Ilcv.OPROCEDURA AZIENDALE

2.109/2013 SICUREZZA

TRASFUSIONALE Pag.1 di 18

••...w. """"'0 .... Yooc..

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA TRASFUSIONALE

Redatto Verificato ApprovatoN. Data Motivo della revisione

Revisione

Dir. Dipartimento dei

s~ Rt::jb~p~~~otrasCUsionale

s~~ ReC. Rischio Clinico Az. Area o 23/09/13

D· . Dip.

mi . if~~ UO Organizzazione Resp. Processi e

ACC~

1

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 1 di 18

1

Indice:

Premessa ………………………………………….....pag. 2 Scopo………………………………………………....pag. 2 Riferimenti normativi………………………………pag. 3 Campo di Applicazione……………………………..pag. 4 Definizioni…………………………………………...pag. 4 Modalità operative………………………………….pag. 4 Responsabilità.......................................................... .pag. 17 Allegati………………………………………………pag. 18

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 2 di 18

2

PREMESSA Il sangue per uso trasfusionale è di esclusiva origine umana. Si tratta di una risorsa terapeutica limitata e deperibile che, accanto a vantaggi, comporta anche rischi limitati ma misurabili. Per ridurre i rischi ed evitare carenze, la trasfusione va utilizzata solo quando ne esiste precisa indicazione, ricorrendo all'emocomponente specifico per il difetto che si vuole correggere. Si ricorda che la legislazione prevede l'obbligo del consenso informato del ricevente prima della trasfusione di sangue e/o emoderivati e si ricorda, inoltre, che in alcune condizioni cliniche esiste la possibilità di utilizzare sangue autologo che permette al paziente di avere a disposizione unità di proprio sangue prelevate in precedenza. Questo, oltre a consentire risparmio di sangue omologo, diminuisce il rischio infettivologico ed immunologico. L’indicazione alla trasfusione di emocomponenti deve apparire sulla richiesta e deve trovare riscontro nella cartella clinica. Si precisa che la trasfusione di emocomponenti, anche se innocua, non giustificata da precisa indicazione, può dare origine a contenziosi di tipo medico - legale. La corretta aderenza a regole condivise e facilmente accessibili da parte di tutti gli operatori coinvolti nella trasfusione nell’ambito ospedaliero costituisce uno dei cardini principali in tema di sicurezza del processo trasfusionale

SCOPO

Lo scopo di questa procedura è la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO che rappresenta un importante evento sentinella ed è dovuto al verificarsi di un errore nel percorso trasfusionale.

Il processo trasfusionale appare potenzialmente esposto a tutti i fattori che determinano un incremento del rischio di occorrenza di eventi avversi quali: frequente interruzione del compito, scarso supporto informatico, situazioni di emergenza, carenza di specifica formazione, mancanza del consenso informato, mancanza di una procedura per la corretta identificazione del paziente da trasfondere.

RIFERIMENTI NORMATIVI:

RACCOMANDAZIONE N. R(95) 15 Linee-guida per la Preparazione, l’Uso e la Garanzia di

Qualità degli Emocomponenti; DECRETO 3 marzo 2005 - Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di

sangue e di emocomponenti. DECRETO 3 marzo 2005 - Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di

emocomponenti; LEGGE 21 OTTOBRE 2005, N. 219 “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della

produzione nazionale degli emoderivati”;

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 3 di 18

3

RACCOMANDAZIONE MINISTERIALE N. 5, Marzo 2008 La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento avverso drammatico ed è sempre dovuta ad errore;

STANDARD DI MEDICINA TRASFUSIONALE 1° Edizione settembre 2007; DLgs 6 novembre 2007, n. 207 "Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la direttiva

2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti);

DLgs. 6 NOVEMBRE 2007, N. 208 “Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi trasfusionali”. (Gazzetta Ufficiale n. 261 del 9 novembre 2007);

DL 20 DICEMBRE 2007, N. 261 Revisione del DL 19 agosto 2005, n. 191, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualita’ e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti;

DM 3.3.2005 L'articolo 11 e Art.12 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”; D.M. 01.09.95 dall’art. 4 comma 3 “Costituzione e compiti dei Comitati per il Buon Uso del sangue presso i Presidi Ospedalieri”; LRT 51/09 e relativo Regolamento Attuativo DPGR 10R/2012 (liste di verifica A1 – B e liste

specifiche B1.14a Servizio Trasfusionale B1.14b Servizio Raccolta Sangue). Delibera G.R. 267/2007 con una apposita scheda recante “Procedure per garantire la sicurezza

della trasfusione”; Delibera GRT 730 del 02-09-2013 Ulteriori iniziative in merito alla sicurezza del processo

trasfusionale: disposizioni alle Aziende sanitarie (con allegato A Buona Pratica Prevenzione Errori incompatibilità ABO - Check list Processo Emotrasfusionale).

DM 3/3/05 art. 14 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”).

CAMPO DI APPLICAZIONE (DESTINATARI ) : Personale medico ed infermieristico dei Reparti dello Stabilimento Ospedaliero di Campostaggia,

di Nottola, di Abbadia San Salvatore, dell'Ospedale di Comunità di Montalcino, dell’Hospice degli Stabilimenti Ospedalieri di Nottola e Campostaggia.

Medici della Sezione Trasfusionale dello Stabilimento Ospedaliero di Campostaggia e Nottola. Tecnici Sanitari di Laboratorio della Sezione Trasfusionale dello Stabilimento Ospedaliero di

Campostaggia e Nottola. Medici ed infermieri addetti all'emotrasfusioni domiciliari. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI: ST: Sezione Trasfusionale SIMT: Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale E.C. : Emazie Concentrate

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 4 di 18

4

PFC: Plasma Fresco Congelato PLT: Piastrine Il gruppo di lavoro che ha partecipato alla stesura della presente procedura é composto da:

