Sempre più NSTEMI nelle nostre Sempre più NSTEMI nelle nostre UTIC:UTIC: Infarto miocardico senza Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST: come sopraslivellamento del tratto ST: come orientarsi fra approccio invasivo e orientarsi fra approccio invasivo e approccio conservativo? approccio conservativo?

F. NapoliF. Napoli, G. Picardi, A. Fiorillo, G. , G. Picardi, A. Fiorillo, G. VergaraVergara

U.O. di Cardiologia ed UTICU.O. di Cardiologia ed UTICDEA di I livello di NOLA ( NA ) – ASL Na 4DEA di I livello di NOLA ( NA ) – ASL Na 4

Le Le Sindromi Coronariche AcuteSindromi Coronariche Acute (SCA) (SCA) rappresentano uno dei problemi maggiori per rappresentano uno dei problemi maggiori per la salute pubblica mondiale e sono la più la salute pubblica mondiale e sono la più frequente causa di morte nei paesi frequente causa di morte nei paesi occidentali. Malgrado le moderne terapie i occidentali. Malgrado le moderne terapie i tassi di tassi di mortalitàmortalità, di , di reIMA non fatalereIMA non fatale e di e di riospedalizzazione per SCAriospedalizzazione per SCA continuano ad continuano ad essere molto elevatiessere molto elevati

Indagine EUROHEART 2001 in 25 paesi Indagine EUROHEART 2001 in 25 paesi europei mostrava una mortalità a 6 mesi per europei mostrava una mortalità a 6 mesi per SCA senza sopraslivellamento del tratto ST di SCA senza sopraslivellamento del tratto ST di circa il circa il 12%.12%.

ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA ANGINA INSTABILEINSTABILEANGINA ANGINA

INSTABILEINSTABILEIMA non Q IMA QIMA non Q IMA QIMA non Q IMA QIMA non Q IMA Q

L’ Infarto Miocardico cosiddetto “ L’ Infarto Miocardico cosiddetto “ non Qnon Q “ ossia “ ossia che non determina alla fine del suo decorso la che non determina alla fine del suo decorso la comparsa dell’onda Q di necrosi all’ ECG comparsa dell’onda Q di necrosi all’ ECG standard è caratterizzato nella maggior parte standard è caratterizzato nella maggior parte dei casi da un esordio all’ECG con assenza di dei casi da un esordio all’ECG con assenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST per sopraslivellamento persistente del tratto ST per cui è stato introdotto il termine di cui è stato introdotto il termine di NSTEMI NSTEMI ( Non – ST Elevation Myocardial Infarction ) ( Non – ST Elevation Myocardial Infarction )

Il sopraslivellamento del tratto ST è espressione di una ostruzione acuta e persistente di un ramo coronarico epicardico.

Il sottoslivellamento del tratto ST come anche l’ inversione isolata dell’ onda T sono espressioni di alterazioni transitorie di flusso in corrispondenza di una placca complicata od ulcerata ma non tali da implicare una sofferenza del muscolo in senso transmurale.

Quadro Quadro sintomatologicosintomatologico

E’ dominato dal E’ dominato dal Dolore Toracico.Dolore Toracico. E’ un fastidio profondo, in alcuni casi E’ un fastidio profondo, in alcuni casi

intollerabile, poco delimitabile.intollerabile, poco delimitabile. Di solito ha una durata superiore a 30 Di solito ha una durata superiore a 30

minuti e spesso permane per diverse minuti e spesso permane per diverse ore.ore.

E’ descritto come costrittivo, E’ descritto come costrittivo, schiacciante, oppressivo o schiacciante, oppressivo o compressivo. compressivo.

Altri SintomiAltri Sintomi

Sudorazione spesso profusa e algidaSudorazione spesso profusa e algida Astenia intensaAstenia intensa NauseaNausea VomitoVomito VertiginiVertigini PalpitazioniPalpitazioni Senso di morte imminenteSenso di morte imminente

Altre presentazioniAltre presentazioni

Episodio sincopaleEpisodio sincopale

Episodio di insufficienza Episodio di insufficienza ventricolare sxventricolare sx con dispnea con dispnea intensa intensa

( ( Frequenti negli anzianiFrequenti negli anziani))

ElettrocardiogramElettrocardiogrammama

Uno SpartiacqueUno Spartiacque

In Ospedale secondo In Ospedale secondo Linee GuidaLinee Guida

Il pz. che giunge in ambiente ospedaliero con una Il pz. che giunge in ambiente ospedaliero con una sintomatologia come quella descritta, dopo la raccolta sintomatologia come quella descritta, dopo la raccolta dei dei dati anamnesticidati anamnestici e e l’esame obiettivol’esame obiettivo, deve essere , deve essere sottoposto ad un esame sottoposto ad un esame ECG standardECG standard a 12 derivazioni a 12 derivazioni a riposo e dovrebbe essere iniziato un a riposo e dovrebbe essere iniziato un monitoraggio monitoraggio continuo del trattocontinuo del tratto STST a derivazioni multiple o se non a derivazioni multiple o se non disponibile registrazioni frequenti dell’ ECG.disponibile registrazioni frequenti dell’ ECG.

