Dr. Stefania De FeoDr. Stefania De Feo

Sesso femminile e cardiopatia

Sesso femminile e cardiopatia

Mortalità cardiovascolare tra le donne

0

10

20

30

40

50

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Tasso annuale di coronaropatia nelle donne e negli uomini

uomini

donneDallo studio Framingham; Castelli WP. Am J Obstet Gynec 1998

0

1

2

3

4

5

6

7

8

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

Mosca L et al Circulation 2004;109:573-579

Percezione della malattia da parte delle donne

American Heart Association Surveyn 1024 donne, età > 25 anni Principale causa di mortalità nelle donne?

Reale

Percepita

Mosca L et al. Circulation 2005;111:499-510

Percezione della malattia da parte del medico e aderenza alla prevenzione cardiovascolare

MMG Ginecologo Cardiologo

Rischio intermedio età sesso razza LDL pressione arteriosa

1.40 (1.10-1.77)0.62 (0.49-0.78)1.48 (1.17-1.87)5.98 (4.66-7.69)12.9 (9.7-17.06)

1.77 (1.13-2.75)0.88 (0.57-1.37)1.20 (0.77-1.86)8.97 (5.49-14.6)50.8 (27.7-93.1)

1.60 (1.05-2.43)0.71 (0.47-1.08)0.84 (0.55-1.28)8.65 (5.45-13.7)14.1 (8.5-23.14)

Rischio elevato età sesso LDL HDL diabete mellito

1.30 (1.04-1.64)0.85 (0.68-1.07)1.83 (1.46-2.30)1.09 (0.87-1.36)1.58 (1.26-1.98)

1.21 (0.83-1.77)0.86 (0.59-1.26)1.66 (1.13-2.42)1.18 (0.81-1.73)1.15 (0.79-1.68)

1.44 (0.97-2.14)0.86 (0.58-1.27)1.82 (1.23-2.71)1.08 (0.73-1.59)1.34 (0.90-1.99)

Cosa sappiamo sulla terapia: dai trials farmacologici

TRIALS donne

V-HeFT-II Enalapril/idralazina 0SOLVD prevention Enalapril vs plac 11.5%SOLVD treatment Enalapril vs plac 20%CONSENSUS Enalapril vs plac 30%ELITE Losartan/captopril 32%CIBIS Bisoprololo vs plac 17%CIBIS II Bisoprololo vs plac 29%MERIT-HF Metoprololo vs plac 22.5%COPERNICUS Carvedilolo vs plac 20%DIG Digitale vs plac 22%MADIT II ICD vs terapia med 15.5%RALES Spironolattone vs plac 27%REMATCH Device ventricolare 20%

differenze strutturali e fisiologiche nel sistema cardiovascolare esposizione agli estrogeni (impatto della menopausa, età di presentazione)

il peso dei fattori di rischio cardiovascolare i sintomi di presentazione difficoltà di diagnosi il trattamento

Le malattie cardiovascolari

Differenze tra uomini e donne

Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare

STRUTTURALI

- dimensioni miocardiche minori- coronarie di calibro inferiore- fibre muscolari più piccole- volume ventricolare sinistro inferiore- tendenza alla ipertrofia concentrica,preservare funzione sistolica- migliore preservazione della struttura miocardica con minor perdita di massa muscolare con l’età

FUNZIONALI

- differenti risultati fisiologici a stesse alterazioni genetiche- maggior tendenza al vasospasmo- frequenza cardiaca a riposo elevata- variabilità della frequenza cardiaca più elevata- frazione di eiezione a riposo più elevata- pressione telediastolica ventricolare sx inferiore- mancanza di incremento della FC da sforzo- aumento del volume telediastolico e dello stroke volume durante esercizio- tempo di riempimento ventricolare protodiastolico più lungo

ELETTRICHE - intervallo QT più lungo con maggior rischio di sviluppare torsioni di punta

FARMACOLOGICHE

- possibile diverso metabolismo dei farmaci- diversa clearance dei farmaci- più frequenti effetti collaterali

LESIONI CORONARICHE

- più ricche in lipidi e in macrofagi e meno densamente fibrose- le calcificazioni coronariche sono meno frequenti

ALTRO

- effetti ormonali (estrogeni)- possibili effetti sui recettori sull’endotelio vasale- effetto sulle lipoproteine ( HDL, LDL)

Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare

Cellule endoteliali Cellule muscolari lisce

Estrogeni

Effetti rapidi(nongenomici)

vasodilatazioneossido nitrico

Effetti a lungo termine(genomici)

aterosclerosi danno endoteliale

proliferazione cellule andoteliali proliferazione cellule musc lisce

L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare

Mendelson MEKaras RHNEJM 1999;23:1801

L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare

Plasma

LDL HDL Lp (a) fibrinogeno PAI-I Aggregazione PLT TPA Apoptosi via TNF-a omocisteina