F. Mancuso Resp. Immunotrasfusionale Stab. Osp. Nottola, E. Consolmagno Resp. Sez. Immunotrasfusionale Stab. Osp. Campostaggia, Laura Brunelli Ref. Rischio Clinico Az. Area Chirurgia e Terapie intensive, G. Vernarecci Resp. UO Igiene Strutture Sanitarie, L. Manenti Medico Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia, N. Marroni Tecnico Lab. Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia,I.Galgano Tecnico Lab. Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia, Casini Daniela Inf Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia . MODALITA’ OPERATIVE: 1) IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE Ai fini della prevenzione degli errori trasfusionali, in tutte le fasi del processo trasfusionale dal prelievo dei campioni per le indagini pretrasfusionali al momento della trasfusione, devono essere adottate procedure di sicura identificazione del paziente, delle unità trasfusionali e dei campioni di sangue (DM 3.3.2005 Art 12 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”). Gli elementi essenziali della identificazione sono: Cognome / nome / data di nascita Identificazione attiva del Paziente in fase di prelievo campioni pretrasfusionali e in fase di somministrazione trasfusionale: l'identificazione del paziente deve essere fatta, dove possibile, chiedendo al medesimo di identificare se stesso dichiarando il proprio nome e la propria data di nascita: non chiedere mai "siete voi il signor…?". Nel caso non fosse possibile l’identificazione attiva del paziente (pazienti pediatrici, non coscienti e/o non collaboranti, o con difficoltà dovute alla non comprensione della lingua) la verifica dell’ identità del Paziente deve essere fatta da un parente o da una persona che lo assista. Se, al momento della richiesta trasfusionale i dati anagrafici del paziente fossero ignoti, sarà importante identificare il paziente sui prelievi e sulle richieste in modo univoco per tutto il percorso trasfusionale e clinico , fino all'identificazione anagrafica del ricevente. E’ fondamentale che il personale che ha in carico il paziente comunichi al ST le anagrafiche corrette appena disponibili tramite dichiarazione firmata dal sanitari, inviabile anche via fax. Queste informazioni devono essere confrontate e devono corrispondere con quelle riportate sul Braccialetto di identificazione paziente se presente, documento d’identità o altro sistema di identificazione in uso.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 5 di 18

5

2) Il CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE DI SANGUE Il ricevente la trasfusione di sangue omologo, emocomponenti o emoderivati deve essere sempre informato sui rischi potenziali della procedura ed è tenuto a esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso. L'articolo 11 del DM 03.03.05 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti” stabilisce che “il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere comunque esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso” utilizzando il modello allegato 1 “Modulo di acquisizione del consenso informato (Mod. RV 040)”. La decisione del Medico di procedere a trasfusioni senza il previo consenso del paziente é previsto dall’art. 4 comma 3 D.M. 01.09.95 “Costituzione e compiti dei Comitati per il Buon Uso del sangue presso i Presidi Ospedalieri” che recita “Quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità”, tale da giustificare questa omissione. In urgenza, indipendentemente dalla volontà dei parenti, il medico può agire, perché giustificato anche dallo stato di necessità delineato dall’articolo 54 del Codice Penale per il quale non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare una persona dal pericolo attuale di un danno grave; pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, e sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo, e cioè che la cura sia adeguata alla situazione clinica. 3) PRELIEVI PER LA DETERMINAZIONE DEL GRUPPO E PER TEST DI

COMPATIBILITA’ PRETRASFUSIONALI

a) Prelievo del campione

Per qualsiasi richiesta alla ST inerente determinazione del gruppo sanguigno e prove di compatibilità è necessario utilizzare esclusivamente la provetta da 3 ml tappo viola da emocromo (Stabilimenti di Nottola, Abbadia S. Salvatore ed Osp. di Comunita'di Montalcino, Hospice di Nottola), Stabilimento di Campostaggia e Hospice di Campostaggia provetta 6ml tappo verde. Il campione di sangue del paziente deve essere contrassegnato (mediante l'utilizzo di etichette informatizzate o manuali) in modo da consentire di rilevare l'identità del soggetto (nome - cognome – data di nascita - denominazione unità operativa - data di prelievo- ora di prelievo) e firmato dall’esecutore del prelievo (D.M. 3.3.2005 art 13 comma 3 e art 14 comma 4 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti” ) L’etichetta non deve avere correzioni, cancellazioni o bianchettature.

In caso di errore, comportarsi nel modo seguente:

barrare in maniera che risulti evidente l’errore iniziale,

riscrivere accanto nel modo giusto,

siglare la riscrittura per conferma.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 6 di 18

6

Si fa presente inoltre che:

Il prelievo deve essere eseguito non più di 2-4 ore prima dell’invio allla ST Il prelievo deve essere contrassegnato al letto del paziente Possibilmente il prelievo deve essere eseguito su vena di grosso calibro con un ago idoneo ad evitare l'emolisi del campione. Per evitare la diluizione del campione è preferibile non effettuare il prelievo da una vena in cui sia in corso una fleboclisi. Si raccomanda di effettuare i prelievi per gruppo sanguigno e prove di compatibilità prima di iniziare un’infusione di emagel o di altri plasmaexpander perché tali sostanze interferiscono con le suddette analisi.

NB. Campioni non conformi e/o non debitamente firmati non saranno accettati

La provetta verrà conservata per sette giorni dopo la trasfusione (D.M. 3.3.2005 art. 14 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”) b) Prelievo per la determinazione del gruppo sanguigno La determinazione di gruppo è finalizzata alla trasfusione: pertanto la richiesta di gruppo non deve essere inoltrata per i pazienti per i quali non sia prevista una richiesta di sangue (eccezioni: donatori di organi, donne in età fertile per eventuale profilassi anti D). Al fine di garantire la sicurezza trasfusionale e prevenire possibili errori un paziente verrà trasfuso con unità (E.C. e/o PFC e/o PLT omogruppo) solo dopo che il suo gruppo sia stato determinato su due campioni prelevati in due momenti diversi ed i risultati delle determinazioni siano concordanti (D.M.3/3/05 art.14 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”), Vedi istruzione operativa allegata alla presente procedura “IOA 01 Doppio Controllo Gruppo Sanguigno” , utilizzando il modello “Richiesta di gruppo sanguigno (Mod. L / Mod. set/9 ) Allegato 2”.

