Sei mesi di esperienza con una dieta serotoninergica in pazienti ... lactalbumina... · Sei mesi di...
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Sei mesi di esperienza con una dieta serotoninergica in pazienti epilettici farmacoresistenti A.Leonardi*, P.Mainardi**, C.Albano* *medico chirurgo: Clinica Neurologica Università di Genova **chimico: laboratorio dosaggio farmaci anticomiziali Università di Genova I Razionale e obiettivi. Nonostante l’introduzione in questi ultimi 15 anni di nuovi AEDs, la questione clinica della farmacoresistenza non è stata risolta. (Loscher W, 2005) Per affrontare questo problema possono risultare utili nuovi approcci al paziente farmacoresistente, come quello “dietetico”. Negli ultimi anni è emerso il ruolo della serotonina nella patogenesi dell’epilessia. Alcuni dati in letteratura indicano che i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs) potrebbero essere di aiuto nel controllo delle crisi comiziali (Richman A et al, 2007; Albano C et al, 2006). Molti studi riportano un ruolo della serotonina nella patogenesi dell’epilessia e della depressione. (Favale E et al 2003) Il rapporto plasmatico triptofano (trp)/large neutral amino acid (LNAA) è stato trovato ridotto sia nei pazienti epilettici che nei soggetti depressi, e negli epilettici è stata registrata da alcuni autori una velocità di uptake cerebrale di trp ridotta di un terzo. Ad una minor quantità di trp corrisponde una diminuita disponibilità di serotonina cerebrale, con conseguente possibile anomalo controllo del sistema serotoninergico. Poiché il trp è assunto solo con la dieta, al fine di potenziare il sistema serotoninergico può essere utile aumentare l’apporto alimentare di trp. Sono stati ottenuti risultati con l’OH-trp, ma sia il trp che l’OH-trp non sono facilmente assorbiti dal sistema intestinale. Inoltre, sia a livello intestinale che cerebrale, vi è una competizione tra trasporto di trp e di LNAAs L’alfa-lattoalbumina (ALAC) è una proteina del siero del latte ricca in trp e povera negli altri LNAAs. È stato riportato in letteratura che tale molecola sarebbe in grado di aumentare il rapporto plasmatico trp/LNAAs (Beulens W et al, 2004). Metodi A 18 pazienti epilettici farmacoresistenti, informati e consenzienti, è stato aggiunta alla terapia abituale la somministrazione di 3 compresse al giorno di un’integratore alimentare a base di ALAC, fornito gratuitamente dal nostro centro: ciascuna compressa contiene 0.75 g di alfa-lattoalbumina, può essere assunta indifferentemente prima o dopo il pasto principale, masticata o succhiata. Un numero trascurabile di pazienti ha per un certo periodo assunto 6 compresse al giorno, ma senza ulteriori apparenti benefici. Come “farmacoresistenti” sono stati considerati pazienti con persistenza di crisi nonostante il trattamento, combinato o in tempi successivi, con almeno 2 farmaci anticomiziali a dosaggio efficace e per un periodo di tempo ritenuto idoneo dal curante. La maggior parte dei pazienti presentava crisi parziali complesse con o senza secondaria generalizzazione, 2 pazienti crisi parziali semplici: la terapia antiepilettica abituale era invariata in tutti i casi da almeno 6 mesi, nella maggior parte dei casi da almeno 1 anno. Al fine di ridurre il prevedibile effetto placebo, è stato chiaramente comunicato ai pazienti che tali compresse contenevano unicamente un integratore alimentare, e non un “nuovo” farmaco antiepilettico, che tale integrazione non era in alcun modo sostitutiva della abituale terapia e che avrebbe potuto essere interrotta in qualsiasi momento senza rischi. I controlli sono stati mensili per i primi 3 mesi (mediante rivalutazione ambulatoriale o intervista telefonica), poi a 6 mesi: è stato registrato il numero di crisi, l’intensità soggettiva delle crisi, ed è stato valutato al colloquio il benessere timico del paziente. Come riferimento è stato considerato il n° di crisi nel mese precedente l’inizio del trial e la media di crisi mensile nei primi 6 mesi di terapia. Risultati Si è osservata una riduzione nel numero delle crisi riferite di almeno il 70% del valore iniziale in 7 pazienti (39%). In 5 pazienti(28%) si è avuto la riduzione di almeno il 40% nel numero di crisi e 5 pazienti (28%) non hanno risposto, interrompendo quindi il trattamento. Un paziente (5%) non ha assunto la terapia in modo continuativo, e pertanto non è stato considerato nella casistica. