Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

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C.I. MEDICINA DI LABORATORIO MICROBIOLOGIA CLINICA CdS MEDICINA E CHIRURGIA AA 2018-2019 Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica Giovanni Di Bonaventura, PhD Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara Nuovo Polo Farmacia, corpo D, III livello (tel. 0871 3554812) Centro Scienze dell’Invecchiamento (Ce.S.I.), V livello (tel. 0871 541519) E-mail: [email protected]

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C.I. MEDICINA DI LABORATORIO

MICROBIOLOGIA CLINICACdS MEDICINA E CHIRURGIA AA 2018-2019

Modulo 5:

Meningite: diagnosi microbiologica

Giovanni Di Bonaventura, PhD

Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara

Nuovo Polo Farmacia, corpo D, III livello (tel. 0871 3554812)

Centro Scienze dell’Invecchiamento (Ce.S.I.), V livello (tel. 0871 541519)

E-mail: [email protected]

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Sistema nervosoOrganizzazione

• Sistema Nervoso Centrale (SNC): encefalo e

midollo spinale

• Sistema Nervoso Periferico (SNP): nervi periferici

• Fisiologicamente sterile:

– assenza di flora “autoctona”

• Difese naturali del SN:

– cranio e vertebre

– cellule di microglia e macrofagi

– presenza di una Barriera Emato-Encefalica (BEE) e

della Barriera Emato-fluido cerebrospinale (BECS)

che impediscono l’accesso cerebrale/meningeo a:

• microrganismi

• farmaci (es. antibiotici)

• sistema immune

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Sistema Nervoso CentraleInfezioni

• Sindrome clinica:

– Meningite (acuta o cronica)

– Encefalite (acuta o cronica)

– Sindrome da lesione occupante spazio

– Mielite

– Neurite

– Radicolite

– Nevrassite

– Ascessi cerebrali

• Eziologia:

– ampio spettro di microrganismi (virus e batteri, quindi miceti, protozoi

ed elminti; maggiore prevalenza in pazienti immunocompromessi)

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MeningiStruttura ed organizzazione

3 membrane connettivali (nell’insieme

costituiscono la barriera emato-encefalica) a

rivestimento del cervello e della colonna

vertebrale:

– Dura madre

• doppio strato: il primo a contatto con il

periostio; l’altro, a contatto con le meningi

(decorre attraverso il foramen magnum,

copre CN’s)

– Aracnoide

• tesa a ponte sopra i solchi cerebrali

• granulazioni aracnoidali che si proiettano nei

seni venosi, (dove il liquor diffonde verso il

torrente ematico)

• spazio subaracnoidale occupato dal liquor

cefalo-rachidiano

– Pia madre

• delicata, altamente vascolarizzata

• a contatto con il cervello e la colonna

vertebrale

lep

tom

enin

gi

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Con il rachide, le meningi delimitano tre spazi:

▪ vertebra < spazio EPIDURALE < dura madre

▪ dura madre < spazio SUBDURALE < aracnoide

▪ aracnoide < spazio SUBARACNOIDALE < pia madre (contiene il liquor; sede specifica di

esordio della meningite)

Ciascuno di questi spazi può essere sede di infezioni distinte.

MeningiSpazi meningei

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I villi estremamente vascolarizzati della pia

madre si proiettano in 4 ventricoli

all’interno dell’encefalo e sono rivestiti da

cellule epiteliali ependimali.

Queste proiezioni, note come plessi

coronoidei, sono i siti nei quali la

componente fluida del sangue è

modificata attraverso secrezione e

assorbimento di certi soluti e convogliata

all’interno dei ventricoli sotto forma di

liquido cefalorachidiano (LCR) o liquor

(adulti: 400-600 ml/die; volume totale: 40-

60 ml nei neonati e 100-160 ml negli

adulti).

Il liquor circola nei ventricoli e nello

spazio subaracnoidale, attorno

all’encefalo ed alla corda spinale e ritorna

al sistema circolatorio sanguigno

attraverso i villi subaracnoidali che

proiettano nel seno sagittale superiore

nella volta interna del cranio.

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Meningite: definizione e tipologia

Definizione

La meningite è l’espressione clinica della infiammazione delle meningi:

pachimeningite (dura madre), leptomeningite (pia madre, aracnoide). Se severa,

può evolvere in encefalite, stato infiammatorio del cervello. Può essere causata

da agenti infettivi, metastasi, agenti chimici e/o farmaci.

Meningite infettiva - tipologia

FULMINANTE: evoluzione rapida (coma, shock), quasi sempre irreversibile.

ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni.

SUBACUTA: decorso lento e insidioso, con segni meningei sfumati (solitamente

causata da bacillo tubercolare oppure da miceti).

RICORRENTE: episodi ripetuti, anche a distanza; generalmente espressione di

un difetto dell'ospite, dell'anatomia locale oppure delle difese antibatteriche

immunologiche (trauma cranico, pazienti HIV+, ecc).

DECAPITATA: con decorso attenuato per una precoce terapia antibiotica (N.

meningitidis; alta frequenza di falsi negativi al colturale).

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Meningitepatogenesi

I microrganismi debbono superare la barriera morfo-funzionale (emato-liquorale,

emato-encefalica, meningo-encefalica) posta a protezione di LCR e SNC:

– via ematogena (batteriemia, viremia): la più frequente

– per contiguità:

• da focolai infettivi parameningei (otiti, sinusiti, mastoiditi, ascessi cerebrali) attraverso la

lamina cribrosa etmoidea, la guaina olfattoria, plessi corioidei, i vasi ematici/linfatici;

• comunicazioni anomale post-chirurgiche e traumatiche (secondaria a frattura della base

cranica) fra gli spazi subaracnoidali e siti colonizzati (naso e seni paranasali);

• drenaggio di LCR;

– per contagio diretto: rachicentesi, ferite penetranti, traumi cerebrali aperti, fratture,

interventi neurochirurgici

Le forme PRIMARIE, si sviluppano in assenza di infezioni extra-cerebrali.

Nelle forme SECONDARIE, l’infezione diffonde per contiguità dai foci infettivi

parameningei, o per metastasi da foci situati a distanza (tifo, polmonite,tubercolosi).