L’effettuazione del 1° prelievo per la determinazione del gruppo e del 2° prelievo di controllo distanziati nel tempo riveste pertanto la massima importanza in termini di sicurezza. Si ricorda che la reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 è un evento sentinella gravissimo che determina situazioni di pericolo di vita immediato (21,3%dei casi) o morte (6,4% dei casi). (Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0” Raccomandazione n. 5 - Marzo 2008). Gli operatori che, impropriamente, prelevano nello stesso momento i due campioni per la determinazione ed il controllo del gruppo, inviandoli in tempi diversi, si assumono completamente la responsabilità di un eventuale errore di identificazione e di un possibile conseguente incidente trasfusionale. Presso la ST viene verificata la corrispondenza fra eventuali tipizzazioni pregresse disponibili sul Sistema Gestionale ed i risultati dei test eseguiti sui campioni pervenuti unitamente alla richiesta trasfusionale.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 7 di 18

7

Nella pratica si possono quindi verificare 2 situazioni. Stabilimenti di Nottola, Abbadia S. Salvatore ed Osp. di Comunita' di Montalcino, Hospice di Nottola,Territorio di Nottola nel caso di paziente sconosciuto(cioè non presente nell’archivio informatico della ST) sono necessarie due provette tappo viola prelevate in due momenti diversi prima di asseganre gli emocomponenti, nel caso di paziente conosciuto (cioè presente nell’archivio informatico della ST) è sufficiente una sola provetta tappo viola prima di assegnare gli emocomponenti. Stabilimento di Campostaggia , Hospice di Campostaggia , Territorio di Campostaggia sono necessarie sia in caso di paziente sconosciuto che in caso di paziente conosciuto alla ST 2 provette tappo verde prelevate in due momenti diversi prima di assegnare gli emocomponenti. “1a determinazione del gruppo” e “verifica di gruppo”: solo in casi di comprovata e documentata urgenza con impossibilità di invio di un 2° campione di sangue, saranno assegnate emazie di gruppo “0” dello stesso tipo Rh D del paziente, plasma fresco congelato di gruppo AB, Piastrine “0” risospese in soluzione additiva ( T-Sol). c) Prelievo per i test di compatibilità pretrasfusionali

Si ricorda che il campione di sangue per i test trasfusionali deve essere raccolto entro 72 ore precedenti la trasfusione (D.M. 3.3.2005 art 13 comma 3 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”), ovvero, le prove di compatibilità hanno valore solo per tre giorni dal prelievo. Dopo questo periodo è necessario richiedere l'assegnazione di nuove unità di EC previa esecuzione di nuovi test pretrasfusionali.

Le unità da trasfondere, se contenenti emazie, vengono assegnate con il metodo del Type & Screen (T&S), utilizzando il sistema informatico TMM. Il T&S è un processo costituito dal controllo del gruppo e dalla determinazione del Test di Coombs Indiretto del ricevente. La combinazione dei due test permette di controllare la compatibilità ABO-Rh e di evidenziare la presenza di eventuali anticorpi irregolari nel siero del ricevente. Se il ricevente non risulta essere immunizzato verso alcun antigene gruppo-ematico (Test di Coombs Indiretto negativo) è possibile assegnare unità di EC ABO-Rh compatibili senza eseguire prove di compatibilità crociate tra emazie del donatore e siero del ricevente (Cross Match) (D.M. 3.3.2005 art. 14 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti” e allegato A DGRT 730 del 2 /97/013) Le unità vengono assegnate mediante il sistema informatico TMM che opera il computer-cross match, e permette di assegnare solo unità ABO-Rh compatibili. Il T&S è valido fino a 72 ore dalla sua esecuzione. Vantaggi di questo metodo di assegnazione

Negli Stabilimenti di Nottola, Abbadia S. Salvatore ed Osp. di Comunità di Montalcino, Hospice di Nottola, durante il periodo di validità del T&S possono essere richieste ed assegnate tutte le unità necessarie, sia durante il giorno che durante la notte, senza dover eseguire ulteriori prove di compatibilità. Per quanto riguarda lo Stabilimento di Campostaggia ed il relativo Hospice la richiesta e l'assegnazione delle unità necessarie può essere effettuata solo durante il giorno dalle ore 8 alle ore

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 8 di 18

8

14 dal lunedì al sabato compreso; durante la notte e nei giorni festivi le eventuali richieste urgenti vengono inviate come da procedura al SIMT di SIENA. Per gli Stabilimenti di Nottola, Abbadia S.Salvatore ed Osp. di Comunità di Montalcino non è necessario riservare per ogni ricevente le unità richieste poiché queste vengono assegnate al momento del ritiro, permettendo quindi una migliore gestione delle scorte; per lo Stabilimento di Campostaggia le unità richieste ed assegnate vengono mantenute nell'apposita frigoemoteca per 72 ore. Per quanto riguarda lo Stabilimento di Nottola, il Medico che ritiene probabile una trasfusione può inviare una richiesta per emazie a disposizione (e i relativi campioni) anche se non è certo che queste verranno trasfuse, perché a seguito della richiesta verranno eseguiti soltanto i test pre-trasfusionali, ed in ogni momento le unità necessarie potranno essere prontamente assegnate. Una corretta e puntuale gestione del periodo di validità del T&S consente di avere 24 ore su 24 la copertura trasfusionale dei pazienti. In categorie selezionate di pazienti e in tutti i casi in cui la ricerca degli anticorpi irregolari anti-eritrocitari nel ricevente risulti positiva o esista la traccia anamnestica di pregressa positività non è opportuno o possibile utilizzare il metodo di assegnazione del T&S e l’assegnazione degli emocomponenti contenenti emazie avverrà dopo aver eseguito le prove di compatibilità maggiore (crossmatch). In questo caso è necessario: eseguire test per l’identificazione dell’antigene o degli antigeni verso cui il paziente è immunizzato; selezionare unità di emazie prive dell’antigene o degli antigeni verso i quali sono diretti gli anticorpi; assegnare le unità mediante prove di compatibilità crociate; in alcuni casi, per reperire poche unità compatibili, è necessario tipizzare e crociare” diverse decine di unità; le unità compatibili vengono assegnate al paziente e, se non vengono ritirate, rimangono a sua disposizione per 72 ore dal primo stimolo antigenico; nel caso di pazienti immunizzati il tempo necessario per l'assegnazione delle unità mediante cross-match potrebbe essere non prevedibile. 4) RICHIESTA TRASFUSIONALE

Un ulteriore cardine della sicurezza trasfusionale è rappresentato dalla tracciabilità ( DM 3/3/2005 art. 15 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”) che comporta: - la registrazione informatica di tutti i passaggi(dall’accettazione del donatore al destino finale delle unità assegnate) - l’archiviazione cartacea della documentazione utilizzata nello stesso percorso (DM 3/3/05 art. 15 “ Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti“). 1) Compilazione della richiesta

