Nuove frontiere della Medicina Trasfusionale: il contributo AVIS La sicurezza trasfusionale al letto...

Nuove frontiere della Medicina Trasfusionale:il contributo AVIS

“La sicurezza trasfusionale al letto del

paziente: l’esperienza del SIMT di Varese.”

Sabato, 26 marzo 2011 Aula Magna Facoltà di Scienze Biologiche Università dell’InsubriaVarese

Paola Maroni

SimonaCattaneo

DATI CUMULATIVI 1996-20096653 questionari analizzati

Serious Hazards of Transfusion (SHOT-UK)

36%

10%10%

17%

6% 11%

1%0%

1%

1%

1%

0%0%

6%

HAEMOLITIC TRALI INCORRECT BLOOD COMPONENT TRANSFUSED

INAPPROPRIATE AND

UNNECESSARYHANDING AND

STORAGE ERRORS

ACUTE TRANSFUSION

REACTION

CIRCULATORYOVERLOAD

DISPNEA

POST TR PURPURA

TRANSMITTEDINFECTION

ANTI D

TA-GVHD

AUTO

UNCLAIR

GRADO DI GRAVITA’ DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE GRADO 0 NESSUNA RILEVANZA CLINICA

GRADO 1 NESSUN PERICOLO DI MORTE

GRADO2 DANNO PERMANENTE

GRADO 3 PERICOLO DI MORTE

GRADO 4 DECESSO DEL RICEVENTE

IL GRADO DI GRAVITA’ DI UNA REAZIONE

TRASFUSIONALE E’ VALUTATO A

PRESCINDERE DALLA POSSIBILE

CORRELAZIONE CON LA TRASFUSIONE

RELAZIONE (imputability) CON LA TRASFUSIONE

NON VALUTABILE

ESCLUSO/IMPROBABILE CAUSA ALTERNATIVA PRESENTE

POSSIBILE LA REAZIONE E’ ATTRIBUIBILE SIA ALLA TRASFUSIONE CHE AD UNA CAUSA ALTERNATIVA

PROBABILE LA REAZIONE NON E’ ATTRIBUIBILE AD ALTRA CAUSA

CERTA RAPPORTO CON LA TRASFUSIONE CERTO

brivido ipertermia

near miss events

allergica

ritardata

18

7

7

3

Ospedale di circolo e Fondazione Macchi

Segnalazioni anno 2010

CLASSIFICAZIONE ED ACCERTAMENTO DELLE

REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE

REAZIONI LIEVI

Segni obiettivi Sintomi soggettivi

Possibili cause

Orticaria,rush Prurito Ipersensibilità lieve

Segni obiettivi Possibili cause

Calo della P.A. sistolica e/o diastolica di almeno 30mm Hg

Reazione ipotensiva

CLASSIFICAZIONE ED ACCERTAMENTO DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE

REAZIONI MODERATAMENTE SEVERE


Possibili cause

Vampate di caloreOrticariaBrividiFebbreAgitazioneTachicardia

Senso d’ansiaPruritoPalpitazioniLieve dispneaCefalea

Ipersensibilità moderata/grave (anafilattoide)

Reazione febbrile non emolitica da anticorpi anti leucocitari e anti piastrinici Contaminazione da pirogeni o batteri



REAZIONE TRASFUSIONALE ALLERGICA (reazione anafilattoide)

CAUSA: ANTICORPI (reazione allergica)

INSORGENZA: DURANTE O ENTRO 1-2 ORE DALLA TRASFUSIONE (perlopiù entro 24 ore)

SINTOMI: SINTOMI CUTANEI (orticaria, prurito, esantema, edema locale); SINTOMI RESPIRATORI, GASTROINTESTINALI, CARDIOVASCOLARI (difficoltà di deglutizione, edema laringeo- stridore/raucedine,dispnea, tosse, broncospasmo, nausea, vomito, diarrea, ipotensione, tachicardia)

ACCERTAMENTI: Rx TORACE, EGA (DD TACO e TRALI se dispnea); TEST DI EMOLISI, EMOCOLTURE (DD REAZIONE TRASFUSIONALE EMOLITICA ACUTA e SETTICEMIA se ipotensione e/o shock)