Site all’interfaccia tra circolo sistemico e parenchima cerebrale, le leptomeningi - in

particolare gli spazi di Virchow-Robin - rappresentano il principale sito di

ingresso dei microrganismi.

Il liquor è veicolo di diffusione dell’infezione che, se non contrastata, si estende al

parenchima cerebrale (meningo-encefaliti).

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Photomicrograph (original magnification, x20; hematoxylin-eosin stain) of a

coronal section through the anterior perforated substance shows two arteries

(straight arrows) with surrounding VR spaces (curved arrows).

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▪ Epitelio mucosale

▪ IgA secretorie

▪ Attività ciliare

▪ Abs anti-capsulari

▪ Complemento

▪ Abs specifici

Barriera Emato-Encefalica

(BEE)

▪ ridotti livelli di fagociti e IgG

▪ ridotta attività opsonizzante

▪ Fimbrie (pili)

▪ Capsula

▪ Proteasi vs IgA

(pneumococco)

▪ Endocitosi (menigococco)

▪ Rottura tight-junctions epitelio

colonnare (H. influenzae)

▪ Recettori specifici (H.

influenzae, N. meningitidis)

▪ Fimbrie (pili)

▪ Associazione con

monociti

▪ Capsula

Meningite batterica: patogenesiMECCANISMI DI DIFESA DELL’OSPITE

VIRULENZA DEL MICRORGANISMO

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Meningite batterica: patogenesi

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Meningiteeziologia

BATTERICA

• le meningiti batteriche vengono indicate con il termine “meningiti

purulente” (a liquor purulento)

• meno frequenti ma estremamente più gravi, potendo causare exitus o

danno cerebrale, anche in presenza di trattamento

VIRALE

• le meningiti virali vengono indicate come “meningiti asettiche” (a liquor

trasparente)

• rappresenta la eziologia più frequente e, generalmente, si risolve in

assenza di trattamento

FUNGINA

• frequente nell’ospite immunocopromesso (C. neoformans in AIDS), si

manifesta spesso in maniera subdola

PROTOZOI

• T. brucei, P. falciparum, T. gondii

Page 13: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite batterica epidemiologia

▪ Incidenza: 1 milione di casi/anno (mondiale); 3-12 casi/100.000 abitanti/anno (Italia)

▪ Mortalità: 10% negli adolescenti, 25% nei neonati e negli adulti

▪ Fattori di rischio: età, gravidanza, ambienti comunitari, immunocompromissione

▪ Trattamento disponibile: terapia antibiotica (“mirata” vs l’agente eziologico)

▪ Reservoir: uomo

▪ Eziologia: dipendente dall’età del paziente; tuttavia, le meningiti pneumococciche sono le più comuni in

Italia (0.48 casi/100.000 abitanti/anno) ed associate al più alto tasso di mortalità (20-50%):

1. neonati (< 1 mese):

Streptococcus agalactiae (50-60%)

Escherichia coli (20-30%)

Listeria monocytogenes (2-10%)

2. bambini e ragazzi fino a 15 anni:

Neisseria meningitidis (25-40%; sierotipi B-C maggiormente prevalenti in Italia)

Streptococcus pneumoniae (10-20%)

Haemophilus influenzae tipo b (5-10%)

3. adulti (anziani, immunocompromessi):

Streptococcus pneumoniae (30-50%)

Neisseria meningitidis (10-35%) (causa principale di fenomeni epidemici)

Staphylococcus aureus (5-15%)

altri (L. monocytogenes, H. influenzae) (1-10%)

La pratica vaccinale ha significativamente ridotto l’incidenza dei casi dovuti a pneumococco,

meningococco e, soprattutto. H. influenzae.

Meningite da anaerobi: associata a foci contigui di infezione (otite, sinusite, faringite, ascesso cerebrale,

tumori testa/collo, interventi chirurgici o ferite infette, post-trauma, post-operatorio neurochirurgico).

Page 14: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

A

B

C

D

E

F

Principali agenti eziologici di

meningite batterica:

A. Escherichia coli K1

B. Streptococcus agalactiae

C. Listeria monocytogenes

D. Neisseria meningitidis

E. Haemophilus influenzae

F. Streptococcus pneumoniae

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Meningiti virali (“asettiche”)

• Decorso meno grave della meningite batterica: benigno, a risoluzione

spontanea

• Sindrome caratterizzata da comparsa acuta di sintomi meningei (febbre,

cefalea, fotofobia) ma senza rigidità nucale

• La meningite asettica è causata generalmente da virus, sebbene possa

avere differente eziologia:

– M. tuberculosis

– Funghi

– Leptospira

• Aspetto del liquor: trasparente, mai purulento

• Cellularità del liquor: pleiocitosi (inizialmente mista neutrofilo-mononucleare,

quindi linfomonocitica)

Page 16: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite viraleepidemiologia

Epidemiologia fortemente condizionata da fattori geografici.

▪ Incidenza: 1 milione di casi/anno (mondo); 5-35 casi/100.000 persone/anno (Italia)

▪ Mortalità: decorso meno grave della meningite batterica; benigno, a risoluzione

spontanea

▪ Fattori di rischio: età, gravidanza, ambienti comunitari, immunocompromissione

▪ Trasmissione: principalmente interpersonale, ma anche vettori animati (artropodi) per

Arbovirus.

▪ Incubazione: Variabile: 3-6 gg (Enterovirus), 2-15 giorni (Arbovirus)

▪ Trattamento disponibile: generalmente va incontro ad autorisoluzione.

▪ Reservoir: uomo (Enterovirus, Adenovirus, Morbillivirus, Herpes Simplex, Varicella) o

naturale (uccelli per Arbovirus)

▪ Eziologia: Enterovirus quale causa più frequente (85%):

- coxsackievirus, a maggiore incidenza nella stagione estivo-autunnale e soprattutto

in età pediatrica

- echovirus (in particolare i sierotipi 1-9, 11-25, 30, 31) possono causare infezioni

sporadiche o ad andamento epidemico, prevalenti nei mesi estivi-autunnali

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Meningite viraleeziologia

▪ Enterovirus (Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus), le più comuni (85%)

▪ Herpesvirus (HSV 1/2, Varicella-zoster, Epstein Barr, CMV).