La richiesta di sangue e/o emocomponenti (D.M. 3.3.2005 art.13 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”), modello “Richiesta trasfusionale : GRC (mod. set/8 ) -

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 9 di 18

9

Plasma/Piastrine (mod. set/7/M) Allegato 3”, contenente le generalità del paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico, di norma, su apposito modulo in duplice copia e compilato scrupolosamente in ogni sua parte: Nome, cognome, data di nascita del paziente (carattere stampatello) Sesso (importante se il paziente è straniero e dal nome non è possibile desumere il sesso) Reparto di appartenenza Emocomponenti richiesti ed eventuali trattamenti Diagnosi, motivazione della richiesta e dati di laboratorio (Legge n° 219 del 21.10.05 art.5 “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati” e D.M. 3.3.2005 art. 13 comma 4 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti” per valutazione dell’appropriatezza trasfusionale). Pregresse reazioni trasfusionali Data e ora della richiesta Grado di urgenza Firma del medico che dispone la richiesta, dopo essersi accertato dell’avvenuto consenso informato del paziente alla terapia trasfusionale (DM 3/3/2005 art. 11 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”).

L’indicazione del tempo entro cui si ritiene necessario disporre dell’emocomponente richiesto è elemento indispensabile per consentire al Servizio Trasfusionale di attivare la procedura interna idonea a soddisfare la richiesta. NB. Richieste non conformi e/o non debitamente firmate non saranno accettate.

2) Richiesta “urgentissima” (da ora in poi definita “emergenza trasfusionale”)

Deve essere utilizzata nell’emergenza trasfusionale situazione in cui le condizioni cliniche del paziente sono tali per cui differire la trasfusione può mettere in pericolo la vita del paziente stesso e di conseguenza non è possibile seguire le normali procedure di selezione delle unità e di compatibilità pretrasfusionali

a) Nell’emergenza trasfusionale in paziente sconosciuto vengono assegnate:

in assenza di campione di sangue per la determinazione del gruppo AB0/RHD: emazie concentrate di gruppo “0” RH neg non compatibilizzate, Plasma AB e PLT di gruppo “0” deplasmate e risospese in soluzione additiva (T-Sol); con la disponibilità di un unico campione di sangue per la determinazione del gruppo AB0/RHD: emazie concentrate di gruppo “0” iso- RH (RH dello stesso tipo del pz ottenuto con l’unica determinazione disponibile) non compatibilizzate, Plasma AB e PLT di gruppo “0” deplasmate e risospese in soluzione additiva (T-Sol) ;

b) Nell’emergenza trasfusionale in paziente conosciuto vengono assegnate:

in assenza di campione di sangue per la determinazione del gruppo AB0/RHD:

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 10 di 18

10

emazie concentrate di gruppo “0” iso- RH (RH dello stesso tipo del pz ottenuto con l’unica determinazione disponibile) non compatibilizzate, Plasma AB e PLT di gruppo “0” deplasmate e risospese in soluzione additiva (T-Sol) ;

con la disponibilità di un campione di sangue emazie concentrate dello stesso gruppo AB0/RHD del pz non compatibilizzate, Plasma isogruppo o compatibile e PLT isogruppo o compatibili E’ necessario tenere presente che queste modalità di assegnazione delle unità da trasfondere garantiscono solo la compatibilità ABO ed RHD. Se il ricevente è immunizzato verso altri antigeni gruppo ematici le unità potrebbero non essere compatibili e quindi esporre il ricevente al rischio di eventuali reazioni trasfusionali. Tale rischio andrebbe sempre attentamente valutato e correlato a quello derivante per il pz da ritardi nella somministrazione della terapia trasfusionale.

c) Richiesta “urgente” (da ora in poi definita “urgenza trasfusionale”)

L’urgenza trasfusionale si configura nei casi in cui le condizioni cliniche del paziente richiedano un trattamento trasfusionale tempestivo, in tempi che consentano la selezione dell’emocomponente e l’effettuazione e validazione dei test di compatibilità pre-trasfusionali. In media i tempi tecnici interni necessari per l’evasione delle richieste urgenti sono contenuti entro 60’, fatte salve particolari situazioni: eventuali specifici problemi immunoematologici inerenti alla tipizzazione del paziente e all’accertamento della compatibilità; eventuali non conformità nelle verifiche di corrispondenza richiesta-paziente-campioni che possano pregiudicare la sicurezza della trasfusione; l’eventuale concomitanza di un numero di richieste urgenti superiore alla media, che impone di stabilire una sequenza di evasione secondo priorità cliniche. 5) L’ENTITA’ DELLA RICHIESTA

Ai fini pratici è bene ricordare che orientativamente in un paziente adulto medio di 70 Kg, senza complicazioni e in condizioni stabili, la trasfusione di:

una unità di globuli rossi concentrati aumenta il tasso di emoglobina di 10g/L; un concentrato piastrinico, contenente circa 2,5x1011 piastrine, aumenta il conteggio piastrinico di 35.000 piastrine/μL; una unità di plasma fresco (PFC) da donazione ordinaria aumenta la concentrazione di ogni fattore della coagulazione del 2-3%, mentre una unità di PFC da aferesi aumenta la concentrazione di ogni fattore della coagulazione del 6-9%.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 11 di 18

11

6) RITIRO DELLE UNITA’ ASSEGNATE Prima del ritiro dell’ unità di sangue dalla ST devono essere effettuate le seguenti azioni rivolte al paziente:

accertarsi che abbia dato il consenso informato; che non debba assentarsi per eventuali accertamenti strumentali; che abbia terminato da almeno due ore il pasto; che la sua temperatura corporea, la pressione arteriosa, il ritmo e la frequenza cardiaca e respiratoria siano compatibili con l’infusione di emocomponenti.

Al momento della consegna la ST rilascia, insieme alle unità, il modulo Distinta per consegna (allegato 4), in particolare, un modulo per ciascuna unità assegnata in triplice copia, contenente le informazioni sul paziente e sull’unità stessa. Il modulo è firmato dall’operatore della ST incaricato della consegna e dall’operatore del reparto incaricato del ritiro e responsabile del trasporto al reparto. Nella ST si consegnano solitamente 2 UNITA’ di emocomponenti alla volta. Si può derogare solo per situazioni urgenti ( Sala Operatoria, PS..).