CONFERMA DIAGNOSTICA: TUTTO NEGATIVO



REAZIONE TRASFUSIONALE FEBBRILE NON EMOLITICA

CAUSA: ANTICORPI ANTI LEUCOCITARI ED ANTI PIASTRINICI

INSORGENZA: DURANTE (FINE) O ENTRO 4 ORE DALLA TRASFUSIONE

SINTOMI: FEBBRE (>38°C E AUMENTO >1°C DELLA T INIZIALE), BRIVIDI, CRAMPI, FREDDO, MALESSERE, CEFALEA, NAUSEA

INDAGINI SIMT: ESCLUSIONI DI SCAMBIO PAZIENTE/ERRORE TRASFUSIONALESUL PAZIENTE: GRUPPO SANGUIGNO, TAI, TAD, COMPATIBILITA’ PRE E POST TRASFUSIONALESUL PRODOTTO: GRUPPO SANGUIGNO SE TAD POSITIVO IDENTIFICAZIONE SU ELUATO

LABORATORIO:COLTURE SU PAZIENTE E PRODOTTO (ESCLUDERE CONTAMINAZIONE)TEST DI EMOLISI

CONFERMA DIAGNOSTICA: TUTTO NEGATIVO

LEUCODEPLEZIONE

FILTRAZIONE

SEPARAZIONE


Hazards ot Transfusion (SHOT-UK)

36%

10%10%

17%

6% 11%

1%0%

1%

1%

1%

0%0%

6%


INAPPROPRIATE AND


STORAGE ERRORS

ACUTE TRANSFUSION

REACTION

CIRCULATORYOVERLOAD

DISPNEA

POST TR PURPURA


ANTI D

TA-GVHD

AUTO

UNCLAIR




Possibili cause

Febbre, brividiAgitazioneIpotensione (-20%)

Tachicardia (+20%)

EmoglobinuriaSanguinamento a nappo (DIC)Oliguria/anuria

Senso d’ansiaDolore toracico e/o lombareDolore nel punto d’infusioneFame d’aria e/o dispneaCefalea

Emolisi intravascolare acutaContaminazione batterica e shock setticoSovraccarico circolatorioAnafilassiTRALI

REAZIONI POTENZIALMENTE FATALI



TRATTAMENTO IMMEDIATO

REAZIONE EMOLITICA ACUTA

CAUSA: INCOMPATIBILITA’ IMMUNOLOGICA TRA DONATORE E RICEVENTE

INSORGENZA: ENTRO 24 ORE DALLA TRASFUSIONE

EMOLISI: PER LO PIU’ INTRAVASCOLARE

COMPLICANZE: INSUFFICIENZA RENALE, DIC

PINCO

PALLO

12-01-1976

Pazienti non tipizzati

???

PINCO

PALLO

A POSITIVO

A POSITIVO

A

COOMBS indiretto negativo

A POSITIVO

A POSITIVO

OK

21

CODICI UNIVOCI CHE ASSUMONO SIGNIFICATO NEL

MOMENTO IN CUI SONO CORRELATI TRA LORO

Principali elementi del sistema

22

- Richiesta trasfusione

selezione attività

1

1 - Richiesta sangue

2 - Inizio trasfusione

3 - Fine trasfusione

4 - Reazioni5 - Verifica sacca6 - Sacche

assegnate


1 - Verifica prelievo



4 - Verifica sacca


SIMT

MEDICO/IP 04074


identificazione operatore (barcode o RFId)2


lettura braccialetto (barcode o RFId)

identificazione univoca del paziente che accede al Pronto Soccorso/Accettazione o ai reparti di degenza

3


lettura campione

4

Inizio trasfusione

selezione attività

1





assegnate




4 - Verifica sacca



Inizio trasfusione

identificazione operatore 1 (barcode o RFId)

2

SIMT

MEDICO 02320

28

Inizio trasfusione

identificazione operatore 2 (barcode o RFId)

3

SIMT

IP 04074

29

Inizio trasfusione

lettura barcode o RFId braccialetto

4

30

Inizio trasfusione

lettura CDM sacca (barcode su etichetta sacca o RFId)

lettura emocomponente (barcode su etichetta sacca o RFId)

6

5

31

Inizio trasfusione

Dopo aver completato le letture con il palmare, se vi è congruità, sul display compare il seguente messaggio

32

Inizio trasfusione

Dopo aver completato le letture con il palmare, se NON vi è congruità, sul display compare uno dei seguenti messaggi

33

Fine trasfusione

selezione attività

1





assegnate




4 - Verifica sacca



Fine trasfusione

identificazione operatore (barcode o RFId)

2

SIMT

Medico 04074

35

Fine trasfusione

lettura CDM sacca (barcode su etichetta sacca o RFId)

3

36

Al termine della trasfusione vengono inviati in tempo reale al SIMT:

l’inizio della trasfusione, la fine della trasfusione, la durata della

trasfusione.




