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DR. VICTORARAUCOIBARRA
CARDIOPATA
ISQUMICA
CIRUGIACARDIOVASCULAR
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Irrigacin del Corazn
Arteria Coronaria Izquierda:
Arteria descendente anterior
Arteria circunfleja
Arteria Coronaria Derecha:
Arteria ventriculares derechas
Arteria marginal
Arteria descendente posterior
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CARDIOPATIA ISQUEMICA
Afectacin cardiaca, aguda o crnica,secundaria a la reduccin o supresindel aporte de oxgeno al miocardio,que provoca isquemia miocrdica
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ETIOLOGIA DE LA ISQUEMIAMIOCARDICA
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Ateroesclerosis
Enfermedad de la ntima (llamadasateromas o placas ateromatosas
Implica: endurecimiento arterial por"lpidos".
Atero significa engrudo (aspecto de lapapilla ateromatosa, rica en colesterol) y
Esclerosis significa endurecimiento.
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FACTORES DE RIESGOCORONARIO
Factoresclsicos
Tabaquismo
Dislipidemias
Hipertensin
arterialDiabetesmellitus O
trosfacto
res
Obesidad de distribucincentral-abdominal
Posmenopausia
Consumo de alcohol
Factores inflamatorios ytrombognicos
Hiperhomocisteinemia
Estrs psquico
Antecedentes personales
de accidente vascularcerebral
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CARACTERSTICAS DE LAS PLACAS ESTABLESE INESTABLES
PLACAS ESTABLES
Discreta disfuncin
endotelial Escaso contenido en
lpidos y macrfagos Predominio de la
fibrosis Escaso elemento
trombognico
PLACAS INESTABLES
Mayor disfuncin
endotelial Gran contenido en
lpidos y macrfagos
Escasa fibrosis Tendencia a latrombosis
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CARDIOPATA ISQUMICA:FORMAS CLNICAS
C
ARDIOPAT
AISQUM
ICA SNDROMES
CORONARIOSCRNICOS
Angina crnica estable
Angina microvascular(sndrome X)
Isquemia silente
SNDROMESCORONARIOS AGUDOS
Con ascenso persistente
del ST
Sin ascenso persistentedel STARRITMIAS
VENTRICULARES, IC,MUERTE SBITA
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ANGINA ESTABLE
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Angina de Pecho Estable
Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico,atribuible a isquemia miocrdica transitoria
Acompaada de alteraciones de la funcin ventricularpero sin necrosis
Caractersticas no han variado en el ltimo mes.
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Clasificacin segn la SociedadCanadiense de Cardiologa
CF ACTIVIDAD LIMITACION
I Ejercicio prolongado NINGUNA
II Caminando ms de dos cuadras LEVE
III Caminando menos de dos cuadras MODERADA
IV Actividad mnima o en reposo SEVERA
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Opresin retroesternal al realizar esfuerzos.
Comienzo insidioso y curso progresivo
Desaparece paulatinamente con el reposo onitroglicerina sublingual
Dura pocos minutos
Puede acompaarse de sntomas vegetativos:sudoracin fra, nuseas
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Clasificacin clnicaDOLOR TORCICO
1. Molestia opresiva enzona torcica anterior, cuello,
mandbula o brazos
2. Desencadenada por elesfuerzo o el stress psquico
3. Alivio claro con elreposo o con la nitroglicerina
Angina tpica:Los tres criterios
Angina atpica:Dos criterios
Dolor torcico no
anginoso:Un criterio
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Diagnstico
Historia clnica: Antecedentes Factores de riesgo Factores
desencadenantes Caractersticas del
dolor
Examen fsico
Diagnsticodiferencial Cardaco Gastroesofgico Neumolgico Msculo-
esqueltico Banal
Ayudasdiagnsticas No invasivas Invasivas
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio Rx trax EKG Ergometra Ecocardiograma de estrs Coronariografa
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Pacientes con angina estable
1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico.2.Pacientes controlados con tratamiento mdico pero inadecuada calidad de vida, con vistas a larevascularizacin.
3.Mala tolerancia al tratamiento mdico, con vistas a la revascularizacin.4.Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergomtricas o de imagen).5.Candidatos a ciruga vascular mayor.
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TRATAMIENTO
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OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Aliviar sntomas
Retardarprogresin
PrevenirComplicaciones
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ALIVIAR SINTOMAS
Nitroglicerina(tto.crisis)
Antianginosos(tto. crnico) Revascularizacin
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RETARDAR PROGRESION
Estilo de vida
Antiagregantes
Estatinas
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PREVENIR COMPLICACIONES
Estilo de vida
Antitrombticos
Betabloqueantes
Hipolipemiantes
Revascularizacin
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PAUTA ESCALONADAFRMACOS ASOCIAR
BSICOSPrimero Betabloqueante + --
NTG a demanda
Segundo id Nitrato acc.prolong.