Gli emocomponenti devono essere trasportati ad una tteemmppeerraattuurraa più vicina possibile a quella di conservazione, in particolare le emazie a temperatura compresa tra +1°C e +10°C ed i concentrati piastrinici a 22°C ± 2. (DM 3/5/2005 art 16 “Caratteristiche e modalita’ per la donazione del sangue e di emocomponenti”). L’intervallo di tteemmppoo tra la consegna delle unità e la loro trasfusione deve essere il più breve possibile e comunque non superiore a due ore da quando sono uscite dal ST. 7) CONSERVAZIONE IN REPARTO

Emazie concentrate

In caso di trasfusione standard (non rapida né massiva) non è necessario né consigliabile attendere il “riscaldamento” delle EC a temperatura ambiente perché questo aumenta il rischio di sepsi post-trasfusionale per proliferazione batterica degli emocomponenti. L’uso di apparecchi per il riscaldamento degli emocomponenti è riservato alle trasfusioni massive e rapide (>50 mL/kg/ora), alle exanguinotrasfusioni pediatriche e ai casi di m. da agglutinine fredde. Non usare mai acqua calda, né altri mezzi artigianali (radiatori, ecc.) per il riscaldamento: possono causare emolisi. La trasfusione ddeevvee eesssseerree iinniizziiaattaa immediatamente a goccia lenta appena le unità arrivano in reparto, o ccoommuunnqquuee eennttrroo dduuee oorree ddaallll’’uusscciittaa ddaallllaa ffrriiggooeemmootteeccaa (orario timbrato sulla distinta di consegna). La trasfusione ddeevvee eesssseerree uullttiimmaattaa eennttrroo qquuaattttrroo oorree ddaall mmoommeennttoo iinn ccuuii llaa ssaaccccaa èè uusscciittaa ddaallll’’eemmootteeccaa. Le unità successive alla prima devono essere trasfuse tutte entro quattro ore, in alternativa devono essere conservate alla ST oppure, ove disponibili, in frigoemoteche a temperatura controllata. Si raccomanda che i reparti in possesso di una frigoemoteca siano formalmente autorizzati e

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 12 di 18

12

istituiscano registro di carico e scarico delle unità con data e ora della giacenza e firma del responsabile, che solitamente è il/la Caposala. La conservazione nei frigoriferi standard dei reparti è da considerarsi elemento di estrema rischiosità per i pazienti. Piastrine I concentrati piastrinici devono essere trasfusi il prima possibile e comunque entro 30 minuti dall’arrivo in reparto per l’elevato rischio di contaminazione e per la tendenza all’agglutinazione che compromette l’atteso effetto terapeutico. Non devono essere mai conservati in frigorifero. Plasma fresco congelato Il plasma fresco congelato (PFC) viene scongelato con apposita strumentazione allocata presso la ST o altro luogo autorizzato. Dopo lo scongelamento il PFC non può essere ricongelato, ma deve essere usato il più presto possibile e comunque nnoonn oollttrree 2244 oorree ssee ccoonnsseerrvvaattoo iinn ffrriiggooeemmootteeccaa aauuttoorriizzzzaattaa o eennttrroo 66 oorree ssee ccoonnsseerrvvaattoo aa tteemmppeerraattuurraa aammbbiieennttee. 8) SOMMINISTRAZIONE

Ricordiamo che trattandosi di atto terapeutico medico, la legge prevede che la trasfusione e le relative operazioni connesse vadano effettuate dal Medico o almeno in sua presenza e sotto la sua responsabilità.

Le modalità di seguito descritte vengono eseguite attraverso l’utilizzo della check-list validata dalla Regione Toscana allegato 5 “Check List processo emotrafusionale (Regione Toscana)”. Prima di iniziare la trasfusione si proceda come segue:

Verifica dell’identità del paziente

Chiedendo al ricevente di dire il proprio nome e cognome e la propria data di nascita e controllando libretto sanitario, documento d’identità, leggendo la Cartella Clinica o altra documentazione.

Verifica della corrispondenza tra l’unità e il ricevente

Le informazioni di identità ricevute dal paziente devono corrispondere con i dati riportati sul modulo e sull’etichetta di assegnazione; Il Referto di gruppo del paziente deve corrispondere al gruppo del paziente indicato sull’etichetta di assegnazione posta sulla sacca e compatibile con il gruppo dell’unità da trasfondere; Il gruppo ABO, Rh (D) e il numero della sacca “Facsimile della etichetta di assegnazione della sacca” Allegato6; devono essere identici sull’unità da trasfondere, sull’etichetta di assegnazione e sul modulo “Accompagnamento sacche” allegato4.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 13 di 18

13

NB. In caso di discrepanza, anche solo ortografica, tra i dati riportati sulla sacca, sul modulo di assegnazione e i dati anagrafici del paziente, non procedere alla trasfusione e contattare immediatamente la ST.

I controlli devono essere effettuati esclusivamente al letto del paziente, ad alta voce, compilando la check-list allegato 5 “Check List processo emotrafusionale”, proposta dal Centro Nazionale Sangue e dalla Gestione Rischio Clinico Regione Toscana da parte di due distinti operatori sanitari, anche per pazienti vigili e collaboranti. Possibile omissione solo in situazione di emergenza emorragica per emorragie massive a rischio di vita per il paziente. Per ogni emocomponente da trasfondere va compilata la relativa check list allegato 5 “Check List processo emotrafusionale (Regione Toscana)”.

Nel caso in cui le operazioni che precedono la trasfusione vengano interrotte per qualsiasi motivo (interruzione del compito) è indispensabile ripeterle dall’inizio alla fine nella stessa sequenza.

Verifica delle caratteristiche del kit da infusione

presenza di deflussore idoneo (con filtro)

Verifica della sacca da trasfondere

presenza di coaguli, frustoli, o altre anomalie (DM 3/3/2005 art 16 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”).

Qualora la sacca fosse alterata riconsegnare la stessa alla ST.