Reperimento di almeno una Reperimento di almeno una via venosavia venosa con prelievo con prelievo per valutazione di Troponine, Mioglobina, CK – MB. ( Se per valutazione di Troponine, Mioglobina, CK – MB. ( Se normali, la troponina andrebbe ripetuta dopo 6 ore) normali, la troponina andrebbe ripetuta dopo 6 ore)

Infine è opportuno effettuare quanto prima una Infine è opportuno effettuare quanto prima una valutazione valutazione Ecocardiografica Ecocardiografica al fine di evidenziare la al fine di evidenziare la funzione sistolica del ventricolo sx ( calcolo della FE ) funzione sistolica del ventricolo sx ( calcolo della FE ) ed escludere altre cause cardio-vascolari di dolore ed escludere altre cause cardio-vascolari di dolore toracico.toracico.

Stratificazione del Stratificazione del RischioRischio

Effettuate queste valutazioni Effettuate queste valutazioni saremo in grado di stratificare i pz. saremo in grado di stratificare i pz. dividendoli in 2 gruppi prognostici: dividendoli in 2 gruppi prognostici:

BASSO e ALTO RISCHIOBASSO e ALTO RISCHIO

Basso RischioBasso Rischio Soggetti Soggetti GiovaniGiovani Non mostrano Non mostrano dolore toracicodolore toracico ricorrente. ricorrente. All’ All’ ECGECG assenza di modificazioni del tratto ST assenza di modificazioni del tratto ST

con presenza della sola inversione dell’onda T, con presenza della sola inversione dell’onda T, onde T piatte, ECG normale.onde T piatte, ECG normale.

TroponineTroponine negative almeno al primo prelievo. negative almeno al primo prelievo. Assenza di segni di instabilità Assenza di segni di instabilità emodinamicaemodinamica.. Assenza di Assenza di aritmie aritmie gravi.gravi.

Terapia Basso RischioTerapia Basso Rischio

ASAASA : 75 – 150 mg al dì. : 75 – 150 mg al dì. Eparina a basso peso molecolareEparina a basso peso molecolare

(LMWH): 100 UI/Kg due volte al dì (LMWH): 100 UI/Kg due volte al dì sotto-cute.sotto-cute.

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL : cp da 75 mg ( dose di : cp da 75 mg ( dose di carico carico 300 mg300 mg per os). per os).

Beta – bloccanti Beta – bloccanti : se non controindicati : se non controindicati partendo da un dosaggio basso.partendo da un dosaggio basso.

NitratiNitrati : per via orale o transdermica. : per via orale o transdermica.

Alto RischioAlto Rischio Soggetti Soggetti AnzianiAnziani Mostrano Mostrano dolore toracicodolore toracico ricorrente o ricorrente o

persistente.persistente. All’ All’ ECGECG alterazioni dinamiche del tratto ST alterazioni dinamiche del tratto ST

come sottoslivellamento del tratto ST o un suo come sottoslivellamento del tratto ST o un suo sopraslivellamento transitorio.sopraslivellamento transitorio.

Livelli elevati di Livelli elevati di Troponine Troponine già al primo già al primo prelievo.prelievo.

Segni di instabilità Segni di instabilità emodinamicaemodinamica nel periodo di nel periodo di osservazione.osservazione.

Presenza di Presenza di aritmiearitmie maggiori maggiori DiabeticiDiabetici

Terapia Alto RischioTerapia Alto Rischio Terapia dei pz. a basso rischio.Terapia dei pz. a basso rischio.

++ Antagonisti del recettore piastrinico GP IIb/IIIaAntagonisti del recettore piastrinico GP IIb/IIIa: :

Con Abciximab per 12 ore o con Tirofiban o Con Abciximab per 12 ore o con Tirofiban o Eptifibatide per almeno 48 ore.Eptifibatide per almeno 48 ore.

Angiografia CoronaricaAngiografia Coronarica: dovrebbe essere : dovrebbe essere programmata non appena possibile , ma senza programmata non appena possibile , ma senza un’ urgenza assoluta ed in base alle disponibilità un’ urgenza assoluta ed in base alle disponibilità territoriali, possibilmente nelle prime 48 ore territoriali, possibilmente nelle prime 48 ore dall’evento.dall’evento.

Angiografia coronarica Angiografia coronarica in emergenzain emergenza

Nei centri di cardiologia che Nei centri di cardiologia che non posseggono un servizio di non posseggono un servizio di emodinamica “emodinamica “on siteon site” è da ” è da riservare ai pz con ischemia riservare ai pz con ischemia ricorrente, instabilità ricorrente, instabilità emodinamica o con aritmie emodinamica o con aritmie ventricolari minacciose che ventricolari minacciose che pongano a rischio la vita del pz.pongano a rischio la vita del pz.