Endotelio

Proliferazione cell Prostaciclina NO eNOS Dilatazione via Ach Endotelina Vasospasmo

Tonaca media

Calcificazioni Sensibilità insulina FCM ICAM-I Formazione O2

-

Aterosclerosi Rimodellamento MEC Proliferazione MEC

Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa con nota coronaropatia: n 1380 terapia ormonale

n 1383 placebo

HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

Hulley S et al JAMA 1998;280:605

Cardiopatia ischemica Infarto miocardico non-fatale Mortalità per CAD

0

20

40

60

CHD CHD fatale MI non fatale CABG/PTCA Ictus Trombosi K mammella Kendometrio

Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa, età 50-79 anni, sane: n 8506 terapia ormonale

n 8102 placebo

WHI Women’s Health Initiative

JAMA 2002;288:321

follow-up 5.2 anniPer tutti ns

Trattamento Placebo

%

Numerosità (n = 13127)

N.eventi (n = 328)

HR CI

Pressione sistolica 120 121-139 140-159 160 o trattate

3452417125232943

254967186

1.001.171.643.40

0.72-1.911.02-2.642.18-5.31

Fumo di sigaretta Mai/ex Corrente

96563380

25473

1.002.07

-1.57-2.72

Colesterolo totale <200 mg/dl 200-239 mg/dl

240 mg/dl

345046784913

56101163

1.001.011.31

-0.72-1.400.96-1.79

Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl 60 mg/dl

91559366159

4317599

1.000.710.53

-0.51-0.990.37-0.76

Diabete mellito No Sì

12311490

27334

1.001.82

-1.27-2.60

Trattamento ipotensivo No Sì

111351894

197130

1.002.49

-1.98-3.13

Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE

Uomini(n = 2489)

Donne (n= 2856)

RR CI RR CI

Pressione sistolica normale high normal ipertensione I stadio ipertensione II stadio

1.01.321.731.92

-0.98-1.781.32-2.261.42-2.59

1.001.341.752.19

-0.88-2.051.21-2.541.46-3.27

Fumo di sigaretta (sì/no) 1.71 1.39-2.10 1.49 1.13-1.97Colesterolo LDL <130 mg/dl 130-159 mg/dl 160 mg/dl

1.001.191.74

-0.91-1.541.36-2.24

1.001.241.68

-0.84-1.811.17-2.40

Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl 60 mg/dl

1.461.000.61

1.15-1.85-

0.41-0.91

2.081.000.64

1.33-3.25-

0.47-0.87Diabete mellito (sì/no) 1.47 1.04-2.08 1.80 1.18-2.74

Fattori di rischio per malattia cardiovascolare

Wilson Circulation 1998

0

20

40

60

80

Ipertensionearteriosa

Colesterolo>240

Trigliceridi150

Diabete Sindromemetabolica

Fumo Obesità

Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE

DonneUomini Donne in menopausa

%

0

5

10

15

20

25

30

Attuale Passato Mai

Non fumatori

da 1 a 24

>25

FUMO E DEI CONTRACCETTIVI ORALI

Rosenberg L JAMA 1985

Rischio di infarto miocardico in donne di età <50 anni

%

Attività fisica

• Controllate per età, fumo, BMI, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, assunzione di acidi grassi (rapporto P/S) e fibre nella dieta, consumo di alcol, uso di ormoni in menopausa e postmenopausa, uso di farmaci (ASA, multivitaminici, vit. E).

• Correlando tutto con livelli diversi di esercizio fisico.

Hu FB et al. JAMA 2002; 287: 1815-21

rischio relativo per mortalità CV

0,620,54

0,69

0,931,00

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0 1 2 3 4

attività fisica / settimana

p for trend < 0.001

Dal Nurses’ Health Study: 84688 pazienti donne 16 anni di follow-up

0

10

20

30

40

50

60

70

PA<140 HbA1c COL TOT<5 statina seCAD

statina nonCAD

ACEi ACE nonCAD

Controllo dei fattori di rischio

5082 uomini e 4293 donne diabetici di età compresa tra 64 e 75 anni

Nilsson PM Scand J Prim Health Care 2004;22:27DonneUomini

p<0.001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001 p<0.001p<0.0001

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Il riconoscimento del dolore toracico nelle donne è più difficile, perché- non è sospettato- spesso è atipico- il dolore toracico non cardiogeno sembra essere più frequente nelle donne che negli uomini- riduzione del potere predittivo dei test diagnostici

A causa dei sintomi atipici, nelle donne non è infrequente una diagnosi errata di astenia cronica o di disturbo psichico.