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha riferito un iniziale miglioramento del quadro timico e dell’intensità delle crisi parziali a parità di numero dopo l’inizio del trattamento, anche se questo effetto si è osservato tendere a ridursi dopo il terzo mese di terapia. La lattoalbumina è stata in ogni caso ben tollerata, e non si sono registrati eventi avversi di sorta. Conclusioni Riteniamo questa esperienza pilota interessante, soprattutto offrendo uno spunto metodologico inusuale al problema della farmacoresistenza. L’ovvio limite attuale dello studio riguarda il breve periodo di osservazione attuale, il piccolo numero di soggetti coinvolti e soprattutto l’assenza di gruppo di controllo, che non permette di quantificare la rilevanza di un effetto placebo che si può ipotizzare non trascurabile, soprattutto per quanto riguarda la valutazione del benessere timico o dell’intensità delle crisi. Ulteriori studi sono necessari per confermare questi dati preliminari, oltre a trial clinici, possibilmente in doppio cieco, su un maggior numero di pazienti, e per un periodo di osservazione più prolungato. Bibliografia Albano C, Cupello A et al. Successful Treatment of Epilepsy with Serotonin Reuptake Inhibitors: Proposed Mechanism. Neurochem Res 2006 May 13 Beulens W, Bindels Jg et al. Alpha-lactalbumin combined with a regular diet increases plasma Trp-LNAA ratio.Physiol Behav. 2004 Jun;81(4):585-93. Favale E, Audenino D, Cocito L, Albano C. The anticonvulsant effect of citalopram as an indirect evidence of serotonergic impairment in human epileptogenesis.Seizure. 2003 Jul;12(5):316-8. Loscher W. Mechanisms of drug resistance. Epileptic Disord. 2005 Sep;7 Suppl 1:3-9.
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Sei mesi di esperienza con una dieta serotoninergica in pazienti epilettici farmacoresistenti
A.Leonardi*, P.Mainardi**, C.Albano*
*medico chirurgo: Clinica Neurologica Università di Genova**chimico: laboratorio dosaggio farmaci anticomiziali Università di Genova
I
Razionale e obiettivi.Nonostante l’introduzione in questi ultimi 15 anni di nuovi AEDs, la questione clinica della farmacoresistenza non è stata risolta. (Loscher W, 2005) Per affrontare questo problema possono risultare utili nuovi approcci al paziente farmacoresistente, come quello “dietetico”. Negli ultimi anni è emerso il ruolo della serotonina nella patogenesi dell’epilessia. Alcuni dati in letteratura indicano che i farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs) potrebbero essere di aiuto nel controllo delle crisi comiziali (Richman A et al, 2007; Albano C et al, 2006). Molti studi riportano un ruolo della serotonina nella patogenesi dell’epilessia e della depressione. (Favale E et al 2003)
Il rapporto plasmatico triptofano (trp)/large neutral amino acid (LNAA) è stato trovato ridotto sia nei pazienti epilettici chenei soggetti depressi, e negli epilettici è stata registrata da alcuni autori una velocità di uptake cerebrale di trp ridotta di unterzo. Ad una minor quantità di trp corrisponde una diminuita disponibilità di serotonina cerebrale, con conseguentepossibile anomalo controllo del sistema serotoninergico. Poiché il trp è assunto solo con la dieta, al fine di potenziare ilsistema serotoninergico può essere utile aumentare l’apporto alimentare di trp. Sono stati ottenuti risultati con l’OH-trp,ma sia il trp che l’OH-trp non sono facilmente assorbiti dal sistema intestinale. Inoltre, sia a livello intestinale che cerebrale,vi è una competizione tra trasporto di trp e di LNAAs L’alfa-lattoalbumina (ALAC) è una proteina del siero del latte ricca intrp e povera negli altri LNAAs. È stato riportato in letteratura che tale molecola sarebbe in grado di aumentare il rapportoplasmatico trp/LNAAs (Beulens W et al, 2004).