Registrazione nella cartella clinica del numero di identificazione dell’unità, del gruppo sanguigno e del tipo emocomponente

allegare copia del modulo di assegnazione dell’Unità (Distinta di Consegna) riportante gli esiti delle prove di compatibilità o T&S. N.B. è opportuno allegare copia del modulo in cartella solo dopo che questo sia stato dal medico debitamente compilato in ogni sua parte, quindi al termine della trasfusione

Valutazione dei parametri vitali

registrare i parametri vitali: la temperatura, il polso, la pressione arteriosa e la frequenza del respiro (la registrazione deve essere eseguita prima dell’inizio, durante e alla fine della trasfusione) Durante la trasfusione attenersi alle seguenti raccomandazioni:

è assolutamente obbligatorio che ci sia un medico nelle immediate vicinanze o immediatamente rintracciabile da un infermiere per tutta la durata della trasfusione;

non aggiungere all’unità farmaci o soluzioni di alcun tipo; è opportuno rammentare che alcune delle soluzioni più utilizzate, quali il glucosio al 5 % e la soluzione di Ringer Lattato, miscelate con l’emocomponente nel set da trasfusione, possono causare emolisi delle emazie (il glucosio) o provocare la formazione di coaguli (il Ringer Lattato per la presenza di ioni calcio);

agitare delicatamente il contenuto;

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 14 di 18

14

fare attenzione, posizionando il perforatore del set di infusione nell’apposita sede, a non incidere la parete dell’unità: se ciò dovesse accadere l’unità va assolutamente eliminata;

utilizzare aghi di grosso calibro (19G) per evitare l’emolisi delle emazie;

Iniziare l’infusione lentamente (20 gtt/minuto);

registrare l’ora di inizio della trasfusione.

A fine somministrazione:

registrare l’ora di fine trasfusione;

compilare il modulo cartaceo (Distinta di Consegna) “Modulo accompagnamento sacche” Allegato5, che accompagna ogni unità di emocomponenti per documentare l’avvenuta trasfusione;

allegare copia di tale modulo nella cartella clinica del paziente;

smaltire le sacche delle unità trasfuse, se la trasfusione è stata ben tollerata, negli appositi contenitori per rifiuti speciali. REAZNI TRASFUSIO

9) REAZIONI TRASFUSIONALI

Nel sospetto di una reazione trasfusionale:

Sospendere l’infusione dell’emocomponente mantenendo pervia la via venosa mediante infusione di soluzione fisiologica;

Valutare le caratteristiche cliniche della reazione e la quantità indicativa di emocomponente infuso;

Trattare la reazione trasfusionale in atto Riverificare l’identità del paziente e ricontrollare la corrispondenza tra i dati del paziente, dati

dell’unità e dati riportati sull’etichetta d'accompagnamento dell'unità. Appena possibile si raccomanda di comunicare la reazione e di inviare alla ST:

ciò che resta della unità responsabile della reazione, con set di infusione inserito senza ago; altre sacche che siano state compatibilizzate per quel paziente (si raccomanda il trasporto nel rispetto delle norme); un prelievo di sangue del paziente in provetta standard (cioè uguali a quelle del test pretrasfusionale)compilata con anagrafica completa e firmata dall'operatore che ha eseguito il prelievo; una relazione del medico di Reparto, possibilmente sulla Distinta di Consegna.

La legge italiana in materia trasfusionale stabilisce che venga istituito un sistema di Emovigilanza e rende obbligatoria la notifica di tutti gli incidenti e le reazioni indesiderate gravi connessi alle diverse fasi del processo trasfusionale e osservati durante o dopo la trasfusione - Legge n. 219 del 21/10/2005, DDL 6 novembre 2007, n. 207 "Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica la

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 15 di 18

15

direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione in tema di rintracciabilita' del sangue e degli emocomponenti destinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti”.

10) VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA TRASFUSIONALE

Per la valutazione dell'efficacia della trasfusione si raccomanda l'esecuzione dei seguenti controlli in seguito all’infusione di: - EC: controllo dell' Hb effettuato dopo un’ora e a 48-72 ore; - PFC: controllo di PT e PTT effettuato dopo 4 ore; - PLT: conteggio piastrinico effettuato dopo 1 ora e dopo 18-24 ore. 11) RESTITUZIONE DELLA DISTINTA PER CONSEGNA / UNITÀ NON TRASFUSE Il modulo “Distinta per consegna” contiene, nel riquadro inferiore, la Relazione trasfusionale, che deve essere effettuata, a norma di legge, al termine di ogni trasfusione ma anche in caso di mancata trasfusione, cioè ogni volta che venga prelevato dalla ST un emocomponente. La relazione trasfusionale deve essere compilata e firmata dal medico responsabile della trasfusione, il quale deve anche indicare, accanto alla voce relativa al singolo emocomponente, l’ora di inizio e fine della trasfusione e l’eventuale occorrenza di reazioni trasfusionali (DM 3/3/2005 art 15 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”.). Il modulo “Distinta per consegna” compilato deve essere inviato al ST entro 24 ore in caso di avvenuta trasfusione, mentre nel caso di trasfusioni non avvenute dovranno essere restituiti immediatamente, o comunque entro 2 ore, gli emocomponenti ed i relativi moduli di consegna. In caso di restituzione di una o più unità il medico responsabile è tenuto a indicare i motivi della mancata utilizzazione e ad attestare che le unità restituite hanno la chiusura intatta e sono state trasportate e conservate secondo protocolli stabiliti (D.M. 3.3.2005 art. 17 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”). Il plasma scongelato, se inutilizzato, non deve essere restituito alla ST, ma deve essere eliminato dal Reparto usando gli appositi contenitori per materiale biologico (o seguendo le procedure in atto nei singoli Reparti per lo smaltimento del materiale biologico). Alla ST deve essere comunque restituita la distinta per consegna. Le unità aperte o conservate in modo inappropriato saranno eliminate e i costi relativi verranno caricati sul reparto richiedente. La distinta per consegna, anche in questo caso, deve essere riconsegnata alla ST.