Possibili cause


Tachicardia (+20%)








REAZIONE ALLERGICA GENERALIZZATA (anafilattica)

CAUSA: INCOMPATIBILITA’ IMMUNOLOGICA TRA DONATORE E RICEVENTE

INSORGENZA: IMMEDIATA (NELL’ARCO DI SECONDI O MINUTI DALL’INIZIO DELLA TRASFUSIONE)

COMPLICANZE: SHOCK, ARRESTO CARDIOVASCOLARE, INCOSCIENZA




REAZIONE ALLERGICA GENERALIZZATA (anafilattica)

DATI DI LABORATORIO:CARENZA DI IgA, anti IgA, TRIPTASI (SE AUMENTATA CONFERMA LA DIAGNOSI DI REAZIONE ALLERGICA)




Possibili cause


Tachicardia (+20%)








INFEZIONI BATTERICHE

INSORGENZA: DURANTE O POCO DOPO LA TRASFUSIONE

SINTOMI: • FEBBRE (<39°C e/o aumento di 2 °C della temperatura)• BRIVIDI• IPOTENSIONE, IPERTENSIONE, TACHICARDIA• CEFALEA, DOLORI TORACICI

INDAGINI: COLTURE DEL SANGUE DEL PAZIENTE E DEL PRODOTTO

DISINFEZIONE AL PRELIEVO

Azione tempo dipendente

Uso corretto degli antisettici

Tintura di Iodio 2%: 30 secondi

Clorexidina alcoolica 0.5%: 20-30 secondi

Iodio-Povidone 10%: 1.5-2 minuti

CONSERVAZIONE

4-6°C

19-21°C in agitazione continua



Possibili cause


Tachicardia (+20%)



Emolisi intravascolare acutaContaminazione batterica e shock setticoSovraccarico circolatorioAnafilassiTRALI (Transfusion related acute lung injury)





TRALI (INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA ASSOCIATA A TRASFUSIONE)

DIAGNOSI DI ESCLUSIONE PER I PAZIENTI CHE NON PRESENTANO ALI (ACUTE LUNG INJURY) PRIMA DELLA TRASFUSIONE E NON HANNO ULTERIORI FATTORI DI RISCHIO DI ALI (danno polmonare diretto: aspirazione, pneumonia, inalazione sostanze tossiche, contusione polmonare, semi annegamento; danno polmonare indiretto: setticemia grave, shock, politrauma, ustione)

TRALI IMMUNE GLI ANTICORPI HNA O HLA CON SPECIFICITA’ LEUCOCITARIA DEL DONATORE REAGISCONO CON I LEUCOCITI DEL RICEVENTE

TRALI NON IMMUNE ATTIVAZIONE DI GRANULOCITI NEUTROFILI MEDIANTE SOSTANZE BIOLOGICAMENTE ATTIVE (ES LIPIDI NEL PRODOTTO SANGUE)





INSORGENZA: ENTRO 6 ORE DALL’INIZIO DELLA TRASFUSIONE

SINTOMI: • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA (ipossia: Pa02/Fi02 < 300 mm

Hg oppure saturazione ossigeno < 90% in aria ambiente)+

• INFILTRATI POLMONARI BILATERALI A Rx TORACE+

• MANCANZA DI SEGNI DI SOVRACCARICO VENTRICOLARE SINISTRO





ACCERTAMENTI: • RISCONTRO NEL DONATORE DI ANTICORPI CON SPECIFICITA’

LEUCOCITARIA (HNA/HLA) E DELL’ANTIGENE CORRISPONDENTE NEL RICEVENTE

• CROSS-MATCH POSITIVO CON GRANULOCITI DEL RICEVENTE• EVENTUALMENTE BNP (MA ELEVATA IN TACO)

