CANDIDOSI CUTANEA E SISTEMICA IN TIN: terapia con

Micafungina

TESI DEL CANDIDATO

Dr. Federico Matina

MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA DELL’ETA’ PEDIATRICA A.A. 2013

Roma Policlinico Umberto I 11 Dicembre 2013

Direttore: Prof. C. Moretti

A.A. 2012/2013

CASO CLINICO

• M. II,I gravidanza. IUGR. 32+5 w.g.

• Apgar 1’: 9; 5’: 10. Peso nascita 1380 g

• TC in emergenza per aumento resistenze in AO,

vasodilatazione cerebrale, AST/ALT materne

• Diagnosi prenatale di levoisomerismo addominale

48 h DI VITA

• RG elevati e rigurgiti

• Sospende alimentazione enterale

• Inizia NPT

6° GIORNO DI VITA

- RG con bile e sangue digerito

- Melena e feci miste a sangue

- Eco addome: modesta ascite

- RX addome: gassificazione

intestinale e colica, livelli

idroaerei in emiaddome dx

Inizia terapia con Ampicillina-Sulbactam 21 giorni

Gentamicina 14 giorni

IN SALA OPERATORIA

Derotazione di volvolo di tutta la matassa

intestinale alla radice del mesentere con grave

sofferenza ischemica

VMA per 5 gg.

Fototerapia a luce blu per 48 h.

8° GIORNO DI VITA

- Decadimento clinico

- PCR 12,8 mg/dl

- G.B. 29.730/mm3

In aggiunta alla terapia con Ampicillina-Sulbactam 21 giorni

e Gentamicina 14 giorni

Inizia terapia con Metronidazolo 12 giorni Normalizzazione PCR, GB e

miglioramento condizioni cliniche

TENTATIVO DI ALIMENTAZIONE

ENTERALE

• 25° giorno di vita

-inizia alimentazione enterale

• 28° giorno di vita:

-peggioramento clinico addominale

-incremento indici di flogosi (PCR 4,4 mg/dl)

Inizia terapia con Teicoplanina 21 giorni

Amikacina 7 giorni

Sospende alimentazione enterale G.B. 7300/mm3; PLT 580.000/mm3; Glic 104

29° GIORNO DI VITA

• II intervento chirurgico

- 3 perforazioni coperte digiuno-ileali

- Ansa digiunale in stato di colliquazione

Resezione intestinale con confezionamento di

doppia enterostomia escludente in ipocondrio

sinistro

Dopo 1 settimana PCR 26 mg/dl

Inizia

profilassi con Fluconazolo 3 mg/kg a.d.

In aggiunta a Teicoplanina 21 giorni

Amikacina 7 giorni

a dose terapeutica 6 mg/kg/die

PLT. 40.000 – 80.000/mm3

52° GIORNO DI VITA • (23 giorni dopo II intervento chirurgico)

- Sospetta SEPSI CLINICA (colorito grigiastro, apnee e desaturazioni)

- Coltura CVC: Staphylococcus hominis

- Coltura TET: E. coli

- Piperacillina-Tazobactam

- Amikacina

- Vancomicina

- Ig e.v. (500 mg/kg/die per 5 gg)

Nonostante antibioticoterapia ad ampio spettro e Fluconazolo a dose terapeutica

Guidati da Antibiogramma

65° GIORNO DI VITA

- Miglioramento delle condizioni generali e

maggiore stabilità del quadro clinico;

PLT 900.000 -1.200.000/ mm3

- Inizia alimentazione minima con formula VLB

81° GIORNO DI VITA

• Tolleranza alimentare non ancora soddisfacente

• CVC chirurgico giugulare interna dx

DERMATITE/PIODERMITE • Tamponi cute e drenaggio: + Escherichia Coli

+ CONS

110° GIORNO DI VITA • III intervento chirurgico

- Revisione chirurgica per ricanalizzazione intestinale

- Alvo canalizzato dal 4° giorno post-operatorio

- Episodi di vomito biliare a getto

- RG elevati

- Continua NPT

LA SEPSI FUNGINA • 126° giorno di vita

- Nuovo CVC tipo PICC dall’arto sup dx

- All’emocoltura e coltura del precedente CVC rimosso:

Candida parapsilosis

• 150° giorno di vita

- Sostituito PICC

- All’emocoltura e coltura del CVC rimosso:

