Seminario cardiopatia isquemic

7/24/2019 Seminario cardiopatia isquemic

1/65

DR. VICTORARAUCOIBARRA

CARDIOPATA

ISQUMICA

CIRUGIACARDIOVASCULAR


2/65


3/65

Irrigacin del Corazn

Arteria Coronaria Izquierda:

Arteria descendente anterior

Arteria circunfleja

Arteria Coronaria Derecha:

Arteria ventriculares derechas

Arteria marginal

Arteria descendente posterior


4/65


5/65


6/65

CARDIOPATIA ISQUEMICA

Afectacin cardiaca, aguda o crnica,secundaria a la reduccin o supresindel aporte de oxgeno al miocardio,que provoca isquemia miocrdica


7/65


8/65

ETIOLOGIA DE LA ISQUEMIAMIOCARDICA


9/65


10/65

Ateroesclerosis

Enfermedad de la ntima (llamadasateromas o placas ateromatosas

Implica: endurecimiento arterial por"lpidos".

Atero significa engrudo (aspecto de lapapilla ateromatosa, rica en colesterol) y

Esclerosis significa endurecimiento.


11/65

FACTORES DE RIESGOCORONARIO

Factoresclsicos

Tabaquismo

Dislipidemias

Hipertensin

arterialDiabetesmellitus O

trosfacto

res

Obesidad de distribucincentral-abdominal

Posmenopausia

Consumo de alcohol

Factores inflamatorios ytrombognicos

Hiperhomocisteinemia

Estrs psquico

Antecedentes personales

de accidente vascularcerebral


12/65


13/65

CARACTERSTICAS DE LAS PLACAS ESTABLESE INESTABLES

PLACAS ESTABLES

Discreta disfuncin

endotelial Escaso contenido en

lpidos y macrfagos Predominio de la

fibrosis Escaso elemento

trombognico

PLACAS INESTABLES

Mayor disfuncin

endotelial Gran contenido en

lpidos y macrfagos

Escasa fibrosis Tendencia a latrombosis


14/65


15/65

CARDIOPATA ISQUMICA:FORMAS CLNICAS

C

ARDIOPAT

AISQUM

ICA SNDROMES

CORONARIOSCRNICOS

Angina crnica estable

Angina microvascular(sndrome X)

Isquemia silente

SNDROMESCORONARIOS AGUDOS

Con ascenso persistente

del ST

Sin ascenso persistentedel STARRITMIAS

VENTRICULARES, IC,MUERTE SBITA


16/65


17/65

ANGINA ESTABLE


18/65

Angina de Pecho Estable

Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico,atribuible a isquemia miocrdica transitoria

Acompaada de alteraciones de la funcin ventricularpero sin necrosis

Caractersticas no han variado en el ltimo mes.


19/65

Clasificacin segn la SociedadCanadiense de Cardiologa

CF ACTIVIDAD LIMITACION

I Ejercicio prolongado NINGUNA

II Caminando ms de dos cuadras LEVE

III Caminando menos de dos cuadras MODERADA

IV Actividad mnima o en reposo SEVERA


20/65

MANIFESTACIONES CLNICAS

Opresin retroesternal al realizar esfuerzos.

Comienzo insidioso y curso progresivo

Desaparece paulatinamente con el reposo onitroglicerina sublingual

Dura pocos minutos

Puede acompaarse de sntomas vegetativos:sudoracin fra, nuseas


21/65

Clasificacin clnicaDOLOR TORCICO

1. Molestia opresiva enzona torcica anterior, cuello,

mandbula o brazos

2. Desencadenada por elesfuerzo o el stress psquico

3. Alivio claro con elreposo o con la nitroglicerina

Angina tpica:Los tres criterios

Angina atpica:Dos criterios

Dolor torcico no

anginoso:Un criterio


22/65

Diagnstico

Historia clnica: Antecedentes Factores de riesgo Factores

desencadenantes Caractersticas del

dolor

Examen fsico

Diagnsticodiferencial Cardaco Gastroesofgico Neumolgico Msculo-

esqueltico Banal

Ayudasdiagnsticas No invasivas Invasivas


23/65

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio Rx trax EKG Ergometra Ecocardiograma de estrs Coronariografa


24/65


25/65

Pacientes con angina estable

1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico.2.Pacientes controlados con tratamiento mdico pero inadecuada calidad de vida, con vistas a larevascularizacin.

3.Mala tolerancia al tratamiento mdico, con vistas a la revascularizacin.4.Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergomtricas o de imagen).5.Candidatos a ciruga vascular mayor.