0

20

40

60

80

100

sensibilità specificità0

20

40

60

80

100

sensibilità specificità

Kwok Y et al Am J Cardiol 1999;83:666

Test diagnostici nella cardiopatia ischemica

Donne Uomini

70%

61%

77%70%

0

20

40

60

80

100

sensibilità specificità

85%78%

85%

64%

86%79%

Test da sforzo Scintigrafia al tallio Test da sforzo+ECO

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

0

10

20

30

1025 pazienti ricoverati per IMA: 431 donne: età >75 anni in 52% 594 uomini: età > 75 anni in 30%

Comorbidità Trattamento

CHF Tp insulinica

ictus ipertens IRC Anemia

Donne Uomini

%

0

20

40

60

80

trombolisiASA B-b ACEicardiol CORO

%

Vaccarino V Arch Intern Med 1998

0

5

10

15

20

25

1025 pazienti ricoverati per IMA

Mortalità per classi di età

<65 65-74 75-84 >=85

Vaccarino V Arch Intern Med 1998

0

5

10

15

Out-come intraospedaliero

Durata della degenzagg

Mortalità intraospedaliera

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Donne Uomini

SCOMPENSO CARDIACOStudio ADHERE: 105.388 pz ricoverati tra ottobre 2001- gennaio 2004 in 27 ospedali

<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001

ns<0.0001<0.0001

64%70%11%37%33%44%17%31%

51%76%24%33%27%44%10% 30%

Comorbidità: cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa distiroidismo ipercolesterolemia insufficienza renale diabete mellito fumatore attuale fibrillazione atriale

<0.000132%19%Eziologia ischemica<0.0001139 32148 33PA (mmHg)

<0.000132.9% 28%

42.2% 51%

Frazione di eiezione ventricolare sinistra >40%

<0.000170.11474.514Età (anni)

pUominiDonnen 54674 (52%)

0

20

40

60

80

100

Terapia al ricovero

ACEi/ARB Digitale Ca-antag ICDDiuretici B-blocc

p<0.0001

PM

%

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100Donne Uomini

0

5

10

15

20%

TRAPIANTOPMCVELANGIO-GRAFIA

CATETERDESTRO

CABG CONTROPAORTICA

Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001p<0.0001p<0.0001

Esami diagnostici

Donne Uomini

Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco

Ghali JK et al. Circulation 2002;105:1585-1591

Dallo studioMERIT-HF

Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380

Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco

Dallo studio CISIS II Follow-up 1.3 anni

Risposta alla terapia farmacologica: gli ACEinibitori

SAVE, 1992

0

5

10

15

20

25

30

Tutti Donne Uomini

-19%p=0.019

-22%

ns

TRACE, 1995

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tutti Donne Uomini

-22%p=0.001

-26%ns

Placebo Trattamento

Donne trattate: mortalità 5.21.2 per 100 pers-annoUomini trattati: 9.60.8 per 100 pers-anno

Dallo studio CIBIS II

Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380

Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti

Ghali JK et al. Circulation 2002;105:1585-1591

Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti

Depressione dopo IMA

0

10

20

30

40

50

<=60aa >60 aa

PHQ <10 PHQ>=10 pEtà 6513 6013 0.03Livello di scolarità 42 34.9 0.08Storia di angina 14.2 20.9 0.02Storia di IMA 18.4 25.5 0.03Storia di CHF 13 19.1 0.03Storia di ipertensione 69 74 0.2Diabete mellito 30.8 41.8 0.003Ipercolesterolemia 44 53.6 0.02Storia di CABG/PTCA 11 13 nsFumo 28.9 40.6 0.002Obesità 37 49 0.004

DonneUominiMallik S et al. Arch Intern Med 2006;166:876

Prevalenza di depressione dopo IMA

Norris CM at al Health and Quality of Life outcomes 2004;2:21

Qualità di vita e di salute

3243 pazienti, follow-up a 1 anno da IMA

0

20

40

60

80

100

Capacitàfunzionale

Stabilità angina Frequenzaangina

soddisfazioneper il

trattamento

Qualità di vita

p<0.001 p=0.0001p<0.001

p<0.001

p=0.005

Donne

Uomini

Qualità di vita e di salute

Uomini( n = 69)

Donne( n = 69)

BASALE

Depressione % score 10

7.3 6.0 27.5%

7.9 5.7 27.4%

Capacità fisica 36.8 26.1 28.0 23.3

FOLLOW-UP(4 settimane)

Depressione % score 10

6.7 6.4 23.2*

8.0 6.7 29.0*

Capacità fisica 36.0 27.1*22.2 21.7*

138 pazienti con scompenso cardiaco

Friedman MM Heart & Lung 2003;32:320

Fragilità e dipendenze dei pazienti

Altimir S. Eur J Heart Fail 2005;7:798-802

0

20

40

60

80

0

20

40

60

80

0

20

40

60

80FragilitàBarthel Index

OARS Scale

PfeifferTest

GDS

FragilitàBarthel Index

OARS Scale

PfeifferTest

GDS

FragilitàOARS Scale

GDS

Pazienti di età < 70 anni

Pazienti di età > 70 anni

n 261 uomini, età media 63,811,3n 99 donne, età media 68,9 9

Donne Uomini