Cardiopatia ischemica cronica “stabile” (SCAD)

Terapia medica vs terapia meccanica Nuove linee guida ESC

Fabio Belluzzi

Grazie Giovanni per il titolo!

Dipartimento di Cardiologia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano

Università degli Studi di Milano

Fabio Belluzzi

Ciò che deve essere messo al primo posto nella pratica medica è il benessere del paziente;

e tra tutti i modi possibili per farlo stare bene dovrebbe essere scelto il meno fastidioso.

Frase rubata a: - Ippocrate (460-377 a.C.) - Melandri da www.infarto.it e poi ri-rubata a - Cuccia alla IX Giornata Cardiologica Clinica Menaggio 2010… - Belluzzi ……

Ablo o coro, ma a stento, lo curo!

Non esiste nulla di più controverso della SCA ed a stabilirne la sua stabilità

Queste lesioni sono strutture dinamiche, in continua evoluzione

Rimodellamento in continua evoluzione

A chi ci rivolgiamo?

Cardiopatia ischemica cronica “stabile”

(SCAD)

1. pz. con angina pectoris (o equivalenti anginosi) stabile dovuta a CAD

2. pz precedentemente sintomatici per CAD, critica o no, divenuti asintomatici grazie a trattamento e che necessitano di regolare follw-up

3. pz che per la prima volta lamentano angina, ma giudicati in condizione cronica stabile

SCAD: l’approccio “step by step”

1. Calcolo della probabilità pre-test di malattia (PTP)

2. Test non invasivi per confermare la diagnosi

3. Terapia medica ottimale (OMT) e stratificazione del rischio di eventi cardiovascolari

Coronarografia

Valutazione clinica Anamnesi • fattori di rischio cardiovascolari (dislipidemia, diabete mellito…) • sintomi e segni caratteristici consentono di distinguere tre categorie di “dolore toracico”: 1. - angina tipica

2. - angina atipica 3. - dolore toracico non anginoso

Esami di base • esami di laboratorio (emocromo, glicemia a digiuno, profilo lipidico, f. renale da controllare poi annualmente); troponina: pz ricoverati per SCAD sintomatica • elettrocardiogramma • Eco TT informazioni su morfologia, funzione e cinesi. In assenza di variazioni cliniche, no indicazione a controlli seriati • Ecodoppler TSA: la presenza di ispessimento mio-intimale o placche probabilità di CAD • RMN cardiaca: eco TT con scarsa finestra acustica • Holter ECG: sospette aritmie o angina vasospastica • RX torace: in casi selezionati

Non c’è davvero spazio per la rivascolarizzazione miocardica

nel paziente stabile?

La terapia meccanica serve ma a volte è anche dannosa se si sbagliano gli obiettivi!

RSM - 26 giugno 1944

Cardiaca Angio -TC (CTA) La tomografia computerizzata angiografica è sempre più utilizzata per valutare le arterie coronarie.

Stadiazione dell'angina pectoris secondo la definizione di rischio VS mortalità / VS area ischemica / VS interessamento coronarico con: – stress test - imaging e - Angio TC

Classificazione modificata dell’angina secondo la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Classe 1 L’attività fisica abituale, come camminare o salire le scale non causa angina. L’angina si manifesta tipicamente durante esercizio strenuo, rapido o prolungato durante attività lavorative o ricreative. Classe 2 Lieve limitazione delle attività abituali. L’angina si manifesta tipicamente: (a) camminando o salendo le scale rapidamente oppure camminando in pianura per più

di 200 metri o salendo più di 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali;

(b) camminando o salendo le scale dopo i pasti, in ambiente freddo o ventoso, (c) camminando in salita, (d) durante stress emotivo. Classe 3 Marcata limitazione dell’attività fisica abituale. L’angina si manifesta camminando per meno 100-200 metri o salendo 1 o 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali. Classe 4 Incapacità ad eseguire qualsiasi attività fisica senza angina. L’angina può essere presente a riposo.

Qual’è il processo decisionale in base alla gravità dei sintomi / ischemia?

Prima terapia medica e rinviare coro !

Rapporto di rischio per la rivascolarizzazione precoce vs terapia medica in funzione della % miocardio ischemico nei pazienti con

<10% miocardio ischemico.

Hachamovitch R et al. Eur Heart J 2011;32:1012-1024

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

10% di 16 segmenti = 1,6

Durata della vita è da riferirsi al miocardio ischemico nei pazienti con <10% miocardio ischemico.

% Morte cardiaca: confronto terapia medica vs estensione malattia coronarica (Vasi interessati - IVA e lesioni) .

Morte Cardiaca

: MINORI PROCEDURE

: MINOR COSTO DELLA CURA

MIGLIORAMENTO DELL’ESERCIZIO

RIDUZIONE DELL’ISCHEMIA RICORRENTE NELLA POST NOSTEMI

M. Kosiborod , S. Arnold, JA Spertus et al. JACC 2013 (TERISA)

M. Kosiborod , S. Arnold, JA Spertus et al. JACC 2013 (TERISA)

CONCLUSIONI

• Riduzione attacchi anginosi e consumo di NTG sl nei pazienti con DMT2 e SCAD

• Il farmaco si è dimostrato sicuro e ben tollerato.

• Prevenire è meglio che curare

Lunedì 18 maggio 1959

Reggenti della Serenissima Repubblica di San Marino S.E. Marino Benedetto Belluzzi e S.E. Agostino Biordi

incontrano Papa Giovanni XXIII

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!