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Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza
Le infezioni microbiologiche in
Ostetricia e Ginecologia
Dr.ssa Stefania Rampello
USS Area del parto - OORR -
Bergamo, 27 Maggio 2011
Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza
Parte prima
Casistica OORR Bergamo “Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina”
Rapport0 ISTISAN 11/7
Parte seconda
Screening e trattamento dell’infezione Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza genitale da GBS in gravidanza
• Epidemiologia• Fattori di Rischio• I CDC e la profilassi al parto• Controversie nella profilassi• Linea-guida di trattamento• La realtà italiana• Revisione CDC 2010
Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità
e morbidità neonatale (70% infezione coinvolge neonati a termine)
Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è anche causa frequente di
infezioni materne: batteriuria asintomatica e infezioni delle vie urinarie,
infezioni alte vie genitali (infezioni intraamniotiche / corionamniositi,
50% da GBS), endometriti post-partum, batteriemia isolata (30% da
GBS)
Colonizzazione materna e parto pretermine: la colonizzazione
materna non aumenta il rischio di parto pretermine (RR 1.06) ma il
parto pretermine è un fattore di rischio per l’infezione EOGBS
CDC 2010, VALKENBURG 2009
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Epidemiologia
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Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità
e morbidità neonatale :
- Early-Onset GBS (EOGBS) entro 7 gg dal parto
- Late-Onset GBS da 7 a 90 giorni
- Late late-Onset GBS oltre i 3 mesi
Prevalenza: EOGBS USA: 1.8/1000 (1990)
0.5/1000 con la profilassi (2000)
UK: 0,5/1000 Late-Onset USA : 0.3-0.4/1000, invariato
Mortalità da EOGBS: globale 20%:
30 % <33w 18,3% <37w 3% ≥37w (70% dei casi) CDC , 2010, RCOG 2003
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Epidemiologia
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La colonizzazione materna (10-30%) è il fattore di rischio primario per l’infezione EOGBS (25vv)..
L’infezione è acquisita per via verticale dopo la rottura delle membrane o dall’insorgenza del travaglio il GBS viene aspirato nel polmone fetale producendo distress respiratorio e sepsi (1-2% di infezione in assenza di profilassi)
E’ descritto il passaggio del GBS attraverso le membrane amniotiche.
La positività al GBS dell’urinocoltura è indice di pesante colonizzazione materna ed è indicato il trattamento in gravidanza, anche se la terapia non eradica il germe e la ricolonizzazione dopo un ciclo di ATB è tipica
Altri noti fattori di rischio sono : il parto pretermine, la rottura prolungata delle membrane, l’infezione intraamniotica, la razza nera, la giovane età, un precedente figlio affetto da EOGBS..
CDC , 2010
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Fattori di rischio
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1°ACOG-APP statements e Linea-guida CDC 1996 raccomanda l’uso di uno delle due modalità per la profilassi antibiotica
intrapartum (PAI):
fattori di rischio o screening universale
CDC , 2010
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I CDC e la profilassi al parto
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Confronta screening universale vs fattori di rischio :
riduzione EOGBS: RR 0.46
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I CDC e la profilassi al parto
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Screening microbiologico universale a 35-37 sett.
26,7% di partorienti trattate efficacia: 86% riduz.EOGBS
Profilassi intrapartum delle pazienti con i fattori di rischio:
─ precedente figlio affetto da EOGBS
─ positività nella attuale gravidanza di batteriuria da GBS o IVU, anche se trattata
─ travaglio pretermine (<37 s.)
─ PROM ≥18 ore
─ febbre in travaglio (≥38°C)
25% di partorienti trattate efficacia: 50-68% riduz.EOGBS
CDC 2002, RCOG 2003
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I CDC e la profilassi al parto
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CDC 2002
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I CDC e la profilassi al parto
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Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2002
profilassi SI’
gestanti POSITIVE allo screening microbiologico UNIVERSALE PIU’
gestante non sottoposte a screening con i seguenti fattori di rischio: - parto pretermine (<37 sett. tranne in caso di tampone negativo eseguito nelle ultime 5 sett.) - Prom ≥18 ore - febbre intrapartum (≥ 38°C)
gestanti con un precedente neonato affetto da EOGBS;
gestanti con batteriuria (o ivu) da GBS nella gravidanza in corso, anche se trattata.
Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2002
profilassi NO
gestanti sottoposte a TC programmato in assenza di travaglio o Prom., anche se POSITIVE allo screening;
gestanti POSITIVE allo screening microbiologico in una precedente gravidanza ma non in quella attuale
gestanti NEGATIVE allo screening a 35-37 sett anche in presenza di parto pretermine (<37 sett.) purchè eseguito da non oltre 5w;
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I CDC e la profilassi al parto
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CDC 2002
RCOG 2003
Assenza di RCT che confrontino le diverse strategie (screening vs fattori di rischio)
Tipo di colture utilizzate (devono essere molto selettive)
Rischi materni:
rischio di anafilassi severa 1/10.000 pazienti
anafilassi fatale 1/100.000 pazienti
problema della antibiotico-resistenza
Es.: Si trattano 30% (204.000) per prevenire 272 EOGBS e 27 morti neonatali
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Controversie nella profilassi
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Profilassi se screening positivo e/o i fattori di rischio :8 LG (3 USA, 2 CANADA, 1 FRANCIA, 1 BELGIO, 1 NEW-ZEALAND
Profilassi se fattori di rischio:4 LG (2 UK, 2 NEW-ZEALAND)
Profilassi se screening positivo ma solo in presenza di almeno un fattore di rischio ( ca 3,4% delle partorienti con una riduzione di EOGBS del 51% )1 LG (CANADA, modificata nel 2004)
RCOG 2003
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Linea-guida di trattamento
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Linea-Guida 20 Ministero della Salute Nov.2010
Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza
La realtà italiana
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- Prevalenza colonizzazione materna: 18-20%
- Infezione EOGBS in Emilia Romagna dopo PAI:
0.5/1000 (come US)
CDC , 2010
metodi di laboratorio per l’identificazione di SGB
il limite della carica batterica per riportare la presenza di SGB nelle urine delle donne in gravidanza (≥104) in cultura pura o con altri microorganiasmi
revisione dell’algoritmo per lo screening e la profilassi intraparto per le donne in parto pretermine o con rottura prematura delle membrane
aggiornamento della profilassi per le donne allergiche alla penicillina
revisione dell’algoritmo per la gestione del neonato rispetto al rischio di sviluppare un’early onset (4).