▪ Togavirus (Eastern/Western/Venezuelan equine, St. Louis, Powasson, California, West Nile)

▪ Mixo/paramyxovirus (Influenza/parainfluenza, Parotite, Morbillo)

▪ Miscellaneous (Adenovirus, LCM, Rabbia, HIV)

Page 18: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite virale: patogenesi

Colonizzazione

mucosa nasale

Sede

intracellulare viremia nervi olfattivi

BEE

Sopravvivenza nel

SNC

Fattori virali:

– dimensione inoculo

– virulenza

– neurotropismo (rabbia, HSV tipo I)

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Meningitediagnosi clinica

▪ Esordio della sindrome meningea:

▪ brusco, entro le 24h dal contagio (forme virali e tipicamente in quelle batteriche)

▪ lentamente progressivo (forme tubercolari)

▪ Sintomatologia indipendente dalla eziologia:

▪ ragazzo e adulto*: cefalea, febbre (moderata ad elevata), rigidità nucale, sensorio

obnubilato, vomito cerebrale, allucinazioni, delirio; in rari casi sintomatologia assente

▪ nel neonato** (precoce, entro 48h di vita; tardiva, 7 giorni-6 settimane) è spesso

assente la specifica sintomatologia

*ADULTO: quasi tutti i pazienti

mostrano almeno 2 tra cefalea, febbre,

rigidità nucale, confusione mentale.

**NEONATO: apiretico (50%);

alterazioni gastrointestinali (50%);

precoce (sepsi); tardiva (alterazioni

SNC)

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Meningitediagnosi

▪ La diagnosi di meningite infettiva richiede un approccio multidisciplinare: una

anamnesi ed un esame fisico dettagliati, unitamente ad un elevato sospetto clinico e

colture appropriate.

▪ il campione deve essere accompagnato da informazioni cliniche necessarie

all’orientamento della indagine microbiologica: età, stato immunitario e tipologia

di depressione/soppressione eventualmente presenti, contesto clinico ed

epidemiologico (convulsioni, porpora, interventi chirurgici neurologici con

indicazione della via di ingresso, trauma, casi in famiglia, viaggi all’estero).

▪ La prognosi di meningite dipende da una diagnosi eziologica rapida e da una

tempestiva definizione di una adeguata terapia antibiotica, soprattutto nelle forme

acute.

Page 21: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningitediagnosi di laboratorio

▪ Le infezioni del SNC, la meningite in particolar modo, rappresentano una vera

emergenza medica. Debbono quindi essere:

– riconosciute tempestivamente

– correlate, possibilmente, con l’agente patogeno

– trattate immediatamente sulla base della eziologia

▪ L’analisi di base del LCR si effettua «in urgenza» ed il Laboratorio svolge un

ruolo fondamentale.

▪ Il maggior contributo alla diagnosi eziologica è sicuramente dato dallo studio

microbiologico del liquor cefalorachidiano (LCR).

▪ L’agente causale viene generalmente ricercato mediante tecniche dirette (batteri:

esame microscopico, ricerca di antigeni, amplificazione genica, isolamento colturale;

virus: amplificazione genica) principalmente nel LCR, ma anche in altri campioni

(batteri: sangue, tampone cutaneo; virus: sangue, tampone faringeo, feci).

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Meningitediagnosi di laboratorio

fase PRE-ANALITICA

• RACCOLTA e TRASPORTO di LCR (e/o altri campioni)

fase ANALITICA (LCR)

1. Valutazione MACROSCOPICA

2. Valutazione MICROSCOPICA

3. Indagini CHIMICO-FISICHE

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Fase pre-analitica - rachicentesicontroindicazioni

▪ Il sospetto di meningite richiede il prelievo di LCR mediante

esecuzione della puntura lombare (rachicentesi), anche in

presenza di sintomatologia sfumata.

▪ La rachicentesi non è esente da rischi: la complicanza più

temuta è «l’incuneamento», che si verifica quando le tonsille

cerebellari erniano attraverso il foramen magnum del cranio,

comprimendo le strutture cerebrali vitali del peduncolo.

▪ Ciò accade più facilmente in presenza di lesioni cerebrali espansive (tumori, empiema

subdurale, infarto cerebrale) o di pressione intracranica aumentata.

▪ I pazienti con papilledema e/o segni neurologici di lesioni localizzate dovrebbero essere

sottoposti a TAC prima di altre procedure volte ad escludere una lesione.

▪ L’esecuzione di una TAC comporta un ritardo nell’esecuzione della rachicentesi e, quindi,

nell’avvio della terapia antibiotica che, nelle forme batteriche acute, deve essere avviata

entro 1 h dalla formulazione del sospetto clinico. Si avvia una terapia empirica, PREVIO

prelievo di sangue per emocoltura.

▪ Altre controindicazioni per la rachicentesi sono:

▪ infezioni cutanee (al sito di puntura)

▪ paziente instabili o con diatesi emorragica come risultato di una sindrome settica

▪ ostruzione/blocco alla circolazione del LCR (stenosi, malformazioni, tumori spinali)

Page 24: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase pre-analitica - rachicentesiindicazioni

• LCR è un materiale biologico molto prezioso: il prelievo, l’utilizzo e la

sua conservazione debbono essere previamente ed accuratamente

concordati tra il Clinico ed il Microbiologo, in modo che le procedure

analitiche abbiano inizio immediatamente dopo il prelievo del campione.

• La raccolta andrebbe effettuata, quando possibile, prima dell’inizio della

terapia antibiotica poiché essa:

– modifica il significato diagnostico di varie tecniche

– interferisce con l’isolamento colturale (falsi-negativi)

In caso contrario, bisogna avvertire il Laboratorio affinchè si possano

mettere in atto procedimenti in grado di minimizzare gli effetti inibitori sui

microrganismi (resine che rimuovono gli antibiotici, aumento dei volumi

colturali e di liquor per diluire l’effetto inibente).

• E’ necessario segnalare la sede di prelievo (lombare, ventricolare,

cistico), poiché i valori di riferimento sono, di norma, attribuiti al liquor

lombare.