26/65

TRATAMIENTO


27/65

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Aliviar sntomas

Retardarprogresin

PrevenirComplicaciones


28/65

ALIVIAR SINTOMAS

Nitroglicerina(tto.crisis)

Antianginosos(tto. crnico) Revascularizacin


29/65

RETARDAR PROGRESION

Estilo de vida

Antiagregantes

Estatinas


30/65

PREVENIR COMPLICACIONES

Estilo de vida

Antitrombticos

Betabloqueantes

Hipolipemiantes

Revascularizacin


31/65

PAUTA ESCALONADAFRMACOS ASOCIAR

BSICOSPrimero Betabloqueante + --

NTG a demanda

Segundo id Nitrato acc.prolong.

Tercero Betabloqueante+ Calcioantagonista

Nitratoacc.prolong.

Cuarto Triple terapia Otras medidas


32/65

Ang iop las ta Coronaria


33/65


34/65

Revascularizacin coronaria

Est indicada cuando. la angina no se controla adecuadamente

con tratamiento farmacolgico,

cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a laisquemia o

cuando existe un territorio miocrdico sustancial en riesgodeterminado en las pruebas no invasivas.

Se revascularizar nicamente si el miocardio es

viable, pues si es tejido necrtico no van a mejorar ni

los sntomas, ni la funcin miocrdica ni el pronstico.


35/65

Revascularizacin coronaria

Es necesario evaluar las posibilidades de xitode la intervencin y los riesgos que conlleva

El objetivo del procedimiento es doble:aliviar los sntomas y, en ocasiones, mejorar el

pronstico.


36/65

Existen dos mtodos de revascularizacin

percutnea o mediante

ciruga.

En pacientes de alto riesgo la ciruga ha manifestado un mejor pronsticoque la angioplastia simple, si bien esa diferencia se reduce con el empleo de lastcnicas modernas de revascularizacin percutnea.

En cuanto a la mejora de la angina, ambas tcnicas son igualmente eficaces,aunque la necesidad de revascularizacin posterior parece ser mayor en los tratados deforma percutnea.


37/65

REVASCULARIZACINPERCUTNEA.

La angioplastia coronaria

transluminal percutnea (ACTP)consiste en introducir a travs deuna arteria perifrica (generalmentefemoral o radial) un catter huecoque se avanza hasta el ostium de lasarterias coronarias, a travs del que

se puede inyectar contrasteradioopaco (as se realiza lacoronariografa diagnstica), y seprogresa por su luz una gua sobrela que avanza un globo cilindrico dediferentes calibres y longitudes

("baln") por el interior de lasarterias coronarias. Una vezalcanzada la estenosis se infla el"baln", con lo que se rompe ydilata la placa de ateroma,desapareciendo o disminuyendo laobstruccin.


38/65

REVASCULARIZACINPERCUTNEA.

Adems de la simple ACTP, en la actualidad se pueden realizar

otras tcnicas como la colocacin de stent (prtesisgeneralmente metlicas cilindricas a modo de malla)intracoronarios, la aterectomacoronaria rotacional ydireccional, o sistemas de lsercoronario.

La revascularizacin percutnea tiene la ventaja sobre la ciruga dederivacin coronaria, o bypass, de ser menos invasiva y de tener un

menor nmero de complicaciones.

REVASCULARIZACIN


39/65

REVASCULARIZACINPERCUTNEA.- Indicaciones>Estenosis de uno o dos vasos

>Pacientes seleccionados con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo.

>Estenosis que aparecen en injertos (bypass) coronarios (una nueva ciruga multiplica el riesgoal triple).

En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento mdico intensivo puede ser tan eficaz como la ACTP parareducir los episodios isqumicos.

- Complicaciones> Mortalidad < 1 %.

> Infarto de miocardio en el 2 - 3 % de los casos.

> Diseccin de la arteriacoronaria, problema s locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal,nefrotoxicidad por contraste, etctera.

Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino.

- Resultados. La dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, se logra en ms del 90 %de los casos.

Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de reestenosisy el de trombosisde la zonatratada.


40/65

CIRUGA DE DERIVACINCORONARIA.

Para revascularizar el

miocardio isqumico se derivala circulacin arterial hasta unazona distal a la obstruccincoronaria mediante injertosarteriales, fundamentalmentela arteria mamaria (torcica)interna izquierda

Los injertos de vena safenapresentan tasas de oclusin del10 - 15% en el primer ao, y alos diez aos el 40 % estnocluidos.

Por el contrario, lapermeabilidad a largo plazo delos injertos de arteria mamariainterna es del 85 % a los diezaos, ya que adems se trata deuna arteria especialmente"inmune" a la aterosclerosis.


41/65

CIRUGA DE DERIVACINCORONARIA.

- Indicaciones

> Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda(> 5 0 % ).

> Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe disfuncin sistolica ventricular).

Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior proximal, especialmentecon mala funcin sistolica.