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 16 di 18

16

RESPONSABILITA’ La corretta applicazione della seguente procedura nelle varie fasi è assicurata per le rispettive competenze dai seguenti professionisti: A) Prelievo dei campioni per la determinazione del gruppo sanguigno e compilazione della richiesta trasfusionale (in reparto )

Attività Responsabilità

Identificazione del paziente e valutazione necessità trasfusionali

Medico

Acquisizione del Consenso Informato Medico

Identificazione del paziente a cui deve essere fatto il prelievo per la determinazione del gruppo sanguigno e dei test pretrasfusionali

Infermiere che effettua il prelievo

Identificazione del campione, firma sulla provetta e compilazione della richiesta di determinazione di gruppo sanguigno

Infermiere che effettua il prelievo

Invio campioni ematici e richiesta trasfusionale alla Sezione Trasfusionale

Infermiere

B) Evasione della richiesta trasfusionale (nel Servizio Trasfusionale )

Accettazione campioni ematici e richiesta trasfusionale

Tecnico / Medico

Consultazione archivio pazienti per gruppo sanguigno e ricerca anticorpi irregolari

Tecnico / Medico

Determinazione gruppo sanguigno ed esecuzione test pretrasfusionali

Tecnico / Medico

Assegnazione Emocomponenti Tecnico / Medico

Distribuzione emocomponenti Tecnico / Medico / Infermiere

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA

TRASFUSIONALE

Rev.0

23/09/2013

Pag. 17 di 18

17

C) Somministrazione emocomponenti (in reparto ) Identificazione del paziente Medico / Infermiere

Verifica della corrispondenza del gruppo sanguigno tra il paziente e l'emocomponente da trasfondere. Utilizzo check list da parte di due operatori

Medico/ Infermiere

Registrazione della trasfusione sulla cartella clinica

Medico / Infermiere

Notifica alla Sezione Trasfusionale dell'avvenuta trasfusione

Infermiere

Segnalazione degli eventi avversi Medico

Restituzione unità non utilizzate alla Sezione Trasfusionale

Infermiere

Allegati: - All. 1 Modulo di acquisizione del consenso informato (Mod. RV 040) - All. 2 Richiesta di gruppo sanguigno (Mod. L / Mod. set/9 ) - All. 3 Richiesta trasfusionale : GRC (mod. set/8 ) - Plasma/Piastrine ( mod. set/7/M) - All. 4 Modulo accompagnamento sacche o Distinta per la consegna - All. 5 Check list percorso trasfusionale Regione Toscana - All. 6 Facsimile della etichetta di assegnazione della sacca

Azienda USL 7 di Siena Sede Legale: Piazza Carlo Rosselli 26; CAP: 53100 (SIENA)

________________________________________________________________________________

PROCESSO EMOTRASFUSIONALE

IDENTIFICATIVO PAZIENTE

Nome: __________________________

Cognome: _______________________

Data nascita: _____________________

IDENTIFICATIVO SACCA

Numero sacca:

________________________

AL

L’

AR

RIV

O

IN

RE

PAR

TO

Check

Med.

Check

Inf.

Controllo dell’integrità della sacca

Check

Med.

Check

Inf.

Verifica del gruppo sanguigno del paziente e della sacca e conferma la compatibilità

Data

/

/

Ora

:

MEDICO Firma ________________________________

INFERMIERE Firma ________________________________

A

LE

TT

O

DEL

PA

ZIE

NT

E

Check

I Op.

Check

II Op.

Controllo della scadenza dell’unità

Check

I Op.

Check

II Op. Richiesta del nome e data di nascita del paziente (ove possibile) Conferma nome e data di nascita su braccialetto o equivalente Conferma nome e data di nascita su sacca Conferma nome e data di nascita su documentazione clinica

I due operatori devono procedere ai controlli di identità, corrispondenza e compatibilità. L’identificazione deve essere effettuata esclusivamente al letto del paziente e non in infermeria o in altri locali distinti dal letto del paziente. NOTA: Il percorso della check list va ricominciato dall’inizio ogni volta che si verifica un’interruzione. La compilazione della check list può essere omessa solo in caso di emergenza per emorragia massiva

Data

/

/

Ora

:

I OPERATORE Firma ________________________________

II OPERATORE Firma ________________________________

STABILIMENTO

________________________________

REPARTO

________________________________

Servizio Sanitario della Toscana

Direzione Sanitaria

PROCEDURA AZIENDALE SICUREZZA

TRASFUSIONALE

ISTRUZIONE OPERATIVA 01 DOPPIO CONTROLLO GRUPPO SANGUIGNO

IO Ol

Rev. O

2010912013

Pago 1 di 4

PROCEDURA AZIENDALE SICUREZZA

TRASFUSIONALE

ISTRUZIONE OPERATIVA 01

DOPPIO CONTROLLO GRUPPO SANGUIGNO

1m uno rasfusion Os . C o t Dir. Dipartimento dei

Servizi I

Resp. Immunotrasfusionale .~ Sta. sp. Nott~~~ . ~.. ~i~. Tecni'co

. A.> ~UJ,t,,'"'=- S_~~ Resp. V Ref. Rischio Clinico Sanitarie Az. Area Chirurgia e

Direttore V.O. tecnici di laboratorio Zona valdic~n~al d'orci~t---

T ieiltt\.."

Dir. Dip.

;\~I~i~sl~1 OSn­'" .t\,~ O e;:>

o 23/09/13

Org ·nizzazione

ResP~~ne Accr~O' a::;

1

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA TRASFUSIONALE

ISTRUZIONE OPERATIVA 01

DOPPIO CONTROLLO GRUPPO SANGUIGNO

IO 01

Rev. 0

20/09/2013

Pag. 2 di 4

2

OBIETTIVO:

La presente procedura operativa descrive le modalità di esecuzione per il doppio controllo del gruppo sanguigno finalizzato alla richiesta dei test pretrasfusionali: tale modalità costituisce il principale requisito di sicurezza del Referto di gruppo ai fini trasfusionali. In tutti i pazienti candidati alla trasfusione, esclusi casi particolari in cui non è possibile avere un secondo prelievo, è obbligatorio effettuare, per la determinazione del gruppo ABO/Rh, due distinti prelievi (in provette da 6 ml con litio eparina tappo verde per il presidio di Campostaggia e Hospice di Campostaggia e in provette da 3 ml con EDTA tappo viola per i presidi di Nottola, di Abbadia San Salvatore e dell'Ospedale di Comunità di Montalcino e Hospice di Nottola) eseguiti rispettivamente in tempi differiti. Gli operatori che, impropriamente, prelevano nello stesso momento i due campioni si rendono responsabili di un possibile incidente trasfusionale e contravvengono ad una precisa disposizione di legge.