• Pur nella apparente semplicità delle linee guida la gestione di questa patologia rimane difficile per la sua maggior ambiguità diagnostica, le numerose comorbilità della popolazione affetta ( spesso anziani ), la più estesa malattia coronarica e , forse , per la sensazione comune a molti di dover affrontare una forma “ meno grave ” dell’infarto. • Purtroppo “questa percezione si trasforma rapidamente in un’illusione”, mortificata dalla prognosi a lungo termine altrettanto, se non più severa, dello STEMI.

NSTEMINSTEMI

Attinenza alle Linee Attinenza alle Linee GuidaGuida

Di fronte alle forti evidenze che ci vengono dal mondo scientifico ci chiediamo come mai anche nei contesti più virtuosi persistano resistenze all’applicazione delle linee guida. La risposta è difficile e numerose sono le ipotesi.

I trattamenti consigliati non sono disponibili Sono ritenuti troppo costosi Erronea stratificazione del rischio Anche se appare impensabile, da taluni, le

raccomandazioni potrebbero essere ritenute poco credibili.

Studi randomizzati Studi randomizzati (RCT)(RCT) Utilizzano pz. Selezionati ( sono esclusi di Utilizzano pz. Selezionati ( sono esclusi di

solito pz. ad alto rischio come anziani, solito pz. ad alto rischio come anziani, donne, diabetici, insufficienza renale, etc.)donne, diabetici, insufficienza renale, etc.)

Utilizzano meno del 50% della popolazione Utilizzano meno del 50% della popolazione generalegenerale

Vengono prodotti da centri selezionati Vengono prodotti da centri selezionati spesso ad alta tecnologiaspesso ad alta tecnologia

I dati vengono raccolti da medici I dati vengono raccolti da medici specializzati e spesso fortemente motivati.specializzati e spesso fortemente motivati.

Paradosso TerapeuticoParadosso Terapeutico

Lo studio BLITZ-2 conferma che gli eventi sono più frequenti nei pazienti con TIMI risk score più elevato, i quali invece ricevono più raramente la coronarografia, la PCI e la somministrazione degli inibitori del recettore IIb/IIIa rispetto ai soggetti a basso rischio. Lo stesso accade per le donne, i diabetici, gli anziani.

Il Futuro Prossimo Il Futuro Prossimo

Una più attenta e diffusa applicazione Una più attenta e diffusa applicazione delle linee guida nelle SCA rappresenta delle linee guida nelle SCA rappresenta uno degli obiettivi principali della pratica uno degli obiettivi principali della pratica clinica cardiologica visti gli indiscutibili clinica cardiologica visti gli indiscutibili benefici clinici che ne conseguono. benefici clinici che ne conseguono.

E’ compito delle società scientifiche E’ compito delle società scientifiche promuovere programmi di promuovere programmi di implementazione delle linee guida che implementazione delle linee guida che coinvolgano personale medico e coinvolgano personale medico e infermieristicoinfermieristico

Studio IN-ACS Outcome.

Studio OsservazionalePromotori : ANMCO, Heart Care Foundation, Istituto

Superiore di SanitàPopolazione : Tutti i pazienti con sindrome coronarica

acuta < 48 ore dall’esordio dei sintomi senza sostanziali criteri di esclusione

Durata dell’osservazione : 12 mesiObiettivi : Valutazione dell’outcome a breve e lungo

termine (obiettivi clinici, organizzativi e di sicurezza)Centri partecipanti : 70 cardiologie e 35 medicine

generali rappresentative della realtà italiana (per tipo di ospedale ed area geografica)

Gestione dello studio : Web-basedSottoprogetti : IN-ACS Get Appropriate (analisi delle

diverse strategie antiaggreganti e del loro profilo di sicurezza)

STRATEGIA PRECOCE STRATEGIA PRECOCE CONSERVATIVA O INVASIVA?CONSERVATIVA O INVASIVA?

RACCOMANDAZIONI DELL’ACC/AHA DI CLASSE I

E’ indicata una strategia invasiva precoce nei pz con UA/NSTEMI ed una delle seguenti caratteristiche di alto rischio:

- Angina ricorrente/ischemia a riposo o per bassi livelli di attività nonostante la terapia antischemica ottimale (angina refrattaria)

- Elevati valori di troponina T o I

- Sottoslivellamento del tratto ST nuovo o presumibilmente nuovo

- Segni di instabilità emodinamica

- Caratteristiche di alto rischio ai test provocativi non invasivi

- FE < 40%

- Tachicardia ventricolare sostenuta

- Precedente PTCA (entro 6 mesi) o CABG

GRAZIE