- Complicaciones> Mortalidad del 1 - 4 %, segn la poblacin de pacientes estudiada. La mortalidad aumenta con la presencia

de disfuncin ventricular, con la edad, la comorbilidad y la menor experiencia del equipo quirrgico.

> Infarto perioperatorio en un 5 - 1 0 % de los casos, que generalmente es de pequeo tamao.

> Las propias de la intervencin: infecciones, mediastinitis, taponamiento pericrdico, sangrado, etc.

- Resultados> En pacientes de alto riesgo la ciruga ha demostrado mejorar la supervivencia frente al tratamiento

mdico en caso de estenosis de tronco izquierdo, estenosis proximal de los tres vasos principales o dedos de ellos si uno es la descendente anterior.En pacientes de bajo riesgo el beneficio pronstico no seha probado (dicho de otro modo, el tratamiento mdico estan eficaz como la ciruga en pacientes conangina estable, buen funcin sistolica y enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la descendenteanterior proximal).


42/65

SNDROMESCORONARIOS AGUDOS


43/65

SNDROMES CORONARIOSAGUDOS

constelacin de sntomas clnicos compatibles con isquemia

miocrdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado nmero de consultas en los

servicios de urgencias.


44/65

Sndromecoronario agudo

con elevacin delsegmento ST

(SCACEST)


45/65

Sndrome coronario agudosin elevacin del segmento

ST (SCASEST)


46/65

ANGINAINESTABLE


47/65

ANGINA INESTABLE

Concepto

La angina inestable (AI) es un concepto clsico que hace referencia a unsndrome coronario cuya gravedad clnica es intermedia entre la angina estable y elinfarto agudo de miocardio (IAM).

Se caracteriza por la aparicin de dolor torcico de tipo anginoso, compatiblecon la presencia de isquemia en el msculo cardaco en circunstancias que no sonlas propias de la angina estable, y que no se acompaa de una elevacin significativaen la concentracin srica de los marcadores de dao miocrdico o necrosis.

El mecanismo fisiopatolgico subyacente en la AI es en general, al igual que en elresto de los sndromes coronarios agudos (SCA)


48/65

Etiologa

La angina inestable se engloba dentro de los llamados SCA, pues en lamayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, unfenmeno de rotura o erosin con trombosis subsiguiente en una placa deateroma, a la que se aaden fenmenos de espasmo coronario yembolizacin distal de fragmentos trombticos.

El grado de oclusin de la luz del vaso es el que determina si se produceun SCACEST: habitualmente oclusin completa, con abundante fibrina yque evoluciona hacia el infarto transmural o si se manifiesta como unSCASEST: habitualmente oclusin subtotal o total intermitente porembolizacin distal de fragmentos de trombo rico en plaquetas, en los quese engloba la angina inestable).


49/65


50/65


51/65

Diagnstico

ECG de reposo debe realizarse en los primeros diez minutos. La elevacin persistente del segmento ST requiere un manejo diferente en

el que el objetivo prioritario es la reperfusin urgente. Los cambios dinmicos en el segmento ST y en la onda T son sugerentes

de isquemia. Se tiene que repetir el ECG cada vez que reaparezca el dolor y

compararlo con el inicial, a las seis y a las 24 horas y antes del altahospitalaria

A mayor nmero de derivaciones con descenso del ST y a mayor magnituddel descenso, peor ser el pronstico.

Asi mismo, indica mal pronstico el ascenso transitorio del ST. Los cambios en la onda T tienen mejor pronstico salvo la inversin

profunda de la onda T en todas las precordiales, que se asocia a

enfermedad de tronco izquierdo o descendente anterior proximal. Los episodios de isquemia silente con descenso del segmento ST pero sin

angina detectados en la monitorizacin implican peor pronstico.


52/65

Diagnstico

Determinaciones analticas del daomiocrdico (Marcadores bioqumicos)


53/65

TRATAMIENTO

Antiisqumicos

Anticoagulantes

Antiplaquetarios

Revascularizacincoronaria


54/65


55/65

Revascularizacin Coronaria

La revascularizacin en los SCASEST alivia los sntomas, acorta el

ingreso hospitalario y mejora el pronstico.

Las guas recomiendan estrategia invasiva urgente (menos de 24 horas)

a los pacientes de alto riesgo y estrategia invasiva precoz (antes de 72

horas) a los pacientes de riesgo intermedio.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


56/65

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCON ELEVACIN DEL SEGMENTOST

Aparicin de clnica de caractersticas isqumicas y unelectrocardiograma (ECG) con ST elevado de formapersistente o bloqueo de rama izquierda del haz de His(BRIHH) de nueva aparicin.

El infarto de miocardio es una de las principales causasde morbimortalidad en el mundo. Se estima que msde tres millones de personas sufrirn un infarto agudode miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) cada

ao. La mortalidad hospitalaria por IAMCEST sigue siendo

elevada, con una tasa en torno al 8%, con unamortalidad extrahospitalaria muy importante.