Page 25: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase pre-analitica - rachicentesiesecuzione

▪ Operare in asepsi: usare guanti sterili ed eseguire

accurata disinfezione della cute nella zona di prelievo

▪ Il paziente viene invitato ad assumere una posizione

atta a separare i processi spinosi delle vertebre

lombari

▪ Inserimento ago nel canale spinale generalmente tra

L3-L4, ma anche L4-L5 o L5-S1

▪ Il liquor può anche essere ottenuto dal ventricolo,

cisterna o fontanelle, o dal drenaggio di riserva

▪ Prelievo LCR (pressione > 600 mm Hg: fuoriuscita

“spontanea”)

Page 26: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase pre-analiticaraccolta del LCR

E’ consigliabile prelevare 3 campioni, numerati sequenzialmente:

#1 (chimico-fisico), #2 (microscopico, ricerca Ag), #3 (colturale, molecolare)

▪ Standardizzare il volume da prelevare:

– raccolta in provette sterili, fondo conico e tappo a vite (siliconate, per evitare

l’adesione dei monociti alle pareti)

– totale: 9-12 ml (3-4 ml/provetta; minimo 2 ml); max vol prelevabile (adulto): 15-20 ml

– volumi maggiori o campioni ripetuti per ricerca di M. tuberculosis o funghi

– possibilità di confrontare diversi prelievi (intra-, inter-paziente)

▪ Evitare contaminazione ematica e/o cutanea (principale causa di errore pre-analitico):

– contaminazione ematica: generalmente secondaria al trauma da puntura lombare

(diminuzione conteggio eritrociti dal 1o al 3o campione); non processare il campione

in presenza di massiccia contaminazione (inibitori di crescita batterica e/o PCR)

– il 3° campione è destinato al colturale (meno soggetto a contaminazioni cutanee)

▪ Seminare, al momento stesso del prelievo, parte del liquor in 2 flaconi (aerobi e

anaerobi) per emocoltura

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Fase pre-analiticaraccolta di altri campioni

▪ Sangue da prelevare, contestualmente al LCR, per:

– indagini biochimiche e sierologiche (emocromo per conteggio cellulare)

– emocoltura per ricerca di funghi/batteri indicanti una sottostante infezione sistemica

– diagnostica siero-immunologica

▪ Tamponi (nasale, faringeo o vescicolare): devono essere trasportati tramite apposito

terreno per la ricerca dei virus e batteri.

▪ Biopsia cutanea: in caso di porpora (meningite meningococcica, meningite da

Streptococcus pneumoniae e Rickettsia rickettsiae).

▪ Urine: in contenitore sterile.

▪ Feci: vanno raccolte in contenitori sterili, per una eventuale ricerca di enterovirus.

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Fase pre-analiticaTrasporto del campione

▪ Il trasporto deve essere effettuato in “sicurezza biologica”: inserire i campioni in un

contenitore rigido di plastica a chiusura ermetica.

▪ Inviare i campioni in laboratorio entro 15-30 min (max 2h) dal prelievo:

– ipotonicità del liquor causa la lisi dei neutrofili (alterata conta cellulare)

– diminuzione della vitalità batterica:

• mortalità aumenta da 32% (dopo 1 h) al 50% (dopo 24 h)

▪ Trasportare a temperatura ambiente, evitando la refrigerazione:

– N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae sono organismi “esigenti” che non

potrebbero sopravvivere a lunghi tempi di trasporto (cronolabili) od a variazioni di

temperatura (termosensibili)

– è, tuttavia, consigliabile congelare il campione residuo dalla esecuzione dell’esame

colturale e microscopico, nel caso di ricerca virus mediante PCR

▪ Qualora si sospetti la presenza di anaerobi (materiale purulento da ascesso o da

empiema):

▪ trasporto in contenitori privi di O2; utilizzare il flacone emocolturale per “anaerobi”

Page 29: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningitediagnosi di laboratorio

fase PRE-ANALITICA

• RACCOLTA e TRASPORTO di LCR (e/o altri campioni)

fase ANALITICA (LCR)

1. Valutazione MACROSCOPICA

2. Valutazione MICROSCOPICA

3. Indagini CHIMICO-FISICHE

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Fase analitica 1. esame macroscopico del LCR

ASPETTO:

Grado di torbidità: limpido (“acqua di roccia”), opalescente, torbido.

Sulla base dell’aspetto del liquor, le meningiti sono classificate in:

▪ meningiti a liquor limpido (opalescente, ma mai purulento,

smerigliato per pleiocitosi). Eziologia prevalentemente virale,

ma anche batterica (tubercolare, Brucella, Salmonella,

Leptospira, Listeria) o protozoaria (Toxoplasma, Trypanosoma).

▪ meningiti a liquor torbido (purulento, fuoriesce ad alta

pressione). Indicativo di eziologia batterica, fungina (Candida,

Mucor), protozoaria (Naegleria, Acanthamoeba).

PRESENZA DI SANGUE O COAGULO:

La presenza di globuli rossi nel LCR può essere conseguente a:

▪ emorragia intra-cerebrale/sub-aracnoidea (presenza uniforme

dei globuli rossi in tutti i campioni sequenziali da 1 a 3);

▪ traumatismo da rachicentesi con contaminazione di sangue

periferico (riduzione dei conteggi sequenziali)

Presenza di coagulo “a ragnatela” (meningite tubercolare)

Page 31: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica1. esame macroscopico del LCR

COLORE:

▪ incolore

▪ xantocromico: giallo-arancio (ricco di proteine, bilirubina)

▪ eritrocromico: contaminazione ematica (lesione subaracnoidea)

ASPETTO SURNATANTE (a seguito di centrifugazione):

▪ xantocromico, colorazione giallognola (emorragia subaracnoidea)

▪ trasparente e privo di colorazione (rachicentesi traumatica)

LCR eritrocromico

LCR xantocromico

Page 32: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

CONTEGGIO CELLULARE, sul campione non centrifugato, preferibilmente sull’ultimo

prelevato, utilizzando una camera di conteggio e previa colorazione con blu di metilene o

May-Grunwald-Giemsa.