Tercero Betabloqueante+ Calcioantagonista
Nitratoacc.prolong.
Cuarto Triple terapia Otras medidas
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Ang iop las ta Coronaria
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Revascularizacin coronaria
Est indicada cuando. la angina no se controla adecuadamente
con tratamiento farmacolgico,
cuando hay disfuncin ventricular izquierda secundaria a laisquemia o
cuando existe un territorio miocrdico sustancial en riesgodeterminado en las pruebas no invasivas.
Se revascularizar nicamente si el miocardio es
viable, pues si es tejido necrtico no van a mejorar ni
los sntomas, ni la funcin miocrdica ni el pronstico.
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Revascularizacin coronaria
Es necesario evaluar las posibilidades de xitode la intervencin y los riesgos que conlleva
El objetivo del procedimiento es doble:aliviar los sntomas y, en ocasiones, mejorar el
pronstico.
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Existen dos mtodos de revascularizacin
percutnea o mediante
ciruga.
En pacientes de alto riesgo la ciruga ha manifestado un mejor pronsticoque la angioplastia simple, si bien esa diferencia se reduce con el empleo de lastcnicas modernas de revascularizacin percutnea.
En cuanto a la mejora de la angina, ambas tcnicas son igualmente eficaces,aunque la necesidad de revascularizacin posterior parece ser mayor en los tratados deforma percutnea.
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REVASCULARIZACINPERCUTNEA.
La angioplastia coronaria
transluminal percutnea (ACTP)consiste en introducir a travs deuna arteria perifrica (generalmentefemoral o radial) un catter huecoque se avanza hasta el ostium de lasarterias coronarias, a travs del que
se puede inyectar contrasteradioopaco (as se realiza lacoronariografa diagnstica), y seprogresa por su luz una gua sobrela que avanza un globo cilindrico dediferentes calibres y longitudes
("baln") por el interior de lasarterias coronarias. Una vezalcanzada la estenosis se infla el"baln", con lo que se rompe ydilata la placa de ateroma,desapareciendo o disminuyendo laobstruccin.
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REVASCULARIZACINPERCUTNEA.
Adems de la simple ACTP, en la actualidad se pueden realizar
otras tcnicas como la colocacin de stent (prtesisgeneralmente metlicas cilindricas a modo de malla)intracoronarios, la aterectomacoronaria rotacional ydireccional, o sistemas de lsercoronario.
La revascularizacin percutnea tiene la ventaja sobre la ciruga dederivacin coronaria, o bypass, de ser menos invasiva y de tener un
menor nmero de complicaciones.
REVASCULARIZACIN
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REVASCULARIZACINPERCUTNEA.- Indicaciones>Estenosis de uno o dos vasos
>Pacientes seleccionados con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo.
>Estenosis que aparecen en injertos (bypass) coronarios (una nueva ciruga multiplica el riesgoal triple).
En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento mdico intensivo puede ser tan eficaz como la ACTP parareducir los episodios isqumicos.
- Complicaciones> Mortalidad < 1 %.
> Infarto de miocardio en el 2 - 3 % de los casos.
> Diseccin de la arteriacoronaria, problema s locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal,nefrotoxicidad por contraste, etctera.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino.
- Resultados. La dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, se logra en ms del 90 %de los casos.
Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de reestenosisy el de trombosisde la zonatratada.
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CIRUGA DE DERIVACINCORONARIA.
Para revascularizar el
miocardio isqumico se derivala circulacin arterial hasta unazona distal a la obstruccincoronaria mediante injertosarteriales, fundamentalmentela arteria mamaria (torcica)interna izquierda
Los injertos de vena safenapresentan tasas de oclusin del10 - 15% en el primer ao, y alos diez aos el 40 % estnocluidos.
Por el contrario, lapermeabilidad a largo plazo delos injertos de arteria mamariainterna es del 85 % a los diezaos, ya que adems se trata deuna arteria especialmente"inmune" a la aterosclerosis.
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CIRUGA DE DERIVACINCORONARIA.
- Indicaciones
> Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda(> 5 0 % ).
> Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe disfuncin sistolica ventricular).
Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior proximal, especialmentecon mala funcin sistolica.
- Complicaciones> Mortalidad del 1 - 4 %, segn la poblacin de pacientes estudiada. La mortalidad aumenta con la presencia
de disfuncin ventricular, con la edad, la comorbilidad y la menor experiencia del equipo quirrgico.