Candida parapsilosis

Peggioramento condizioni generali

Peggioramento epatopatia

Ipertermia

PCR 9,04 mg/dl

PLT 140 – 170 x 103/mm3

MICAFUNGINA 4 mg/kg/die

MICAFUNGINA 8 mg/kg/die

TERAPIA CON MICAFUNGINA

Micafungina 4 mg/kg 8 mg/kg 10 mg/Kg

Antibioticoterapia ampio spettro: VANCO, PIPERAC-TAZOB, MEROPEN

Lento e graduale miglioramento delle condizioni generali

Regressione della sintomatologia cutanea

Negativizzazione colture

Ripresa con successo dell’alimentazione enterale

ANTIMICOGRAMMA

DANNO D’ORGANO E FOLLOW-UP

• Eco reni: assenza di “fungus balls”

• Ecocardio: assenza di vegetazioni endocardiche

• F.O: Non ROP né Endoftalmite

• AABR ed Otoemissioni: nella norma

• EEG: attività di fondo più lenta rispetto alla norma per età

• Eco encefalo: nei limiti di norma

• RMN encefalo: ipofisi e peduncolo ipofisario ai limiti inferiori della norma. Il resto normale

• Visita NPI: Non deficit neurologici specifici

ALCUNE CONSIDERAZIONI

• Profilassi e approccio terapeutico

• Le sepsi fungine e la piastrinopenia

• La dermatite fungina e la sovrainfezione batterica

• La Candida parapsilosis

PROFILASSI • Riduce dell’80% le infezioni fungine sistemiche in neonati

VLBW e ELBW e riduce la mortalita complessiva dal 16

all’11% azzerando quella attribuibile a miceti (Kaufman e

Manzoni, 2010)

• Va iniziata precocemente, appena il neonato entra in reparto

• E’ consigliata per 30 gg nei VLBW e per 45 gg negli ELBW

E IN UN PAZIENTE COMPLESSO COME IL NOSTRO?

E IN UN PAZIENTE COMPLESSO COME IL NOSTRO?

• 3 interventi = 3…

• Management Stomie

• Management CVC

• Elevato numero di farmaci da somministrare

• Numero di manipolazioni/die

• Prolungata NPT

• No latte materno o quantità insufficienti

ALIMENTAZIONE

ENTERALE vs PARENTERALE

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

ENTERALE

PARENTERALE

I FATTORI DI RISCHIO PER LA SEPSI FUNGINA

Feja KN. Risk factors for Candidemia in critically ill infants: a matched case-control study.

2005 J Pediatr

!

?

D

• Dosaggi del fluconazolo nel neonato prematuro fino a 12

mg/kg/die

• Nei neonati utilizzo delle Echinocandine nei casi di

resistenza o tossicità da altri farmaci antifungini

• Negli adulti Echinocandina raccomandata come terapia

empirica in pazienti con recente esposizione agli Azoli

PIASTRINOPENIA E SEPSI FUNGINA

La terapia con Ig e.v. può aver mascherato

un segno caratteristico di sepsi fungina,

modificando la nostra condotta terapeutica?

MICETI? BATTERI? O ENTRAMBI?

Tamponi cute e drenaggio: + Escherichia Coli; + CONS

Sovrainfezione su Dermatite Micotica?

Quadro favorito da deficit oligoelementi e vitamine?

Rowen, J. L. et al. 1995. Invasive fungal dermatitis in the < or = 1000-gram neonate. Pediatrics

Bloodstream dissemination occurred in 70% of cases of invasive fungal dermatitis

CANDIDA PARAPSILOSIS

Saiman L et al. 2001. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J

Benjamin DK et al. 2000. When to suspect Fungal Infection in Neonates: A clinical comparison of Candida Albicans and

Candida Parapsilosis Fungemia with Coagulase-Negative Staphylococcical Bacteremia. Pediatrics

Candida spp

in neonati pretermine Mortalità

C. albicans 58% 42,9%

C. parapsilosis 34% 19,7%

C. tropicalis 4%

C. glabrata 2%

C. krusei 0.2%

• Aumento di incidenza significativo fin dagli anni 90

• Alta affinità per devices intravascolari e preparati per Nutrizione Parenterale

• Associazione con H2-antagonisti e chirurgia dell’addome

CANDIDA PARAPSILOSIS

GRAZIE

fedematina@libero.it

PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA DELLE

COLONIZZAZIONI E PROFILASSI ANTIFUNGINA NEI PZ

SOTTOPOSTI A CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE

• Tampone nasale e rettale (e auricolare se nato da

< 72 h, e BAL se intubato)

- All’ingresso

- 1vv/settimana

- Prima di intervento chirurgico

- 48-72 h dopo intervento

- 1 vv/settimana

PROFILASSI CON FLUCONAZOLO 3 MG/KG A.D. AL

RIENTRO DALLA SALA OPERATORIA PER 21-30 GIORNI