RIFERIMENTI NORMATIVI: Applicazione degli articoli 13 , 14, DM 03.03.05 ( G.U. N° 85 13/04/2005)

Allegato A della DGRT 730 del 2-9-2013

CAMPO DI APPLICAZIONE (DESTINATARI ) E RESPONSABILITA’:

Personale medico ed infermieristico dei Reparti dello Stabilimento Ospedaliero di Campostaggia, di Nottola, di Abbadia San Salvatore, dell'Ospedale di Comunità di Montalcino, dell’Hospice degli Stabilimenti Ospedalieri di Nottola e Campostaggia.

Medici della Sezione Trasfusionale dello Stabilimento Ospedaliero di Campostaggia e Nottola. Tecnici Sanitari di Laboratorio della Sezione Trasfusionale dello Stabilimento Ospedaliero di

Campostaggia e Nottola. Medici ed infermieri addetti all'emotrasfusioni domiciliari.

Il gruppo di lavoro che ha partecipato alla stesura della presente procedura é composto da:

F. Mancuso Resp. Immunotrasfusionale Stab. Osp. Nottola, E. Consolmagno Resp. Sez. Immunotrasfusionale Stab. Osp. Campostaggia, Laura Brunelli Ref. Rischio Clinico Az. Area Chirurgia e Terapie intensive, G. Vernarecci Resp. UO Igiene Strutture Sanitarie, L. Manenti Medico Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia, N. Marroni Tecnico Lab. Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia,A.Cortesia Direttore U.O.Tecnici di laboratorio Zona Valdichiana Amiata e Valdorcia, I.Galgano Tecnico Lab. Sez. Immunotrasf.le Stab. Osp. Campostaggia, D.Casini Inf. Sez. Immunotrasf.le Stab.Osp. Campostaggia.

DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI:

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA TRASFUSIONALE

ISTRUZIONE OPERATIVA 01

DOPPIO CONTROLLO GRUPPO SANGUIGNO

IO 01

Rev. 0

20/09/2013

Pag. 3 di 4

3

SaGST – SQL*SAN : sistema gestionale informatico aziendale

E - C– PREL – CROC - GRUPPO SANGUIGNO ABO/RH II CONTROLLO : codici prestazioni degli esami

MODALITA’ OPERATIVE:

I campioni devono essere identificati dalle etichette relative a due distinte accettazioni informatiche attestanti un diverso orario di prelievo. Le etichette di identificazione poste sulle provette devono contenere i seguenti dati: cognome, nome e data di nascita del paziente, reparto di provenienza, data ed ora del prelievo e la firma dell'operatore sanitario che effettua i prelievi. Laddove non fosse possibile eseguire l'accettazione informatica si raccomanda che i campioni di sangue (recanti i dati anagrafici del paziente, l' U.O. richiedente, la data, l'ora del prelievo e la firma dell'operatore sanitario che effettua i prelievi) vengano contrassegnati manualmente come 1° e 2° prelievo. I campioni non conformi non saranno accettati. DESCRIZIONE DELLA PRIMA ACCETTAZIONE INFORMATICA:

1. accedere tramite intranet alla Gestione sanitaria territoriale ed ospedaliera (SaGST ) 2. compare una finestra di dialogo intitolata SQL*SAN “sistema informatico” 3. inserire nei relativi riquadri UTENTE e PASSWORD personali 4. nella pagina “GESTIONE SANITARIA TERRITORIALE” digitare , in basso a sinistra , nel

riquadro bianco ACCE e dare invio 5. si apre la finestra relativa all'accettazione del paziente: posizionare il cursore sulla seconda

casella e digitare il cognome 6. posizionare il cursore sulla terza casella, digitare il nome e dare invio. Nel caso di omonimie

cliccare due volte in corrispondenza della relativa data di nascita 7. posizionare il cursore sulla prima casella relativa alle prestazioni e digitare: E per Campostaggia,

C per Nottola, Abbadia San Salvatore e l'Ospedale di Comunità di Montalcino ; dare due volte invio a seguito del quale compare la descrizione della prestazione corrispondente

8. posizionarsi sulla riga successiva, digitare PREL e cliccare 4 volte invio 9. posizionarsi sulla riga successiva, digitare CROC e/o il codice della prestazione 302-2785 e

cliccare 4 volte invio 10. cliccare il tasto Pag↓ che permette di posizionarsi in corrispondenza delle caselle specifiche di

ogni reparto ed inserire i corrispondenti dati 11. cliccare il tasto Pag↓ per passare alla seconda pagina dell’accettazione, posizionarsi sul campo

Strutt.Est. ed inserire il codice del reparto richiedente 12. premere il tasto F12 che permette la registrazione della richiesta 13. premere il tasto F9 e stampare il primo gruppo di 5 etichette

PROCEDURA AZIENDALE

SICUREZZA TRASFUSIONALE

ISTRUZIONE OPERATIVA 01

DOPPIO CONTROLLO GRUPPO SANGUIGNO

IO 01

Rev. 0

20/09/2013

Pag. 4 di 4

4

14. l'etichetta da apporre sulla provetta relativa al primo prelievo deve riportare necessariamente, oltre ai dati già menzionati nel punto 5 della suddetta procedura, l'ora di effettuazione del prelievo e la firma dell'esecutore dello stesso.

15. attaccare l'etichetta relativa all'accettazione informatica del primo prelievo sul modulo cartaceo di richiesta trasfusionale

DESCRIZIONE DELLA SECONDA ACCETTAZIONE INFORMATICA (da effettuarsi in momento diverso rispetto alla prima):

1. fare una seconda accettazione del paziente riposizionandosi prima in ACCE inserendo cognome e nome del paziente (vedi punti 5-8 della prima accettazione informatica).

2. posizionarsi sulla riga successiva, digitare GRUPPO SANGUIGNO ABO/RH II CONTROLLO e/o il codice prestazione 302-4193 e cliccare 4 volte invio;

3. seguire le indicazioni relative alla prima richiesta informatica dal punto 10 al punto 13: vengono stampate 5 etichette

4. sull'etichetta da apporre alla provetta relativa al secondo prelievo, devono essere indicate sia l'ora di effettuazione del secondo prelievo che la firma dell'esecutore;

5. attaccare l'etichetta relativa all'accettazione informatica del secondo prelievo sul modulo cartaceo di richiesta trasfusionale (vedi punto 15) ed inviare il tutto presso la Sezione Trasfusionale.