I conteggi non devono essere eseguiti su campioni con coagulo:

▪ conta totale dei leucociti

▪ conta differenziale dei leucociti: polimorfonucleati (PMN) vs mononucleati (LINF),

eseguita su conteggio totale > di 5x106 leucociti/litro.

▪ conta eritrociti eseguita su due campioni, in caso di sospetta emorragia

▪ Una pleiocitosi polinucleata indica una eziologia batterica, mentre una pleiocitosi

mononucleata (linfocitosi) indica una eziologia virale.

Page 33: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

LCR, pleiocitosi neutrofila

LCR, pleiocitosi mista neutrofila/linfocitaria

LCR, pleiocitosi linfocitaria

Page 34: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

CONTEGGIO CELLULARE

Una pleiocitosi polinucleata indica una eziologia batterica, mentre una pleiocitosi

mononucleata (linfocitosi) indica una eziologia virale.

Tuttavia, bisogna ricordare che:

▪ sia la meningite virale che tubercolare presentano, nelle fasi precoci dell’infezione,

una predominanza liquorale neutrofila

▪ una meningite batterica può inizialmente presentarsi «normale» quando il campione

viene prelevato in una fase precoce dell’infezione, in corso di terapia antibiotica

oppure da paziente immunodeficiente o neutropenico

▪ la meningite ad eziologia fungina, tubercolare o brucellare è linfocitica

▪ i pazienti neutropenici non sono generalmente in grado di produrre una risposta di

tipo neutrofila nel LCR (anergici)

▪ in pazienti con shock settico e complicanze sistemiche si hanno basse conte cellulari

Page 35: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

RICERCA MICROSCOPICA DIRETTA DI MICRORGANISMI eseguita sul pellet, ottenuto

a seguito di centrifugazione, colorato mediante:

▪ Gram:

▪ specificità: elevata (97-98.5%) per N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae.

Morfologia patognomonica: diplococchi Gram- (N. meningitidis), diplococchi Gram+ (S.

pneumoniae), coccobacilli Gram- (H. influenzae).

▪ sensibilità: 60-80%, ma ridotta in presenza di terapia antibiotica (40-60%) e nel caso di

L. monocytogenes (23-36%) per scarsa carica batterica.1

▪ può essere l’unica evidenza laboratoristica per meningite: 4% di 875 pazienti in

uno studio danese.2

▪ importante in caso di meningite meningococcica (eseguita su materiale da

scarificazione petecchie/vescicole).

▪ Ziehl-Nielsen e auramina-rodamina (micobatteri)

▪ blu di metilene (morfologia cellulare)

▪ inchiostro di china o nigrosina (capsula di C. neoformans)

▪ arancio di acridina (batteri e miceti):

▪ fluorocromo che si intercala nella struttura dell’acido nucleico

▪ alta sensibilità ma non differenzia Gram+ vs Gram-

1. Bohr, V., et al. 1983. 875 cases of bacterial meningitis: diagnostic procedures and the impact of preadmission antibiotic therapy. Part III of a three-part series. J. Infect. 7:193–202.2. Brouwer, M.C., et al. 2006. Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin. Infect. Dis. 43:1233–1238.

Page 36: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

LCR, colorazione Gram. A) Streptococcus pneumoniae; B) Neisseria

meningitidis; C) Haemophilus influenzae; D) Escherichia coli.

A B

C D

Page 37: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica2. esame microscopico del LCR

LCR. A) Colorazione inchiostro India: capsula di Cryptococcus neoformans; B) Colorazione

auramina-rodamina: Mycobacterium tuberculosis; C) Colorazione arancio di acridina:

Staphylococcus aureus; D) Colorazione blue di metilene: Neisseria meningitidis.

A B

C D

Page 38: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica3. esame chimico-fisico del LCR

ESAME CHIMICO-FISICO effettuato previa centrifugazione e rimozione del surnatante,

poiché le cellule - lisandosi con il tempo – liberano il loro contenuto proteico in sospensione:

▪ [glucosio]: (ipoglicorrachia), (iperglicorrachia)

▪ Ipoglicorrachia (infezioni batteriche, fungine, tubercolari; L. monocytogenes soltanto

nel 20% dei casi)

▪ [glucosio]liquor / [glucosio]siero ≤ 0.6 (infezioni batteriche)

▪ Normoglicorrachia (infezioni virali)

▪ [proteine]: (ipoprotidorrachia), (iperprotidorrachia)

▪ Forte iperprotidorrachia, proteina C-reattiva (infezioni batteriche)

▪ Moderata iperprotidorrachia (infezioni virali)

▪ Aumentata iperprotidorrachia (infezioni fungine, tubercolari)

▪ [LDH]liquor, LDH (infezioni batteriche); rapido, economico, accuratezza terapia-relata

▪ Esame del sedimento: previa colorazione con May-Grunwald-Giemsa, per lo studio

delle caratteristiche morfologiche e strutturali.

Le variazioni possono essere relate all’eziologia.

Nel neonato le variazioni sono, generalmente, modeste od assenti.

Page 39: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

LCR: parametri chimico-fisici e cellulari

Eziologia

Parametro

(valore fisiologico in adulto)Batterica Virale

Fungina, Tubercolare,

Leptospira

Pressione

(seduto: 35-45; decubito

laterale:15-20 cm H2O)

> 300 mm 200 mm 300 mm

cellule

(0-5 / µL)> 1.000 100-1.000 5-1.000

%PMN

(0)> 80% 1-50% 1-50%

Glucosio

(45-85 mg/dL)< 35 ↓ 45-85 < 45 ↓

Proteine

(15-45 mg/dL)> 100 < 100 > 100

Lattato

(mg/dL)> 30 0 0

Gram + - -

Citologia - - +

Aspetto

(limpido, incolore, trasparente)lattescente/purulento limpido limpido/smerigliato

Page 40: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningitediagnosi di laboratorio

fase PRE-ANALITICA

• RACCOLTA e TRASPORTO LCR ed altri campioni

fase ANALITICA (LCR)