MetodiA 18 pazienti epilettici farmacoresistenti, informati e consenzienti, è stato aggiunta alla terapia abituale lasomministrazione di 3 compresse al giorno di un’integratore alimentare a base di ALAC, fornito gratuitamente dal nostrocentro: ciascuna compressa contiene 0.75 g di alfa-lattoalbumina, può essere assunta indifferentemente prima o dopo ilpasto principale, masticata o succhiata. Un numero trascurabile di pazienti ha per un certo periodo assunto 6 compresse algiorno, ma senza ulteriori apparenti benefici. Come “farmacoresistenti” sono stati considerati pazienti con persistenza dicrisi nonostante il trattamento, combinato o in tempi successivi, con almeno 2 farmaci anticomiziali a dosaggio efficace eper un periodo di tempo ritenuto idoneo dal curante. La maggior parte dei pazienti presentava crisi parziali complesse con osenza secondaria generalizzazione, 2 pazienti crisi parziali semplici: la terapia antiepilettica abituale era invariata in tutti icasi da almeno 6 mesi, nella maggior parte dei casi da almeno 1 anno. Al fine di ridurre il prevedibile effetto placebo, è statochiaramente comunicato ai pazienti che tali compresse contenevano unicamente un integratore alimentare, e non un“nuovo” farmaco antiepilettico, che tale integrazione non era in alcun modo sostitutiva della abituale terapia e che avrebbepotuto essere interrotta in qualsiasi momento senza rischi.
I controlli sono stati mensili per i primi 3 mesi (mediante rivalutazione ambulatoriale o intervista telefonica), poi a 6 mesi:è stato registrato il numero di crisi, l’intensità soggettiva delle crisi, ed è stato valutato al colloquio il benessere timico delpaziente. Come riferimento è stato considerato il n° di crisi nel mese precedente l’inizio del trial e la media di crisi mensilenei primi 6 mesi di terapia.
RisultatiSi è osservata una riduzione nel numero delle crisi riferite di almeno il 70% del valore iniziale in 7 pazienti (39%). In 5pazienti(28%) si è avuto la riduzione di almeno il 40% nel numero di crisi e 5 pazienti (28%) non hanno risposto,interrompendo quindi il trattamento. Un paziente (5%) non ha assunto la terapia in modo continuativo, e pertanto non èstato considerato nella casistica. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha riferito un iniziale miglioramento del quadrotimico e dell’intensità delle crisi parziali a parità di numero dopo l’inizio del trattamento, anche se questo effetto si èosservato tendere a ridursi dopo il terzo mese di terapia. La lattoalbumina è stata in ogni caso ben tollerata, e non si sonoregistrati eventi avversi di sorta.
ConclusioniRiteniamo questa esperienza pilota interessante, soprattutto offrendo uno spunto metodologico inusuale al problema dellafarmacoresistenza. L’ovvio limite attuale dello studio riguarda il breve periodo di osservazione attuale, il piccolo numero disoggetti coinvolti e soprattutto l’assenza di gruppo di controllo, che non permette di quantificare la rilevanza di un effettoplacebo che si può ipotizzare non trascurabile, soprattutto per quanto riguarda la valutazione del benessere timico odell’intensità delle crisi.
Ulteriori studi sono necessari per confermare questi dati preliminari, oltre a trial clinici, possibilmente in doppio cieco, suun maggior numero di pazienti, e per un periodo di osservazione più prolungato.
BibliografiaAlbano C, Cupello A et al. Successful Treatment of Epilepsy with Serotonin Reuptake Inhibitors: Proposed Mechanism. Neurochem Res 2006 May 13
Beulens W, Bindels Jg et al. Alpha-lactalbumin combined with a regular diet increases plasma Trp-LNAA ratio.Physiol Behav. 2004 Jun;81(4):585-93.
Favale E, Audenino D, Cocito L, Albano C. The anticonvulsant effect of citalopram as an indirect evidence of serotonergic impairment in human epileptogenesis.Seizure. 2003 Jul;12(5):316-8.
Loscher W. Mechanisms of drug resistance. Epileptic Disord. 2005 Sep;7 Suppl 1:3-9.