TERAPIA:NON ESISTE TERAPIA SPECIFICA

Per uso clinico solo plasma e piastrine

da aferesi di donatori maschi e

donatrici nulligravide mai

trasfusi



Possibili cause


Tachicardia (+20%)



Emolisi intravascolare acutaContaminazione batterica e shock setticoSovraccarico circolatorioAnafilassiTRALI (Transfusion related acute lung injury)





SOVRACCARICO CIRCOLATORIO (TACO)

CAUSA: ECCESSIVA SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI

INSORGENZA: DURANTE O ENTRO 6 ORE DALLA TRASFUSIONE

SEGNI E SINTOMI (almeno 4 per la diagnosi): INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA, TACHICARDIA/TACHIARITMIA, IPERTENSIONE, EDEMA POLMONARE ACUTO O CRESCENTE IN Rx TORACE, BILANCIO DEI LIQUIDI POSITIVO, ALTRI (dolori/pressioni in regione toracica, tosse, cefalea, cianosi)

INDAGINI: Rx TORACE, BNP

Complicanza frequente della trasfusione di sangue

intero

Utilizzo quasi esclusivo di globuli rossi concentrati

cardiopatici in precario equilibrio CC

anziani bambini anemia severa

(Hb<4g/dl) infusione troppo rapida

Infusione a goccia lenta (1 unità di GRC/1 ora)

In tutti i pazienti a rischio può essere utile prima della trasfusione un diuretico ad azione rapida


Serious Hazards ot Transfusion (SHOT-UK)

36%

10%10%

17%

6% 11%

1%0%

1%

1%

1%

0%0%

6%


INAPPROPRIATE AND


STORAGE ERRORS

ACUTE TRANSFUSION

REACTION

CIRCULATORYOVERLOAD

DISPNEA

POST TR PURPURA


ANTI D

TA-GVHD

AUTO

UNCLAIR

INCORRECT BLOOD COMPONENT TRANSFUSED

INAPPROPRIATE AND


STORAGE ERRORS

ACUTE TRANSFUSION

REACTION

CIRCULATORYOVERLOAD

DISPNEA

POST TR PURPURA


ANTI D

TA-GVHD

AUTO

UNCLAIR

brivido ipertermia

near miss events

allergica

ritardata

18

7

7

3

Ospedale di circolo e Fondazione Macchi

Segnalazioni anno 2010

CLASSIFICAZIONE ED ACCERTAMENTO DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE

INFEZIONE TRASMISSIBILE PER VIA TRASFUSIONALE (TTI)Comparsa di infezione non precedentemente individuabile o individuata dopo una trasfusione se non sono evidenziabili altre possibili fonti di infezioneVIRALILE EPATITI B E C ED IL SOSPETTO DI INFEZIONE DA HIV DEVONO ESSERE NOTIFICATE

PRIONINOTIFICARE I CASI SOSPETTI

PARASSITOSIES. MALARIARISCONTRO DEGLI STESSI PARASSITI NEL RICEVENTE E NEL DONATORE E/O ANTICORPO SPECIFICO NEL DONATORE

Decreto 3 marzo 2005:“Protocolli per l’accertamento

della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti”

G. U. Serie Generale,n° 85 del 13 aprile 2005

Emocromo completo*ALT*

Sierodiagnosi per la lue o sifilideHIVAb 1-2HCVAbHCVNATHCV/HIV/HBVNAT in Lombardia

• * Non obbligatorio per la validazione

Allegato 7

ANAMNESI

HCV/HIV/HBVNAT in Lombardia

DDGR 18 gennaio 2006, n VIII/1732“Sicurezza trasfusionale. Estensione delloscreening NAT (Nucleic Acid AmplificationTesting) alla ricerca dei componenti virali

Relativi a HIV – RNA e HBV – DNA. ….”

vCJD e trasfusioni

Esiste un rischio di trasmissione? Nessuna evidenza documentata di trasmissione

della malattia nell'uomo con la trasfusione Presenza dell'agente infettante nel tessuto

linfoide BSE trasmissibile con il sangue da pecora a

pecoraCJD esclusione dei donatori

Soggiorno per più di 6 mesi cumulativi in UK dal 1980 al 1996

demenza Storia personale o familiare di CJD Riceventi di ormoni ipofisari umani Riceventi di trasfusioni allogeniche in UK dopo il 1980 Riceventi di trapianto di cornea e/o della dura madre