> Infarto perioperatorio en un 5 - 1 0 % de los casos, que generalmente es de pequeo tamao.
> Las propias de la intervencin: infecciones, mediastinitis, taponamiento pericrdico, sangrado, etc.
- Resultados> En pacientes de alto riesgo la ciruga ha demostrado mejorar la supervivencia frente al tratamiento
mdico en caso de estenosis de tronco izquierdo, estenosis proximal de los tres vasos principales o dedos de ellos si uno es la descendente anterior.En pacientes de bajo riesgo el beneficio pronstico no seha probado (dicho de otro modo, el tratamiento mdico estan eficaz como la ciruga en pacientes conangina estable, buen funcin sistolica y enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la descendenteanterior proximal).
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SNDROMESCORONARIOS AGUDOS
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SNDROMES CORONARIOSAGUDOS
constelacin de sntomas clnicos compatibles con isquemia
miocrdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado nmero de consultas en los
servicios de urgencias.
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Sndromecoronario agudo
con elevacin delsegmento ST
(SCACEST)
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Sndrome coronario agudosin elevacin del segmento
ST (SCASEST)
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ANGINAINESTABLE
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ANGINA INESTABLE
Concepto
La angina inestable (AI) es un concepto clsico que hace referencia a unsndrome coronario cuya gravedad clnica es intermedia entre la angina estable y elinfarto agudo de miocardio (IAM).
Se caracteriza por la aparicin de dolor torcico de tipo anginoso, compatiblecon la presencia de isquemia en el msculo cardaco en circunstancias que no sonlas propias de la angina estable, y que no se acompaa de una elevacin significativaen la concentracin srica de los marcadores de dao miocrdico o necrosis.
El mecanismo fisiopatolgico subyacente en la AI es en general, al igual que en elresto de los sndromes coronarios agudos (SCA)
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Etiologa
La angina inestable se engloba dentro de los llamados SCA, pues en lamayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, unfenmeno de rotura o erosin con trombosis subsiguiente en una placa deateroma, a la que se aaden fenmenos de espasmo coronario yembolizacin distal de fragmentos trombticos.
El grado de oclusin de la luz del vaso es el que determina si se produceun SCACEST: habitualmente oclusin completa, con abundante fibrina yque evoluciona hacia el infarto transmural o si se manifiesta como unSCASEST: habitualmente oclusin subtotal o total intermitente porembolizacin distal de fragmentos de trombo rico en plaquetas, en los quese engloba la angina inestable).
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Diagnstico
ECG de reposo debe realizarse en los primeros diez minutos. La elevacin persistente del segmento ST requiere un manejo diferente en
el que el objetivo prioritario es la reperfusin urgente. Los cambios dinmicos en el segmento ST y en la onda T son sugerentes
de isquemia. Se tiene que repetir el ECG cada vez que reaparezca el dolor y
compararlo con el inicial, a las seis y a las 24 horas y antes del altahospitalaria
A mayor nmero de derivaciones con descenso del ST y a mayor magnituddel descenso, peor ser el pronstico.
Asi mismo, indica mal pronstico el ascenso transitorio del ST. Los cambios en la onda T tienen mejor pronstico salvo la inversin
profunda de la onda T en todas las precordiales, que se asocia a
enfermedad de tronco izquierdo o descendente anterior proximal. Los episodios de isquemia silente con descenso del segmento ST pero sin
angina detectados en la monitorizacin implican peor pronstico.
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Diagnstico
Determinaciones analticas del daomiocrdico (Marcadores bioqumicos)
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TRATAMIENTO
Antiisqumicos
Anticoagulantes
Antiplaquetarios
Revascularizacincoronaria
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Revascularizacin Coronaria
La revascularizacin en los SCASEST alivia los sntomas, acorta el
ingreso hospitalario y mejora el pronstico.
Las guas recomiendan estrategia invasiva urgente (menos de 24 horas)
a los pacientes de alto riesgo y estrategia invasiva precoz (antes de 72
horas) a los pacientes de riesgo intermedio.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCON ELEVACIN DEL SEGMENTOST
Aparicin de clnica de caractersticas isqumicas y unelectrocardiograma (ECG) con ST elevado de formapersistente o bloqueo de rama izquierda del haz de His(BRIHH) de nueva aparicin.
El infarto de miocardio es una de las principales causasde morbimortalidad en el mundo. Se estima que msde tres millones de personas sufrirn un infarto agudode miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) cada
ao. La mortalidad hospitalaria por IAMCEST sigue siendo
elevada, con una tasa en torno al 8%, con unamortalidad extrahospitalaria muy importante.