1. Valutazione MACROSCOPICA

2. Valutazione MICROSCOPICA

3. Indagini CHIMICO-FISICHE

fase ANALITICA

1. Amplificazione genica*

fase ANALITICA

1. Ricerca antigeni

2. Isolamento colturale + antibiogramma

3. Emocoltura

4. Amplificazione genica*

* anche su sangue, tampone faringeo, biopsia cutanea

Page 41: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-fungina1. ricerca di antigeni

▪ I microrganismi che comunemente causano meningite presentano sulla loro superficie

antigeni di natura polisaccaridica che possono essere rilevati in LCR mediante test

di agglutinazione al lattice (latex test):

– Streptococcus pneumoniae

– Haemophilus Influenzae di tipo b

– Neisseria meningitidis (gruppi A, B, C, Y/W135)

– Esherichia coli (gruppo K1)

– Streptococcus agalactiae (streptococco beta-emolitico di gruppo B)

– Cryptococcus neoformans

▪ Costosi e di controversa affidabilità (sensibilità: 59-100%; fortemente compromessa

da terapia antibiotica1), tali tests sono utilizzati SOLO in caso di: 1) conteggio

cellulare anomalo (immunodeficienza con deficit GB); 2) LCR purulento ma negativo al

Gram; 3) LCR ed emocolture negativi per oltre 48 ore (pregressa antibiotico-terapia).

▪ Per queste limitazioni, sebbene una positività al lattice possa indicare la presenza di

un agente infettivo, la negatività non può escludere una infezione.

▪ Al contrario, la ricerca dell’antigene solubile di C. neoformans (LCR), S. pneumoniae

(LCR od urine) mediante immunocromatografia è associata ad elevata sensibilità.

1. Brouwer MC, et al. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2010;23:467–92.

Page 42: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-fungina1. ricerca di antigeni: latex assay

Page 43: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-fungina1. ricerca di antigeni: immunocromatografia

▪ sensibilità 95-100%1

▪ possibili false-positività per altri streptococchi2

1. Saha SK, et al. Rapid diagnosis of pneumococcal meningitis: implications for treatment and measuring disease burden. Pediatr Infect Dis J 2005;24:1093–8.2. Alonso-Tarres C, et al. False-positive pneumococcal antigen test in meningitis diagnosis. Lancet 2001;358:1273–4.

Durante la migrazione del campione gli antigeni

ricercati, se presenti nel campione, formeranno

complessi antigene-anticorpo con gli anticorpi marcati

con oro colloidale. Questi complessi verranno catturati

dagli anticorpi di cattura sulla linea del test, formando

una banda di colore viola generata dalle nanoparticelle

d'oro. La presenza di una banda di controllo interno

viola nella parte superiore della membrana indica che il

risultato è valido e che la procedura seguita è corretta.

Page 44: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-fungina2. isolamento colturale

▪ Rappresenta il gold standard per la diagnosi di meningite batterica.

▪ Si effettua sul centrifugato di LCR (concentrare la carica batterica) per la ricerca di:

– aerobi: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, stafilococchi (agar sangue,

agar cioccolato)

– anaerobi (in caso di meningiti post-neurochirurgiche o shunt cerebrali-related)

– altri patogeni: miceti (C. neoformans), M. tuberculosis (solo terreni liquidi)

▪ Sensibilità: 67-85% 3,4 ;

▪ non ottimale per M. tuberculosis (25%–70%) che comunque richiede maggiori

volumi di LCR (≥5 mL)

▪ riduzione della sensibilità (del 10-20%) 3,5,6 se il paziente è già in terapia

antibiotica al momento della rachicentesi

All’isolamento del microrganismo seguirà la valutazione della sua

sensibilità agli antibiotici (antibiogramma) per eventualmente

modificare la terapia (empirica) avviata in prima battuta.

3. Bohr V, et al. 1983. 875 cases of bacterial meningitis: diagnostic procedures and the impact of preadmission antibiotic therapy. Part III of a three-part series. J. Infect. 7:193–202.

4. Bryan JP, et al. 1990. Etiology and mortality of bacterial meningitis in northeastern Brazil. Rev. Infect. Dis. 12:128–135.

5. Nigrovic LE, et al. 2008. Effect of antibiotic pretreatment on cerebrospinal fluid profiles of children with bacterial meningitis. Pediatrics 122:726–730.

6. Ragunathan L, et al. 2000. Clinical features, laboratory findings and management of meningococcal meningitis in England and Wales: report of a 1997 survey. J. Infect. 40:74–79.

N. meningitidis su agar cioccolato

Page 45: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-fungina3. emocoltura

Nella maggior parte dei casi i microrganismi dopo aver attraversato la barriera mucosale si

immettono nel circolo ematico per poi penetrare la barriera emato-encefalica e

raggiungere il SNC.

Per questo, è necessario eseguire una emocoltura (su 3 sets) in parallelo alle indagini

condotte su LCR.

L’esito dell’indagine emocolturale ci consentirà di confermare la eziologia derivante

dall’indagine liquorale.

Nei casi di emocoltura negativa è raccomandata l’esecuzione di un tampone faringeo.

Qualora non fosse possible prelevare il LCR (pericolo di incuneamento cerebrale), l’indagine

emocolturale rappresenta l’unicà opportunità di poter isolare il microrganismo

causa dell’infezione.

Page 46: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Fase analitica: eziologia batterico-funginaricerca molecolare (amplificazione genica)

Polymerase Chain Reaction (PCR)

▪ Su LCR, ma anche su sangue, tampone faringeo,

biopsia cutanea per la ricerca diretta di batteri (N.

meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, L.

monocytogenes, M. tuberculosis) e virus

▪ Rappresenta l’approccio diagnostico principale in caso

di eziologia virale

▪ Particolarmente utile quando l’esame colturale risulta

negativo (LCR torbido ma in corso di antibiotico-

terapia).

▪ Valore diagnostico incrementale vs Gram e colturale1,2

▪ False positività: pneumococchi commensali e non

patogeni

PCR assay. Amplificazione gene per

proteina b (419bp) di M. tuberculosis

su gel agarosio 1.5%.

Lane 1: 100bp DNA marker

Lane 2: CTRL +

Lanes 3,4,5: CSF positivi

Lane 5: CTRL -

(Sharma et al, Neurol India 2010)

1. Corless CE, et al. Simultaneous detection of N.meningitidis, H.influenzae, and S.pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR. J Clin Microbiol

2001;39:1553–8.