57/65

Fisiopatologa
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=isquemia+miocardica&source=images&cd=&cad=rja&docid=hP-qgsqkz-IqOM&tbnid=PByvQFMg_mU_GM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www2.uca.es/dept/enfermeria/socrates/cardio/02b.htm&ei=ZypJUYqEIIO68ATjqYDgDw&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNHPOkgWIyV9hDrTfjDxHr0Pr8F19g&ust=1363835662055811http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=isquemia+miocardica&source=images&cd=&cad=rja&docid=jWQ8dUv_qQpS5M&tbnid=CeDX3VvjRgzC0M:&ved=0CAUQjRw&url=http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2012_01_01_archive.html&ei=TipJUf-NAoOy9gSt64HgBA&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNHPOkgWIyV9hDrTfjDxHr0Pr8F19g&ust=1363835662055811


58/65

Diagnstico

Historia clnica y examenfsico. La exploracin fsica

buscar signos deinestabilidad hemodinmica

o de insuficiencia cardaca(IC) valorada segn laclasificacin de Killip.

Signos de insuficienciacardaca (crepitantes enauscultacin pulmonar), 3R,

4R, desdoblamiento del 2R,soplo de insuficienciamitral si hay afectacinisqumica del msculopapilar.


59/65

Diagnstico

Debe tomarse tan prontocomo sea posible, antes de 10

minutos

La elevacin del segmento STidentifica a pacientes que

pueden beneficiarse con terapiade reperfusin temprana.

. La mortalidad aumenta deacuerdo al nmero de

derivaciones que presentenelevacin del ST.

En pacientes con dolor torcicola elevacin del ST tiene unaespecificidad del 91% y unasensibilidad del 46% para el

diagnstico de IAM.

Electrocardiogramade doce

derivaciones.

M did T ti I i i l


60/65

Medidas Teraputicas Iniciales

Permite valorar si existereversibilidad de loscambioselectrocardiogrficos.

Dosis de 150-325 mgmasticable

Se administrar

oxigenoterapia en gafasnasales o mascarilla a 2-4l/min

Los frmacos de eleccin

son los opiceos (morfinapor va intravenosa 4-8mg, con dosis adicionalesde 2 mg repetidas sipersiste el dolor).

Analgesia Oxigenoterapia

Nitroglicerinacido

acetilsaliclico

T d


61/65

Terapia de

ReperfusinSi existe la posibilidad derealizar una angioplastia

primaria en un tiempo inferiora 120 minutos, el paciente hade ser trasladado de forma

inmediata a la sala dehemodinmica

Si no existe la posibilidad deICP primaria (traslado al

hospital dotado conhemodinmica superior a los120 minutos), estar indicada

la fibrinlisis, si no existencontraindicaciones.


62/65

Terapia de Reperfusin

El objetivo principal en los pacientes quepresentan un IAMCEST es iniciar el tratamientode re perfusin que permita restablecer el flujocoronario y minimizar el dao miocrdico.

La estrategia, ya sea farmacolgica o mecnica

por medio de la angioplastia, se realizar enaquellos pacientes con diagnstico de IAMCESTen el curso de las primeras 12 horas tras el iniciode los sntomas.

Las opciones de reperfusin que tenemos son:tromblisis o fibrinlisis e intervencionismocoronario: angioplastia primaria, angioplastia derescate y angioplastia facilitada.


63/65

Fibrinlisis

Beneficio: Cuando se combina con aspirina el beneficioadicional es grande. La mayor disminucin de mortalidad seobtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas(44% vs 20%).

Riesgos de la fibrinolisis: 3,9 accidentes cerebrovasculares(ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados.

Indicaciones: A menos que haya contraindicaciones, lospacientes con IAM deben recibir aspirina y tratamientotromboltico con el mnimo retraso. A los pacientes conhistoria clnica de dolor torcico de menos de 12 horas deevolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o bloqueoreciente de rama izquierda, pero sin dolor en el momento dela valoracin. Lo mismo opera para los mayores de 75 aos.

Contraindicaciones de


64/65

Contraindicaciones deFibrinolisis


65/65

Intervencionismo Coronario
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=angioplast%C3%ADa+de+rescate&source=images&cd=&cad=rja&docid=N6tr-TDf1tS7WM&tbnid=_UeO2slfjyM04M:&ved=0CAUQjRw&url=http://emssolutionsint.blogspot.com/2012/10/angioplastia-y-stent-coronario.html&ei=fz1JUcvgHZGy8QSmhoGwCg&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNGcTdThBdcXff9kjGLXf28nmWFQlQ&ust=1363840750190875

Seminario cardiopatia isquemic

Documents

Transcript of Seminario cardiopatia isquemic