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Revisione CDC 2010
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Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010
CDC , 2010
Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza
Revisione CDC 2010: parto pretermine
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- -Adeguata profilassi solo nel 63% dei travagli pretermine
- 2 diversi algoritmi (parto pretermine e pPROM)
- profilassi se sintomi e segni di travaglio <37°w e GBS POS. O NON noto
- Stop profilassi se travaglio si arresta
(IA)
-Validità screening 5 settimane
- test GBS NEG non esclude la profilassi/terapia per altra indicazione
Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010
Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza
Revisione CDC 2010: Chemioprofilassi
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COCHRANE 2000, CDC 2010
PENICILLINA G 5 MUI ev seguita da 2,5-3 MUI ogni 4 ore fino al parto
oppure
AMPICILLINA 2gr ev seguita da AMPICILLINA 1gr ogni 4 ore
Una metanalisi Cochrane ha confermato l’efficacia della profilassi nel prevenire l’EOGBS; si osserva una buona copertura dopo 2 ore dalla 1° somministrazione, efficacia massima dopo almeno 4 ore)
Nb:
La cefazolina raggiunge concentrazioni adeguate elevate nel liquido amniotico, ma nel 10% delle pazienti allergiche alla penicilline sono ipersensibili anche alle cefalosporina
I dati disponibili sulla diffusione di clindamicina e eritrocina al feto sono assai limitati
Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2010
Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza Revisione CDC 2010: chemioprofilassi nelle pazienti allergiche
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CDC 2010
se allergia a penicillina:
- “basso rischio” (pregresso rush cutaneo non pruriginoso) :
CEFAZOLINA 2gr ev seguita da 1gr ogni 8 ore (10% reazione crociata con penicillina)
- ”alto rischio” (pregressa anafilassi, angioedema, distress respiratorio, orticaria):
CLINDAMICINA 900 mg ev ogni 8 ore previo antibiogramma oppure VANCOMICINA 1 GR EV OGNI 12 ORE FINO AL PARTO se resistente al precedente (o dato sconosciuto)
- ERITROCINA non è più un’alternativa accettabile per la profilassi
Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina selettiva intrapartum con ampicillina
CASISTICA OORR BGCASISTICA OORR BG
• Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)
• Applicazione della profilassi intrapartum (PAI) • Diagnosi infezione neonatale• Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS
Rapporti ISTISAN 7/11
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Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)
Chemioprofilassiprofilassi intrapartum (PAI)
Diagnosi infezione neonatale
Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina
Obiettivi
Periodo di osservazione: 1-1-1999 al 31-12-2010
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo
Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo
Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza
-somministrazione di Ampicillina 2 gr ev più Ampicillina 1 gr./4 ore ev dal momento del ricovero fino all'espletamento del parto se:
- gestante colonizzate da SGB nell'ultimo mese di gravidanza;- gestante non indagate per la colonizzazione di SGB prima del
parto in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio: - rottura prolungata delle membrane (> 6 ore),
- febbre intraparto - urinocoltura POS in gravidanza - travaglio <37w - pregresso neonato con infezione EOGBS
- Alle partorienti che riferivano allergia alla Penicillina: Clindamicina ev 900mg ogni 8 ore (Claritromicina 500 mg/6 ore fino al 2007) Se ceppo SGB resistente a Claritromicina e Clindamicina: Cefazolina 2 g ev seguiti da 1 g/8 ore ev . Vancomicina 1 g/ 12 ore ev.
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo
Applicazione della profilassi intrapartum (PAI)
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo
Diagnosi infezione neonatale
- Periodo di studio 1/01/2007- 31/12/2010 16734 parti/16850 nati
- Valutazione diagnostica con Emocromo , formula, PCR ed ev. emocoltura
- Tot. 3 neonati con batteriemia POS per GBS:
2 pazienti profilassate con parto entro le due ore dall’inizio
della profilassi
1 paziente multipara con febbre>38°, travaglio precipitoso e parto entro
un’ora dalla profilassi . Ricoverato in PN.
Dimessi entro la 4° giornata in buone condizioni.
- Prevalenza EOGBS: 3 nati/16850 = 0.18/1000 (0.8-2/1000 prePAI)
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo
Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS
Campioni raccolti in brodo Todd-Hewitt e incubati direttamente a 35° in Sala parto: consente la rilevazione dell’Antigene a sole 8 ore dal prelievo
VPN ricerca di antigene = 100%
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Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR
Bibliografia