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Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano

Battistina CastiglioniSS Cardiologia Interventistica – UOC Cardiologia 2

Dipartimento cardiovascolare – Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi ASST Sette Laghi - Varese


✓ La realta’ delle nostre Cardiologie in un’ Italia di anziani

✓ Quali sono i presupposti per la terapia antiaggregante

✓ Quale DAPT

✓ Per quanto tempo

✓ Scenari clinici particolari

✓ Stratificazione e riduzione del rischio

✓ Prospettive future e conclusioni

AGENDA

L’Italia è sempre più un Paese di anziani.

Al 31 dicembre 2015 ogni 100 giovani c’erano 161,4

over 65, rispetto ai 157,7 dell’anno precedente


I pazienti di età >75 anni rappresentano oltre un terzo dei ricoverati di nelle UTIC con sindromi coronariche acute con una mortalita’ doppia rispetto ai pazienti piu’giovani . Due terzi dei pazienti deceduti per IMA ha > 75 anni


La quota di pazienti anziani arruolata nei trial clinici non supera invece il 10-20%(negli studi TRITON-TIMI 38 e PLATO, la percentuale di pazienti con età >75 anni è stata del 13% e 15%)

Italian Elderly ACS Tn+ patients N=313 - Mean age 82 years

After eightyNSTEACS 95% Tn+ N=457 - Mean age 85 years


Increased invasive approach

De Luca L. OpenHeart 2014, epub Dec 13


Significativo aumento della somministrazione della duplice terapia antiaggregante (DAPT) sia nella fase intraospedaliera che alla dimissione, in quest’ultimo caso

prescritta nel 75% dei casi

• Eta’

• Diabete

• Mod. tratto ST

• TnI

• Insuff. Renale

• Ischemia refrattaria

• Disfunzione VS

2007 ESC and ACC/AHA

NSTEACS Guidelines

•Eta’

•Diabete

•Mod. Tratto ST

•TnI

•Insuff . renale

•Sesso femminile

•Ipertensione

•Anemia

Manoukian SV et al. JACC 2007;49:362

PREDITTORI EVENTI ISCHEMICI PREDITTORI SANGUINAMNETO



Ridistribuzione grasso – ridotto assorbimento intestinale – ridotti flusso epatico e funzione renale

RIDOTTA VELOCITA’ DI ASSORBIMENTO – AUMENTATA BIODISPONIBILITA0RIDOTTA ELIMINAZIONE


2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistentST-segment elevation


Ticagrelor

Aspirina

Clopidogrel

We recommend long-term low-dose aspirin in elderly patients with overt atherothrombotic disease, unless contraindicated because of allergy, active bleeding or prior ICH. For primary prevention, the benefit–risk balance of

treatment is uncertain


QUALE SECONDO ANTIAGGREGANTE ?

G. Musumeci. Survey GISE Lombardia


Newer antiplatelet treatments compared to clopidogrel in ACS: Patients >75 y.o.

25-

20-

15-

10-

5-

0-

18.317.2

25-

20-

15-

10-

5-

0-

18.317.2

3.44.2

7.18.3

PLATO (n=2878)

Adj HR 0.89

(IC 0.74-1.08)

Adj HR 1.18

(IC 0.73-1.59)

D+MI+stroke PLATO non-CABG

major bleeding

D+MI+stroke TIMI non-CABG

major bleeding

HR 0.94

(CI 0.75-1.18)

HR 1.36

(CI 0.81-2.27)

TRITON (n=1809)

Husted S. Circ CV Qual Outcomes 2012;5:680 Wiviott S. N Engl J Med 2007;357:2001

clopidticag

clopidprasug



Treatment with prasugrel is generally not recommended for patients of ≥75 years of age. If, after a careful individual risk–benefit evaluation by the prescribing physician, treatment is deemed necessary in the ≥75 years age- or lowbodyweight (60 kg) groups then, following a loading dose of 60 mg, a reduced maintenance dose of 5 mg should be prescribed.

PRASUGREL 5 mg improves platelet inhibition in the elderly (patients on chronic treatment)



TICAGRELOR in paziente anziano


SCENARI CLINICI

STEMI /NSTEMI rivascolarizzato o non rivascolarizzato

ASA + TICAGRELOR

In assenza di alcuna delle seguenti caratteristiche :

• TAO/NAO in atto o indicazione a terapia anticoagulante • Pregresso stroke ischemico e/o emorragico • IRC in terapia dialitica • Epatopatia moderata – severa ( Child B-C)• Elevato rischio emorragico • STEMI sottoposto a fibrinolisi

Che prevedono indicazione a ASA+CLOPIDOGREL In pazienti selezionati opzione Prasugrel 5 mg


• Paziente grande anziano ( >85 anni)

• Paziente con nefropatia grave ( Clcr >15 ml/min )

• Paziente con pregresso stroke

• Paziente candidato a triplIce terapia antitrombotica

ASA + CLOPIDOGREL

Scenari particolari

NB . In setting speciali valutare sempre rapporto rischio/beneficio strategia invasiva


DURATA DAPT

A score of ≥2 is associated with a favorable benefit/risk ratio for prolonged DAPT while a score of <2 is associated with an unfavorable benefit/risk ratio.

Mantenere DAPT per il minor tempo possibileconsiderando il profilo di rischio ischemico/

emorragico di ciascun paziente


Rischio emorragico – HAS BLED


STRATIFICAZIONE E RIDUZIONE DEL RISCHIO

INDICE DI FRAGILITA’ ( 3 parametri) • Perdita di peso non intenzionale• Esaurimento fisico auto-riferito (exhaustion)• Ridotta forza fisica (valutata mediante test di handgrip)• Camminata lenta/andatura aprassica, scarsa attività fisica.


STRATIFICAZIONE E RIDUZIONE DEL RISCHIO

APPROCCIO RADIALE

DES ultima generazione con possibilita’ di ridurre periodo DAPT

EVITARE CIN ( ridurre quantita’ di mezzo di contrasto)

ADEGUATA TERAPIA ANTITROMBOTICA

CORRETTA GESTIONE POST INTERVENTO

INIBITORI POMPA PROTONICA

ADEGUATO FOLLOW UP


CONCLUSIONE

• Eta’ anagrafica non deve di per se condizionare la scelta clinica

• Stratificazione rischio ischemico / rischio emorragico per ciascun paziente

• Valutazione aspettativa vita , qualita’ della vita , comorbidita’

• Indici di fragilita’

• Adeguata strategia di trattamento

• Corretta gestione post pocedurale

• Follow – up

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