2. Tzanakaki G, et al. Simultaneous single-tube PCR assay for the detection of N. meningitidis, H. influenzae type b and S. pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005;11:386–90.

Page 47: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Brouwer et al, Clin Microbiol Rev 2010

Test Tempo Costo (euro)

Glucosio <1 h 4

Proteine <1 h 2

Conta GB <1 h 27

Gram 2 h 8

Coltura 5 gg 20

Latex test <1 h 130

Fase analitica: eziologia batterico-fungina

Sensibilità, costi e tempi di esecuzione

Page 48: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

▪ Nei pazienti con controindicazione alla puntura lombare, la diagnosi microbiologica

viene condotta su altri campioni:

Urine: ricerca di antigeni batterici.

Markers infiammatori sierici:

▪ indicano la eziologia dell’infezione (batterica vs virale):1

▪ PCT (>0.5–2 ng/mL) e proteina C-reattiva sono suggestive, ma non

esclusive, per una eziologia batterica2

Biopsia cutanea (meningite meningococcica):

▪ campione prelevato mediante biopsia, scraping od aspirazione

▪ colorazione Gram: sensibilità 0.5%-36%3,4

▪ isolamento colturale

La accuratezza dell’esame delle lesioni cutanee non è influenzata

da una terapia antibiotica eventualmente in atto.5

Diagnosi di meningite... in assenza di LCR

1. De Cauwer, H. G., et al. 2007. Differential diagnosis between viral and bacterial meningitis in children. Eur. J. Emerg. Med. 14:343–347.

2. Dubos, F., et al. 2008. Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children: a European multicenter case cohort study.

Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 162:1157–1163.

3. Levy, C., et al. 2008. Characteristics of meningococcal meningitis in children in France. Arch. Pediatr. 15(Suppl. 3):S105–S110.

4. Arend, S. M., et al. 2006. Prospective controlled study of the diagnostic value of skin biopsy in patients with presumed meningococcal disease. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 25:643–649.

5. van Deuren, M., et al. 1993. Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ 306:1229–1232.

Meningite meningococcica:

rash petecchiale.

Page 49: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningiti fungine

▪ Rare e di difficile diagnosi

▪ Cryptococcus neoformans (causa più frequente), Coccidioides immitis (Messico,

America meridionale)

▪ Maggiore prevalenza nell’ospite neutropenico (AIDS; immunosoppresso) a seguito

di disseminazione ematica

▪ Quadro liquorale: pleiocitosi linfocitaria, aumento quoziente albumina

▪ Identificazione mediante colorazione della capsula (India ink): solo per C.

neoformans

▪ Isolamento colturale

▪ E’ raccomandabile l’utilizzo di volumi maggiori di liquor (almeno 4 ml) per

l’allestimento del vetrino e per la coltura

▪ Ricerca di antigeni + ricerca anticorpale nel LCR per monitorare l’efficacia della

terapia:

▪ aumentati livelli di Abs specifici + ridotta presenza di antigeni = terapia efficace

▪ Ricerca di materiale genico: PCR, non ancora standardizzata

Page 50: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

C. neoformans su agar sangue: colonie di

piccole dimensioni con aspetto mucoide

dovuto alla produzione di una abbondante

capsula polisaccaridica

Round

capsulated

fungal organisms

Lymphocytic

infiltrate around

LCR, inchiostro di china: C. neoformans

con evidente capsula

Page 51: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningitediagnosi di laboratorio

fase PRE-ANALITICA

• RACCOLTA e TRASPORTO LCR ed altri campioni

fase ANALITICA (LCR)

1. Valutazione MACROSCOPICA

2. Valutazione MICROSCOPICA

3. Indagini CHIMICO-FISICHE

fase ANALITICA

1. Amplificazione genica*

fase ANALITICA

1. Ricerca antigeni

2. Isolamento colturale + antibiogramma

3. Emocoltura

4. Amplificazione genica*

* anche su sangue, tampone faringeo, biopsia cutanea

Page 52: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite viraleFase analitica

Nelle meningoencefaliti virali la fase analitica prevede l’esecuzione di tests molecolari su

LCR ed eventualmente test molecolari o sierologici su sangue e altre indagini su altre

tipologie di campione per escludere false positività/negatività.

Gli agenti eziologici da ricercare sono in relazione allo stato immunitario del paziente, alla

clinica e alla stagionalità.

Paziente immunocompetente. Ricerca del genoma di: Enterovirus (i più frequenti),

HSV1/2, VZV e HHV-6 (se paziente < 3aa).

▪ In caso di sospetto per Enterovirus può essere utile la ricerca nel tampone faringeo e

nelle feci. Possibili false-positività (non sempre presente un nesso causale con

meningite; nei bambini la positività fecale può essere dovuta a ceppi vaccinici).

▪ In corso di encefalite da HSV (1-2), nei primi 1-3 giorni dalla comparsa dei sintomi

neurologici si possono ottenere nel LCR risultati falsi negativi. Quindi, in caso di LCR

negativo è indicato ripetere la rachicentesi dopo 3-7 giorni.

▪ In presenza di vescicole cutanee o mucose effettuare ricerche colturali o molecolari per

HSV e VZV su tampone cutaneo/mucoso. Un risultato positivo non è sempre eziologico.

Page 53: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite viraleFase analitica

Paziente immunocompetente.

▪ La sieroconversione da HIV è accompagnata nel 17% dei casi da sintomi neurologici.

E’, quindi, consigliabile effettuare su sangue il test combinato.

▪ La diagnosi di encefalite acuta da EBV può essere supportata dalle indagini

sierologiche su sangue (EBV VCA IgM positive e EBV EBNA negative).

▪ In presenza di epidemia o clinica suggestiva per parotite, morbillo e rosolia effettuare

su sangue le ricerche anticorpali alle quali aggiungere, solo in casi particolari, le

ricerche di biologia molecolare su LCR.

Paziente immunocompromesso.

