp

Mauri

Dott.ssa M. AlFA; giàL01XX41 Eribulina fl EV 2ml/O,8Smg HALAVEN (EISAI) SI H

Mauri acquistato. fuori SIPTO

L02AB02 medrossiprogestfr im 150 mg DEPO_PROVERA (Pfizer) SI A Dr. Cartocci già in PTO SIerone acetato

abiraterone Dott.ssa M. AlFA, giàL02BX03

acetatocp 250 mg ZVTIGA (Janssen Cilag) NO H

Mauri acquistato fuori SIPTO

acquistatofiJgrastim secondo

L03AA02 fi 30 mui TEVAGRASTIM sir 0,5 mi A circolare SIbiosimi!areRegione Lazio,obbiettivo D.G.

plerixafor fi sc 24 mg/1,2ml MOZOBIL 20mg/ml (Sanofi- SI conHOSP Prof. Annina AlFA SIL03AX16 Aventis) NOTA

AlFA, giàL04AB05 Certolizumab fl 200 mg CIMZIA (UCB) SI H acquistato fuori SI

PTON01AH03 sufentanil fi 1m1 50 mcg/ml DISUFEN (Angenerico) SI H

Dott. in PTO altroSIPierdominici dosaoeio

,,'$.~'g.2 -~<!l.•.;:; ;>

--":1-'"a. c• o","'"~q=>

2

f'"~.c'5'~'0 ~- >" <• oet"'~-.~ .

o2~0.<~8li.-o'Q?

Ketamina Dott, Di Biagio,N01AX03

cloridrato fi SOmg/ml KETAMINA (Moltenì) NO HOSP Dott. SIPierdominici

Tapentadofo SOmg, 1DOmg,Dott. Lavra,N02AX06 cp RP 150mg, 200mg, PALEXIA ( Formenti) SI A SIcloridrato

250mo Dott Panetta

N05AX13 paliperidone fi im150mg, 1DOmg XEPUQN (Janssen-Cilag) SI H Dott. Gallotta già in PTO SInalmiato RP

polv, ONBREZ BREEZHALER150mcg, (Novartis Farma);R03AC18 Indacateralo per inal300mcg HIROBRIZ BREEZHALER SI A Prof. CarIane SI

cps(Chiesi Farm)

collirio 0,3% flaconiin PTOS01AA12 tobramicina monod monodose 0,25 MITOBRIM (Sooft Itaria) SI C Dott. Villani

multidose SIose mi

cefuroximafi

S01AA27sadica

intraca 50 mg APROKAM (Thea) NO C Dott. Villani SImerali

collirio 0,3% + 0,1%

S01CA01 desametasonelmonod flaconi

COMBITIMOR (Sooft Italia) SI C Dott, Villani in PTOSItobramicina monodose 0,25 multidosease

mi

tropicamide +inserto

SI (altra giàS01FA56

feni!efrinaoftalmi 0,28mg + 5,4mg MYORIASERT (800ft Italia)

f.f.)C RR Dott. Villani precedentement SI

co e discusso

3

I

1\)'J.2.

ATC PRINCIPIOF/F DOSAGGIO,

ATTIVO,dabigatran., B01AE07 cp 150 mgetexilato

,B02BX05 Eltrombooao co 50 ma e 25 ma

~B05AA01 Albumina umana fl EV 5% SOOml~E sol nutrizioneo parenterale {A.A., 2270 Kcal e'B05BA10 saccheelettroliti, 1710 Kcal

d olucosio, liaidO~ sol nutrizione

B05BA10 parenterale (A.A., sacche 1980 Kca!..

sol nutrizione

B05BA10 parenterale (A.A., sacche 1600 Kca!elettroliti,alucosio, licidi)

C09CA07 telmisartan cp 40mg

C10AA07 Rosuvastatina cp10mg, 20mg e

40ma

C10BA02 Ezetimibe + 10/20 mg esimvastatina

cp10/40 ma

J05AG01 neviraoina co RP 400ma

J05AG05 rilpivirina cp 25 mg

J05AROB Emtricitabina/rilpicp

200 mgi25virinaftenofovir maf245 ma

L01XC10 Ofatumumab fl EV 100mg120moiml\

L01XE11 oazooanib CD 200 maL01XX41 Eribulina fl EV 2mlfO,88mo

L02AB02 medrossiprogestti im 150 mg

erone acetato

f-<~<3

~l~,l•li

1

(C-e«..~ "c:gg.2 ~

"'"H'~~£~Q. g"ot:0q=>

L02BX03abiraterone

250 mgacetato cp

L03AA02filgrastim fi 30 muibiosimilare

plerixafor fi se 24 mg/1,2m!