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Fisiopatologa
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=isquemia+miocardica&source=images&cd=&cad=rja&docid=hP-qgsqkz-IqOM&tbnid=PByvQFMg_mU_GM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www2.uca.es/dept/enfermeria/socrates/cardio/02b.htm&ei=ZypJUYqEIIO68ATjqYDgDw&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNHPOkgWIyV9hDrTfjDxHr0Pr8F19g&ust=1363835662055811http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=isquemia+miocardica&source=images&cd=&cad=rja&docid=jWQ8dUv_qQpS5M&tbnid=CeDX3VvjRgzC0M:&ved=0CAUQjRw&url=http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2012_01_01_archive.html&ei=TipJUf-NAoOy9gSt64HgBA&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNHPOkgWIyV9hDrTfjDxHr0Pr8F19g&ust=13638356620558117/24/2019 Seminario cardiopatia isquemic
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Diagnstico
Historia clnica y examenfsico. La exploracin fsica
buscar signos deinestabilidad hemodinmica
o de insuficiencia cardaca(IC) valorada segn laclasificacin de Killip.
Signos de insuficienciacardaca (crepitantes enauscultacin pulmonar), 3R,
4R, desdoblamiento del 2R,soplo de insuficienciamitral si hay afectacinisqumica del msculopapilar.
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Diagnstico
Debe tomarse tan prontocomo sea posible, antes de 10
minutos
La elevacin del segmento STidentifica a pacientes que
pueden beneficiarse con terapiade reperfusin temprana.
. La mortalidad aumenta deacuerdo al nmero de
derivaciones que presentenelevacin del ST.
En pacientes con dolor torcicola elevacin del ST tiene unaespecificidad del 91% y unasensibilidad del 46% para el
diagnstico de IAM.
Electrocardiogramade doce
derivaciones.
M did T ti I i i l
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Medidas Teraputicas Iniciales
Permite valorar si existereversibilidad de loscambioselectrocardiogrficos.
Dosis de 150-325 mgmasticable
Se administrar
oxigenoterapia en gafasnasales o mascarilla a 2-4l/min
Los frmacos de eleccin
son los opiceos (morfinapor va intravenosa 4-8mg, con dosis adicionalesde 2 mg repetidas sipersiste el dolor).
Analgesia Oxigenoterapia
Nitroglicerinacido
acetilsaliclico
T d
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Terapia de
ReperfusinSi existe la posibilidad derealizar una angioplastia
primaria en un tiempo inferiora 120 minutos, el paciente hade ser trasladado de forma
inmediata a la sala dehemodinmica
Si no existe la posibilidad deICP primaria (traslado al
hospital dotado conhemodinmica superior a los120 minutos), estar indicada
la fibrinlisis, si no existencontraindicaciones.
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Terapia de Reperfusin
El objetivo principal en los pacientes quepresentan un IAMCEST es iniciar el tratamientode re perfusin que permita restablecer el flujocoronario y minimizar el dao miocrdico.
La estrategia, ya sea farmacolgica o mecnica
por medio de la angioplastia, se realizar enaquellos pacientes con diagnstico de IAMCESTen el curso de las primeras 12 horas tras el iniciode los sntomas.
Las opciones de reperfusin que tenemos son:tromblisis o fibrinlisis e intervencionismocoronario: angioplastia primaria, angioplastia derescate y angioplastia facilitada.
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Fibrinlisis
Beneficio: Cuando se combina con aspirina el beneficioadicional es grande. La mayor disminucin de mortalidad seobtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas(44% vs 20%).
Riesgos de la fibrinolisis: 3,9 accidentes cerebrovasculares(ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados.
Indicaciones: A menos que haya contraindicaciones, lospacientes con IAM deben recibir aspirina y tratamientotromboltico con el mnimo retraso. A los pacientes conhistoria clnica de dolor torcico de menos de 12 horas deevolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o bloqueoreciente de rama izquierda, pero sin dolor en el momento dela valoracin. Lo mismo opera para los mayores de 75 aos.
Contraindicaciones de
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Contraindicaciones deFibrinolisis
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Intervencionismo Coronario
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=angioplast%C3%ADa+de+rescate&source=images&cd=&cad=rja&docid=N6tr-TDf1tS7WM&tbnid=_UeO2slfjyM04M:&ved=0CAUQjRw&url=http://emssolutionsint.blogspot.com/2012/10/angioplastia-y-stent-coronario.html&ei=fz1JUcvgHZGy8QSmhoGwCg&bvm=bv.44011176,d.dmg&psig=AFQjCNGcTdThBdcXff9kjGLXf28nmWFQlQ&ust=1363840750190875Top Related