▪ In aggiunta alle indagini descritte per gli immunocompetenti, effettuare la ricerca nel

LCR del genoma di CMV, EBV, JC virus e, anche se il paziente è adulto, HHV-6.

▪ Una eventuale positività di EBV su liquor non denota necessariamente una infezione del

SNC poiché potrebbe essere in relazione alla presenza nel LCR di cellule mononucleate

che ospitano il virus latente. In corso di encefalite acuta da EBV o di linfoma primitivo

del SNC il carico virale nel LCR è elevato.

Page 54: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite viraleRhabdovirus: diagnosi di laboratorio

• Campioni clinici: strisci corneali, biopsie

cerebrali, biopsie cutanee

• Ricerca di antigeni virali in IF o tramite PCR

• Rilievo microscopico di cellule neuronali

cerebrali contenenti i corpi del Negri (inclusioni

intracitoplasmatiche)

Cervello rabbico: colorazione IF (in alto);

campione negativo (in basso)Cervello rabbico, colorazione

ematossilina-eosina: indicati, i corpi del

Negri (Rhabdovirus)

Page 55: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite da protozoi

• Le amebe (Naegleria, Acantameba) possono moltiplicarsi in acque

stagnanti nei Paesi tropicali (scarichi fognari).

• Se inalate, raggiungono le meningi attraverso il nervo olfattivo e la lamina

cribrosa etmoidea.

• Diagnosi: osservazione microscopica per evidenziare la caratteristica

motilità ameboide.

Meningite amebica: sedimento liquorale

con trofozoiti di Naegleria fowleri

Page 56: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

▪ ASPETTO: aspetto del LCR (limpido, purulento) ed eventuale presenza di coaguli

▪ MICROSCOPIA:

▪ Conteggio cellulare

• numero di GR (x106 per litro)

• numero di PMN e linfociti (x 106/L; oppure % conta totale GB, riferito a x 106)

▪ Osservazione microscopica previa colorazione

• Gram: descrizione del(dei) microrganismo(i) osservato(i)

• descrizione dei funghi dotati o meno di capsula

• osservazione microscopica per Mycobacterium spp. e parassiti

▪ PCR (se disponibile): «DNA/RNA non rilevato» oppure «DNA/RNA rilevato»

▪ COLTURALE

• descrizione microrganismi isolati oppure indicazione di assenza di crescita

▪ ANTIBIOGRAMMA: Refertare le sensibilità ai vari farmaci saggiati secondo le linee

guida EUCAST per ogni associazione farmaco/microrganismo.

▪ TEMPI DI REFERTAZIONE: comunicazione telefonica/telematica entro 15-30 min

per osservazione microscopica, 16-72 h (se negativo o positivo, rispettivamente) per

esame colturale.

Esame LCRrefertazione

Page 57: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica
Page 58: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Diagnosi microbiologica di meningiteEsami microbiologici effettuabili

Sospetto clinico Esame effetuabile Campione biologico Note

Meningite batterica Esame diretto e colturale per

batteri

Liquor (almeno 1 ml)

Trasportare immediatamente

Mantenimento: RT < 2 h

Inviare anche emocoltura (1

flacone x aerobi + 1 flacone x

anaerobi)

Ricerca antigeni batterici mediante

test di agglutinazione

Liquor (0.5-1 ml)

Trasportare immediatamente

Mantenimento: 4°C < 12 h

Lo stesso test può essere

eseguito anche su sangue od

urine

Ricerca antigene S. pneumoniae

(immunocromatografia)

Liquor (0.5 ml)

Mantenimento: RT <24 h, oppure

4°C < 1 settimana

Lo stesso test è eseguibile anche

in caso di sospetta polmonite

pneumococcica

Ricerca di DNA batterico mediante

PCR

Liquor (almeno 1 ml)

Mantenimento: RT < 2 h oppure 4°C

<24 h

Meningite fungina Esame diretto e colturale per miceti

(lieviti e muffe)

Liquor (almeno 3-4 ml)

Trasportare immediatamente

Mantenimento: RT < 2 h

Inviare anche emocoltura (1

flacone x aerobi + 1 flacone x

anaerobi)

Maggiore quantità di liquor per

eseguire esame diretto e colturale

per miceti

Ricerca antigeni C. neoformans

(test al lattice)

Liquor (almeno 0.5 ml)

Mantenimento: 4°C < 12 h

Meningite tubercolare Esame diretto e colturale per M.

tuberculosis

Liquor (almeno 3 ml)

Mantenimento: RT <2 h, oppure 4°C

< 1 settimana

Maggiore quantità di liquor per

esame colturale

Ricerca di M. tuberculosis

mediante amplificazione

Liquor (almeno 2 ml)

Mantenimento: RT <2 h, oppure 4°C

< 1 settimana

2 ml sono sufficienti per ricerca

DNA

Page 59: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Diagnosi microbiologica di meningiteEsami microbiologici effettuabili

Sospetto clinico Esame effettuabile Campione biologico Note

Meningite virale Ricerca DNA virus erpetici (CMV,

ENV, VZV, HSV1, HSV2)

mediante PCR

Liquor (almeno 1 ml)

Mantenimento: <2h a RT, oppure

<24h a +4°C

1 ml di liquor è sufficiente per la

ricerca molecolare di virus

erpetici e poliomavirus

Ricerca DNA poliomavirus (JCV,

BKV) mediante PCR

Liquor (almeno 1 ml)

Mantenimento: <2h a RT, oppure

<24h a +4°C

1 ml di liquor è sufficiente per la

ricerca molecolare di virus

erpetici e poliomavirus

Ricerca anticorpi anti-virus

neurotropi (Morbillo, Varicella,

Parotite, CMV, EBV, HSV1, HSV2)

Liquor (almeno 1 ml)

Mantenimento: <2h a RT, oppure

<24h a +4°C

Inviare anche un campione di

siero

Esame colturale per HSV1, HSV2,

CMV

Liquor (almeno 1 ml)

Mantenimento: <24h a +4°C

Page 60: Modulo 5: Meningite: diagnosi microbiologica

Meningite: percorso diagnostico (linee-guida AMCLI, 2015)

MRI: Magnetic Resonance Imaging

MTC: Mycobacterium tuberculosis complex