L03AX16L04AB05 Certolizumab fi 200 maN01AH03 sufentanil ti 1mi 50 mCQ/ml

N01AX03Ketamina fi 50mg/mlcloridrato

Tapentadolo50mg, 100mg,

N02AX06 cp RP 150mg, 200mg,cloridrato

250ma

N05AX13paliperidone fi im 150mg,100mgDalmiato RP

polv. 150mcg,R03AC18 Indacaterolo per inal

300mcgcpscollirio 0,3% flaconi

S01AA12 tobramicina monod monodose 0,25ose mi

cefuroximafi

S01M2?sadica

intraca 50 mgmerali

collirio0,3% + 0,1%

S01CA01desametasonel

monodflaconi

tobramicina monodose 0,25osemi

tropicamide +inserto

S01FA56 oftalmi O,28mg + 5,4mgfen!lefrina co

2

. .

V.O. FARMACIMOtllllo (Ii I,,/ormazùme Scientifica e FaTltUlcù, O/"lm

COMPLESSO OSPEDALIERO S . GIOVANNI - ADDOLORATA

Alla U.O. FARMACI

(timbro e codice U.O. )

Richiesta motivata di Dabigatran (PRADAXAl per singolo paziente (da allegare allamodutistica ordinaria)

Si richiede per il paziente Sig " " .

sesso [M][[] età .

PRADAXACP 110MG D 150MG D

Come da Determine AlFA n.495/2013 e 496/2013 del 20/05/2013

Indicazioni terapeutiche autorizzate alla prescrizione:PREVENZIONE DI ICTUS ED EMBOLIA SISTEMICA in pazienti adulti conFIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE con uno o più dei seguenti fallori dirischio:

o Precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)o Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%o Insufficienza cardiaca sintomatica> classe 2 della classificazione della New York

Hear! Association (NYHA)o Età> 75 annio Età> 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito,

coronaropatia o ipertensione

La prescrizione è consentita a specialisti cardiologi, internisti, neurologi, geriatri (come daindicazione Regione Lazio Pro!. 140548 del 24/07/2013)Si ricorda che è necessario il Piano Terapeutico on line per la Prescrizione in Dimissione

II Medico prescriventeData.

( timbro e firma)

~~-------------------------. ,

U,O.C. ,t.j~ie ProrE ',. \rL~;G:!.1~;d~t;Q;-.mm.vìCC''1tPJ ' ," ;G~ .<:<nzioJni

REGIONE LAZIOAZIENDA OSPEDALIERA

COMPLESSO OSPEDALIERO SAN GIOVANNI ADDOLORATAL-R. Lazio 16.06.94, n. 18 - D.G.R. Lazio 30.06.94, n. 5163

REOION~ Ul.ZIO

DELIBERAZIONE

Si attesta che la deliberazione: è statapubblicata sull' Albo Pretorio on-line in data

- è stata inviata al Collegio Sindacale in data:

- data di esecutività:

N.~DEL2 B AGO.2013

28 AGO.2013

2 B AGO,2013

28 AGO,2013

Azienda Ospcdalicra "Complesso Ospcduliero San Giovanni Addolorata"Via dell'Amba Aradam, 9 _OOlll4 ROMA- Te!' (06) nOSI-Fax 77053253 - c.F. e rJVA04735061006 - Cod. Altivi!A 851 L2

LR. Lazio 16.06.94, n.J8 - D.G.R. Lazio 30.06.94, n.5163

""GIO~ElAI:IO