Screening del donatore raccomandato se:

Immigrati, rifugiati, viaggiatori Nei tre anni precedenti presenza in aree di endemia

Pasmodium falciparumP.Vivax, P. Ovale, P. Malariae

Anopheles

Malaria

Poco utili

Imprescindibile

Soggetti che hanno vissuto in aree malariche nei primi 5 anni di vita o per 5 anni consecutivi

Individui con pregressa malaria

Visitatori asintomatici di zone endemiche

Esclusione dalla donazione per i 3 anni successivi al ritorno a condizione che la persona resti asintomatica.Ammessa la donazione di plasma da inviare all’industria.

Esclusione dalla donazione.Ammessa la donazione di plasma da inviare all’industria.

Idonei 6 mesi dopo aver lasciato la zona di endemia. Ammessa la donazione di plasma da inviare all’industria

Questionario

Test diagnostici


ALLOIMMUNIZZAZIONE

RISCONTRO POSTTRASFUSIONALE (2 settimane-6 mesi) DI ANTICORPI CLINICAMENTE RILEVANTI CONTRO GLI ANTIGENI DELLE CELLULE EMATICHE (ANTIGENI ERITROCITARI, ANTIGENI HLA, ANTIGENI HPA)

TESTS PRETRASFUSIONALI

Nuova tipizzazione gruppo ematica (diretta e indiretta) ABO/Rh

TAI

Controllo ABO/Rh

Fenotipo Rh/Kell-ricerca D weak

Tipizzazione Ag per altri sistemi gruppo ematici: Kell, cellano, MNSs, Lewis, Duffy, Kidd, Luteran, Cw, P1.

TAD (monospecifici IgG-IgM-IgA-C3d-C3c)

Prove crociate di compatibilità


GvHD ASSOCIATA A TRASFUSIONE

INSORGENZA: ENTRO 1-6 SETTIMANE DALLA TRASFUSIONE (generalmente < 30 giorni)

CAUSA: ESPANSIONE CLONALE LINFOCITI T VITALI DEL DONATORE IN RICEVENTE IMMUNODEFICIENTE O IMMUNOCOMPETENTE CHE CONDIVIDA CON IL DONATORE ANTIGENI HLA (CONSANGUINEI)

PREVENZIONE: IRRADIAZIONE EMOCOMPONENTI CELLULARI (TERAPIE CON ANALOGHI DELLE PURINE, TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI, M DI

HODGKIN, NEONATI PREMATURI, CONSANGUINEI …)


GvHD ASSOCIATA A TRASFUSIONE

SINTOMI: FEBBRE, ERUZIONE CUTANEA, DIARREA, ITTERO, INSUFFICIENZA EPATICA, PANCITOPENIA

ACCERTAMENTI NECESSARI PER LA DIAGNOSI:BIOPSIA CUTANEA ED EPATICA (quadro istologico patognomonico)TIPIZZAZIONE HLAPROVA DI CHIMERISMO A SOSTEGNO DELLA DIAGNOSI

TERAPIA: NON ESISTE TERAPIA PORTA A MORTE IL PAZIENTE IN 3- 4 SETTIMANE

IRRADIAZIONE

PROPOSTA DI QESTIONARIO/VADEMECUM PER IL PAZIENTE CHE VIENE OTTOPOSTO A TRASFUSIONI

AMBULATORIALI

Nelle 24 ore succesive alla trasfusione ha avuto:

Sì NO NOTE

PRURITO

FEBBRE

BRIVIDO

DOLORE TORACICO

DOLORE ADDOMINALE

FATICA A RESPIRARE

AUMENTO PRESSIONE ARTERIOSA

RIDUZIONE PRESSIONE ARTERIOSA

PROPOSTA DI QESTIONARIO/VADEMECUM PER IL PAZIENTE CHE VIENE OTTOPOSTO A TRASFUSIONI

AMBULATORIALI

Nelle 24 ore succesive alla trasfusione ha avuto:

Sì NO NOTE

DIFFICOLTA’ AD URINARE

ITTERO

NUMERI TELEFONICI DA CONTATTARE

GRAZIE

Paola Maroni

SimonaCattaneo

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